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XXVI FORO NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA

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Presentación del tema: "XXVI FORO NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA"— Transcripción de la presentación:

1 XXVI FORO NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA
UNIDAD DE SALUD PÚBLICA COORDINACIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA DIVISIÓN DE SALUD MATERNA Y PERINATAL XXVI FORO NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA “LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA”

2 LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
OBJETIVOS Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos técnico médicos para la atención del climaterio y la prevención de las complicaciones de la menopausia. Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos técnico médicos de referencia a otro nivel para la atención del climaterio y la prevención de las complicaciones de la menopausia. Adecuar los criterios técnico médicos descritos en este lineamiento con los contenidos en la Norma Oficial Mexicana 035-SSA2*. Junio, 2005. * “Prevención y control de enfermedades en la premenopausia y posmenopausia de la mujer”. 18 Septiembre 2003.

3 LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
PROBLEMA En la actualidad, el principal problema para la mujer en climaterio o postmenopausia lo constituye la posibilidad de que el médico, ante la información generada en los últimos años, no le otorgue el valor adecuado a la THR, desechando el resultado de años de experiencia. En los 50s la expectativa era de 50 años por lo que el climaterio no representaba un problema. Sin embargo, en los 90s ya era de 70 años por lo que empezaron los problemas relacionados al climaterio principalmente por la osteoporosis y las fracturas (fracturas de cadera representan un costo importante, la fractura de cadera tiene un 50% de mortalidad en los primeros 6 meses y además limitan mucho las actividades básicas de la vida diaria y afecta mucho la calidad de vida).

4 Women’s Health Iniatitive (WHI). Million Women Study (MWS).
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA ANTECEDENTES Women’s Health Iniatitive (WHI). Million Women Study (MWS). Heart Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS I). Heart Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS II). Estrogen Replacement and Atheroesclerosis Study (ERAS). Nurses Health Study. En el salen los resultados de varios estudios y empiezan a haber varios resultados. WHI dice que la cantidad de muertes que hay en px que están tomando reemplazo hormonal de estrogenos+progesterona (que es la terapia que usa el 80% de la población por no estar histerectomizadas) era mayor que en las que no estaban tomando nada a pesar de que reducían las fracturas y la incidencia de cáncer de colon ya que aumentaban las muertes por cáncer de mama y las atribuidas a causas cardiovasculares.

5 Envejecimiento cerebral
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA ANTECEDENTES ? Cáncer mamario ? INFORMACIÓN CONTRADICTORIA ? ? ? ? Cardioprotección ? Envejecimiento cerebral

6 Esperanza de vida de las mujeres mexicanas
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA ANTECEDENTES Esperanza de vida de las mujeres mexicanas Año Número 1930 37 años 1950 52 años 2004 78.7 años

7 Pirámide de población 1996-2050
Edad 1996 Edad 2000 Edad 2010 100 100 100 95 95 95 90 90 90 85 85 85 80 80 80 75 75 75 70 70 70 65 65 65 60 60 60 55 55 55 50 50 50 45 45 45 40 40 40 35 35 35 30 Hombres Mujeres 30 Hombres Mujeres 30 Hombres Mujeres 25 25 25 20 20 20 15 15 15 10 10 10 5 5 5 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Millones de personas 1.2 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Millones de personas Millones de personas Edad 2020 Edad 2030 Edad 2050 100 100 100 95 95 95 90 90 90 85 85 85 80 80 80 75 75 75 70 70 70 65 65 65 60 60 60 55 55 55 50 50 50 45 Hombres Hombres Mujeres 45 Hombres Mujeres 45 Mujeres 40 40 40 35 35 35 30 30 30 25 25 25 20 20 20 15 15 15 10 10 10 5 5 5 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Millones de personas Millones de personas Millones de personas CONAPO, 2000.

