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SÍNDROME HEPATORENAL XXVI JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA Hotel Playa la Arena Tenerife 2-4 Diciembre de 2005.

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1 SÍNDROME HEPATORENAL XXVI JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA Hotel Playa la Arena Tenerife 2-4 Diciembre de 2005

2 CIRCULACIÓN ARTERIAL SISTEMA CAPILAR ASCITIS EDEMA PH cap PO cap SISTEMAS VASOACTIVOS RIÑÓN RETENCIÓN HIDROSALINA

3 HIPERTENSIÓN PORTAL VASODILATACIÓN ARTERIAL PERIFERICA CIRROSIS HEPATICA RETENCION DE SODIO RETENCION DE AGUA VASOCONSTRICCION RENAL LEVE NO ASCITIS CIRROSIS COMPENSADA MODERADA ASCITIS CIRROSIS DESCOMPENSADA SEVERA ASCITIS filtrado glom INSUFICIENCIA RENAL (SHR)

4 Historia Natural de la Cirrosis Cambios en la Circulación Renal Retención de sodio NoLeveModeradaGrave No ascitisAscitis Síndrome Hepatorrenal Filtrado Glomerular (ml/min) Tiempo de evolución

5 INSUFICIENCIA RENAL (creatinina sérica >1,5 mg/dL) Pérdida líquidos Fármacos nefrotóxicos NEFROTOXICIDAD Proteinuria y/o hematuria NEFROPATÍA ORGÁNICA Signos de infección INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR INFECCIÓN Ecografía renal anormal Persistencia de I renal tras resolución de infección Clínica/ Exploración Analítica Ecografía renal Diagnóstico del síndrome hepatorrenal INSUFICIENCIA PRE-RENAL SÍNDROME HEPATORRENAL

6 PacientesEpisodios IR no orgánica129 (49%)168 Pre-renal 72 (27.4%)121 IR-Infección 37 (14.1%) 47 SHR 20 (7.6%) - Tipo 1 7 (2.7%) Tipo 2 13 (4.9%) IR orgánica 20 (7.6%) 3 Aguda (NTA) 3 (1.1%) 3 Crónica 17(6.5%) INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS CON ASCITIS Montoliu S, et al. AASLD 2004 n = 263, seg. 41 ± 3 meses

7 Síndrome Hepatorrenal. Criterios diagnósticos principales 1. Disminución del filtrado glomerular (creatinina sérica > 1,5 mg/dl o Cl creatinina de 24 h 1,5 mg/dl o Cl creatinina de 24 h < 40 ml/min) 2. Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdida de líquidos o tratamiento actual con fármacos nefrotóxicos 3. No mejora sustancial de la función renal (disminución creatinina por debajo de 1,5 mg/dl) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión con 1,5 l de suero fisiológico 5. Proteinuria < 500 mg/día y no evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o nefropatía parenquimatosa Arroyo et al. Hepatology 1996

8 Síndrome Hepatorrenal. Tipos Tipo I Insuficiencia renal rápidamente progresiva. Aumento superior o igual al 100% de la creatinina sérica inicial hasta alcanzar un nivel superior a 2,5 mg/dl, o una disminución del Cl de creatinina a un valor < 20 ml/min, en menos de 2 semanas. Tipo II Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl) que no cumple los criterios del tipo I. Arroyo et al. Hepatology 1996

9 Arteriografía selectiva renal en el Síndrome Hepatorrenal Reproducida de Epstein M. Am J Med 1970;49:

10 CH - Ascitis (g3) (n = 66) SHR (n = 27) no SHR (n = 39) Tipo 1: 12 (359 días) Tipo 2: 15 (425 días) 639 ± 329 días Creatinina sérica TAM Gasto cardíaco ARPNorepinefrinaGPVH 0,85887,23,122216,5 1,058369,957119,50,0050,050,050,0010,00010,005SHR no SHR P Función circulatoria y SHR en la cirrosis Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

11 Protrombina Pugh score MELD score Creatinina sérica Sodio plasmático Sodio orina TAM Gasto cardíaco RVSARPNorepinefrinaGPVH 599,915,81, ,957119,5 5110,825,73, , , ,0050,050,0010,0050,0050,050,0050,001NS0,0050,0050,01 SHRbasalP ******************************** Tipo 1 Tipo 2 Función circulatoria y SHR en la cirrosis Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

