A RTRITIS SÉPTICA Nataly Guzmán Camacho código: 66506515.

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2 A RTRITIS SÉPTICA Nataly Guzmán Camacho código: 66506515

3 Es la reacción inflamatoria de la superficie articular la presencia de diferentes microorganismos Se diferencia de la artritis reactiva en que ésta es un proceso inflamatorio estéril

4 A RTRITIS SÉPTICA VS SINOVITIS TRANSITORIA

5 Historia de fiebre Recuento leucocitario mayor de 12,000 mm3 Velocidad de sedimentación globular mayor de 40mm/h Imposibilidad para el apoyo niño irritable agudamente enfermo, con signos y síntomas progresivos como fiebre, cojera, imposibilidad para el apoyo, limitación de los arcos de movimiento hallazgos anormales de laboratorio tiene artritis séptica hasta que se demuestre lo contrario

6 M ICROORGANISMOS CAUSALES ….. Staphylococcus aureus Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa

7 Estreptococo beta hemolítico del grupo B es el agente más frecuente en neonatos Estreptococo beta hemolítico del grupo B es el agente más frecuente en neonatos La Neisseria gonorrhoeae puede aislarse de articulaciones sépticas en neonatos y en adolescentes sexualmente activos La Neisseria gonorrhoeae puede aislarse de articulaciones sépticas en neonatos y en adolescentes sexualmente activos Los abusadores de drogas intravenosas tienen riesgo de ser colonizados por Gram negativos Los abusadores de drogas intravenosas tienen riesgo de ser colonizados por Gram negativos En pacientes con artritis séptica crónica las micobacterias y los hongos son las causas mas frecuentes. En pacientes con artritis séptica crónica las micobacterias y los hongos son las causas mas frecuentes. Otros microorganismos….

8 T ABLA 1. E T I O L OGÍA DE LAS ARTRITIS INFECCIOSAS. Edad menor de 5 años: Staphylococcus aureus. Streptococcus spp. Haemophilus influenzae del grupo B. Bacilos Gram negativos. Neisseria meningitidis. Edad 5-60 años: Staphylococcus aureus. Neisseria gonorrhoeae (antecedente de contacto venéreo previo). Streptococcus spp. Edad mayor de 60años,artropatía previa,inmunosupresión,usuarios de drogas por vía parenteral : Staphylococcus aureus. Bacilos gramnegativos. Streptococcus spp.

9 Antecedente de mordedura: Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum Pasteurella multocida Streptobacillus moniliformis. Antecedente de picadura de garrapata y eritema migratorio: Borrelia burgdorferi Borrelia garinii Borrelia azfelii Artritis crónica: Micobacterias,Hongos, Brucella spp Borrelia burgdorferi

10 Afectación poliarticular: Rubéola, Parotiditis, Hepatitis B, Coriomeningitis linfocitaria,Neisseria spp Artritis postinfecciosa: Enteritis: Shigella,Yersinia enterocolitica,Campylobacter jejuni,y Salmonella spp. Uretritis: Chlamydia trachomatis. Amigdalitis: Streptococcus pyogenes

11 Siembra hematógena  Diseminación local de una infección vecina  Trauma o infección quirúrgica

12 La sinovial es vascular y no contiene membrana basal limitante por lo que acceden al espacio articular fácilmente una vez en el espacio articular, desencadenan una respuesta inflamatoria hay influjo de neutrófilos y monocitos que liberan citoquinas y proteasas La membrana sinovial reacciona con hiperplasia exudado purulento característico degradación e inhibición de la síntesis del cartílago destrucción irreversible del hueso.

13 Desordenes sistémicos que causan inmunodepresión Factores locales Factores sociales Edad

14 fiebre y escalofríos, dolor exquisito y puntual en la articulación tétrada de Celso e impotencia funcional Predictores de mortalidad: edad >65 años, confusión, enfermedad poliarticular. Predictores de daño articular: edad >65 años, DBT, infección por estreptococos beta- hemolíticos.