8 Universo de mujeres derechohabientes de 45 a 59 años
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y DE LA MENOPAUSIA ANTECEDENTES Universo de mujeres derechohabientes de 45 a 59 años IMSS Año Número 1991 1,376,740 (11.1%) 2004 2,505,746 (14.4%)* Mujeres D.H ,139 * INCREMENTO DEL 82.0% Fuente: SUI -14 Censo de población adscrita a Médico familiar.

9 Climaterio es la fase de envejecimiento en
la vida de la mujer que marca la transición entre la fase reproductiva a la no reproductiva. Menopausia es el último periodo menstrual y tiene que haber transcurrido un año sin menstruación para considerar que se ha presentado la menopausia. El diagnóstico se realiza en forma retrospectiva. Climaterio es el envejecimiento del ovario por lo que no hay producción hormonal y marca la transición entre la fase reproductiva a la no reproductiva. Tivolona es un estimulador de los estrógenos selectivo que no llega a los que están en mama

10 Atención integral del climaterio, 2004.
PREMENOPAUSIA PERIMENOPAUSIA POSMENOPAUSIA MENOPAUSIA CLIMATERIO Edad promedio es a los 48 años aquí en México. Desde antes podemos observar que la función ovárica está disminuyendo. 35 40 45 55 60 50 EDAD (AÑOS) Atención integral del climaterio, 2004.

11 Al principio existe un acortamiento de los ciclos a expensas de la fase folicular, con existencia de ovulación y fase lútea normal. Posteriormente los ciclos cortos alternan con ciclos más largos en los que la ovulación se retrasa, presentando una fase lútea corta y progresivamente la incidencia de ovulación disminuye hasta desaparecer.

12 Lo anterior se relaciona con disminución del nivel estrogénico, que trae como consecuencia ciclos anovulatorios y, por ende, falta de cuerpo amarillo, por lo que la producción de progesterona disminuye a niveles ínfimos. FSH y LH están muy elevadas porque siguen tratando de estimular al ovario (pero él ya no puede trabajar).

13 Síntomas climatéricos y edad
Menopausia en 48.5 años Vejez Alteraciones menstruales Síndrome vasomotor Atrofia urogenital Trastornos psicológicos Osteoporosis y fracturas Aterosclerosis Los síntomas vasomotores (bochornos) pueden empezar desde antes de la menopausia. La atrofia urogenital puede haber leucorrea cristalina, más irritación y además infección. La osteopenia se desarrolla en los primeros 5 años después de la menopausia. La osteoporosis se desarrolla a los 10 años después de la menopausia. Sin embargo, la protección debe empezarse desde la infancia y protegerse hasta la edad adulta. El estrógeno detiene a los osteoclastos por lo que en el climaterio se pierde este balance. 2 sitios nos preocupan: la cadera y columna por las fracturas. También son frecuentes las fracturas de muñeca. T-score (se compara la densidad ósea del px con una persona sana de 30 años del mismo sexo y etnia; más debajo de 1 desviación estándar ya es anormal) y Z-score (se compara la densidad ósea con una persona de la misma edad) para evaluar osteoporosis. También hay que revisar la densitometría. Después de los 60s, aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular por la falta de protección de los estrogenos. *Enfermedades que aparecen en el climaterío junto con la menopausia es la diabetes y la HTA que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. 40 45 50 55 60 65 70 75 Edad (años) Periodo latente Síntomas manifiestos

14 Climaterio Síntomas vasomotores Sensación de calor y humedad
Sudoración nocturna Síntomas agregados Mareos Náuseas Taquicardia

15 Fisiopatología de los bochornos
Disminución de estrógenos Actividad opioide Noradrenalina Dopamina Centro termorregulador Bochornos Neuronas de GnRH Temperatura corporal Secreción pulsátil de LH Es como un mini síndrome de abstinencia. También puede haber síntomas de depresión. Si disminuye la producción de dopamina se pueden usar ciertos dopaminérgicos como bupropión o antidepresivoc como paroxetina.

