La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Convulsiones neonatales Dra. Patricia Parra Neuróloga Infantil Hospital San Borja de Arriarán Dr. José González Becado Neonatología Servicio de Neurología.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Convulsiones neonatales Dra. Patricia Parra Neuróloga Infantil Hospital San Borja de Arriarán Dr. José González Becado Neonatología Servicio de Neurología."— Transcripción de la presentación:

1 Convulsiones neonatales Dra. Patricia Parra Neuróloga Infantil Hospital San Borja de Arriarán Dr. José González Becado Neonatología Servicio de Neurología Infantil Hospital San Borja de Arriarán Universidad de Chile

2 Introducción Introducción Definición Definición Epidemiología Epidemiología Clasificación Clasificación Fisiopatología Fisiopatología Etiología Etiología Diagnóstico Diagnóstico Tratamiento Tratamiento

3 Introducción Etapa de la vida con el mayor riesgo de presentar convulsiones. Esto se debe a un SNC inmaduro, a la disminución relativa de los neurotransmisores inhibitorios y de sus vías Etapa de la vida con el mayor riesgo de presentar convulsiones. Esto se debe a un SNC inmaduro, a la disminución relativa de los neurotransmisores inhibitorios y de sus vías El cerebro de un recién nacido es, por lo tanto, más susceptible a una gran cantidad de insultos cerebrales y sistémicos El cerebro de un recién nacido es, por lo tanto, más susceptible a una gran cantidad de insultos cerebrales y sistémicos

4 Definición: Definición: Episodios paroxísticos determinados por una descarga sincrónica y excesiva de neuronas corticales, que se manifiestan por una alteración en la función neurológica ya sea motora, de la conducta, autonómica o por una combinación de ellas. Episodios paroxísticos determinados por una descarga sincrónica y excesiva de neuronas corticales, que se manifiestan por una alteración en la función neurológica ya sea motora, de la conducta, autonómica o por una combinación de ellas. No siempre es fácil identificarlas y pueden pasar fácilmente desapercibidas especialmente en el RNPT No siempre es fácil identificarlas y pueden pasar fácilmente desapercibidas especialmente en el RNPT

5 Constituyen la expresión clínica principal de la disfunción del SNC Constituyen la expresión clínica principal de la disfunción del SNC Debutan en el período neonatal (28 días) en RNT y hasta las 44 semanas de EGC RNPT Debutan en el período neonatal (28 días) en RNT y hasta las 44 semanas de EGC RNPT Clínica Clínica Alteración de la conducta motriz, movimientos anómalos, repetitivos o estereotipados Alteración de la conducta motriz, movimientos anómalos, repetitivos o estereotipados Disfunción autonómica Disfunción autonómica Pueden ser alteraciones menores lo que dificulta el diagnóstico Pueden ser alteraciones menores lo que dificulta el diagnóstico Convulsiones tónica-clónicas organizados no se observan en el neonato debido a la inmadurez de su SNC Convulsiones tónica-clónicas organizados no se observan en el neonato debido a la inmadurez de su SNC En general tiene una etiología, muchos con tratamientos específicos En general tiene una etiología, muchos con tratamientos específicos

6 Epidemiología Incidencia de convulsiones 1,8 a 5 /1000 RNV 1,8 a 5 /1000 RNV RN de término 1,5-3,5/1000 RN de término 1,5-3,5/1000 Alta en RNPT entre /1000 Alta en RNPT entre /1000 Menos de 30 sem 3,9% Menos de 30 sem 3,9% Más de 30 sem 1,5% Más de 30 sem 1,5% Crisis no clínicas: desconocido Crisis no clínicas: desconocido

7 Clasificación La más utilizada es la clasificación clínica de Volpe que divide las convulsiones en 4 grupos La más utilizada es la clasificación clínica de Volpe que divide las convulsiones en 4 grupos Clónicas Clónicas Sutiles Sutiles Tónicas Tónicas Mioclónicas Mioclónicas

8 Crisis Clónicas Son las más frecuentes del RN de término y presentan un alto correlato electroclínico. Son las más frecuentes del RN de término y presentan un alto correlato electroclínico. Movimientos rítmicos, más bien lentos (1-3 mov por segundo, que luego van disminuyendo) Movimientos rítmicos, más bien lentos (1-3 mov por segundo, que luego van disminuyendo) Pueden ser Pueden ser Focales pueden afectar la cara, una extremidad o estructuras axiales, como el cuello y tronco. En general está consciente Focales pueden afectar la cara, una extremidad o estructuras axiales, como el cuello y tronco. En general está consciente Multifocales varias partes del cuerpo, frecuentemente de una manera migratoria. Puede ser por una lesión focal (ej. Infarto) pero también se ve en EHI o metabólicas. Multifocales varias partes del cuerpo, frecuentemente de una manera migratoria. Puede ser por una lesión focal (ej. Infarto) pero también se ve en EHI o metabólicas.