15 Compromiso articular Compromiso cartilaginoso marcha antiálgica en contoneo dolor suprapúbico Se presenta con fiebre, frecuencia, cadera, tobillo, codo, muñeca y hombros. más comprometida es la Rodilla

16 Sospecha clínica (Fiebre, dolor, calor, tumefacción...) Análisis básicos Hemograma,VSG,PCR hemocultivo Recuento celular, glucosa,proteinas, acido lactico, LDH,gram,cultivo, microcristales Puncion articular Pruebas de imagen Rx simple,Tc O RM

17 LIQUIDO ASPECTO RECUENTO GLUCOSA PROTEINAS NormalClaro<200Normal No inflamatorio Claro200-2.000Normal Inflamatorio Amarillo turbio 2000-50.000Normal o bajas Altas InfecciosoTurbio opaco>50.000BajaAltas

18 EXAMEN DEL LÍQUIDO SINOVIAL POR ARTROCENTESIS: Se debe hacer Recuento celular es >50.000 leucocitos, a predominio polimorfonuclear, aunque valores menores no la descartan, por ejemplo, en inmunodeprimidos o artritis tuberculosa Tinción de gram 70% para Gram +; 50% para Gram-; 25% para artritis gonocóccica; <20% para TBC.

19 muchos casos son negativos; esto puede deberse a diagnóstico incorrecto,escaso número de bacterias por fagocitosis leucocitaria o bacterias con especiales requerimientos de crecimiento Esto puede solucionarse inoculando el líquido directamente en botellas de hemocultivo

20 ..., La sensibilidad del cultivo es del 80- 100% en artritis piógena; <50% en gonocóccica y 80% en tuberculosa y micótica Por la baja sensibilidad del Gram y cultivo para la artritis gonocóccica el diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica (gonococcemia diseminada) y en cultivos de cérvix, uretra, recto u orofaringe

21 La proteína C reactiva puede ser útil en la identificación niños que tienen osteomielitis y en los cuales se sospecha artritis séptica asociada La disminución en el valor de la proteína C reactiva constituye un parámetro para el seguimiento de la patología....

22 Los cambios son sutiles y pueden incluir aumento del espacio articular que sugiere mayor presencia de líquido intraarticular que puede generar subluxación, luxación, necrosis isquémica del cartílago articular, inflamación de los tejidos blandos después de 14 días destrucción ósea. Las radiografías simples ayudan a descartar patologías frecuentes como fracturas o tumores., y.

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24 gamagrafía ósea es menos efectiva en la artritis séptica que en la osteomielitis El trazador evidencia una captación focal y menor que en el caso de osteomielitis especialmente en el neonato, en quien la respuesta inflamatoria es limitada. La gamagrafía es útil en áreas donde la localización es difícil, y puede mostrar múltiples sitios de infección en neonatos.

25 La tomografía axial computadorizada y la resonancia magnética nuclear no diferencian la artritis séptica de la artritis no infecciosa Proporcionan información acerca de la localización topográfica exacta de la lesión la presencia de osteomielitis concomitante

26 D IAGNOSTICO DIFERENCIAL Artritis inducida por cristales (gota y pseudogota) pueden presentar fiebre con escalofríos y leucocitosis, está el antecedente de monoartritis recurrente, la presencia de tofo o la evidencia de condrocalcinosis en la radiografía Por eso es importante el análisis del líquido articular bajo luz polarizada.

27 A RTRITIS SERONEGATIVAS (R EITER, ARTRITIS PSORIASICA, ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ): tienen predilección por las sacroilíacas principalmente aunque pueden presentarse como monoartritis

28 A RTRITIS REUMATOIDEA típicamente una poliartritis simétrica, algunos puede haber una exacerbación aguda o subaguda de unas pocas articulaciones Algunos pacientes con AR y artritis séptica presentan poca fiebre y signosintomatologia Algunos pacientes con AR y artritis séptica presentan poca fiebre y signosintomatologia el análisis del líquido articular es esencial el análisis del líquido articular es esencial evalúa sinovitis

29 A RTRITIS TUBERCULOSA Y MICÓTICA : epidemia del SIDA Generalmente son monoartritis indolentes, afectan la rodilla y columna sin síntomas sistémicos y los cultivos son positivos en el 80% de los casos

30 A RTRITIS VIRALES afección articular múltiple y manifestaciones sistémicas confirma por seroconversión (muestras pareadas)

31 E NFERMEDAD DE L YME se presenta como una monoartritis de rodilla, aguda o crónica, con síntomas sistémicos eritema migratorio y una variedad de signos neurológicos.

