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BLOQUEO EPIDURAL Elena Navas Armero Servicio de Farmacia Marzo 2005.

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1 BLOQUEO EPIDURAL Elena Navas Armero Servicio de Farmacia Marzo 2005

2 Administración de una solución anestésica/analgésica en el ESPACIO EPIDURAL

3 Anatomia De La Columna Vertebral 33 vértebras: 7 cervicales 12 dorsales 5 lumbares 5 sacras 4 coxis

4 Anatomia De La Columna Vertebral VÉRTEBRA: cuerpo Arco vertebral o arco neural Apófisis transversa y espinosa Apófisis articulares superiores e inferiores

5 LIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL -ligamento longitudinal anterior, comienza en el axis y se prolonga hacia abajo por la parte anterior de los cuerpos vertebrales Anatomía de la Columna Vertebral -Ligamento longitudinal posterior, por la cara posterior del cuerpo vertebral -Ligamento amarillo,. Se encuentra a ambos lados de las apófisis espinosas. Auxiliares de los músculos para mantener la postura erecta y recuperarla -Ligamentos interespinosos, unen entre si las apófisis espinosas adyacentes. -Ligamentos supraespinosos, unen entre si los extremos de las apófisis espinosas.

6 CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL La ME es una continuación del bulbo raquídeo y termina en el borde inferior de la L1 DURAMADREARACNOIDESPIAMADRE Se divide en 2 capas: perióstica y envolvente. Espacio entre ellas ESPACIO EPIDURAL Se divide en 2 capas: perióstica y envolvente. Espacio entre ellas ESPACIO EPIDURAL Es la mediana de las 3 capas que recubren la médula Es la mediana de las 3 capas que recubren la médula Está estrechamente unida a la médula espinal Está estrechamente unida a la médula espinal Anatomia De La Columna Vertebral

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8 Espacio Epidural - Es la separación de las dos capas de la duramadre espinal. - Está limitado por arriba por la fusión de las dos capas de la duramadre a nivel del agujero occipital y por debajo por el ligamento sacrococcígeo que cierra el hiato sacro. - Está limitado por arriba por la fusión de las dos capas de la duramadre a nivel del agujero occipital y por debajo por el ligamento sacrococcígeo que cierra el hiato sacro. - Los 31 pares de nervios raquídeos atraviesan el espacio antes de salir por los agujeros intervertebrales. - Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo, vasos sanguíneos y de vasos linfáticos - Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo, vasos sanguíneos y de vasos linfáticos.

9 Tipo De Anestesias Del Canal Espinal - Espinal, intradural, raquídea o subaracnoidea - Epidural o peridural - Lumbar - Torácica - Cervical - Caudal

10 Anestesia Epidural Consiste en la administración de solución anestésica en el espacio epidural Aguja atraviesa piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural Puede ser simple o contínuo, desde la región cervical hasta la lumbar Se caracteriza por: - mayor latencia - bloqueo menos predecible en altura

11 Anestesia Espinal Consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoideo. Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoides, para llegar al LCR Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la punción de la médula espinal Se caracteriza por: - menor latencia - bloqueo más predecible en altura

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14 Técnica Área de trabajo que estuviera equipado con toda la maquinaria para la ventilación y la reanimación facilidades para la monitorización de la presión sanguínea y la función cardiaca. El paciente debe ser informado de los posibles riesgos y complicaciones se debe chequear especialmente : - estado cardiovascular - coagulación - daños en la espalda

15 Técnica POSICIÓN DEL PACIENTE 1- decúbito lateral: con la columna y el cuello flexionados para abrir el espacio interlaminar y así es más fácil la entrada al espacio epidural.

16 POSICIÓN DEL PACIENTE 2- paciente sentado: en pacientes obesos o en la anestesia epidural torácica. Posición curvada para abrir los espacios intervertebrales y facilitar su identificación Técnica

17 la piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna solución esterilizante que contenga yodo la piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna solución esterilizante que contenga yodo se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una infiltración subcutánea. se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una infiltración subcutánea.

18 Técnica METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL - El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desde la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5. - La médula espinal acaba a la altura de L1-L2 el punto más común de entrada epidural es a nivel lumbar - El bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar, cervical y sacro (anestesia caudal) - El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar por: - apófisis espinosas no son tan anguladas - el espacio epidural es más grande

19 Técnica El espacio intervertebral más utilizado entre L1-L2 y L3-L4 METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL 1- Técnica de la pérdida de resistencia: se basa en: existe una considerable resistensia a la inyección cuando la aguja avanza a través del ligamento amarillo y del interespinoso. En el punto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparece se basa en: existe una considerable resistensia a la inyección cuando la aguja avanza a través del ligamento amarillo y del interespinoso. En el punto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparece los cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presión continua sobre el émbolo de una jeringa llena de líquido (5-10 ml de salino) o aire los cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presión continua sobre el émbolo de una jeringa llena de líquido (5-10 ml de salino) o aire Mas empleada

20 Inconveniente: Inconveniente: falsos positivos: se percibe la pérdida de resistencia pero la aguja no se encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espacio intervertebral falsos positivos: se percibe la pérdida de resistencia pero la aguja no se encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espacio intervertebral falsos negativos: no percibir la perdida de resistencia pero estar en el espacio epidural. Causas: talco de los guantes que impide que se deslice la aguja o la presencia de material extraño que ocluya la aguja (coagulo de sangre, piel, grasa..) falsos negativos: no percibir la perdida de resistencia pero estar en el espacio epidural. Causas: talco de los guantes que impide que se deslice la aguja o la presencia de material extraño que ocluya la aguja (coagulo de sangre, piel, grasa..) Técnica METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL

21 Técnica 2- Signo de la gota suspendida de Gutierrez: se deposita una gota de líquido en el pabellón de la aguja, cuando esta entra en el espacio epidural la gota es aspirada. Inconveniente: falsos negativos: la técnica solo depende de la observación de la gota y en ocasiones no es succionada Indicador de Odom: la gota contenida en un tubo capilar

