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Ascitis refractaria XXVI Jornadas de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva. Tenerife, 3 de diciembre de 2005 Ramon Planas i Vilà Hospital Universitari.

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1 Ascitis refractaria XXVI Jornadas de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva. Tenerife, 3 de diciembre de 2005 Ramon Planas i Vilà Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona

2 Ascitis refractaria. Definición Ascitis que no puede movilizarse o su recurrencia precoz que no puede evitarse con tratamiento diurético. Ascitis que no puede movilizarse o su recurrencia precoz que no puede evitarse con tratamiento diurético. International Consensus Conference Ascites Club ascitis resistente a los diuréticos: ausencia de respuesta a la dieta hiposódica y al tratamiento diurético intensivo (Esp 400 mg/día + F 160 mg/día)). ascitis resistente a los diuréticos: ausencia de respuesta a la dieta hiposódica y al tratamiento diurético intensivo (Esp 400 mg/día + F 160 mg/día)). ascitis intratable con diuréticos: desarrollo de complicaciones inducidas por los diuréticos que impiden el uso de dosis adecuadas de diuréticos. ascitis intratable con diuréticos: desarrollo de complicaciones inducidas por los diuréticos que impiden el uso de dosis adecuadas de diuréticos.

3 Cuando aparecen complicaciones que impiden la administración de la dosis necesaria de diuréticos. Ascitis intratable con diuréticos Aparición de encefalopatía, en ausencia de otros factores precipitantes Elevación de la creatinina sérica del 100% (siempre que sea > 2mg/dl) Descenso de la concentración sérica de sodio >10 mEq (siempre que sea < 125 mEq/l) Cambios de la concentración de potasio sérico (que superen las concentraciones entre 3 y 6 mEq/l) International Consensus Conference Ascites Club

4 n = 263 C-ascitis ( 41 ± 3 meses) 30 (11,4 %) Ascitis refractaria resistente intratable 7 % 93 % Hospital del Mar, Hospital Germans Tries i Pujol 2005 Probabilidad AR 0,2,4,6, Meses 1 año: 5,1 5 años: 16,7 Supervivencia 0,2,4,6, Ascitis sin complicaciones Ascitis refractaria Meses 1 año: 31,6% 5 años: 79,3% 5 años: 15,3%

5 Características de los pacientes con ascitis y con ascitis refractaria Ascitis (n= 263) Ascitis refractaria (n= 30) Child-PughMELD Bilirrubina (mg/dL) BUN (mg/dL) Creatinina (mg/dL) MAP (mmHg) Sodio plasma Sodio orina 8,3 ± 0,7 10,6 ± 0,01 2,5 ± 0,1 20 ± 0,9 0,9 ± 0,03 89 ± 0,9 136 ± 0,2 48 ± 2 10,3 ± 0,3 17,8 ± 1 3,5 ± 0,5 41 ± 4 1,7 ± 0,1 74 ± ± 1 15 ± 2

6 Resistencia arteriolar sistémica Resistencia intrahepática Presión sinusoidal Ascitis Volumen arterial efectivo Activación sistemas neurohumorales Cirrosis Vasoconstricción renal Retención sodio y agua Síndrome Hepatorrenal deterioro hepatopatía Ascitis refractaria WORSENING OF CIRRHOSIS LEADS TO WORSENING OF ASCITES AND HEPATORENAL SYNDROME

7 Ascitis refractaria. Tratamiento DiuréticosDiuréticos Anastomosis peritoneovenosaAnastomosis peritoneovenosa Paracentesis totalParacentesis total Derivación portosistémica percutánea intrahepáticaDerivación portosistémica percutánea intrahepática Trasplante hepáticoTrasplante hepático

8 Ausencia de datos objetivos. El consenso de la AEEH 2003 consideró, aceptable su uso si Sodio orina >30mEq, en ausencia de HE o hiponatremia grave. ¿Debe suspenderse el tratamiento diurético en pacientes con ascitis refractaria? Tratamiento diurético en pacientes con ascitis refractaria Consenso Español AEEH. Gastroenterol Hepatol 2004;27:535-44

9 Ascites Albúmina Activación sistemas vasoactivos Effective arterial blood volume Cirrosis Resistencia intrahepática Resistencia arteriolar (vasodilatación) Resistencia arteriolar (vasodilatación) Presión sinusoidal Retención sodio y agua Parac + Volumen arterial efectivo Ascitis MECHANISMS OF ACTION OF LARGE VOLUME PARACENTESIS IN THE MANAGEMENT OF