9 Crisis Sutiles Más frecuentes en los RNPT Más frecuentes en los RNPT Imitan conductas y reacciones normales Imitan conductas y reacciones normales Se asocian a un compromiso severo del SNC Se asocian a un compromiso severo del SNC Se pueden manifestar como: Se pueden manifestar como: Fenómenos oculares: Fenómenos oculares: Desviación horizontal tónica de los ojos con o sin sacudidas (Alto correlato EEG, RNT) Desviación horizontal tónica de los ojos con o sin sacudidas (Alto correlato EEG, RNT) Apertura sostenida de los ojos con fijación ocular (Alto correlato EEG, RNPT) Apertura sostenida de los ojos con fijación ocular (Alto correlato EEG, RNPT) Movimientos de la boca y la lengua. Movimientos de la boca y la lengua. Masticación (actividad EEG simultánea, RNPT) Masticación (actividad EEG simultánea, RNPT) Succión, chupeteo, protrusión lingual. Succión, chupeteo, protrusión lingual. Movimientos de las extremidades. Movimientos de las extremidades. Mov rítmicos de las piernas, de natación, de remar, de pedaleo Mov rítmicos de las piernas, de natación, de remar, de pedaleo

10 Fenómenos del sistema nervioso autónomo Fenómenos del sistema nervioso autónomo Cambios paroxísticos de la F. cardíaca, respiratoria o de la P. arterial, salivación y cambios pupilares (alto correlato eléctrico, más fc RNPT) Cambios paroxísticos de la F. cardíaca, respiratoria o de la P. arterial, salivación y cambios pupilares (alto correlato eléctrico, más fc RNPT) Suelen presentarse como síntoma acompañante de crisis en RNT Suelen presentarse como síntoma acompañante de crisis en RNT Apneas Apneas La mayor parte de estos episodios no son de origen epiléptico La mayor parte de estos episodios no son de origen epiléptico Acompañadas de otros fenómenos como desviación ocular, apertura de los ojos, mirada fija y movimientos buco linguales. Acompañadas de otros fenómenos como desviación ocular, apertura de los ojos, mirada fija y movimientos buco linguales. Se asocia con frecuencia a taquicardia, a diferencia de las apneas no convulsivas Se asocia con frecuencia a taquicardia, a diferencia de las apneas no convulsivas

11 Crisis Tónicas Contracción mantenida de un grupo de músculos, como la cara, las extremidades o el tronco Contracción mantenida de un grupo de músculos, como la cara, las extremidades o el tronco Pueden ser focales, generalizada Pueden ser focales, generalizada Más frecuentes en RNPT Más frecuentes en RNPT Tienen un pronóstico pobre, ya que se acompañan con frecuencia de hemorragias intraventriculares. Tienen un pronóstico pobre, ya que se acompañan con frecuencia de hemorragias intraventriculares. Las crisis tónicas generalizadas tienen pobre correlato electroclínico (15%), a diferencia de las crisis tónicas focales Las crisis tónicas generalizadas tienen pobre correlato electroclínico (15%), a diferencia de las crisis tónicas focales

12 Crisis Mioclónicas Contracción muscular brusca, breve e involuntaria Contracción muscular brusca, breve e involuntaria Pueden ser focales, multifocales o generalizadas Pueden ser focales, multifocales o generalizadas Pobre correlato clínico eléctrico, un poco mayor cuando son generalizadas Pobre correlato clínico eléctrico, un poco mayor cuando son generalizadas Más frecuente en RNPT y durante el sueño. Más frecuente en RNPT y durante el sueño. Se asocia a una disfunción cerebral difusa y grave Se asocia a una disfunción cerebral difusa y grave Se debe plantear diagnóstico diferencial con mioclonías benigna del RN, mioclonías del sueño del RN, con hiperplexia o sobresaltos y reflejo de Moro. Se debe plantear diagnóstico diferencial con mioclonías benigna del RN, mioclonías del sueño del RN, con hiperplexia o sobresaltos y reflejo de Moro.