22 Factores que afectan al bloqueo epidural 1- Lugar de inyección: Lumbar: 75% cefálica 25% caudal Lumbar: 75% cefálica 25% caudal Torácico: 50% cefálica 50% caudal Torácico: 50% cefálica 50% caudal Cervical: 25% cefálica 75% caudal Cervical: 25% cefálica 75% caudal Caudal: 100% cefálica Caudal: 100% cefálica La solución analgésica/anestésica se puede inyectar en cualquier espacio intervertebral La solución analgésica/anestésica se puede inyectar en cualquier espacio intervertebral Para que la dosis sea mínima debe de efectuarse a la altura del segmento correspondiente al área a bloquear Para que la dosis sea mínima debe de efectuarse a la altura del segmento correspondiente al área a bloquear

23 Factores que afectan al bloqueo epidural 2- Volumen y dosis del anestésico: 1-2 ml por segmento a bloquear 1-2 ml por segmento a bloquear La dosis es una función del volumen empleado: la respuesta no es la misma con igual dosis en distinto volumen: V conc de AL bloqueará a segmentos pero bloqueo sensorial y motor La dosis es una función del volumen empleado: la respuesta no es la misma con igual dosis en distinto volumen: V conc de AL bloqueará a segmentos pero bloqueo sensorial y motor El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solución epidural): ancianos =V bloqueo El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solución epidural): ancianos =V bloqueo

24 Factores que afectan al bloqueo epidural 3- Posición del paciente después de la inyección: gravedad: sentada: los nervios del sacro y de la zona baja lumbar son preferentemente bloqueados decúbito lateral: el bloqueo depende más de la densidad del AL gravedad: sentada: los nervios del sacro y de la zona baja lumbar son preferentemente bloqueados decúbito lateral: el bloqueo depende más de la densidad del AL 4- Edad, peso y altura: edad bloqueo. Causas: obstrucción de los agujeros intervertebrales con tejido fibroso y espacio epidural edad bloqueo. Causas: obstrucción de los agujeros intervertebrales con tejido fibroso y espacio epidural altura V para el =bloqueo altura V para el =bloqueo baja relación peso-V AL. Obesidad mórbida el espacio epidural es comprimido por la presión abdominal baja relación peso-V AL. Obesidad mórbida el espacio epidural es comprimido por la presión abdominal

25 Factores que afectan al bloqueo epidural 5- Rapidez de la inyección: rapidez area de bloqueo rapidez area de bloqueo 6- Embarazo y tumores abdominales: compresión de la vena cava que desvía el retorno venoso a los plexos venosos espinales y epidurales. La distensión resultante de las venas epidurales hace que un = volumen se extienda más. 7- Concentración: conc área bloqueada 8- Vasoconstrictores: prolongan el efecto, reducen la absorcion sistémica reducen el riesgo de toxicidad 9- Alcalinización de AL: AL son base débil en solución alcalina aumentará la % de forma no ionizada, más rápida absorción. Las soluciones comerciales pH= , se añade bicarbonato sódico para bloqueos de urgencias.

26 Destino de los Fármacos Absorción: por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores Absorción: por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores Aclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacio epidural, atraviesa barreras meningeas y desde allí: Aclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacio epidural, atraviesa barreras meningeas y desde allí: Absorción a través de las vellosidades aracnoideas Absorción a través de las vellosidades aracnoideas Absorción a través de los capilares Absorción a través de los capilares Absorción hacia los senos venosos Absorción hacia los senos venosos Los estados de hipotensión prolongan la anestesia

27 En la región torácica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas, motoras y autónomas. En la región torácica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas, motoras y autónomas. Sensitivas y autónomas tienen menor diámetro bloqueo + fácil Sensitivas y autónomas tienen menor diámetro bloqueo + fácil Simpático T1-L2Simpático T1-L2 Parasimpático S2-4Parasimpático S2-4 El efecto del bloqueo de los nervios autónomos efectos fisiológicos + importantes Efectos Fisiológicos

28 1- Sistema Cardiovascular: bloqueo simpático (T1-L2) bloqueo simpático (T1-L2)vasodilatación resistencia vascular periferica resistencia vascular periferica hipotensión hipotensión Liberación de catecolaminas (bloqueo de gln. Suprarenales) Liberación de catecolaminas (bloqueo de gln. Suprarenales) Inadecuada perfusión de los órganos vitales Vasoconstrictores y fluidos

29 Efectos Fisiológicos 2- Sistema respiratorio: Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como para afectar los nervios que inervan los músculos intercostales Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como para afectar los nervios que inervan los músculos intercostales vigilar: insuficiencia respiratoria vigilar: insuficiencia respiratoria dilatación bronquial para compensar la reducción del volumen sanguíneo pulmonar (hipotensión, disminución del V-min) dilatación bronquial para compensar la reducción del volumen sanguíneo pulmonar (hipotensión, disminución del V-min) 3- Sistema endocrino: Bloqueo de glnd. Suprarrenales: disminución de liberación de catecolaminas

30 4- Sistema gastrointestinal: Efectos Fisiológicos bloqueo simpático bloqueo simpático Predominio parasimpático peristaltismo peristaltismo relajación de esfinteres relajación de esfinteres 5- Sistema genitourinario: Caida de la presión arterial puede afectar a la filtración glomerular Caida de la presión arterial puede afectar a la filtración glomerular Retención urinaria 6- Hipo: se presenta por una estimulación de las terminaciones vagales (=que las nauseas) se presenta por una estimulación de las terminaciones vagales (=que las nauseas)

31 Fármacos en el Bloqueo Epidural Anestésicos locales Anestésicos locales Opioides Opioides Vasoconstrictores Vasoconstrictores

32 Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida.Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad.Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

33 Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida.Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad.Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

34 Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida.Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad.Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

35 Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida.Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad.Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

