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LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA COORDINACIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA DIVISIÓN DE SALUD.

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1 LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA COORDINACIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA DIVISIÓN DE SALUD MATERNA Y PERINATAL XXVI FORO NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA

2 Junio, OBJETIVOS Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos técnico médicos para la atención del climaterio y la prevención de las complicaciones de la menopausia. Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos técnico médicos para la atención del climaterio y la prevención de las complicaciones de la menopausia. Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos técnico médicos de referencia a otro nivel para la atención del climaterio y la prevención de las complicaciones de la menopausia. Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos técnico médicos de referencia a otro nivel para la atención del climaterio y la prevención de las complicaciones de la menopausia. Adecuar los criterios técnico médicos descritos en este lineamiento con los contenidos en la Norma Oficial Mexicana 035-SSA2*. Adecuar los criterios técnico médicos descritos en este lineamiento con los contenidos en la Norma Oficial Mexicana 035-SSA2*. LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA * Prevención y control de enfermedades en la premenopausia y posmenopausia de la mujer. 18 Septiembre 2003.

3 En la actualidad, el principal problema para la mujer en climaterio o postmenopausia lo constituye la posibilidad de que el médico, ante la información generada en los últimos años, no le otorgue el valor adecuado a la THR, desechando el resultado de años de experiencia. PROBLEMA LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

4 Womens Health Iniatitive (WHI). Million Women Study (MWS). Heart Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS I). Heart Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS II). Estrogen Replacement and Atheroesclerosis Study (ERAS). Nurses Health Study. ANTECEDENTES LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

5 Cardioprotección Cáncer mamario Envejecimiento cerebral ANTECEDENTES INFORMACIÓN CONTRADICTORIA ? ? ? ? ? ? ? LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

6 AñoNúmero años años años Esperanza de vida de las mujeres mexicanas ANTECEDENTES LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

7 CONAPO, Hombres Mujeres Edad Millones de personas 2010 HombresMujeres Edad Millones de personas Hombres Mujeres Edad Millones de personas Hombres Mujeres Edad Millones de personas Hombres Mujeres Edad Millones de personas Hombres Mujeres Edad Millones de personas Pirámide de población

8 AñoNúmero ,376,740 (11.1%) ,505,746 (14.4%)* Universo de mujeres derechohabientes de 45 a 59 años IMSS ANTECEDENTES LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y DE LA MENOPAUSIA * * INCREMENTO DEL 82.0% Fuente : SUI -14 Censo de población adscrita a Médico familiar. Mujeres D.H ,139

9 Climaterio es la fase de envejecimiento en la vida de la mujer que marca la transición entre la fase reproductiva a la no reproductiva. Menopausia es el último periodo menstrual y tiene que haber transcurrido un año sin menstruación para considerar que se ha presentado la menopausia. El diagnóstico se realiza en forma retrospectiva.

10 MENOPAUSIA PERIMENOPAUSIA PREMENOPAUSIA POSMENOPAUSIA CLIMATERIO EDAD (AÑOS) Atención integral del climaterio, 2004.

11 Al principio existe un acortamiento de los ciclos a expensas de la fase folicular, con existencia de ovulación y fase lútea normal. Posteriormente los ciclos cortos alternan con ciclos más largos en los que la ovulación se retrasa, presentando una fase lútea corta y progresivamente la incidencia de ovulación disminuye hasta desaparecer.

12 Lo anterior se relaciona con disminución del nivel estrogénico, que trae como consecuencia ciclos anovulatorios y, por ende, falta de cuerpo amarillo, por lo que la producción de progesterona disminuye a niveles ínfimos.

