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El Seguro Integral de Salud en el Marco del Aseguramiento Universal Lic. LUIS MANRIQUE MORALES JEFE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD Lic. LUIS MANRIQUE MORALES.

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1 El Seguro Integral de Salud en el Marco del Aseguramiento Universal Lic. LUIS MANRIQUE MORALES JEFE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD Lic. LUIS MANRIQUE MORALES JEFE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

2 PERÚ: TENDENCIAS DEL ASEGURAMIENTO (PORCENTAJE)

3 PERÚ: NIÑOS Y ADOLESCENTES POR CONDICIÓN DE AFILIACIÓN EN ALGÚN SISTEMA DE SEGURO DE SALUD (PORCENTAJE) Fuente: ENAHO CONTINUO 2008

4 ¿Qué es el SIS? SEGURO INTEGRAL DE SALUD Administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual conforme a la Política Nacional de Salud. Garantizar las prestaciones de salud a la población vulnerable en situación de pobreza extrema y pobreza, dentro de la Política de Aseguramiento Universal. Contribuir a la protección de los peruanos no asegurados, mediante un seguro integral de salud no contributivo. Ser la institución que integra y contribuye al sistema de aseguramiento universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud. Ley Nº – Ley del Ministerio de Salud

5 Identificación y focalización de los asegurados. Determinación de la capacidad de oferta de servicios de salud. Determinación de mecanismos de pago. Control de las filtraciones. Capacitación para la implementación de los procesos SIS Supervisión del proceso de producción de prestaciones de salud. Supervisión sobre la ejecución de los recursos SIS. Supervisión de objetivos y metas acordadas con el prestador de los servicios de salud. Identificación y focalización de los asegurados. Determinación de la capacidad de oferta de servicios de salud. Determinación de mecanismos de pago. Control de las filtraciones. Capacitación para la implementación de los procesos SIS Supervisión del proceso de producción de prestaciones de salud. Supervisión sobre la ejecución de los recursos SIS. Supervisión de objetivos y metas acordadas con el prestador de los servicios de salud. Rol Financiador

6 COMPONENTES DE ASEGURAMIENTO COMPONENTE SUBSIDIADO Población de pobreza y pobreza extrema que no cuenta con seguro de salud. Intervención sanitaria con un subsidio al 100%. COMPONENTE SEMISUBSIDIADO Población con limitada capacidad de pago. Aportación de un pago mínimo de acuerdo al régimen de afiliación.

7 SIS SUBSIDIADO POBLACION ASEGURADA POR GRUPOS ETAREOS ENERO A DICIEMBRE 2008

8 COMPONENTES DE ASEGURAMIENTO SIS RubrosSUBSIDIADOSEMISUBSIDIADO Población Objetivo Personas y familias en situación de pobreza y extrema pobreza. Personas y familias con limitada Capacidad de Pago Edad Sin límite de edadHasta cumplir los 65 años Pago de cuotas para el derecho a cobertura Sin Costo- Pago de cuotas mensuales Pago por Afiliación Sin Pago Evaluación Socioeconómica Focalización Geográfica: Distritos CRECER. Focalización Individual: Aplica FESE Aplicación de FESE, obligatorio Tipo y Lugar de Afiliación Presencial, en EESS de Salud. Afiliación jurisdiccional Presencial, en ODSIS o lugares autorizados por el SIS. Promotores SIS.

9 ASEGURADOS POR GRUPOS ETAREOS DICIEMBRE DICIEMBRE 2008

10 SIS SUBSIDIADO: POBLACIÓN ASEGURADA POR NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD, SEGÚN REGIÓN A Diciembre REGIÓN TOTAL Hospitales Nacionales e Institutos Especializados Hospitales Regionales y locales Centros de Salud Puestos de Salud Equipos itinerantes Total , , , , Concentra la mayor cantidad de asegurados Fuente: Base de Datos SIS

11 SIS SUBSIDIADO: POBLACIÓN ASEGURADA POR GRUPO ETAREO, SEGÚN QUINTIL DE POBREZA A DICIEMBRE 2008

12 SIS SUBSIDIADO: POBLACIÓN ASEGURADA POR GRUPO ETAREO, SEGÚN REGIÓN NATURAL A Diciembre

13 ATENCIONES POR GRUPOS ETAREOS DICIEMBRE DICIEMBRE 2008

14 Plan de Beneficios Vigente D.S.Nº SA LPIS D.S.Nº SA CRECER RECUPERATIVO PREVENTIVO-PROMOCIONAL Conjunto de intervenciones costo efectivas (12 en la lógica de PpR), Pago CAPITADO Valor de la producción Complementariamente todas las atenciones fuera del marco legal (Decreto Supremo Nº SA) serán financiadas de acuerdo al Decreto Supremo Nº SA.

