MANEJO DE LA PARED ABDOMINAL EN LA PANCREATITIS AGUDA

Presentación del tema: "MANEJO DE LA PARED ABDOMINAL EN LA PANCREATITIS AGUDA"— Transcripción de la presentación:

1 MANEJO DE LA PARED ABDOMINAL EN LA PANCREATITIS AGUDA
Javier López Monclús

2 INTRODUCCIÓN DURANTE DESPUÉS PAG ¿Por qué? ¿Cuándo? ¿Cómo? PA 20%

3 ¿POR QUÉ? PIA Volumen Compliance P P V
Mailbrain ML. Intensive Care Med 2004 Sánchez NC et al. Am Surg 2001 Castellanos G et al. Cir Esp 2007

4 ¿POR QUÉ? Edema de pared Disminución P perfusión Inflamación páncreas
Colecciones retroperitoneales Inflamación retroperitoneo Necrosis pancreática Ascitis Edema visceral Ileo paralítico Distensión gástrica Distensión colónica De Waele JJ et al. World J Surg 2009 Diebel L et al. Am Surg 1992

5 ¿POR QUÉ? Aumento PIC Disminución compliance Hipoxemia Hipercapnia
Disminución precarga Disminución gasto cardíaco Disminución FSR Fracaso renal agudo Disminución flujo esplácnico Isquemia intestinal Necrosis y translocación Cheatham ML. Scand J Trauma Res Em Med 2009 Chen H et al. World J Gastroenterology 2008 Rosas JM et al. Surgery 2007

6 ¿POR QUÉ? Maniobras de resucitación Aumento PIA Compresión vena cava
Aumento tercer espacio / edema Disminución precarga Hipoperfusión sistémica Disminución GC De Waele JJ al. World J Surg 2009

7 PIA ¿POR QUÉ? WSACS 2004 Pancreatitis aguda Politrauma
Sepsis abdominal Pupelis G al. Acta Chir Belg 2002 Gecelter G et al. Dir Surg 2002 Mailbrain ML et al. Intensive Care Med 2006

8 ¿POR QUÉ? Definiciones de la WSACS (2004)
Presión intrabdominal (PIA): Presión medida en la cavidad abdominal, vía sonda vesical o nasogástrica. Valor medio en paciente crítico es de 5-10 mmHg. Presión de perfusión abdominal (PPA): Presión arteria media - PIA Hipertensión intrabdominal (HIA): Elevación mantenida o repetida de la PIA ≥ 12 mmHg. Grado I: PIA mmHg. Grado II: PIA mmHg. Grado III: mmHg. Grado IV: PIA > 25 mmHg. Síndrome compartimental abdominal (SCA): PIA > 20 mmHg asociada con disfunción o fallo orgánico Mailbrain ML et al. Acta Chir Belg 2007

9 ¿POR QUÉ? Relación entre PAG y PIA: Incidencia de HIA entre el 60-80%.
Incidencia de SCA entre el 25-56%. Mayor mortalidad en los pacientes que desarrollan HIA en una fase precoz del cuadro de PAG Mayor mortalidad de los pacientes que desarrollan SCA Mayor tasa de infección de necrosis pancreática en los pacientes con SCA De Waele JJ al. World J Surg 2009 Rosas JM et al. Surgery 2007 Chen H et al. World J Gastroenterology 2008 De Waele JJ et al. Acta Clin Belg 2004 Keskinen P et al. World J Emerg Surg 2007