13 Síntomas climatéricos y edad Menopausia en 48.5 años Edad (años) Vejez Síndrome vasomotor Atrofia urogenital Trastornos psicológicos Osteoporosis y fracturas Aterosclerosis Síntomas manifiestos Periodo latente Alteraciones menstruales Alteraciones menstruales

14 Síntomas vasomotores Climaterio Sensación de calor y humedad Sudoración nocturna Síntomas agregados Mareos Taquicardia Náuseas

15 Fisiopatología de los bochornos Disminución de estrógenos Actividad opioide Noradrenalina Dopamina Centro termorregulador Bochornos Neuronas de GnRH Temperatura corporal Secreción pulsátil de LH

16 Atrofia urogenital Existen receptores estrogénicos en: Uretra Epitelio, tejido vascular, tejido conectivo y músculo Vejiga Trígono Piso pélvico Músculo pubococcígeo El hipoestrogenismo produce: Atrofia de la mucosa uretral Disminución de la integridad vascular y de colágena Menor sensibilidad del músculo liso uretral a la estimulación alfa adrenérgica incontinencia vesical

17 Blakeman PJ et al. BJU International. 2000;86: Mayor concentración Menor concentración RECEPTORES DE ESTROGENO

18 FISIOPATOLOGIA Reducción de la Vascularidad Adelgazamiento de la Mucosa Degeneración del Tej. Conectivo Resequedad vaginal Capacidad vaginal reducida DISPAREUNIA DISMINUCION DE ESTROGENOS ENVEJECIMIENTO TISULAR del Glucogeno Crecimiento de Lactobacilos Incremento del pH vaginal PERDIDA DE ESTROGENOS Alteración de la flora vaginal Alteración de la flora uretral INFECCION RECURRENTE

19 Cambios uretrales y vesicales Atrofia tisular Disuria (ardor o dolor) Frecuencia y urgencia Incontinencia urinaria Dificultad de vaciamiento Cistitis

20 Cambios vaginales Atrofia tisular Irritación Sensación de quemadura Prurito Dispareunia (coito doloroso) Secreción anormal Hemorragia

21 Atrofia Pérdida de grasa Pérdida de vello Adelgazamiento de la piel, labios menores y clítoris Dispareunia Cambios vulvares

22 Atrofia Urogenital Vaginitis Atrófica Jacobs Institute of Womens Health Expert Panel on Menopause Counseling. Guidelines for counseling women on the management of menopause, July 2001

23 SINTOMAS Y SIGNOS GENITALES DE LA ATROFIA VAGINAL Sintomas Resequedad Prurito Ardor Dispareunia Leucorrea que arde Prurito Vulvar Sensación de presión Flujo amarillo fétido Signos Epitelio palido y friable Perdida de la elasticidad Vello pubico escaso Resequedad labios Fusion de labios menores Estenosis del Introito Prolapso de organos Pelvicos Rectocele Dermatosis Vulvar Eritema vulvar Epitelio con petequias Bachmann GA, Nevadunsky NS. Am Fam Physician. 2000;61:

24 -2 -1 FUM Resequedad vaginal Decremento del interés sexual Declinación de actividad coital Dispareunia Excitación disminuida Capacidad orgásmica disminuida Cese coital Cambios en la respuesta sexual Años SEXUALIDAD

25 Sintomatología psicológica asociada Fatiga Sentimientos de inadecuación Ansiedad Dificultad para concentrarse Disminución de la libido Insomnio Apatía Irritabilidad Tensión Depresión Luciano A. Infert Reprod Med Clin NA 1992;2:

26 Aterosclerosis Condiciones que afectan a la mujer mexicana en la posmenopausia Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Obesidad Diabetes mellitus INEGI 2004.

27 Vigilancia Vigilancia Exploración física general Exploración física general Mamaria Mamaria Urogenital Urogenital Atención integral del climaterio, 2004.

28 Laboratorio Glucosa Glucosa Colesterol total y sus fracciones Colesterol total y sus fracciones Triglicéridos Triglicéridos Atención integral del climaterio, 2004.

29 Mastografía Entre los 40 y 50 años cada dos años en pacientes de riesgo (esto era antes) Entre los 40 y 50 años cada dos años en pacientes de riesgo (esto era antes) Actualmente la norma dice CADA 2 AÑOS A PARTIR DE LOS 40. Actualmente la norma dice CADA 2 AÑOS A PARTIR DE LOS 40. Programas integrados de salud IMSS.

30 La TH (estrógenos o estrógenos más progestina) según sea el caso, es la indicación principal y más importante en mujeres sintomáticas en la transición a la menopausia o posmenopausia inmediata para el alivio de: Síntomas vasomotores. Sangrados vaginales anormales. Las manifestaciones urogenitales, con lo cual se contribuye a una mejor calidad de vida. Revista de Ginecología y Obstetricia de México. Vol. 73, No.4 Abril 2005.

