de la Atención en Salud: ¿Un Concepto en búsqueda de una Definición?

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1 de la Atención en Salud: ¿Un Concepto en búsqueda de una Definición?
Qué es la Calidad de la Atención en Salud: ¿Un Concepto en búsqueda de una Definición?

2 QUE ES LA CALIDAD ? “Hay algunos que consideran que la calidad del cuidado de la salud es una propiedad tan compleja y misteriosa, tan variable de significado entre una y otra situación, que no es asignable a una especificación previa... Algunos otros tienen otro punto de vista creyendo que la calidad puede llegar a tal especificación que puede ser comprada y venida por “kilos.” A. DONABEDIAN (Setting Standards) “no tanto por deficiente desempeño, sino por “ momento para vivir y bienestar” Pregunta por resultados (Brook) Contención de Costos (Reldman) “Hay muchas frases cortas entre las que elegir, pero la frase corta es una trampa. No se conoce ninguna definición breve que traiga como consecuencia un acuerdo real sobre lo que quiere decir calidad. Sin embargo, es vital el acuerdo real; no podemos planificar la calidad a menos que primero nos pongamos de acuerdo en lo que quiere decir calidad.” J.M. JURAN (La Planificación de la Calidad) Elemento de competitividad Control de Costos

3 Los dos componentes de la Atención
El técnico: es la aplicación de la ciencia y la tecnología de la medicina al cuidado del paciente. Se aprende. El interpersonal: Interelación entre médico y paciente en los aspectos sociales y psicológicos. Son dificilmente separable en tanto que el uno influencia el otro. Calidad desde el componente tecnico sera entendido como la aplicacion de la ciencia y la tecnologia de manera que maximice los beneficios y minimice los riesgos. Por lo tanto el mayor grado de calidad se dará en la medida en la cual la atencion en salud alcance un balance favorable entre riesgos y beneficios.

4 Desde el componente de relación interpersonal se deberán cumplir las normas y los valores aceptados socialmente. Aspectos éticos. Expectativas y aspiraciones de los clientes. Por lo tanto el mayor grado de calidad se dará en la medida en que exista conformidad con los valores, normas expectativas y aspiraciones. Y a su vez el éxito en las relaciones interpersonales aportarán al éxito o el fracaso del componente técnico y por lo tanto al balance riesgo beneficio.

5 En coherencia con los fundamentos básicos éticos de los profesionales de la salud :
”Por lo menos no hacer daño, usualmente hacer algún bien e idealmente realizar el mayor beneficio alcanzable en una sitiación específica”. Se espera maximizar e incluso medir el bienestar del paciente , teniendo en cuenta el balance entre las perdidas y las ganancias durante la atención en salud.

6 Técnica Interpersonal
A = Efectividad B = Beneficio NO Alcanzado A + B = Eficacia Ciencia vs Arte La aplicación de la ciencia médica De una forma que maximise sus beneficios y Minimice sus riesgos Dimensiónes del Cuidado de la Salud (Los dos componentes de la Atención) Donabedian, Avedis; “La Calidad de la asistencia. ¿Cómo podría ser evaluada?” JAMA, 1988; 260:1743-8

7 Calidad: Beneficios y Riesgos
Inicialmente hay un rápido incremento en los beneficios, después es mas lento el ascenso y finamente para. (se aumentan los servicios sin generar mejoras). Inicialmente hay grandes beneficios con bajo riesgo, después se acercan y al final los riesgos superan los beneficios. En la gráfica los riesgos no superan los beneficios en la vida real si sucede, es decir hay deterioro en la salud como consecuencia no de la enfermedad sino de la atención dada = mala calidad. Beneficios Riesgos Medición del Estado de Salud Servicios de Salud Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition” The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84

8 Calidad: Beneficios y Riesgos
Segunda gráfica: Beneficios menos riesgos: aumenta hasta un pico y luego cae a cero donde los riesgos igualan los beneficios. El pico muestra la atención óptima, la altura dependerá de la eficacia del tto, de las habilidades del M.D, y de las condiciones del paciente. La calidad no está representada por el estado de salud, sino por la medida en la cual las mejoras posibles son obtenidas. Beneficios Riesgos Medición del Estado de Salud Servicios de Salud Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition” The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84

9 Calidad: Beneficios, Riesgos y Costos
Evaluación de la calidad es diferente de evaluación de la tecnología. La figura muestra en cada punto del servicio, el costo asociado a las variables analizadas ( beneficios y costos monetario). Beneficios Riesgos Medición del Estado de Salud Costos Monetarios Beneficios menos riesgos Beneficios menos Riesgos menos costos Servicios de Salud Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition” The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84