10 Paracentesis total con albúmina ev Tratamiento estándar en la ascitis refractoria al ser eficaz y segura en la eliminación de la ascitis. Tratamiento estándar en la ascitis refractoria al ser eficaz y segura en la eliminación de la ascitis. Puede producir DCP: mayor recurrencia de la ascitis y reducción de la supervivencia. Puede producir DCP: mayor recurrencia de la ascitis y reducción de la supervivencia. Tratamiento local que no modifica los mecanismos responsables de la formación de ascitis, por lo que la recidiva de la ascitis es muy frecuente. Tratamiento local que no modifica los mecanismos responsables de la formación de ascitis, por lo que la recidiva de la ascitis es muy frecuente.

11 La disfunción circulatoria post-paracentesis (DCP) depende del tipo de espansor plasmático y del volumen de ascitis extraído Desarrollo de DCP % % Ascitis extraída Global <5-6 L >5-6 L No espansor Fisiológico Espansor sintético Albúmina No espansor Fisiológico Espansor sintético Albúmina Gines et al., Gastroenterology 1988; 94:1493; Gines et al., Gastroenterology 1996; 111:1002; Sola-Vera et al., Hepatology 2003; 37:1147 Gines et al., Gastroenterology 1988; 94:1493; Gines et al., Gastroenterology 1996; 111:1002; Sola-Vera et al., Hepatology 2003; 37:1147 POST-PARACENTESIS CIRCULATORY DYSFUNCTION (PCD) DEPENDS ON THE TYPE OF PLASMA VOLUME EXPANDER AND THE AMOUNT OF ASCITES REMOVED

12 Anastomosis peritoneovenosa en la ascitis refractaria Válvula uni- direccional PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE TREATMENT OF REFRACTORY ASCITES

13 Paracentesis vs. anastomosis peritoneovenosa 170 pacientes cirróticos con ascitis refractoria Paracentesis + Albúmina (8 g/L) 83 pacientes LeVeen Shunt 48 pacientes LeVeen Shunt + Punta titanio 39 pacientes Alta con diuréticos N Engl J Med 1991; Hepatology 1995

14 Paracentesis vs. anastomosis peritoneovenosa N Engl J Med 1991; Hepatology 1995 APV Mejora el control a largo plazo de la ascitis, pero..... no mejora la supervivencia y requiere reintervenciones frecuentes Probabilidad de obstrucción del shunt global Extremo venoso meses

15 Anastomosis peritoneovenosa en la ascitis refractaria El uso de la vena yugular puede dificultar una DPPI posterior Las adherencias intraabdominales pueden dificultar el trasplante hepático Válvula uni- direccional PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE TREATMENT OF REFRACTORY ASCITES

16 Vena hepática Vena porta Vena esplénica Vena mesentérica DPPI THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT Derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI)

17 Resultados morfológicos y hemodinámicos de la DPPI 20.8± ±2.7 Portacaval gradient (mmHg)

18 Volumen arterial efectivo Presión sinusoidal Activación sistemas vasoactivos Cirrosis Resistencia intrahepática Resistencia arteriolar (vasodilación) Resistencia arteriolar (vasodilación) Ascitis Retención sodio y agua DPPI Presión sinusoidal Volumen arterial efectivo MECHANISMS OF ACTION OF THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT IN THE MANAGEMENT OF ASCITES

19 Principales inconvenientes de la DPPI Encefalopatía hepática (15-30%) Encefalopatía hepática (15-30%) Deterioro de la función hepática Deterioro de la función hepática Estenosis-obstrucción de la prótesis (30-60%) Estenosis-obstrucción de la prótesis (30-60%) Aumento mortalidad en pacientes Child C Aumento mortalidad en pacientes Child C

20 Paracentesis frente a DPPI en la ascitis refractaria. Estudios publicados Lebrec D, et al. J Hepatol 1996;25: Lebrec D, et al. J Hepatol 1996;25: Rössle M, et al. N Engl J Med 2000;342: Rössle M, et al. N Engl J Med 2000;342: Ginès P, et al. Gastroenterology 2002;123: Ginès P, et al. Gastroenterology 2002;123: Sanyal AJ, et al. Gastroenterology 2003;124: Sanyal AJ, et al. Gastroenterology 2003;124: Salerno F, et al. Hepatology 2004;40: Salerno F, et al. Hepatology 2004;40:629-35Meta-análisis Deltenre P, et al. Liver International 2005;25: Deltenre P, et al. Liver International 2005;25: DAmico G, et al. Gastroenterology 2005;129: DAmico G, et al. Gastroenterology 2005;129: Abillos A, et al. J Hepatol 2005;43:990-6 Abillos A, et al. J Hepatol 2005;43:990-6