32 El drenaje La administración de antimicrobianos La inmovilización rehabilitacion

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34 D RENAJE … reduce los productos proinflamatorios y la presión intraarticular tan deletéreos para el cartílago articular Por esta razón,la actitud terapéutica empírica inicial debe incluir el máximo drenaje posible mediante punción evacuadora o incluso por artroscopia artrotomía si el diagnóstico es firme

35 La artrotomía puede ser necesaria en las articulaciones profundas como la cadera, en artritis crónicas,en infecciones por bacilos Gram negativos o clostridios,o si existe una enfermedad articular previa El uso de punciones repetidas debe reservarse para casos seleccionados evolución clínica corta, infecciones producidas por microorganismos poco piógenos y en los que el líquido es fluido y de fácil evacuación

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37 Se basa por una parte en la tinción de Gram del líquido articular por otra en las características del huésped Y finalmente se busca en el microorganismo aislado su sensibilidad antimicrobiana a nivel invitro

38 T RATAMIENTO ANTIBIÓTICO SIN TINCIÓN DE G RAM O G RAM NEGATIVO < 5 años Sospecha clínica de artritis séptica Adulto sin contacto venéreo Adulto con contacto venéreo >65 años o inmunodeprimido UDVP* Amox-clav o cefa 2ª-3ª Cloxacilina o cefa 1ª o 2ª Ceftriaxona Cloxacilina + cefa 3ª Cloxacilina + gentamicina Sospecha clínica de gonococcica sistémica Ceftriaxona Antecedente de mordedura Amoxicilina- clavulánico

39 T RATAMIENTO ANTIBIÓTICO CON TINCIÓN DE G RAM Y / O CULTIVO POSITIVO Tincion de gram Cocos gram positivos Bacilos gram negativos Cocos gram negativos Cloxacilina Cefa 1ª o 2ª Amoxicilina+ clavulánico Vancomicina Teicoplanina Cloxacilina Cefa 1ª o 2ª Amoxicilina+ clavulánico Vancomicina Teicoplanina Ceftriaxona Piperacilina- tazobactam Cefa 3º o 4ª Aztreonam Carbapenémicos Fluorquinolona

40 es muy útil para disminuir el dolor y la inflamación Pasada la primera semana,cuando la situación inicial está controlada,debe iniciarse la rehabilitación mediante movimientos pasivos

41 E S CONVENIENTE A TODAS LAS ARTRITIS … La hospitalización del paciente depende de la gravedadde los factores de riesgo las condiciones psicosociales

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43 Enrique Vega, Jesús Robles, Raúl Cusi, Félix Romero, Maribel Visaga, Alfredo Berrocal, Eduardo Gotuzzo, Armando Calvo y Armando Silicani Revista Peruana de Reumatología

44 hospitalizada en la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Tropicales de Hospital Nacional Cayetano Heredia presentar dolor y limitación funcional de cadera izquierda, fiebre y escalofríos El segundo día de enfermedad recibió antiinflamatorio no esteroideos sin mejoría significativa, motivo por cual acude al HNCH

45 Refería vida sexual activa con varias parejas Negó trauma, abuso de droga endovenosas, infecciones o terapias previa.

46 Leucocitos 16,950, 15,085 neutrófilos, 338 monocitos; 1,017 linfocitos hematocrito 35%, velocidad de sedimentación 55 mm/h, aglutinaciones negativas para brucella y salmonella VDRL reactivo 16 dil, examen de orina normal, HIV-ELISA negativo

47 Radiografía de tórax normal, Rx de Pelvis normal de la articulacion coxofemoral izq. mostró un liquido sinovial purulento se inició terapia con penicilina G millones de unidades por día

48 ..,. Presencia de diplococos gram (-) Oxidasa (+) Crecimiento en agar chocolate aeróbico o anaeróbico facultativo Fermentacion de glucosa Presencia de diplococos gram (-) Oxidasa (+) Crecimiento en agar chocolate aeróbico o anaeróbico facultativo Fermentacion de glucosa Se cambió la terapia por ceftriaxona 1 gr por día, con respuesta clínica favorable luego de la segunda dosis Se cambió la terapia por ceftriaxona 1 gr por día, con respuesta clínica favorable luego de la segunda dosis

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50 Compromete generalmente el endocervix o la uretra, pero puede infectar la faringe y el recto en estas ubicaciones puede o no producir síntomas. Dependiendo de factores propios del huésped y las peculiaridades de la cepa en estas ubicaciones puede o no producir síntomas. Dependiendo de factores propios del huésped y las peculiaridades de la cepa la infección puede diseminarse, comprometiendo las articulaciones, piel, meninges, endocardio y otros órganos

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