16 Atrofia urogenital Existen receptores estrogénicos en: Uretra Vejiga
Epitelio, tejido vascular, tejido conectivo y músculo Vejiga Trígono Piso pélvico Músculo pubococcígeo El hipoestrogenismo produce: Atrofia de la mucosa uretral Disminución de la integridad vascular y de colágena Menor sensibilidad del músculo liso uretral a la estimulación alfa adrenérgica incontinencia vesical

17 RECEPTORES DE ESTROGENO
Mayor concentración Menor concentración Mucosa vaginal, uretra y parte del trígono son susceptibles de sufrir por la deprivación estrogénica. Blakeman PJ et al. BJU International. 2000;86:32-38.

18 ENVEJECIMIENTO TISULAR
FISIOPATOLOGIA DISMINUCION DE ESTROGENOS ENVEJECIMIENTO TISULAR PERDIDA DE ESTROGENOS Reducción de la Vascularidad Adelgazamiento de la Mucosa Degeneración del Tej. Conectivo del Glucogeno Crecimiento de Lactobacilos Incremento del pH vaginal Resequedad vaginal Capacidad vaginal reducida Alteración de la flora vaginal Alteración de la flora uretral INFECCION RECURRENTE DISPAREUNIA

19 Cambios uretrales y vesicales
Atrofia tisular Disuria (ardor o dolor) Frecuencia y urgencia Incontinencia urinaria Dificultad de vaciamiento Cistitis

20 Cambios vaginales Atrofia tisular Irritación Sensación de quemadura
Prurito Dispareunia (coito doloroso) Secreción anormal Hemorragia

21 Cambios vulvares Atrofia Pérdida de grasa Pérdida de vello
Adelgazamiento de la piel, labios menores y clítoris Dispareunia

22 Atrofia Urogenital Vaginitis Atrófica
Jacobs Institute of Women’s Health Expert Panel on Menopause Counseling. Guidelines for counseling women on the management of menopause, July 2001

23 SINTOMAS Y SIGNOS GENITALES DE LA ATROFIA VAGINAL
Resequedad Prurito Ardor Dispareunia Epitelio palido y friable Perdida de la elasticidad Vello pubico escaso Resequedad labios Fusion de labios menores Estenosis del Introito Leucorrea que arde Prurito Vulvar Sensación de presión Flujo amarillo fétido Prolapso de organos Pelvicos Rectocele Dermatosis Vulvar Eritema vulvar Epitelio con petequias Bachmann GA, Nevadunsky NS. Am Fam Physician. 2000;61:

24 Cambios en la respuesta sexual
Resequedad vaginal Decremento del interés sexual Declinación de actividad coital Dispareunia Excitación disminuida Capacidad orgásmica disminuida Cese coital FUM Años SEXUALIDAD

25 Sintomatología psicológica asociada
Fatiga Sentimientos de inadecuación Ansiedad Dificultad para concentrarse Disminución de la libido Insomnio Apatía Irritabilidad Tensión Depresión Luciano A. Infert Reprod Med Clin NA 1992;2:

26 Aterosclerosis Condiciones que afectan a la mujer mexicana
en la posmenopausia Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Obesidad Diabetes mellitus En esta época de la vida también empiezan las enfermedades crónicas. INEGI 2004.

27 Atención integral del climaterio, 2004.
Vigilancia Exploración física general Mamaria Urogenital HC general *Antecedentes familiares CUIDADO CON CÁNCER Ver constitución de la mujer para evaluar riesgo de osteoporosis. Flaquita, blanquita tiene más riesgo que gordita y morenita. *Exploración mamaria cuidadosa antes de administrar estrógenos Atención integral del climaterio, 2004.

28 Atención integral del climaterio, 2004.
Laboratorio Glucosa Colesterol total y sus fracciones Triglicéridos Atención integral del climaterio, 2004.