10 PAG ¿CUÁNDO? tiempo HIA / SCA: Descompresión Necrosis infectada:
Necrosectomía

11 ¿CUÁNDO? HIA / SCA: El manejo de la HIA es inicialmente médico. Ante una PIA >12 mmHg se debe monitorizar la PIA e instaurar las siguientes medidas recomendadas por la WSACS: Evacuación contenidos intraluminales SNG / Rectal Procinéticos Disminuir nutrición enteral Enemas Colonoscopia descompresiva Evacuación contenidos intrabdominales TAC / ECO para diagnóstico Dren percutáneo de colecciones Mejorar distensibilidad de pared abdominal Analgesia Sedación Evitar apósitos compresivos Evitar dec prono Cabecero > 20º Bloqueantes neuromusculares Optimizar resucitación con fluidos Evitar exceso de sueros Balance 0 día 3º Emplear coloides e hipertónicos Forzar diuresis Hemofiltro Optimizar perfusión sistémica Resucitación con fluidos dirigida al objetivo Mantener PPA >60 mmHg Resucitación monitorizada Mailbrain ML et al. Intensive Care Med 2006

12 ¿CUÁNDO? En la primera mitad de la década, se plantea la indicación de laparostomía descompresiva en casos de SCA establecido: Gecelter G et al (Dig Surg, 2002): 3 pacientes con SCA, 2 fallecen Pupelis G et al (Acta Chir Belg 2002): 37 PAG, 11 con PIA > 25 mm Hg Mayor morbimortalidad Tao J et al (JHU Sci Tech Med Sci, 2003): 23 SCA, 18 laparostomías vs 5 sin cirugía Mortalidad del 16,4% vs 80% De Waele JJ et al (Crit Care, 2005): 21 pacientes con HIA 4 descompresiones por SCA, fallecen 3 HIA / SCA: Gecelter G et al. Dir Surg 2002 Pupelis G al. Acta Chir Belg 2002 Tao J et al. JHU Sci Tech Med Sci 2003 De Waele JJ et al. Crit Care 2005

13 ¿CUÁNDO? HIA / SCA: En los últimos 5 años, se empieza a plantear la laparostomía descompresiva en casos de HIA antes de que se establezca el SCA. Chen et al (World J Gastroenterol, 2008): 74 PAG, 24 con HIA y 20 con SCA 15 drenajes percutáneos, 8 laparostomías SCA mortalidad del 75% vs 4% Cheatham ML et al (Crit Care Med, 2010): 478 abdómenes abiertos entre Disminución mortalidad del 50% al 28% Factores independientes: Desarrollo SCA, Laparostomía profiláctica Chen et al. World J Gastroenterol 2008 Cheatham ML et al. Crit Care Med 2010

14 ¿CUÁNDO? Necrosis pancreática:
En aproximadamente el 20% de los pacientes. Su sobreinfección es la 2ª causa de muerte tras el fracaso multiorgánico precoz. La indicación universal de cirugía en caso de pancreatitis aguda necrotizante es la evidencia de sobreinfección del tejido pancreático infectado. Más controvertido sería el SRIS mantenido más allá de 7 semanas, o la pancreatitis por retroalimentación. Banks PA et al. Am J Gastroenterol 2006 Uhl W et al. Pancreatology 2002 Beger HG et al. World J Gastroenterol 2007 Fernández Cruz L et al. Cir Esp 2006

15 ¿CÓMO? Descompresión abdominal:
Laparostomía descompresiva + Cierre temporal abdominal Vía de abordaje: Laparotomía media Laparotomía transversa Características ideales del cierre temporal Contención de las vísceras abdominales Limitar la contaminación Prevenir evisceración y deshidratación Permitir la evacuación de fluidos abdominales Disminuir el edema de asas Prevenir adherencias Permitir el acceso a la cavidad abdominal Prevenir la retracción de la pared Fasciotomía de la línea alba Campbell A et al. Am Surg 2009 Barker DE et al. J Am Coll Surg 2007 Aydin C et al. Langebecks Arch Surg 2008 Leppäniemi AK et al. World J Surg 2006