13

14 Fisiopatología Cerebro inmaduro, existen condiciones favorables para convulsionar Cerebro inmaduro, existen condiciones favorables para convulsionar Mielinización incompleta Mielinización incompleta Predomina lo excitatorio Predomina lo excitatorio Convulsiones refractarias a medicamentos habituales, convulsiones edad específica Convulsiones refractarias a medicamentos habituales, convulsiones edad específica

15 Aumento de la excitabilidad en el cerebro Aumento relativo de los receptores de glutamato Aumento relativo de los receptores de glutamato En receptores NMDA se sobreexpresa la subunidad NR2B que otorga al canal mayor tiempo de apertura (comparado con NR2A). En receptores NMDA se sobreexpresa la subunidad NR2B que otorga al canal mayor tiempo de apertura (comparado con NR2A). También se encuentran aumentados los NR2C, NR2D, NR3A También se encuentran aumentados los NR2C, NR2D, NR3A En receptores AMPA (4 subunidades), son permeables al calcio dada la pérdida de la subunidad GluR2 (a diferencia del adulto) En receptores AMPA (4 subunidades), son permeables al calcio dada la pérdida de la subunidad GluR2 (a diferencia del adulto) Jensen, Frances; Neonatal Seizures: An Update on Mechanisms and Management. Clin Perinatol 36 (2009)

16

17 + -

18 Disminución de la eficacia de la neurotransmisión inhibitoria Hay disminución de actividad gabaérgica por modificaciónes a nivel de receptores, y síntesis de neurotransmisor Hay disminución de actividad gabaérgica por modificaciónes a nivel de receptores, y síntesis de neurotransmisor Mayor expresión de subunidades α-4 y α-2, lo que las hace menos sensible a las BDZ (comparada con α-1) Mayor expresión de subunidades α-4 y α-2, lo que las hace menos sensible a las BDZ (comparada con α-1) Gradiente de cloro es inverso en el cerebro inmaduro dada la baja expresión de transportador de cloro KCC2, depolarización más que hiperpolarización Gradiente de cloro es inverso en el cerebro inmaduro dada la baja expresión de transportador de cloro KCC2, depolarización más que hiperpolarización

19 + - Depolariza

20 Configuración de los canales iónicos a favor de la desporalización Mutaciones en canales de K+ KCNQ2 y KCNQ3 (asociados a convulsiones familiares neonatales benignas) Mutaciones en canales de K+ KCNQ2 y KCNQ3 (asociados a convulsiones familiares neonatales benignas) Interfiere con la normal hiperpolarización Interfiere con la normal hiperpolarización Otros canales de K (HCN) en el cerebro inmaduro hay baja expresión de HCN1 (en el adulto reduce la excitabilidad) Otros canales de K (HCN) en el cerebro inmaduro hay baja expresión de HCN1 (en el adulto reduce la excitabilidad) También se han descrito alteraciones en los canales de calcio También se han descrito alteraciones en los canales de calcio

21 Rol de los neuropéptidos en la hiperexcitabilidad La hormona liberadora de corticotropina es un potente actividad excitatoria, siendo sintetizada en mayor medida durante las primeras semanas al igual que su receptor La hormona liberadora de corticotropina es un potente actividad excitatoria, siendo sintetizada en mayor medida durante las primeras semanas al igual que su receptor Aumenta su síntesis con el stress Aumenta su síntesis con el stress

22 Aumento potencial de la respuesta inflamatoria Daño inflamatorio a través de infección o EHI Daño inflamatorio a través de infección o EHI Se produce activación de la microglia y de citoquinas inflamatorias Se produce activación de la microglia y de citoquinas inflamatorias Mayor densidad de microglias en sustencia gris en cerebros inmaduros Mayor densidad de microglias en sustencia gris en cerebros inmaduros

23 Injuria neuronal selectiva Vulnerabilidad de las neuronas de la subplaca, del hipocampo Vulnerabilidad de las neuronas de la subplaca, del hipocampo Poseen altos niveles de receptores AMPA y NMDA y pocos mecanismos de defensa contra el daño oxidativo Poseen altos niveles de receptores AMPA y NMDA y pocos mecanismos de defensa contra el daño oxidativo

24 Disfunción inducida por crisis Al existir crisis, se altera la plasticidad sináptica en un cerebro en desarrollo y se podría producir una potenciación sináptica que lleva a circuitos patológicos que se preservan y favorecen las crisis. Al existir crisis, se altera la plasticidad sináptica en un cerebro en desarrollo y se podría producir una potenciación sináptica que lleva a circuitos patológicos que se preservan y favorecen las crisis.