10 Calidad: Beneficios, Riesgos y Costos
La segunda figura muestra la curva de beneficios menos riegos comparados con la curva entre beneficios menos riesgos menos costos. La segunda curva se desplaza hacia la izquierda y se extiende por debajo de cero y su pico es menor. El costo es una consecuencia no deseada del cuidado, equiparable al riesgo (Vuori) En una atención ineficiente, la curva se desplazará mas hacia la izquierda y el pico será menor. Beneficios Riesgos Medición del Estado de Salud Costos Monetarios Beneficios menos riesgos Beneficios menos Riesgos menos costos Servicios de Salud Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition” The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84

11 CALIDAD = BENEFICIOS - ( RIESGOS + COSTOS )

12 PRINCIPIO DEL INTERCAMBIO COSTO - CALIDAD
“ Hay motivos para creer que cuando se incorporan intervenciones cada vez más complejas a la atención proporcionada a un paciente en las etapas iniciales del tratamiento, mayores serán las mejorías en la salud asociadas con cada adición a la atención. Más adelante, cada adición sigue teniendo un costo pero cada mejoría en la salud se vuelve progresivamente menor. Eventualmente hay un punto después del cual se considera que los beneficios AVEDIS DONAVEDIAN agregados ya no valen el costo adicional.”

13 Otros factores importantes en el modelo.
Actúan como obstáculos o facilitadores en la implementación de un estándar de calidad. 1. La “utilidad”: Tiene en cuenta las variaciones en la percepción del paciente frente a las expectativas y satisfacción de los beneficios en salud, los riesgos y los costos monetarios que se asocian a la atención. Percepción subjetiva. Incluye temas relacionados con la comodidad, privacidad, conveniencia, Por ejemplo pacientes con patologías crónicas donde no se esperan mayores mejoras sino aceptación de la discapacidad, la relación interpersonal se vuelve muy importante. 2. Eficiencia: Evitar el inadecuado uso de los servicios, eficiencia en la producción.

14 Otras variables de la definición de calidad.
Definición absolutista: Es desde la mirada del profesional de la salud se establecen estándares, científicos y tecnológicos. Definición individualizada: Tiene en cuenta las expectativas y aspiraciones de los pacientes. El paciente se involucra, aporta en las decisiones y estrategias, conoce los tratamientos alternativos según la información que provee el médico. Con base en las opiniones y decisiones del paciente, el médico toma la mejor opción posible. En este caso los estándares serán individuales.

15 Otras variables de la definición de calidad.
Definición social: Busca el beneficio de la colectividad – población, incluso a expensas de los beneficios individuales. ej: estudios de investigación que sirve a largo plazo pero no necesariamente al paciente que participa en él. Involucra aspectos económicos, capacidad de pago, aseguramiento, control de gasto médico (dilema por la lealtad con el paciente pero las limitaciones económicas gastar mucho en pocos o gastar poco en muchos). El M.D deberá optar por la mejor opción para el paciente según sus posibilidades económicas y teniendo en cuenta las limitaciones legales sociales. Inequidad por limitaciones económicas para el acceso. Esta realidad solo la resuelven políticas económicas que busquen garantizar acceso con equidad.

16 RESUMEN: Dimensiones Pilares Niveles Calidad: Concepto Complejo
Es necesario el acuerdo previo Dimensiones Pilares Niveles Principios: Beneficio Máximo Alcanzable Intercambio Costo-calidad

17 Atención Esperada Atención Observada CALIDAD = NIVEL DE CONFORMIDAD “Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos” norma ISO 9000:2000

18 CALIDAD DEL CUIDADO DE LA SALUD
La medida en que los servicios de salud tanto los enfocados a los individuos como a las poblaciones mejoran la probabilidad de unos resultados de salud favorables y son pertinentes al conocimiento actual profesional. Fuente: THE JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS

19 CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
“la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfación del usuario” Decreto 2309/2002

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21 CALIDAD LÓGICA “Este concepto se deriva de la teoría de la información y se refiere a la eficiencia con que se emplea una información para llegar a una decisión” Si la información obtenida es relevante o no para la decisión que se va a toma H. Vuori

22 Las Aproximaciones a la Evaluación de la Calidad en Salud

23 Relaciones entre estructura, proceso y resultado
Capacidad de OFRECER CALIDAD METODO MEDICO ANALISTA PACIENTE SABER LO QUE ES ATENCION IDEAL VALIDEZ DEL INSTRUMENTO PERFIL PERFIL EPIDEMIOLOGICO SUFICIENCIA DE LOS CRITERIOS NIVEL CIENTIFICO CALIDAD efectivamernte BRINDADA VALIDEZ DE LA MUESTRA COLABORACION CON TRATAMIENTO HOMOLOGACION DE LOS EVALUADORES CAPACITACION INCENTIVOS “PERVERSOS” EFECTIVIDAD DE LA RETROALIMENTACION NO SE ALCANZA EL MAXIMO IMPACTO POSIBLE EN LA OPTIMIZACION DE LA UTILIZACION DE LA CONSULTA MEDICA GENERAL ARCHIVOS EFICIENTES CONCEPCION DEL CONTROL vs MEJORAMIENTO TIEMPO PARA EL MD ANALISTA APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO A MDs CAPTACION DE HISTORIAS PARA ANALISIS RESISTENCIA CUERPO MEDICO APOYO INFORMATICO Y SECRETARIAL APOYO LOGISTICO ORGANIZACIONALES Relaciones entre estructura, proceso y resultado