29 Mastografía Entre los 40 y 50 años cada dos años en pacientes de riesgo (esto era antes) Actualmente la norma dice CADA 2 AÑOS A PARTIR DE LOS 40. Programas integrados de salud IMSS.

30 La TH (estrógenos o estrógenos más
progestina) según sea el caso, es la indicación principal y más importante en mujeres sintomáticas en la transición a la menopausia o posmenopausia inmediata para el alivio de: Síntomas vasomotores. Sangrados vaginales anormales. Las manifestaciones urogenitales, con lo cual se contribuye a una mejor calidad de vida. Terapia hormonal Indicación principal eliminación de los síntomas de climaterio. Si está asintomática, no se le da TRH. También para depresión se usan (cuando no hay razones aparentes para estarlo) Revista de Ginecología y Obstetricia de México. Vol. 73, No.4 Abril 2005.

31 ¿Qué hacer con el climaterio?
Px sintomática Local terapia estrogénica local (también dar bifosfonatos) Sistémica Con útero estrógenos+progesterona Con regla ciclicos Sin regla continuos Histerectomizada Exclusivamente estrógenos y de manera continua. Px asintomática No se usa terapia de RH pero sí se deben usar bifosfonatos o raloxifeno para prevenir osteoporosis. Entre más alta la escolaridad, más pegan los síntomas de climaterio. Hay que considerar si tiene antecedentes de cáncer de mama u otras enferemedades concomitantes como hepáticas o renales. Si hay antecedente de cáncer de mama, NO SE PUEDEN UTILIZAR ESTRÓGENOS SISTÉMICOS (pero sí locales). Una alternativa es la tivolona (estimulador de receptores estrogénicos pero no actúan en la mama; si la px todavía está menstruando NO se puede usar porque incrementa los sangrados). Raloxifeno se utiliza cuando la mujer ya NO tiene síntomas de climaterio es antagonista de los de mama y los urigenitales (puede empeorar síntomas si ya hay). El problema de los bifosfonatos es su manera de administrarse (debe estar en ayunas, ya no acostarse 45 mins después de la administración, etc). ¿Cuánto debe durar? Estrógeno+progesterona 1 año y luego se suspenden. Si ya no están los síntomas, perfecto. Si todavía siguen, se vuelven a administrar un año y luego se vuelven a suspender para revisar si todavía siguen los síntomas. Lo máx que se pueden administrar son 5 años. En caso de que sigan después de 5 años, se deben buscar otras alternativas. Estrógenos Antes se recomendaba que 5 años y de manera continua pero ahorita ya hay una tendencia de usarlos por más tiempo e inclusive de manera permanente dependiendo de la evolución.

32 LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
PRIMERA CONSULTA Se investigarán y valorarán en forma integral: Las características de la paciente. La presencia de signos y síntomas del síndrome climatérico. La presencia de patología. La detección de cáncer mamario y cervicouterino. El diagnóstico integral. El tratamiento no farmacológico La prescripción de la THR.

33 UN MES DESPUÉS O ANTES SI ES NECESARIO
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Valorar respuesta terapéutica. Presencia de efectos secundarios de la THR. SEGUNDA CONSULTA UN MES DESPUÉS O ANTES SI ES NECESARIO Valorar resultados de detecciones de cáncer cervicouterino y mamario.

34 LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
CONSULTAS SUBSECUENTES INVESTIGAR Y VALORAR: Apego y tolerancia de la THR. El alivio o supresión del síndrome climatérico. La presencia de efectos secundarios de la THR (Sangrado Transvaginal, signos y síntomas mamarios). Los resultados de las detecciones de cáncer cervicouterino y mamario. La aparición de patología que contraindique la THR. El envío o no a G.O. ante la presencia de efectos secundarios de la THR y/o la aparición de patología que requiera valoración, para continuar, cambiar o suprimir la THR.