25 ETIOLOGIA La mayoría son sintomáticas La mayoría son sintomáticas La causa más frecuente en RNT es la EHI (2/3 de todas las convulsiones) La causa más frecuente en RNT es la EHI (2/3 de todas las convulsiones) Se presentan en las primeras horas de vida, pueden ser severas, frecuentes e incluso pueden producir status. Se presentan en las primeras horas de vida, pueden ser severas, frecuentes e incluso pueden producir status. En los RNPT la causa más frecuente de convulsiones son las hemorragias (intraventriculares y cerebrales) En los RNPT la causa más frecuente de convulsiones son las hemorragias (intraventriculares y cerebrales)

26 Etiología en relación del tiempo de presentación

27 Diagnóstico y Estudio La sospecha clínica es fundamental La sospecha clínica es fundamental Agotar los medidas para identificar causas tratables (metabólicas, infecciosas, etc) Agotar los medidas para identificar causas tratables (metabólicas, infecciosas, etc) EEG es fundamental en el diagnóstico y es de utilidad para evaluar respuesta a tratamiento EEG es fundamental en el diagnóstico y es de utilidad para evaluar respuesta a tratamiento La etiología es fundamental para establecer pronóstico y manejo, a corto y largo plazo La etiología es fundamental para establecer pronóstico y manejo, a corto y largo plazo

28 Estudio primera línea Glicemia, Dx Glicemia, Dx Calcio Calcio Magnesio Magnesio ELP ELP Gases Gases Amonio Amonio Láctico Láctico Hemograma, PCR Hemograma, PCR LCR: citológico, citoquímico, en caso de EM cuantificación de aa y ac. Láctico ECO/TAC EEG

29 Estudio segunda línea Aminoácidos en orina y sangre Aminoácidos en orina y sangre Ácidos orgánicos Ácidos orgánicos Acilcarnitina Acilcarnitina Ácidos grasos de cadena muy larga Ácidos grasos de cadena muy larga Sulfitest Sulfitest TORCH RNM cerebro EEG con videomonitoreo (piridoxina)

30 Errores Innatos del metabolismo Dependencia de piridoxina Dependencia de piridoxina Hiperglicinemia no cetósica Hiperglicinemia no cetósica Trastornos peroxisomales Trastornos peroxisomales Trastornos del ciclo de la urea Trastornos del ciclo de la urea Acidemias orgánicas Acidemias orgánicas Déficit de Biotinidasa Déficit de Biotinidasa Enf. Orina con olor a jarabe de arce Enf. Orina con olor a jarabe de arce Alteraciones del transportador de glucosa Alteraciones del transportador de glucosa Alteraciones mitocondriales Alteraciones mitocondriales Déficit de creatina Déficit de creatina

31 Ohtahara y encefalopatía mioclónica precoz EEG con estallido supresión EEG con estallido supresión Generalmente pueden ser la manifestación de trastornos metabólicos o del desarrollo cerebral Generalmente pueden ser la manifestación de trastornos metabólicos o del desarrollo cerebral Mal pronóstico neurológico Mal pronóstico neurológico

32 Shunsuke Ohtahara and Yasuko Yamatogi, Epileptic Encephalopathies in Early Infancy With Suppression-Burst, J Clin Neurophysiol, Vol. 20, No. 6, 2003

33 Epilepsias relacionadas con B6 (piridoxina) Cuadro AR (1: ) Convulsiones rebeldes a tratamiento anticonvulsivante habituales Deficiencia de α-aminoadipica semialdehido dehidrogenasa (antiquin) codificada en el gen ALDH7A1 Anormalidad en la homeostasis de la piridoxina interfiere en neurotransmisores (dopaminérgicos, serotonérgicos, glutaminérgicos y gabaérgicos) Convulsiones muy precoces, incluso intrauterina Clónicas multifocales, tónico-clónicas, mioclónicas Neonatal Vitamin-responsive Epileptic Encephalopathies Sidney M. Gospe, Jr., MD, PhD, Chang Gung Med J Vol. 33 No. 1, January-February 2010