31 ¿Qué hacer con el climaterio? Px sintomática Px sintomática Local terapia estrogénica local (también dar bifosfonatos) Local terapia estrogénica local (también dar bifosfonatos) Sistémica Sistémica Con útero estrógenos+progesterona Con útero estrógenos+progesterona Con regla ciclicos Con regla ciclicos Sin regla continuos Sin regla continuos Histerectomizada Histerectomizada Exclusivamente estrógenos y de manera continua. Exclusivamente estrógenos y de manera continua. Px asintomática Px asintomática No se usa terapia de RH pero sí se deben usar bifosfonatos o raloxifeno para prevenir osteoporosis. No se usa terapia de RH pero sí se deben usar bifosfonatos o raloxifeno para prevenir osteoporosis.

32 PRIMERA CONSULTA Se investigarán y valorarán en forma integral: Las características de la paciente. La presencia de signos y síntomas del síndrome climatérico. La presencia de patología. La detección de cáncer mamario y cervicouterino. El diagnóstico integral. El tratamiento no farmacológico La prescripción de la THR. LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

33 SEGUNDA CONSULTA UN MES DESPUÉS O ANTES SI ES NECESARIO Valorar respuesta terapéutica. Presencia de efectos secundarios de la THR. V alorar resultados de detecciones de cáncer cervicouterino y mamario. LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

34 CONSULTAS SUBSECUENTESCONSULTAS SUBSECUENTES INVESTIGAR Y VALORAR: Apego y tolerancia de la THR. El alivio o supresión del síndrome climatérico. La presencia de efectos secundarios de la THR (Sangrado Transvaginal, signos y síntomas mamarios). Los resultados de las detecciones de cáncer cervicouterino y mamario. La aparición de patología que contraindique la THR. El envío o no a G.O. ante la presencia de efectos secundarios de la THR y/o la aparición de patología que requiera valoración, para continuar, cambiar o suprimir la THR. LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

35 SÍNDROME CLIMATÉRICOTERAPIA HORMONAL RECOMENDADA Trastornos menstruales del tipo proi-hiper-polimenorrea Régimen E–P de tipo cíclico Ciclos menstruales regulares Régimen E-P de tipo cíclico Menopausia ya instalada Régimen E-P de tipo continuo o tibolona Menopausia artificial Régimen E-P de tipo continuo Histerectomía Régimen E de tipo continuo SITUACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES Y THR RECOMENDADA LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

36 Tratamiento con tibolona Se recomienda para pacientes con intolerancia o contraindicación formal para el uso de estrógenos o estrógenos más progestinas, histerectomizadas o no. Es conveniente usarla en mujeres posmenopáusicas con amenorrea ya instalada. No utilizarse en quienes aún presenten sangrados transvaginales episódicos como en la transición a la menopausia, debido a que puede causar alteraciones acentuadas del ciclo menstrual. Sus efectos colaterales más frecuentes son sangrados transvaginales irregulares en forma de manchado o goteo.

37 Restauran el Indice de maduración en la citologia Aumentan el grosor del epitelio Aumentan el flujo sanguíneo Aumentan las secreciones vaginales 1. Semmens. Clin Pract Sex 1990;8(suppl): Sarrel. Int J Impot Res 1998;10(suppl2):S Rigg. Int J Fertil 1986;31(suppl3): ESTROGENOS TÓPICOS

38 DOSIS / NIVELES DE ESTRADIOL CREMA DIARIO POR 4 SEMANAS 0.3 mg/día estradiol 12 pg/ml mg/día estradiol 22 pg/ml 1.25 mg/día estradiol 35 pg/ml 2.5 mg/día estradiol 62 pg/ml SIN SUPRESION DE LA FSH Mandel et al. J Clin Endocrinol Metab 1983;57:

39 6 semanas de estrógeno Sin estrógeno Con estrógeno 1 1 Freedman M (datos sin publicar ). 2 Iosif CS et al. Am J Obstet Gynecol. 1981;141: Elia G et al. Obstet Gynecol Surv. 1993;48: Weinberger MW. Clin Obstet Gynecol. 1995;38:175. CAMBIOS EN EL EPITELIO VAGINAL POR EL USO DE ESTROGENOS CAMBIOS EN EL EPITELIO VAGINAL POR EL USO DE ESTROGENOS Vagina / uretra Mayor concentración de receptores ( 2 ) Mejor Respuesta con aplicación local ( 3,4) ATROFIA NORMAL

40 ATROFIA POSMENOPAUSICA, ESTROGENOS EQUINOS(1 mes) BIOPSIA DE VAGINA ANTES Y DESPUES DE USO LOCAL DE ESTROGENOS

41 Mujer normal de 40años – pH Sexualmente Inactiva n=11 Sexualmente activa n=11 Semmens JP et al. Obset Gynecol. 1985;66: Línea base Meses pH pH Vaginal (6 sitios promediados) Sin estrógenoEstrógeno exógeno pH VAGINAL Y USO DE ESTROGENOS pH

42 DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN La administración debe ser cíclica o continua La administración debe ser cíclica o continua Cíclica tres semanas de aplicación y una semana de descanso. Cíclica tres semanas de aplicación y una semana de descanso. Continua : aplicación diaria sin descanso. Continua : aplicación diaria sin descanso. Se debe seleccionar la dosis mínima que controle los síntomas Se debe seleccionar la dosis mínima que controle los síntomas POSOLOGIA HABITUAL: 1 a 2 gramos al día, por vía vaginal, dependiendo de la severidad de la afección de 3 a 6 meses. POSOLOGIA HABITUAL: 1 a 2 gramos al día, por vía vaginal, dependiendo de la severidad de la afección de 3 a 6 meses.

43 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA LA ATENCIÓN AL CLIMATERIO Y LA POSMENOPAUSIA Alimentación balanceada, normocalórica. Alimentación balanceada, normocalórica. Mantener un IMC entre 20 y 25 Mantener un IMC entre 20 y 25 kg/m2. Ingerir alimentos ricos en calcio (ingestión diaria de 1,000 a 1,500 mg.) Ingerir alimentos ricos en calcio (ingestión diaria de 1,000 a 1,500 mg.) Consumir vitamina D 400 U. diarias (favorece la absorción de calcio). Consumir vitamina D 400 U. diarias (favorece la absorción de calcio). Ejercicio diario, (un programa de actividad física) acorde a la condición de salud y hábitos personales (20-30). Ejercicio diario, (un programa de actividad física) acorde a la condición de salud y hábitos personales (20-30). Exposición al sol Exposición al sol No alcoholismo, ni tabaquismo. No alcoholismo, ni tabaquismo. Diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades crónico- degenerativas (DM, HASáncer cervicouterino y cáncer mamario) Diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades crónico- degenerativas (DM, HAS, cáncer cervicouterino y cáncer mamario) Acudir oportunamente, a las consultas programadas con el médico familiar para la atención integral del síndrome climatérico y prevención de complicaciones posmenopáusicas. Acudir oportunamente, a las consultas programadas con el médico familiar para la atención integral del síndrome climatérico y prevención de complicaciones posmenopáusicas. Alimentación balanceada, normocalórica. Alimentación balanceada, normocalórica. Mantener un IMC entre 20 y 25 Mantener un IMC entre 20 y 25 kg/m2. Ingerir alimentos ricos en calcio (ingestión diaria de 1,000 a 1,500 mg.) Ingerir alimentos ricos en calcio (ingestión diaria de 1,000 a 1,500 mg.) Consumir vitamina D 400 U. diarias (favorece la absorción de calcio). Consumir vitamina D 400 U. diarias (favorece la absorción de calcio). Ejercicio diario, (un programa de actividad física) acorde a la condición de salud y hábitos personales (20-30). Ejercicio diario, (un programa de actividad física) acorde a la condición de salud y hábitos personales (20-30). Exposición al sol Exposición al sol No alcoholismo, ni tabaquismo. No alcoholismo, ni tabaquismo. Diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades crónico- degenerativas (DM, HASáncer cervicouterino y cáncer mamario) Diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades crónico- degenerativas (DM, HAS, cáncer cervicouterino y cáncer mamario) Acudir oportunamente, a las consultas programadas con el médico familiar para la atención integral del síndrome climatérico y prevención de complicaciones posmenopáusicas. Acudir oportunamente, a las consultas programadas con el médico familiar para la atención integral del síndrome climatérico y prevención de complicaciones posmenopáusicas. LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