15 LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS Es el Plan de Intervenciones Sanitarias, que garantiza las prestaciones de salud para toda la población asegurada del SIS. Significa el reordenamiento y la base para la reforma del SIS en el marco del Aseguramiento Público en Salud. Alcanza el beneficio del Subsidio total a la población en pobreza y pobreza extrema. Crea el componente Semisubsidiado para la población con limitada capacidad de pago y que no cuenta con un seguro de salud. Establece una previsión presupuestal para enfermedades de alto costo. Cobertura de Servicios que Financia

16 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

17 LEY LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Objeto de la ley establecer el marco normativo del aseguramiento a fin de grantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud De los Agentes vinculados al Proceso de Aseguramiento universal en Salud: Organo Rector, De las administradoras de Fondos, entidades prestadoras de salud, la Instancia Supervisora (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) De los Regimenes de Aseguramiento: Contributivo, Subsidiado, Semicontributivo. Inicio del proceso de aseguramiento: Piloto

18 De los Planes de Aseguramiento en Salud: 1.Plan Esencial Aseguramiento en Salud( PEAS), Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo deben ser brindadas. 2.Planes Complementarios, Se pueden ofrecer planes que complementen al PEAS. 3.Específicos, Los planes de aseguramiento que posean mejores condiciones que el PEAS, se mantienen vigentes para los nuevos afiliados (no afectación de los derechos adquiridos) LEY LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

19 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL FASE DE IMPLEMENTACIÓN

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22 ESTRATEGIAS PRIORIZADAS SIS

23 ESTREGIAS ESPECIFICAS I Desarrollar una Estrategia Comunicacional Elaboración: GM-SIS ACTORES INSTITUCIONALES Estrategia comunicacional Gobiernos Regionales Direcciones Regionales de Salud Líderes comunales Medios de comunicación Alcaldes provinciales y distritales Personal y promotores de salud Población en general ACTORES SOCIALES

24 I Desarrollar una Estrategia Comunicacional Aspectos a considerar en la Estrategia Comunicacional: ESTREGIAS ESPECIFICAS

25 Identificación de asegurados: DNI como identificación (Implementación progresiva) Aplicación de Criterios de Focalización: 1.Estandarización de los instrumentos de focalización. (Metodología SISFOH) 2.En zonas Urbanas: Focalización individual 3.En zonas Rurales: Focalización Geográfica 4.Posteriormente se utilizará el Padrón de Hogares- SISFOH para definir a la población objetivo del Seguro Público. II Optimizar el proceso de afiliación ESTREGIAS ESPECIFICAS

26 Cruce de base de datos entre SIS, EsSalud, Juntos y RENIEC: MINSA propondrá D.S. para compartir información Progresivamente, el sistema de aseguramiento usará identificadores estándares para los asegurados del país Optimizar el proceso de afiliación Análisis y mejora del Proceso Elaboración del Manual Operativo II Optimizar el proceso de afiliación ESTREGIAS ESPECIFICAS

27 Elaboración del marco normativo especifico para la asignación del fondo. Reformulación de los documentos de Gestión Institucional (ROF, MOF, MAPRO, CAP, PAP, etc) III) Implementar acciones destinadas a constituir al SIS como Institución Administradora de Fondo de Seguros

28 Fortalecer el Control prestacional en la ODSIS (Contratación de médicos auditores, política de incentivos, capacitación) Diseñar y desarrollar reajustes en los sistemas de información, procedimiento médico (CPT), Producto farmacéutico (CUM), Usuario de Salud (DNI), Código de establecimiento. Coordinar con el prestador las condiciones de la plataforma informática indispensable que deben poseer para el desarrollo optimo de las operaciones. Convocar a una consultoría para determinar la cuota mensual del plan de Beneficios del Semisubsidiado En coordinación con el Fondo Intagible de Solidaridad en Salud (FISSAL), se podría coberturar enfermedades de alto costo/catastroficos (desarrollo de planes complementarios), El FISSAL determinará el Fondo y las prestaciones que serán coberturadas. (estudio Actuarial) ESTREGIAS ESPECIFICAS IV Desarrollar acciones para el fortalecimiento y mejor desempeño Institucional

29 Determinar los mecanismos de pago.(1º SIS- 2º Sistema) Durante el proceso de diseño de los mecanismos de pago, el SIS continuará reembolsando de la misma manera que se realiza actualmente. Para la implementación del mecanismo de pago que se diseñe, el SIS elaborará contratos con la DIRESA y/o prestador para transferir recursos de acuerdo a los mecanismos de pago definidos, incluyendo indicadores para el monitoreo y control del uso de los recursos. Establecer mecanismos de comunicación con las regiones de La Libertad, Lambayeque, Piura y San Martín quienes tendrán durante el año 2009 un régimen mixto de financiamiento: el PEAS y el LPIS. ESTREGIAS ESPECIFICAS V) Determinación de los mecanismos de Pago del PEAS

30 Muchas Gracias


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