34 Aparecen alrededor del 5º día de vida en un neonato normal Aparecen alrededor del 5º día de vida en un neonato normal Crisis clónicas y apneas, autolimitadas Crisis clónicas y apneas, autolimitadas Remite dentro del primer mes con desarrollo neurológico normal Remite dentro del primer mes con desarrollo neurológico normal Convulsiones neonatales benignas

35 Poco frecuente Poco frecuente AD (canales de K) AD (canales de K) KCNQ2 (20q) KCNQ2 (20q) KCNQ3 (8q) KCNQ3 (8q) Crisis breves, frecuentes desde la primera semana de vida (30% antes de los 2 meses) Crisis breves, frecuentes desde la primera semana de vida (30% antes de los 2 meses) En RNT sanos sin factores En RNT sanos sin factores En general remiten dentro de los primeros 6 meses En general remiten dentro de los primeros 6 meses Convulsiones neonatales benignas familiares

36 Tratamiento Manejo Básico Manejo Básico Iniciar tratamiento sin esperar correlato electroencefalográfico Iniciar tratamiento sin esperar correlato electroencefalográfico Corregir hipoxia, alteraciones metabólicas, y la hipotensión o hipertensión que pueden causar un daño neuronal secundario, que puede aumentar el riesgo posterior de desarrollar una epilepsia. Corregir hipoxia, alteraciones metabólicas, y la hipotensión o hipertensión que pueden causar un daño neuronal secundario, que puede aumentar el riesgo posterior de desarrollar una epilepsia.

37 Tratamiento

38 Management of Neonatal Seizures, Jeeva M. Sankar&Ramesh Agarwal&Ashok Deorari& Vinod K. Paul, Indian J Pediatr (2010) 77:1129–1135

39 Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia up to date: March Estudiar el efecto de uso de anticonvulsivantes en RN de 37 sem o más que cursan con asfixia perinatal y su impacto en mortalidad o discapacidad severa o prevención de convulsiones Estudiar el efecto de uso de anticonvulsivantes en RN de 37 sem o más que cursan con asfixia perinatal y su impacto en mortalidad o discapacidad severa o prevención de convulsiones Conclusiones Conclusiones No se recomienda de rutina No se recomienda de rutina Se necesita más estudios que entreguen más poder para detectar una reducción en outcome Se necesita más estudios que entreguen más poder para detectar una reducción en outcome

40 Anticonvulsants for neonates with seizures Enero 2009 (Marzo 2004 sin cambios) Comparar el riesgo-beneficio entre los distintos anticonvulsivantes usados en neonatogía Comparar el riesgo-beneficio entre los distintos anticonvulsivantes usados en neonatogía Painter 1999, los dos anticonvulsivantes más usados (FNT y FBB) tienen similar efectividad controlando las convulsiones en casi un 50% Painter 1999, los dos anticonvulsivantes más usados (FNT y FBB) tienen similar efectividad controlando las convulsiones en casi un 50% Boylan 2004, randomiza a niños que no responden a FNB y recibieron midazolam o lidocaina como segunda Boylan 2004, randomiza a niños que no responden a FNB y recibieron midazolam o lidocaina como segunda Tendencia con lidocaína a ser más efectiva en reducir crisis (RR 0,40 95% CI 0,14 a 1,17) pero con ambos grupos hubo similar pobre pronóstico neurológico a un año plazo Tendencia con lidocaína a ser más efectiva en reducir crisis (RR 0,40 95% CI 0,14 a 1,17) pero con ambos grupos hubo similar pobre pronóstico neurológico a un año plazo Conclusiones Conclusiones Grado de evidencia relativamente bajo Grado de evidencia relativamente bajo Se necesita realizar estudios mas amplios para asegurar un tto efectivo y seguro Se necesita realizar estudios mas amplios para asegurar un tto efectivo y seguro