36 Anestésicos Locales Admon del AL en el esp. Epidural impide la transmisión nerviosa a nivel de la médula espinal. Admon del AL en el esp. Epidural impide la transmisión nerviosa a nivel de la médula espinal. El AL alcanza y actúa sobre las fibras nerviosas que constituyen las raíces anteriores y posteriores de la médula. Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo. El AL alcanza y actúa sobre las fibras nerviosas que constituyen las raíces anteriores y posteriores de la médula. Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo. Bloqueo simpático (vasodilatación), sensorial (analgesia) y motor (parálisis) dependiendo de la extensión del bloqueo (del V de AL inyectado) Bloqueo simpático (vasodilatación), sensorial (analgesia) y motor (parálisis) dependiendo de la extensión del bloqueo (del V de AL inyectado)

37 Anestésicos Locales FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA 1- Solubilidad en lípidos: los fármacos liposolubles: - inicio de acción más rápido (atraviesa las meninges fácilmente para alcanzar la médula espinal) - acción más localizada en el nivel donde se inyecta (se fijan en mayor proporción al tej. nervioso medular) - duración de acción más corta (para la eliminación desde el esp. epidural tienen que atravesar las distintas membranas hasta alcanzar la circulación general)

38 Anestésicos Locales FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA 2- pKa: Determina el inicio de acción. El comienzo de acción estará relacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizada presente. Determina el inicio de acción. El comienzo de acción estará relacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizada presente. La forma activa es la forma ionizada La forma activa es la forma ionizada 3- Unión a proteinas: Vd está directamente relacionado con la capacidad del fármaco de unirse al tejido e inversamente relacionado con la unión a proteinas Vd está directamente relacionado con la capacidad del fármaco de unirse al tejido e inversamente relacionado con la unión a proteinas

39 Anestésicos Locales Importancia del paso de AL a través de la placenta: - favorecido por la gran superficie de difusión y por la rica irrigación placentaria. - Cuanto: - mayor sea el coeficiente de partición lípido/agua del AL, - menor su grado de ionización - menor su unión a proteinas plasmáticas Más rápidamente alcanzará la circulación fetal, pudiendo producir efectos indeseables sobre el mismo.

40 Anestésicos Locales MECANISMO DE ACCIÓN: Los AL bloquean las corrientes de Na + y K + a nivel de membrana neuronal. Los AL bloquean las corrientes de Na + y K + a nivel de membrana neuronal. Participan en la vía NO-GMPc (efecto vasodilatador) Participan en la vía NO-GMPc (efecto vasodilatador) EFECTOS TOXICOS: Dependen de la velocidad de inyección y de la dosis. Dependen de la velocidad de inyección y de la dosis. Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales, dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma, apnea. Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales, dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma, apnea.

41 toxicidad cardíaca toxicidad cardíaca toxicidad hística local: neurotoxicidad y toxicidad muscular toxicidad hística local: neurotoxicidad y toxicidad muscular reacciones alérgicas reacciones alérgicas dolor en la inyección dolor en la inyección hipotensión hipotensión bloqueo motor bloqueo motor Acidosis la toxicidad porque la % fracción ionizadaAcidosis la toxicidad porque la % fracción ionizada EFECTOS TOXICOS: Anestésicos Locales El AL en su forma levo o enantiómero S(-) es menos tóxico

42 Hay algunos anestésicos locales con capacidad de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación motora. Bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones (< 0,25%) es capaz de producir este efecto, mientras que a concentraciones del 0,5% pierde esta característica. Se debe a que por su alto pKa, pocas moléculas en forma no iónica atraviesen las membranas lipídicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana de fibras amielínicas. Se debe a que por su alto pKa, pocas moléculas en forma no iónica atraviesen las membranas lipídicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana de fibras amielínicas. BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR Anestésicos Locales

43 BUPIVACAINA Indicación: anestesia y analgesia epidural Indicación: anestesia y analgesia epidural pKa=8.1 pKa=8.1 Comienzo de acción intermedio Comienzo de acción intermedio Se une a proteínas plasmáticas en un 95% Se une a proteínas plasmáticas en un 95% Duración prolongada ( min) Duración prolongada ( min) la admon junto a vasoconstrictores prolonga el efecto y reduce la concentración plasmática del anestésico local (adrenalina) la admon junto a vasoconstrictores prolonga el efecto y reduce la concentración plasmática del anestésico local (adrenalina) Liposoluble Liposoluble bloquea las fibras sensitivas y simpáticas + que las motoras bloquea las fibras sensitivas y simpáticas + que las motoras

44 Anestésicos Locales BUPIVACAINA Lidocaina y mepivacaina producen taquifilaxia de forma precoz y por tanto no son útiles para la administración en infusión La bupivacaína, es una mezcla racémica que contiene porciones iguales de enantiómeros S(-) y R(+). La bupivacaína, es una mezcla racémica que contiene porciones iguales de enantiómeros S(-) y R(+). Escaso bloqueo motor Escaso bloqueo motor Afectación mínima al estado neonatal Afectación mínima al estado neonatal Baricidad es una propiedad que tiene relación con la densidad de la solución comparada con LCR. La solución hiperbara tiende a concentrarse hacia abajo Baricidad es una propiedad que tiene relación con la densidad de la solución comparada con LCR. La solución hiperbara tiende a concentrarse hacia abajo

45 Anestésicos Locales BUPIVACAINA VENTAJAS 1.Duración de la anestesia relativamente larga. 2.Capacidad a baja concentración, de producir analgesia asociado con mínimo bloqueo motor. Añadir Fentanilo: útil para el control del dolor post-operatorio. 3.Efectividad para administrarla mediante infusión espinal continua (IEC), o por medio de la analgesia epidural controlada por las pacientes (AECP). (aumenta la satisfacción de la madre).

46 Anestésicos Locales BUPIVACAINA INCONVENIENTES: 1.Marcada toxicidad cardiovascular (bradicardia, hipotensión) tras la admon epidural 2.Necesidad de añadir opioides, para disminuir sus concentraciones y no producir bloqueo motor. 3.Bloqueo motor si se administran concentraciones al 0.125% y mayores.