35 TERAPIA HORMONAL RECOMENDADA
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA SITUACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES Y THR RECOMENDADA SÍNDROME CLIMATÉRICO TERAPIA HORMONAL RECOMENDADA Trastornos menstruales del tipo proi-hiper-polimenorrea Régimen E–P de tipo cíclico Ciclos menstruales regulares Régimen E-P de tipo cíclico Menopausia ya instalada Régimen E-P de tipo continuo o tibolona Menopausia artificial Régimen E-P de tipo continuo Histerectomía Régimen E de tipo continuo

36 Tratamiento con tibolona
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Tratamiento con tibolona Se recomienda para pacientes con intolerancia o contraindicación formal para el uso de estrógenos o estrógenos más progestinas, histerectomizadas o no. Es conveniente usarla en mujeres posmenopáusicas con amenorrea ya instalada. No utilizarse en quienes aún presenten sangrados transvaginales episódicos como en la transición a la menopausia, debido a que puede causar alteraciones acentuadas del ciclo menstrual. Sus efectos colaterales más frecuentes son sangrados transvaginales irregulares en forma de manchado o goteo. Pacientes posmenopausicas exclusivamente. Es ideal para una paciente histerectomizada con antecedente de cáncer de mama. Una px histerectomizada SIN antecedente de cáncer de mama se prefieren puros estrógenos.

37 Restauran el Indice de maduración en la citologia
ESTROGENOS TÓPICOS Restauran el Indice de maduración en la citologia Aumentan el grosor del epitelio Aumentan el flujo sanguíneo Aumentan las secreciones vaginales 1. Semmens. Clin Pract Sex 1990;8(suppl):2-3. 2. Sarrel. Int J Impot Res 1998;10(suppl2):S91-3. 3. Rigg. Int J Fertil 1986;31(suppl3):29-34.

38 DOSIS / NIVELES DE ESTRADIOL
ESTROGENOS TÓPICOS DOSIS / NIVELES DE ESTRADIOL CREMA DIARIO POR 4 SEMANAS 0.3 mg/día estradiol 12 pg/ml 0.625 mg/día estradiol 22 pg/ml 1.25 mg/día estradiol 35 pg/ml 2.5 mg/día estradiol 62 pg/ml SIN SUPRESION DE LA FSH Mandel et al. J Clin Endocrinol Metab 1983;57:

39 CAMBIOS EN EL EPITELIO VAGINAL POR EL USO DE ESTROGENOS
NORMAL ATROFIA Con estrógeno1 Sin estrógeno 6 semanas de estrógeno Vagina / uretra Mayor concentración de receptores (2) Mejor Respuesta con aplicación local (3,4) 1Freedman M (datos sin publicar ) Iosif CS et al. Am J Obstet Gynecol. 1981;141:817. 3Elia G et al. Obstet Gynecol Surv. 1993;48:509. 4Weinberger MW. Clin Obstet Gynecol. 1995;38:175.

40 BIOPSIA DE VAGINA ANTES Y DESPUES DE USO LOCAL DE ESTROGENOS
ATROFIA POSMENOPAUSICA, ESTROGENOS EQUINOS(1 mes)

41 pH VAGINAL Y USO DE ESTROGENOS
3 4 5 6 7 Línea base 1 12 18 24 Meses pH pH Vaginal (6 sitios promediados) Sin estrógeno Estrógeno exógeno Sexualmente Inactiva n=11 Sexualmente activa 4.4 4.3 4.7 4.5 5.5 pH 4.1 3.9 4.0 4.3 4.4 4.9 Mujer normal de 40años – pH Semmens JP et al. Obset Gynecol. 1985;66:15-18.

42 DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
La administración debe ser cíclica o continua Cíclica tres semanas de aplicación y una semana de descanso. Continua : aplicación diaria sin descanso. Se debe seleccionar la dosis mínima que controle los síntomas POSOLOGIA HABITUAL: 1 a 2 gramos al día, por vía vaginal, dependiendo de la severidad de la afección de 3 a 6 meses.