44 Se recomienda un estilo de vida que favorezca una buena salud en el manejo integral de las mujeres en la transición a la menopausia y el climaterio Revista de Ginecología y Obstetricia de México. Vol. 73, No.4 Abril 2005.

45 RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA THR La THR sigue siendo el recurso más efectivo para suprimir el síndrome climatérico y solo se indicará en mujeres sintomáticas, que no tengan contraindicaciones absolutas para su uso. Enfatizar en las medidas higiénico-dietéticas (alimentación balanceada con buen aporte de calcio, ejercicio diario, disuadir tabaquismo y alcoholismo) ya que contribuyen al bienestar general de la mujer posmenopáusica. No debe usarse en mujeres con antecedentes familiares de cáncer mamario, o en aquellas a quienes ya se les ha diagnosticado, ya que existe el riesgo de acelerar su desarrollo o su recurrencia. No debe emplearse para la prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular, o para disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer, debido a que se incrementa su riesgo. La THR se deberá usar por el menor tiempo necesario, máximo por 5 años. LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

46 Se prescribirá únicamente para el alivio del síndrome climatérico. La duración de su empleo se limitará al tiempo que persista dicho síndrome y en ningún caso rebasará los 5 años. Para este fin, los estrógenos solos o estrógenos más progestinas serán la primera opción. La tibolona se empleará cuando exista contraindicación absoluta para el uso de los primeros y por un lapso similar. Las manifestaciones urogenitales se tratarán en primera instancia con estrógenos tópicos. Se hará énfasis en las medidas higiénico-dietéticas que contribuyan a mejorar los estilos de vida, prevenir la osteoporosis y disminuir el riesgo cardiovascular. Conclusiones para el uso clínico de la TH

47 Contraindicaciones absolutas de la terapia hormonal Neoplasia estrógeno-dependiente (Incluye carcinoma endometrial y mamario con receptores de estrógenos). Neoplasia estrógeno-dependiente (Incluye carcinoma endometrial y mamario con receptores de estrógenos). Sangrado transvaginal de etiología no determinada. Sangrado transvaginal de etiología no determinada. Trombosis vascular reciente con o sin embolia. Trombosis vascular reciente con o sin embolia. Insuficiencia hepática aguda o crónica. Insuficiencia hepática aguda o crónica. Enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica Enfermedad vascular cerebral secundaria al uso de estrógenos. Enfermedad vascular cerebral secundaria al uso de estrógenos.

48 Contraindicaciones relativas de la terapia hormonal Se consideran casos tributarios de (Riesgo - Beneficio) Se consideran casos tributarios de valoración clínica individual (Riesgo - Beneficio) Miomatosis uterina. Miomatosis uterina. Enfermedad quística mamaria. Enfermedad quística mamaria. Colecistopatías. Colecistopatías. Tromboflebitis crónica. Tromboflebitis crónica. Hipertensión arterial clasificada como severa Hipertensión arterial clasificada como severa Diabetes Mellitus no controlada Diabetes Mellitus no controlada

49 ¿Cuándo referir al especialista? En presencia de patologías que contraindiquen la THR para valoración, diagnóstico y tratamiento y….. en casos con problemas asociados como: Epilepsia, uso de anticoagulantes, lupus eritematoso uso de corticosteroides, prótesis valvulares cardiacas, antecedentes de enfermedad vascular cerebral. ¿Quién debe tratar el climaterio? En las UMF, el médico de primer contacto es el médico familiar.

50 Información complementaria org/uspstf05/ht/htpostmenrs.htm org/uspstf05/ht/htpostmenrs.htm org/uspstf05/ht/htpostmenrs.htm org/uspstf05/ht/htpostmenrs.htm


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