47 Anestésicos Locales BUPIVACAINA 0.75% s/v 0.75% s/v 0.25% c/v y s/v 0.25% c/v y s/v 0.5% c/v y s/v 0.5% c/v y s/v

48 Anestésicos Locales Primero como enantiómero puro (enantiómero S(-)). Su estructura es similar a la bupivacaína: tiene una cadena lateral propilo en lugar de de butilo de la bupivacaína. Primero como enantiómero puro (enantiómero S(-)). Su estructura es similar a la bupivacaína: tiene una cadena lateral propilo en lugar de de butilo de la bupivacaína. a dosis altas: anestesia quirúrgica y a dosis bajas: bloqueo sensorial con bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociación del bloqueo sensitivo motor. a dosis altas: anestesia quirúrgica y a dosis bajas: bloqueo sensorial con bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociación del bloqueo sensitivo motor. pKa=8 pKa=8 unión a proteinas plasmáticas en 94% unión a proteinas plasmáticas en 94% comienzo de acción intermedio. Duración de acción prolongada ( min) comienzo de acción intermedio. Duración de acción prolongada ( min) ROPIVACAINA (NAROPIN ® )

49 Indicaciones: anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente) Indicaciones: anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente) El inicio y la duración de acción no están influidas por la presencia de un vasoconstrictor. El inicio y la duración de acción no están influidas por la presencia de un vasoconstrictor. Produce un inicio del bloqueo motor más lento y más corto y a concentraciones bajas no existe prácticamente bloqueo motorProduce un inicio del bloqueo motor más lento y más corto y a concentraciones bajas no existe prácticamente bloqueo motor Menos tóxica a nivel cardíaco y SNC. No aumenta la toxicidad durante la gestación. Menos tóxica a nivel cardíaco y SNC. No aumenta la toxicidad durante la gestación. liposoluble liposoluble Menos potente que la bupivacaina Menos potente que la bupivacaina Anestésicos Locales ROPIVACAINA (NAROPIN ® )

50 Anestésicos Locales ROPIVACAINA (NAROPIN ® ) VENTAJAS: 1.Menos toxicidad cardiovascular y del SNC. 2.Concentraciones al 0.5%, 0.25% y 0.125% produjeron bloqueo sensorial idéntico a los de las concentraciones equivalentes de bupivacaína, pero con un considerable bloqueo motor menor. Mas bolqueo diferencial, mejor separación entre el bloqueo sensitivo y el motor (Stienstra R. Acta Anesthesiol Bel. 2003). 3.No se necesitan opiáceos, los cuales se relacionan con prurito, náusea, vómito y retención urinaria.

51 Anestésicos Locales ROPIVACAINA (NAROPIN ® )

52 Anestésicos Locales LEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE ® ) Isómero levógiro de la bupivacaína Isómero levógiro de la bupivacaína Indicaciones: tratamiento del dolor (perfusión epidural continua para dolor postoperatorio o analgesia del parto) y anestesia Indicaciones: tratamiento del dolor (perfusión epidural continua para dolor postoperatorio o analgesia del parto) y anestesia pKa=8.1 pKa=8.1 La duración de la acción y el período de latencia es similar a la bupivacaina. La duración de la acción y el período de latencia es similar a la bupivacaina. unión a proteínas plasmáticas >97% unión a proteínas plasmáticas >97% la cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacaina (Ivani G et al. Minerva Anestesiol.2001)y ropivacaina. la cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacaina (Ivani G et al. Minerva Anestesiol.2001)y ropivacaina.

53 Anestésicos Locales LEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE ® ) El bloqueo de los canales de Na + es estereoselectivo: El bloqueo de los canales de Na + es estereoselectivo: - bupivacaina es más potente (teoria) - mayor cardiotoxicidad asociada a la bupivacaina (Tanelian DL,1997) Si se utiliza conjuntamente con opiáceos para el tto del dolor se puede utilizar una dosis menor Si se utiliza conjuntamente con opiáceos para el tto del dolor se puede utilizar una dosis menor El bloqueo motor es menor que con bupivacaina (Lacassie HJ. Anesth Analg. 2003) El bloqueo motor es menor que con bupivacaina (Lacassie HJ. Anesth Analg. 2003)

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56 Anestésicos Locales DESTINO DE AL EN EL ESPACIO EPIDURAL - Actuan sobre los nervios espinales dorsales y ventrales - Se difunden a través de las diferentes meninges y vellosidades aracnoideas al LCR - Penetran en la médula espinal en mayor o menor grado - En menor grado se difunde a los ganglios dorsales y al espacio paravertebral.

57 Estudios comparativos Se compara LB vs B en anestesia para cesareas y encuentran: =latencia, =bloqueo motor, =calidad de anestesia, =relajación muscular, =perfil de eficacia y seguridad (Cheng CR et al. Acta Anaesthesiol Sin. 2002), (Bader AM. et al. Anesthsiology, 1999) Se compara LB vs B en anestesia para cesareas y encuentran: =latencia, =bloqueo motor, =calidad de anestesia, =relajación muscular, =perfil de eficacia y seguridad (Cheng CR et al. Acta Anaesthesiol Sin. 2002), (Bader AM. et al. Anesthsiology, 1999) LB vs B en cirugía abdominal inferior =latencia, =relajación muscular (Kopacz DJ, et al. Anesth Analg 2000)LB vs B en cirugía abdominal inferior =latencia, =relajación muscular (Kopacz DJ, et al. Anesth Analg 2000) RO vs B asociadas a fentanilo en analgesia obstétrica. Variables evaluadas: edad, paridad, tiempo de latencia, PA, frecuencia cardíaca, dolor, seguridad en el bebe. Ambas se muestran igual de eficaces, con un menor grado de bloqueo motor con RO, aparece prurito asociado al fentanilo (Torres- Lopez A. et.al. Rev.Soc.Esp.Dolor,1999) RO vs B asociadas a fentanilo en analgesia obstétrica. Variables evaluadas: edad, paridad, tiempo de latencia, PA, frecuencia cardíaca, dolor, seguridad en el bebe. Ambas se muestran igual de eficaces, con un menor grado de bloqueo motor con RO, aparece prurito asociado al fentanilo (Torres- Lopez A. et.al. Rev.Soc.Esp.Dolor,1999)

58 Estudios comparativos RO vs B en la analgesia epidural en el parto concluyen que: -B es + potente que la RO pero en dosis min y/o con opioides se comportan de un modo semejante. -El bloqueo motor con RO