16 ¿CÓMO? Descompresión: Laparostomía descompresiva Cierre cutáneo
Suturas diferidas Cierre Towel Clip Bolsa de Bogotá Técnica de Silo Cierre fascial Reabsorbibles Malla de vicryl Mallas biológicas Irreabsorbibles Wittmann patch Polipropileno ePTFE Sistemas de vacío Vacuum pack VAC ABThera Renasys + Polipropileno + PTFE Mattox KL. Surg Clin North Am 1997 Brock WB et al. Am Surg 1995 Boele v Hensbroek et al. World J Surg 2009 Gentile. J Am Coll Surg 1998 Gecelter. Dig Surg 2002 Petersson U et al. World J Surg 2007

17 ¿CÓMO? ✗ ✓ Descompresión: Laparostomía descompresiva Cierre primario
Fístula EC SCA Retracción Drenaje 12-82% (media 30%) 0-14,4% 2,3-33% ✗ 18-38% 7-26% ? ✓ 33-89% 0-18% 0-5% 33-100% 0-15% 0-1,2% Bogotá Reabsorbibles Irreabsorbibles Vacío Regner JL et al. World J Surg 2011

18 ¿CÓMO? Descompresión: Fasciotomía de la línea alba
Tres incisiones horizontales en línea media para realizar la fasciotomía, permaneciendo intacto el peritoneo Serie de 10 pacientes con FLA PIA media: 31 mmHg (23-45) PIA media tras FLA: 20 mmHg (10-33) Disminución media: 10 mmHg (2-17) Suficiente inicialmente en 7 pacientes; 2 desarrollaron SCA recurrente y se realizó descompresión abierta. Leppäniemi AK et al. World J Surg 2006 Leppäniemi AK. Scand J Trauma 2009

19 Necrosectomía abierta:
¿CÓMO? Necrosectomía quirúrgica: Necrosectomía abierta: Taponamiento abierto Taponamiento cerrado Lavado cerrado continuo Relaparotomías Necrosectomía mínimamente invasiva: Retroperitoneoscopia Monopuerto vs Babu BI et al. HBP 2009 Van Santvoort HC et al. NEJM 2010

20 Necrosectomía abierta: Necrosectomía mínimamente invasiva:
¿CÓMO? Necrosectomía quirúrgica: Pacientes Complicaciones Mortalidad Hernias Diabetes 45 31 (69%) 19% 24% 38% 43 17 (40%) 16% 7% Necrosectomía abierta: Necrosectomía mínimamente invasiva: Van Santvoort HC et al. NEJM 2010

21 RECONSTRUCCIÓN Evolución del abdomen abierto: Granulación Retracción
 Edema t Scott BG et al. Scand J Surg 2005

22 RECONSTRUCCIÓN Momento de la reconstrucción: Hernia planificada
Cierre precoz: Preservar espacio peritoneal Cierre progresivo Sistemas VAC Mallas biológicas Scott BG et al. Scand J Surg 2005

23 RECONSTRUCCIÓN Cierre abdominal precoz: Cierre fascial primario
Eventroplastia Scott BG et al. Scand J Surg 2005 Chiara O et al. Minerva Anest 2011 Regner JL et al. World J Surg 2011 Leppäniemi AK. Scand J Trauma 2009

24 RECONSTRUCCIÓN Cierre diferido: Eventración planificada
Eventración subcostal Preperitoneal Intermuscular Eventración línea media Retromuscular Separación de componentes: Clásica Posterior Laparoscopica

25 CONCLUSIONES La pared abdominal es un sistema complejo de difícil manejo durante y tras la pancreatitis aguda grave. Siempre que sea posible se debe optar por técnicas mínimamente invasivas en el manejo de estos pacientes para preservar la integridad de la pared abdominal. El cierre abdominal temporal de elección es la malla fascial asociada a un sistema de vacío. Para finalizar, y de acuerdo con todo lo expuesto, podemos concluir que: 1. El cierre definitivo precoz debe ser el objetivo final siempre que se proceda a la descompresión quirúrgica.

26 ¡MUCHAS GRACIAS! Para finalizar, y de acuerdo con todo lo expuesto, podemos concluir que: 1.