12 Hepatopatía avanzada e hipertensión portal marcada Vasodilatación arterial esplácnica intensa Activación marcada del SNS, SRA y HAD Vasoconstricción renal Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 2 SHR tipo 2

13 Vasoconstrictores renales Paciente con SHR tipo 2 Acentuación de la hipoperfusión renal Isquemia renal Vasodilatadores renales Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 1 SHR tipo 1 Deterioro agudo de la función circulatoria (PBE, hemorragia)

14 Diferencias entre el SHR tipo 1 y el tipo 2 Espontáneo Moderado & Estable Ascitis refractaria Meses Tipo 2 Cirrosis no azotémica Tipo 1 Precipitado Grave & Progresivo Fallo hepatorrenal terminal Días SHR tipo 2 Inicio Escenario Fallo renal Evolución Supervivencia

15 0,2,4,6, At risk ,2,4,6, Probability At risk SHR tipo 2 n = 13 SHR tipo 1 n = 9 Probabilidad de aparición de SHR Cirrosis con ascitis (grados 2 y 3) n = 263, seguimiento 41 ± 3 meses Probabiblidad SHR: 1 año: 3,2%; 5 años: 11,4 % Montoliu S, et al. AASLD 2004

16 Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005 Probabilidad de aparición de SHR PRACO

17 Supervivencia del síndrome hepatorrenal (105 pacientes: 41 tipo 1 y 64 tipo 2) Mediana: 3,3 meses 1 Meses ,8 0,6 0,4 0, Probabilidad Pacientes en riesgo 36% 23%16%12%100% Alessandria C y cols. Hepatology %

18 Factores predictivos Bilirrubina > 3 mg/dl Protrombina < 60% Pugh score > 10 Creatinina > 2 mg/dl BUN > 60 mg/dl Sodio plasmático < 130 mEq/L MELD score > 20 SHR tipo 1 Síndrome hepatorrenal Supervivencia Alessandria C y cols. Hepatology 2005 < 0,0001 0,003 < 0,0001 0,0001 < 0,0001

19 P<0,0001 Tipo de SHR Meses Tipo 1 (30 días) Probabilidad Tipo 2 (201 días) ,2 0,4 0,6 0,8 Síndrome hepatorrenal Supervivencia Alessandria C y cols. Hepatology 2005

20 0,2,4,6,8 1 Probabilidad Meses SHR Supervivencia Tipo 2: 38,5 % a 12 meses Tipo 1: media 7 ± 2 días Probabilidad de supervivencia de SHR Montoliu S, et al. AASLD %

21 Síndrome hepatorrenal Supervivencia tipo 2 Alessandria C y cols. Hepatology 2005

22 21/75 (28%) de los pacientes con SHR tipo 2 desarrollaron un SHR tipo Meses 0,8 0,6 0,4 0,2 624 Probabilidad 0 Síndrome hepatorrenal Progresión de tipo 2 a tipo 1 Alessandria C y cols. AEEH 2003

23 P Sodio sérico (mEq/L) Bilirrubina total (mg/dL) Child-PughNS Creatinina sérica (mg/dL)NS EtiologíaNS 0,01 Análisis univariado Síndrome hepatorrenal Progresión de tipo 2 a tipo 1 Alessandria C y cols. AEEH 2003

24 Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal CIRROSIS Vasodilatación esplácnica Disminución del volumen arterial efectivo Activación de sistemas vasoconstrictores Vasoconstricción renal SINDROME HEPATORRENAL Hipertensión portal DPPI Trasplante hepático Vasoconstrictores esplácnicos Albúmina Antag. vasoconstrictores Vasodilatadores

25 Efectos de la Ornipresina y Albúmina sobre la Función Renal en el Síndrome Hepatorrenal Creatinina sérica (mg/dl) Guevara M. Hepatology 1998;27:35-41 En 3/8 pacientes (37%) se interrumpió el tratamiento por complicaciones isquémicas colitis, extrasistolia e isquemia de la lengua)