24 Es baja la capacidad de los estudios basados en estructura de predecir que es lo que se hace con la atención de los pacientes …En general la relación entre medidas de estructura y proceso es débil e inconsistente Acreditación Estudios de “adecuación”

25 Para la mayoría de las condiciones necesitamos medidas de proceso
“los elementos del proceso asistencial solo pueden utilizarse como indicadores de Calidad si tienen una relación válida con los resultados deseados y es igualmente cierto que algunos resultados pueden utilizarse como indicadores de calidad, solo en la medida en que exista alguna relación entre ellos y algunos aspectos del proceso asistencial. Así pues la validez de una determinada medida reside no en que sea de proceso o resultado sino en lo que se sabe sobre su relación. Si existe relación se puede usar cualquier medida de proceso o resultado dependiendo de cual es más fácil de obtener. Si no existe relación, ninguna es válida” Para la mayoría de las condiciones necesitamos medidas de proceso Cuando el proceso y el resultado ocurren al mismo tiempo debemos preferir las medidas de resultado Proceso

26 “En algunas ocasiones, los resultados son pobres medidas de la calidad de la atención. Los resultados de salud son exactamente el tipo de información que la gente desea cuando seleccionan un proveedor o un hospital” Los resultado son producidos solamente de manera parcial por la calidad de los servicios de salud, y existen otros muchos factores que los influencian Muchos resultados de interés ocurren incluso años más tarde del momento en el cual se prestó la atención Medirlos correctamente implica analizar las condiciones en las cuales se producen los datos Resultado

27 Principio de la Variabilidad en la trilogía de Juran
Planificación de la Calidad Control de Calidad durante las Operaciones Pico Esporádico % del Presupuesto de Operación Coste de la Mala Calidad Zona Original del Control de Calidad Nueva Zona del Control de Calidad Comienzo de Operaciones Perdidas Crónicas (Oportunidad para Mejorar ) Mejora de la Calidad TIEMPO LECCIONES APRENDIDAS Fuente: Juran, La Planificación de la Calidad

28 Los Siete Pilares de la Calidad
Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8

29 Los Siete Pilares de la Calidad
“es la capacidad de la ciencia y el arte de la atención sanitaria para conseguir mejoras en la salud y el bienestar. Significa la mejor actuación posible, en las condiciones más favorables, según el estado del paciente y en unas condiciones inalterables” Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8

30 Los Siete Pilares de la Calidad
“el grado en que la atención cuya evaluación de la calidad se está realizando, alcanza el nivel de mejora de la salud, que los estudios de eficacia han fijado como alcanzables” Efectividad = Mejora de las expectativas de salud con la atención que hay que evaluar/Mejora de las expectativas de salud con la mejor atención Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8

31 Los Siete Pilares de la Calidad
“el coste que representa cualquier mejora en la salud. Si existen dos estrategias de asistencia igualmente eficaces o efectivas la menos costosa es la más eficiente” Eficiencia = Mejora de las expectativas de salud con la atención que hay que evaluar/Coste de la asistencia Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8

32 Beneficio Máximo Alcanzable
PRINCIPIO DEL BENEFICIO MAXIMO ALCANZABLE en el cuidado de la salud: Eficacia Efectividad Beneficio Máximo Alcanzable B.M Concebible Resultados Alcanzados Problemas de Insumos, Recursos, etc. Óptima Relación Costo-Beneficio Desperdicio o Subutilización Fuente: John Williamson, 1979

33 Los Siete Pilares de la Calidad
Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad y Coste de la asistencia Beneficios de Salud Beneficios menos costos Aumentos útiles progresivos de la asistencia Beneficios A B A = Atención óptima efectiva B = Atención máxima efectiva Costos Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8

34 Los Siete Pilares de la Calidad
“la adaptación de la atención a los deseos, expectativas y a los valores de los pacientes y sus familias” Accesibilidad Relación médico-enfermo Confort Preferencias del paciente sobre los efectos de la atención Preferencias del paciente sobre los costes de la atención Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8

35 Los Siete Pilares de la Calidad
Preocupación por la aceptabilidad de los individuos Preocupación por el bienestar de la colectividad (vacunas, planificación familiar, consejería genética, enfem mental, enf transmisibles) Responsabilidad por el bienestar general. Valoraciones distintas a las realizadas por los individuos que reciben la atención o deciden no recibirla Costos superiores de los que paga el individuo que recibe la atención Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8

36 Los Siete Pilares de la Calidad
“es el principio por el que se determina qué es justo en la distribución de la atención y sus beneficios entre los miembros de una población” Lo que los individuos consideran justo Lo que la sociedad considera justo Distribución del acceso a la atención Distribución de la calidad de la atención que sigue al acceso y sus consecuencias Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8