43 LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA LA ATENCIÓN AL CLIMATERIO Y LA POSMENOPAUSIA Alimentación balanceada, normocalórica. Mantener un IMC entre 20 y 25 kg/m2. Ingerir alimentos ricos en calcio (ingestión diaria de 1,000 a 1,500 mg.) Consumir vitamina D 400 U. diarias (favorece la absorción de calcio). Ejercicio diario, (un programa de actividad física) acorde a la condición de salud y hábitos personales (20-30’). Exposición al sol No alcoholismo, ni tabaquismo. Diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades crónico-degenerativas (DM, HAS, cáncer cervicouterino y cáncer mamario) Acudir oportunamente, a las consultas programadas con el médico familiar para la atención integral del síndrome climatérico y prevención de complicaciones posmenopáusicas.

44 Se recomienda un estilo de vida que favorezca
una buena salud en el manejo integral de las mujeres en la transición a la menopausia y el climaterio Revista de Ginecología y Obstetricia de México. Vol. 73, No.4 Abril 2005.

45 RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA THR
LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA THR La THR sigue siendo el recurso más efectivo para suprimir el síndrome climatérico y solo se indicará en mujeres sintomáticas, que no tengan contraindicaciones absolutas para su uso. Enfatizar en las medidas higiénico-dietéticas (alimentación balanceada con buen aporte de calcio, ejercicio diario, disuadir tabaquismo y alcoholismo) ya que contribuyen al bienestar general de la mujer posmenopáusica. No debe usarse en mujeres con antecedentes familiares de cáncer mamario, o en aquellas a quienes ya se les ha diagnosticado, ya que existe el riesgo de acelerar su desarrollo o su recurrencia. No debe emplearse para la prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular, o para disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer, debido a que se incrementa su riesgo. La THR se deberá usar por el menor tiempo necesario, máximo por 5 años.

46 Conclusiones para el uso clínico de la TH
Se prescribirá únicamente para el alivio del síndrome climatérico. La duración de su empleo se limitará al tiempo que persista dicho síndrome y en ningún caso rebasará los 5 años. Para este fin, los estrógenos solos o estrógenos más progestinas serán la primera opción. La tibolona se empleará cuando exista contraindicación absoluta para el uso de los primeros y por un lapso similar. Las manifestaciones urogenitales se tratarán en primera instancia con estrógenos tópicos. Se hará énfasis en las medidas higiénico-dietéticas que contribuyan a mejorar los estilos de vida, prevenir la osteoporosis y disminuir el riesgo cardiovascular.

47 Contraindicaciones absolutas de la terapia hormonal
Neoplasia estrógeno-dependiente (Incluye carcinoma endometrial y mamario con receptores de estrógenos). Sangrado transvaginal de etiología no determinada. Trombosis vascular reciente con o sin embolia. Insuficiencia hepática aguda o crónica. Enfermedad renal crónica Enfermedad vascular cerebral secundaria al uso de estrógenos. Tanto para estrógenos-progesterona como para puros estrógenos.

48 Contraindicaciones relativas de la terapia hormonal
Se consideran casos tributarios de valoración clínica individual (Riesgo - Beneficio) Miomatosis uterina. Enfermedad quística mamaria. Colecistopatías. Tromboflebitis crónica. Hipertensión arterial clasificada como severa Diabetes Mellitus no controlada

49 ¿Quién debe tratar el climaterio? ¿Cuándo referir al especialista?
En las UMF, el médico de primer contacto es el médico familiar. ¿Cuándo referir al especialista? En presencia de patologías que contraindiquen la THR para valoración, diagnóstico y tratamiento y….. en casos con problemas asociados como: Epilepsia, uso de anticoagulantes, lupus eritematoso uso de corticosteroides, prótesis valvulares cardiacas, antecedentes de enfermedad vascular cerebral.

50 Información complementaria


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