59 Estudios comparativos RO vs LB no se encuentran diferencias en duración, calidad de analgesia/anestesia, bloqueo motor y sensitivo en seguridad en el parto, DPO en Qx abdominal (Senard M. et al. Anesth. Analg 2004) (Supandji M, et al. Can J Anaesth. 2004)(Purdie NL. et al. Anesthesia. 2004) RO vs LB no se encuentran diferencias en duración, calidad de analgesia/anestesia, bloqueo motor y sensitivo en seguridad en el parto, DPO en Qx abdominal (Senard M. et al. Anesth. Analg 2004) (Supandji M, et al. Can J Anaesth. 2004)(Purdie NL. et al. Anesthesia. 2004) B vs RO vs LB: Mayor bloqueo en B (De Negri P. Anesth Analg. 2004)B vs RO vs LB: Mayor bloqueo en B (De Negri P. Anesth Analg. 2004) LB vs B. LB asociada a menos cambios de contractibilidad cardíaca y en el intervalo QT y menos depresión en el EEG (Gristwood RW. Drug Saf. 2002) LB vs B. LB asociada a menos cambios de contractibilidad cardíaca y en el intervalo QT y menos depresión en el EEG (Gristwood RW. Drug Saf. 2002) =Cardiotoxicidad entre RO y LB pero menor que con B (Morrison SG, Anesth Analg 2000). LB y RO = efectos sobre SNC (Stewart J. et al. Anesth Analg 2003) =Cardiotoxicidad entre RO y LB pero menor que con B (Morrison SG, Anesth Analg 2000). LB y RO = efectos sobre SNC (Stewart J. et al. Anesth Analg 2003)

60 Conclusiones B, RO y LB tienen similares características farmacocinéticas y farmacodinámicas. B, RO y LB tienen similares características farmacocinéticas y farmacodinámicas. Capacidad analgésica y anestésica similar, aunque probablemente aparezca mayor bloqueo motor con B Capacidad analgésica y anestésica similar, aunque probablemente aparezca mayor bloqueo motor con B La RO y LB se asocian a menor riesgo de toxicidad La RO y LB se asocian a menor riesgo de toxicidad

61 Anestésicos Locales -Los nuevos anestésicos locales (LB y RO) ofrecen una mejora potencial en el riesgo de toxicidad cuando es administrado a altas dosis pero probablemente sin importancia clínica a bajas dosis. Los datos que se tienen en ese momento no puede justificar la diferencia de coste (Panni M. et al. Anesthesiol.Clin. North America. 2003)

62 Opioides Se utilizan en anestesiología para obtener analgesia intraoperatoria en la anestesia quirúrgica, como el tto del dolor agudo y crónico. Se utilizan en anestesiología para obtener analgesia intraoperatoria en la anestesia quirúrgica, como el tto del dolor agudo y crónico. USOS: en la preanestesia (dolor), en la inducción y mantenimiento de la anestesia y en el dolor postoperatorio. USOS: en la preanestesia (dolor), en la inducción y mantenimiento de la anestesia y en el dolor postoperatorio. Analgesia epidural: logran aliviar el dolor visceral y el dolor somático sin bloqueo sensitivo, simpático y motor. Actúan directamente sobre Rc opioides de la médula espinal Analgesia epidural: logran aliviar el dolor visceral y el dolor somático sin bloqueo sensitivo, simpático y motor. Actúan directamente sobre Rc opioides de la médula espinal Se utilizan solos o con AL. Se utilizan solos o con AL.

63 Opioides Efectos adversos:Efectos adversos: - nauseas, vómitos, somnolencia, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria. - nauseas, vómitos, somnolencia, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria. Son beneficiosos en pacientes con función pulmonar o cardiovascular comprometida, obesos y edad avanzada. Son beneficiosos en pacientes con función pulmonar o cardiovascular comprometida, obesos y edad avanzada. Los + utilizados (solos): morfina, metadona, meperidina y fentanilo Los + utilizados (solos): morfina, metadona, meperidina y fentanilo La instauración y duración de la analgesia depende de la liposolubilidad (menos soluble es la morfina, diseminación + extensa, lejos del catéter y liposoluble fentanilo, analgesia segmentaria)La instauración y duración de la analgesia depende de la liposolubilidad (menos soluble es la morfina, diseminación + extensa, lejos del catéter y liposoluble fentanilo, analgesia segmentaria)

64 Opioides OPIOIDES VIA EPIDURAL Esta via esta justificada por la presencia de Rc opioides de la médula cuya función es la modulación inhibitoria del dolor. Esta via esta justificada por la presencia de Rc opioides de la médula cuya función es la modulación inhibitoria del dolor. Difunden a través de las meninges que cubren la médula y el tej nervioso hasta alcanzar los Rc. Difunden a través de las meninges que cubren la médula y el tej nervioso hasta alcanzar los Rc. La admon a este nivel permite utilización de dosis menores y por lo tanto menos efectos adversos. La admon a este nivel permite utilización de dosis menores y por lo tanto menos efectos adversos. Se utiliza esta vía para: tto dolor agudo, durante anestesia regional y tto dolor crónico (catéter) Se utiliza esta vía para: tto dolor agudo, durante anestesia regional y tto dolor crónico (catéter)

65 Proporciona mejor analgesia con menos efectos secundarios: por la acción sinérgica que permite la reducción de la dosis de ambos fármacos. Proporciona mejor analgesia con menos efectos secundarios: por la acción sinérgica que permite la reducción de la dosis de ambos fármacos. Proporciona analgesia + efectiva en el dolor relacionado con el movimiento. Proporciona analgesia + efectiva en el dolor relacionado con el movimiento. La asociación AL-Opioides disminuye el periodo de latencia y prolonga la duración de la analgesia.La asociación AL-Opioides disminuye el periodo de latencia y prolonga la duración de la analgesia. El más utilizado Fentanilo. También se han utilizado sufentanilo y alfentanilo El más utilizado Fentanilo. También se han utilizado sufentanilo y alfentanilo Opioides COMBINACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES Y OPIODES