41 Fenobarbital Fármaco de elección por neonatólogos y neurólogos infantiles Fármaco de elección por neonatólogos y neurólogos infantiles Mecanismo de acción Mecanismo de acción Aumenta el efecto inhibitorio GABA Aumenta el efecto inhibitorio GABA Eficacia cuestionable (menos del 50%) Eficacia cuestionable (menos del 50%) Se ha comprobado que aumenta apoptosis en cerebro en desarrollo Se ha comprobado que aumenta apoptosis en cerebro en desarrollo

42 Fenitoína Bloquea canales de Na voltaje dependientes. Bloquea canales de Na voltaje dependientes. Dosis carga: 20 mg/kg ev: Dosis carga: 20 mg/kg ev: Velocidad infusión no mayor 1 mg/kg/min Velocidad infusión no mayor 1 mg/kg/min Administrar directamente, pues es relativamente insoluble en soluciones acuosas y puede precipitar. Administrar directamente, pues es relativamente insoluble en soluciones acuosas y puede precipitar. Dosis máxima: 40 mg/ kg ev (repetir dosis en minutos). Dosis máxima: 40 mg/ kg ev (repetir dosis en minutos).

43 BENZODIAZEPINAS Diazepam: Diazepam: En RN, T1/2 largo (30-75 horas) En RN, T1/2 largo (30-75 horas) Debido a esto, su infusión continua puede inducir depresión respiratoria Debido a esto, su infusión continua puede inducir depresión respiratoria Dosis única de: mg /kg ev Dosis única de: mg /kg ev Lorazepam: Lorazepam: Poca experiencia en RN. Datos de uso en niños mayores Poca experiencia en RN. Datos de uso en niños mayores Dosis 0.05 – 0.15 mg/kg ev Dosis 0.05 – 0.15 mg/kg ev Clonazepam: Clonazepam: Dosis 100 g/kg cada 24 horas Dosis 100 g/kg cada 24 horas En RN, puede provocar hipersalivación y aumento secreciones bronquiales En RN, puede provocar hipersalivación y aumento secreciones bronquiales Midazolam: Antagonista GABA de corta acción Buen perfil seguridad en RN sedados y ventilados En RNPT, se han reportado mioclonías y posturas distónicas Dosis carga: 0.02 – 0.1 mg / kg ev lento Dosis mantención: 0.06 – 0.4 mg / kg / hora

44 Lidocaína Estrecho margen terapéutico. Estrecho margen terapéutico. Modo de acción anticonvulsivante desconocido. Modo de acción anticonvulsivante desconocido. Efectos cardiológicos (no se usa con FNT, ni cardiopatía) Efectos cardiológicos (no se usa con FNT, ni cardiopatía) 2 mg/kg, luego 6 mg/kg/hora 2 mg/kg, luego 6 mg/kg/hora

45 p<0.0001

46

47

48 N=6 (más de 2000g y 30 sem) N=6 (más de 2000g y 30 sem) Uso de LVT como monoterapia (oral) para convulsión Uso de LVT como monoterapia (oral) para convulsión Conclusión: sin efectos secundarios severos, los 6 pacientes cedieron las convulsiones al 6to día Conclusión: sin efectos secundarios severos, los 6 pacientes cedieron las convulsiones al 6to día

49 Prospectivo, no randomizado Prospectivo, no randomizado Se incluyo pacientes prematuros (menos de 28, 28-37, y más de 37 sem) Se incluyo pacientes prematuros (menos de 28, 28-37, y más de 37 sem) Se administró LVT EV luego cambio a oral Se administró LVT EV luego cambio a oral Conclusión: Se demuestra seguridad y eficacia en el tto de las convulsiones neonatales (incluyendo prematuros). Se requiere más estudio y seguimiento Conclusión: Se demuestra seguridad y eficacia en el tto de las convulsiones neonatales (incluyendo prematuros). Se requiere más estudio y seguimiento

50

51 Estudio retrospectivo 6 RN con convulsiones refractarias a tratamiento con fenobarbital (asfixia, hemorragia) Resultados: 3 cese de convulsiones Conclusión Se necesita más estudio para evaluar seguridad y eficacia

52 Los médicos son personas que prescriben medicamentos que conocen poco, para curar enfermedades que conocen menos, a personas de las que no conocen nada Voltaire (París, )


Descargar ppt "Convulsiones neonatales Dra. Patricia Parra Neuróloga Infantil Hospital San Borja de Arriarán Dr. José González Becado Neonatología Servicio de Neurología."

Presentaciones similares


Anuncios Google