26 Efectos de la terlipresina y la albúmina sobre la función renal en el síndrome hepatorrenal (9 casos) Terlipresina: 0,5 mg/4h y aumento cada 3 días a 1 y 2 mg/4h en ausencia de reducción de creatinina > 1mg/dl Albúmina: 1g/Kg primer día y g/días posteriores (PVC<18) Duración tratº: Hasta solución SHR (creatinina < 1,5 mg/dl) o máximo de 15 días en caso de no respuesta Ninguna complicación isquémica Uriz J. J Hepatol 2000;33: /5 candidatos trasplante a 5, 12 y 99 días. Cuatro no candidatos muerte tras mediana 39 días

27 Terlipresina con o sin albúmina en el síndrome hepatorrenal. Estudio prospectivo, no aleatorio n = 21 (16 SHR tipo 1) 13 Terlipresina + Albúmina / 8 Terlipresina Ortega R et al. Hepatology 2002

28 CIRROSIS Vasodilatación esplácnica Disminución del volumen arterial efectivo Activación de sistemas vasoconstrictores Vasoconstricción renal SINDROME HEPATORRENAL Hipertensión portalDPPI Vasoconstrictores esplácnicos Albúmina Antag. vasoconstrictores Trasplante hepático Vasodilatadores Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal

29 DERIVACIÓN PORTO- SISTÉMICA PERCUTÁNEA INTRAHEPÁTICA (DPPI)

30 Resultados morfológico y hemodinámico de la Derivación portosistémica percutánea intrahepática 20.8± ±2.7 Portacaval gradient (mmHg)

31 Early Renal Effects of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Cirrhosis Gerbes AL,et al, Hepatology,28;1998 Urinary volumeCreatinine clearance 24 hUrinary Sodium excretionFractional Sodium excretion Groups: 1: no ascites 2: ascites 3: refractory ascites

32 ARP (ng/mL.h) pre-DPPI1 m1 s Aldosterona (ng/dL) pre-DPPI1 m1 s FGR (mL/min) pre-DPPI1 m1 s Guevara et al, Hepatology 1998 Efectos de la DPPI sobre la ARP, Aldosterona y FG en 7 Pacientes con Síndrome Hepatorrenal tipo I La supresión de los sistemas vasoactivos y la mejora de la función renal aparecen más tarde que la reducción de la presión portal ocasionada por la DPPI

33 DPPI en SHR tipo I y II. Probabilidad de supervivencia Brensing KA et al, Gut 2000; 47:288-95

34 Wong F et al, Hepatology 2004 Midodrine, Octreotide, Albumin, and TIPS in Selected Patients With Cirrhosis and Type 1 Hepatorenal Syndrome

35 CIRROSIS Vasodilatación esplácnica Disminución del volumen arterial efectivo Activación de sistemas vasoconstrictores Vasoconstricción renal SINDROME HEPATORRENAL Hipertensión portalDPPI Vasoconstrictores esplácnicos Albúmina Antag. vasoconstrictores Trasplante hepático Vasodilatadores Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal

36 Supervivencia tras Trasplante en Cirróticos con y sin Síndrome Hepatorrenal SHR No SHR años Gonwa TA. Transplantation 1991;51: Mayor morbilidad y estancia hospitalaria más prolongada

37 Síndrome hepatorrenal tipo 2 Tratamiento 1. 1.Evaluar trasplante hepático Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis sólo si aumentan significativamente la natriuresis (>30 mEq/día) Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis repetidas con albúmina ev Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia dilucional. P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003

38 1. 1.Evaluar trasplante hepático En candidatos a trasplante: prioridad alta Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev Considerar DPPI si no hay respuesta a vasoconstrictores Realizar hemodiálisis sólo si existe indicación. Síndrome hepatorrenal tipo 1 Tratamiento P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003

39 Peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana espontánea Albúmina i.v 1,5g/kg inicio 1g/kg día 3 Paracentesis total superior a 5 L Paracentesis total superior a 5 L Albúmina i.v 8g/L ascitis extraída Albúmina i.v 8g/L ascitis extraída Hepatitis alcohólica grave Hepatitis alcohólica grave Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días Síndrome hepatorrenal Prevención P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003


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