66 Opioides VENTAJAS DE LA ASOCIACIÓN OPIOIDES + AL Disminuye el período de latencia Disminuye el período de latencia Incrementa la calidad de la analgesia Incrementa la calidad de la analgesia Aumenta la duración del bloqueo Aumenta la duración del bloqueo Permite reducir la dosis del AL Permite reducir la dosis del AL - mayor estabilidad hemodinámica - menor bloqueo motor Minimiza los efectos secundarios de los opiáceos epidurales Minimiza los efectos secundarios de los opiáceos epidurales Aumenta los beneficios de los opiáceos epidurales Aumenta los beneficios de los opiáceos epidurales

67 Vasoconstrictores Disminuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicos locales Disminuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicos locales Incrementa la analgesia de los AL Incrementa la analgesia de los AL La adrenalina incrementa la analgesia proporcionada por la bupivacaina por vía epidural (activación de los Rc adrenérgicos alfa) La adrenalina incrementa la analgesia proporcionada por la bupivacaina por vía epidural (activación de los Rc adrenérgicos alfa) Adrenalina no prolonga los efectos de la ropivacaina Adrenalina no prolonga los efectos de la ropivacaina La concentración de adrenalina suele ser de 1: Concentraciones más altas son innecesarias, aumentando los efectos tóxicos del vasoconstrictor La concentración de adrenalina suele ser de 1: Concentraciones más altas son innecesarias, aumentando los efectos tóxicos del vasoconstrictor

68 Protocolo del Hospital Anestesia Qx cadera y rodilla ---- Ropivacaina 0.2% Anestesia Qx abdominal Ropivacaina 0.15% fentanilo 0.5 mcg/ml Analgesia en el parto Ropivacaina 0.115% fentanilo 2 mcg/ml Analgesia Ropivacaina 0.120% fentanilo 2mcg/ml Analgesia -----Ropivacaina 0.1% fentanilo 2mcg/ml

69 Farmacia Se utiliza una bolsa de Naropin® de la que se extraen 25 ml, se le añade 5ml de Fentanest® y 50ml de salino 0.9% Se utiliza una bolsa de Naropin® de la que se extraen 25 ml, se le añade 5ml de Fentanest® y 50ml de salino 0.9% BOLSA: 8 epidurales= (8 bolsas 100ml de Naropin® 2mg/ml + 1 salino 0.9% de 500ml) AMP: 8 epidurales=67.84 (16 amp 10mg/ml + 8 viaflo salino 100ml) ESTABILIDAD: Una solución de Naropin® 1-2 mg/ml + fentanilo 1-10 mcg/ml son estables (Qª yFª) durante un periodo de 30 dias a Tª de 20º a 30ºC (Ficha técnica cel Naropin®). Aquí le damos una caducidad de 7 dias

70 Tipos de Administración 1- Inyección única Poco utilizado Poco utilizado Efectivo en anestesia intraoperatoria y analgesia inmediatamente después de la intervención Efectivo en anestesia intraoperatoria y analgesia inmediatamente después de la intervención Ventaja: el tiempo de latencia es más corto Ventaja: el tiempo de latencia es más corto Inconvenientes: Inconvenientes: duración de la anestesia depende de la duración de acción del AL duración de la anestesia depende de la duración de acción del AL mayor incidencia de hipotensión mayor incidencia de hipotensión toxicidad toxicidad

71 2- Epidural continua Ventajas:- menor incidencia de hipotensión, - analgesia más selectiva, - analgesia más selectiva, - menor toxicidad masiva sistémica y central - menor toxicidad masiva sistémica y central - prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria - prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria - aumentar la dosis de forma paulativa para controlar el bloqueo simpático con sus complicaciones - aumentar la dosis de forma paulativa para controlar el bloqueo simpático con sus complicaciones Inconvenientes:- mayor tiempo de latencia - catéter en el espacio epidural puede provocar un hematoma epidural - catéter en el espacio epidural puede provocar un hematoma epidural Tipos de Administración

72 2- Epidural continua Admon de dosis de prueba Admon de dosis de prueba Colocación del catéter Colocación del catéter detecta inyección accidental en LCR o en los vasos. Inyección de medicamentos por el catéter Inyección de medicamentos por el catéter - aspirado previo para comprobar la posición (no LCR ni sangre) - intermitente o continua Tipos de Administración

73 2- Epidural continua Se puede conectar a un dispositivo llamado bomba de infusión Para mantener la esterilidad durante el bloqueo epidural continuo se consigue introduciendo un filtro esterilizante entre el catéter y la aguja Tipos de Administración

74 3- Combinada espinal-epidural Realización simultánea de una anestésia epidural y espinal Antes de colocar el catéter epidural se inyecta el fármaco al LCR Dolor desaparece en unos minutos Se optimiza las ventajas de cada una de ellas disminuyendo efectos adversosSe optimiza las ventajas de cada una de ellas disminuyendo efectos adversos Paciente en decúbito lateral ( lipotimias)Paciente en decúbito lateral ( lipotimias) Entre L2-L5Entre L2-L5 Cirugías con duración > 120 minCirugías con duración > 120 min Postoperatorios dolorososPostoperatorios dolorosos catéter Tipos de Administración

75 4- Anestesia caudal El espacio caudal es el componente sacro del espacio epidural. El acceso se realiza a través del hiato sacro Requiere mayores volúmenes. INDICACIONES: - Procedimientos quirúrgico y obstétricos de distribución sacra como la región anorectal - Pediatría: alivio del dolor postoperatorio de intervenciones MMII, genitales, abdomen inferior. Fácil en niños puesto que el hiato sacro se identifica muy bien Tipos de Administración

76 Aplicaciones Terapeuticas Analgesia con mínimo bloqueo motor Anestesia con bloqueo motor completo VENTAJA: Su capacidad para mantener anestesia continua (para procedimientos quirurgicos de duración prolongada) Permitir que la anestesia continue en el período postoperatorio a dosis bajas (analgesia postoperatoria) Gracias al catéter

77 Aplicaciones Terapeuticas Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta (anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en regiones torácica y cervical Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta (anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en regiones torácica y cervical Traumatismo a nivel torácico Traumatismo a nivel torácico Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral. Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral. Enfermedad vascular periférica Enfermedad vascular periférica Eclampsia Eclampsia Cirugía de cadera, rodilla Cirugía de cadera, rodilla Partos obstétricos Partos obstétricos Tratamientos postoperatorios Tratamientos postoperatorios

78 Aplicaciones Terapeuticas Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta (anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en regiones torácica y cervical Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta (anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en regiones torácica y cervical Traumatismo a nivel torácico Traumatismo a nivel torácico Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral. Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral. Enfermedad vascular periférica Enfermedad vascular periférica Eclampsia Eclampsia Cirugía de cadera, rodilla Cirugía de cadera, rodilla Partos obstétricos Partos obstétricos Tratamientos postoperatorios Tratamientos postoperatorios

79 Aplicaciones Terapeuticas 1- Cirugía de cadera y rodilla: Menos pérdida de sangre postoperatoria que con anestesia general Menor incidencia de trombosis venosa profunda lo que significa que la embolia pulmonar es menos frecuente 2- Enfermedad vascular periférica El bloqueo epidural es eficaz para los procedimientos de revascularización de las extremidades inferiores

80 Aplicaciones Terapeuticas 3- Partos obstétricos Bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante los estadios del parto. Técnica: 1- Admon en bolo 2- Mantenimiento de la analgesia mediante una perfusión continua o intermitente (bomba de perfusión continua o intermitente(PCEA)) Posición decúbito lateral mejor que sentada -en posición sentada, por la gravedad riesgo de lesión dural y/o vascular. Favorece la aparición de cuadros vagales. -En decúbito lateral más cómoda y durante las contracciones tiende a estar más inmóvil. El útero grávido no comprimirá la vena cava inferior.

81 Aplicaciones Terapeuticas Habitualmente se administra a nivel lumbar (L3-L4, L4-L5) cuando el cuello del utero a dilatado al menos 3-4 cm- COMPLICACIONES: transitoriamente la actividad uterina pero no afecta al progreso y duración del parto transitoriamente la actividad uterina pero no afecta al progreso y duración del parto partos instrumentales: bloqueo motor ( AL) se boquea musculatura abdominal se pierde el reflejo del pujoy se pierde el tono del suelo pélvico que provocan una alteración en la flexión y rotación de la cabeza fetal partos instrumentales: bloqueo motor ( AL) se boquea musculatura abdominal se pierde el reflejo del pujoy se pierde el tono del suelo pélvico que provocan una alteración en la flexión y rotación de la cabeza fetal los pujos son menos efectivos. El parto debe estar dirigido los pujos son menos efectivos. El parto debe estar dirigido 3- Partos obstétricos

82 Aplicaciones Terapeuticas Rara vez la anestesia pasa al organismo del bebe por las conc AL Rara vez la anestesia pasa al organismo del bebe por las conc AL El alivio del dolor elimina el esfuerzo que el trabajo del parto le impone al corazón. Esto le permitirá respirar normalmente, y puede mejorar el suministro de oxigeno al bebe. El alivio del dolor elimina el esfuerzo que el trabajo del parto le impone al corazón. Esto le permitirá respirar normalmente, y puede mejorar el suministro de oxigeno al bebe. La aplicación corriente de la anestesia epidural no retarda el trabajo del parto, muchas veces el patrón del trabajo del parto mejora cuando la mujer no siente dolor. La aplicación corriente de la anestesia epidural no retarda el trabajo del parto, muchas veces el patrón del trabajo del parto mejora cuando la mujer no siente dolor. 3- Partos obstétricos

83 Aplicaciones Terapeuticas INDICACIONES: -Parto dirigido -Presentaciones posteriores y/o podálicas -Embarazo gemelar -Distocias dinámicas (incoordinación uterina) -Distocia cervical (espasmo cervical) -Extracción instrumental y/o cesárea probables -Útero cicatricial -Crecimiento intrauterino retardado -Prematuridad -Sufrimiento fetal 3- Partos obstétricos

84 Aplicaciones Terapeuticas INDICACIONES: -Madre diabética -Dolor -Estrés psicológico -Enfermedad cardéaca y/o respiratoria -Hipertensión en el embarazo (excepto si existen convulsiones) -Situaciones en los que se aconseja evitar los esfuerzos, la hiperreactividad simpática (feocromocitoma o tetraplejia ) o anestesia general. 3- Partos obstétricos

85 Aplicaciones Terapeuticas CONTRAINDICADO -Hipovolemia -Hemorragia activa -Estados de eclampsia avanzada con convulsiones -Sepsis -Heparinización -Alteración de la coagulación -Distrés fetal -Meningitis en los últimos 12 meses -Rechazo de la paciente -Alteración neurológica previa -Deformación de la columna vertebral 3- Partos obstétricos

86 Aplicaciones Terapeuticas EFECTOS ADVERSOS Prurito: más frecuente principalmente por el opioide. Nauseas, vómitos, retención urinaria y somnolencia. 3- Partos obstétricos

87 Aplicaciones Terapeuticas 4- Analgesia epidural postoperatoria IMPORTANCIA: no solo alivia el sufrimiento y malestar del paciente: - atenua los efectos deletéreos del dolor, facilita la recuperación de paciente y evitar complicaciones perioperatorias Reduce la incidencia y severidad de los trastornos fisiológicos perioperatorios. Mejor analgesia y una menor morbilidad. Reduce la incidencia y severidad de los trastornos fisiológicos perioperatorios. Mejor analgesia y una menor morbilidad. El dolor postoperatorio es un potente desencadenante de la respuesta neuroendocrina al estrés, activa el SNA afectando a numerosos órganos, por lo que en teoría una analgesia epidural podría disminuir la morbilidad. El dolor postoperatorio es un potente desencadenante de la respuesta neuroendocrina al estrés, activa el SNA afectando a numerosos órganos, por lo que en teoría una analgesia epidural podría disminuir la morbilidad.

88 Aplicaciones Terapeuticas EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO 1- Sistema cardiovascular morbimortalidad cardiaca postoperatoria 1- Sistema cardiovascular: morbimortalidad cardiaca postoperatoria 2- Coagulación: La cirugía mayor se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que persiste en el período postoperatorio incidencia de fenómenos tromboembólicos (causa + probable: la respuesta al estrés)La cirugía mayor se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que persiste en el período postoperatorio incidencia de fenómenos tromboembólicos (causa + probable: la respuesta al estrés) El bloqueo epidural coagulabilidad postoperatoria al:El bloqueo epidural coagulabilidad postoperatoria al: -mejora el flujo sanguíneo de los MMII -mejora la actividad fibrinolítica -disminuye la agregación plaquetaria -reduce la viscosidad sanguínea

89 Aplicaciones Terapeuticas 3- Función pulmonar: AEP la morbilidad pulmonar : Proporciona una mejor analgesia, Limita el grado de disfunción diafragmática, Mejora la distensibilidad de la pared torácica y abdominal. Proporciona una mejor analgesia, Limita el grado de disfunción diafragmática, Mejora la distensibilidad de la pared torácica y abdominal. 4- Respuesta al estrés quirúrgico: La analgesia epidural con AL puede inhibir la respuesta al estrés quirúrgico La analgesia epidural con AL puede inhibir la respuesta al estrés quirúrgico Activación del SNA con liberación de hormonas neuroendocrinas y citoquinas con distintos efectos sobre el organismo (taquicardia, fiebre, shock..) EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

90 Aplicaciones Terapeuticas 5- Función gastrointestinal: ileo postoperatorio retraso en el inicio de nutrición enteral (mayor morbililad) Rpta al estrés Rpta al estrés Complicaciones septicas Complicaciones septicas Mejora cicatrización La analgesia epidural con AL recupera la función gastrointestinal de forma más rápida que los opioides sistémicos ya que estimulan la motilidad gastrointestinal e incrementan el flujo sanguíneo a este nivel (por bloqueo simpático). EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

91 Aplicaciones Terapeuticas INDICACIONES: -Tratamiento del dolor postoperatorio intenso: -Tratamiento del dolor postraumático -Pacientes de alto riesgo que desarrollan importantes efectos adversos con analgésicos sistémicos -Analgesia obstétrica CONTRAINDICACIONES: -Rechazo de la técnica por parte del paciente -Trastornos de la coagulación -Anticoagulación terapeutica -Infección de la zona de punción o sistémica EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

92 Complicaciones del bloqueo epidural 1- Hipotensión arterial: bloqueo simpático 2- Dolor de espalda: Se puede deber a la lesión de los ligamentos supraspinoso, interespinoso y amarillo atravesados por la aguja de la punción epidural y también, a veces a una lesión de un disco intervertebral.

93 Complicaciones del bloqueo epidural 3- problemas derivados con la posición del catéter: Longitud exagerada del catéter en el espacio epidural Longitud exagerada del catéter en el espacio epidural Se enrolle en un nervio raquídeoSe enrolle en un nervio raquídeo se rompase rompa Puede dirigirse de forma exagerada en dirección cefálica o caudal con fallos en el nivel de analgesia Migración espontánea hacia espacio subaracnoideo (bloqueo espinal masivo) o vasos sanguíneos (toxicidad sistémica) Migración espontánea hacia espacio subaracnoideo (bloqueo espinal masivo) o vasos sanguíneos (toxicidad sistémica)

94 Complicaciones del bloqueo epidural 4- Cefalea tras punción de la duramadre: Etiología: tras la punción accidental de la duramadre pérdida de LCR presión intracraneal vasodilatación vasos intracraneales flujo sanguíneo cerebral P. intracranealEtiología: tras la punción accidental de la duramadre pérdida de LCR presión intracraneal vasodilatación vasos intracraneales flujo sanguíneo cerebral P. intracraneal 5- Bloqueo espinal total: - La inyección accidental de una dosis en bolo de un AL en el espacio subaracnoideo - Graves, se presentan en un tiempo muy corto (1 min). - Problemas para respirar, parálisis total de sus miembros y torax, alteraciones de la conciencia, tensión arterial y de la frecuencia cardíaca.

95 Complicaciones del bloqueo epidural 6- Bloqueo subdural: Inyección del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides) =bloqueo espinal pero más lento (30min) Inyección del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides) =bloqueo espinal pero más lento (30min) 7- Inyección intravascular del AL: toxicidad sistémica en el SNC (excitación seguida de depresión cortical) y cardiovascular (hipotensión, arritmias, bradicardias) toxicidad sistémica en el SNC (excitación seguida de depresión cortical) y cardiovascular (hipotensión, arritmias, bradicardias)

96 Complicaciones del bloqueo epidural 8- Hematoma epidural: punción traumática de un vaso punción traumática de un vaso alteracíones de la coagulación o tratamiento anticoagulante alteracíones de la coagulación o tratamiento anticoagulante Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla un hematoma que comprime la médula espinal Parálisis flácida MMII, la función sensitiva está ausente al inicio pero después puede haber dolor, los reflejos espinales están anulados y aparece compresión medular. Tratamiento quirúrgico y así evitar una paraplejía permanente.

97 Complicaciones del bloqueo epidural 9- Infección: Se manifiesta como un cuadro de meningitis o de compresión medular por un abceso en el espacio epidural (fiebre, trastornos sensoriales y parestesias, parálisis flácida y espástica.), El patógeno más frecuentemente aislado es Staphilococcus aureus. Se manifiesta como un cuadro de meningitis o de compresión medular por un abceso en el espacio epidural (fiebre, trastornos sensoriales y parestesias, parálisis flácida y espástica.), El patógeno más frecuentemente aislado es Staphilococcus aureus. 10- Sindrome de irritación neurológica transitoria: Dolor en la región glútea y en los MMII 11- Aracnoiditis adhesiva: Inflamación en esp epidural por conservantes o restos orgánicos que comprime el esp subaracnoideo. Comienza con parestesias y puede desembocar en paraplejía o tetraplejía


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