21 Estudio Lebrec D DPPI/P (13/12) DPPI/P (13/12) Rössle M DPPI/P (29/31) DPPI/P (29/31) Ginès P DPPI/P (35/35) DPPI/P (35/35) Sanyal A DPPI/P (52/57) DPPI/P (52/57) Salerno F DPPI/P (33/33) DPPI/P (33/33) Alcohol Child C Alcohol Child C 76/83 31/33 76/83 31/33 83/74 38/22 83/74 38/22 51/60 37/43 51/60 37/43 62/ / /60 79/73 58/60 79/73 DPPI vs paracentesis. Características de los pacientes incluidos en 5 estudios controlados Sodio orina Ascitis Sodio orina Ascitis <5/<5 refractaria <5/<5 refractaria 45/61 refractaria/recidivante 45/61 refractaria/recidivante 9/7 refractaria 9/7 refractaria NR refractaria NR refractaria 38/38 refractaria/recidivante 38/38 refractaria/recidivante

22 Resultados técnicos de la DPPI en los 5 estudios controlados LebrecRössleGinèsSanyalSalerno Colocación correcta (%) correcta (%) Reducción GPP GPP61410,411,513,8 GPP post DPPI14108,78,38,7Disf DPPI (%) Perm asist/ aleat (%) >9082

23 Lebrec 1996 Rossle 2000 Ginès 2002 Sanyal 2003 DPPI frente a paracentesis en la ascitis refractaria Supervivencia Salerno 2004 DPPI Paracentesis

24 Efecto del tratamiento sobre la mortalidad. Análisis univariado Covariable Año publicación Edad media Bilirrubina media Albúmina media Creatinina EH aleatoriazación Child-Pugh score % DPPI satisfactoria Coeficiente Valor de p -0,16-0,224,99-0,15-2,33-0,021,41-6,420,290,0060,0010,300,360,280,570,14 DAmico et al. Gastroenterology 2005;129:

25 Efecto del tratamiento sobre la mortalidad. Análisis uni y multivariado Covariable Año publicación Edad media Bilirrubina media Albúmina media Creatinina EH aleatoriazación Child-Pugh score % DPPI satisfactoria CoeficienteCoeficiente Valor de p -0,16-0,224,99-0,15-2,33-0,021,41-6,420,290,0060,0010,300,360,280,570,14 No incluida -0,074,44 -5,400,190,0020,048 DAmico et al. Gastroenterology 2005;129:

26 Log-OR para la mortalidad en los 5 estudios según las 2 variables significativas en el análisis multivariado DAmico et al. Gastroenterology 2005;129: LebrecLebrec

27 ,01,5110 Lebrec (1996) Rössle (2000) Ginès (2003) Sanyal (2003) Salerno (2004) 0,30 (0,03-3,41) 0,18 (0,05-0,6) 0,20 (0,06-0,59) 0,14 (0,06-0,34) 0,02 (0,00-0,17) 0,14 (0,08-0,26) 0,14 (0,07-0,27) Global (IC95%) Excluyendo Lebrec OR (IC 95%) Mejor DPPI Mejor paracentesis DAmico et al. Gastroenterology 2005;129: Efecto del tratamiento sobre la recurrencia de ascitis

28 , Lebrec (1996) Rössle (2000) Ginès (2003) Sanyal (2003) Salerno (2004) 8,33 (0,39-180,3) 2,43 (0,55-10,8) 1,76 (0,61-5,05) 2,48 (1,08-5,68) 2,37 (0,88-6,35) 2,34 (1,41-3,87) 2,26 (1,35-3,76) Global (IC95%) Excluyendo Lebrec OR (IC 95%) Mejor DPPI Mejor paracentesis DAmico et al. Gastroenterology 2005;129: Efecto del tratamiento sobre la encefalopatía hepática

29 ,11,5 10 Lebrec (1996) Rössle (2000) Ginès (2003) Sanyal (2003) Salerno (2004) 4,50 (0,84-24,8) 0,37 (0,13-1,10) 1,26 (0,49-3,23) 1,16 (0,54-2,51) 0,42 (0,16-1,13) 0,90 (0,44-1,81) 0,74 (0,40-1,37) Global (IC95%) Excluyendo Lebrec OR (IC 95%) Mejor DPPI Mejor paracentesis DAmico et al. Gastroenterology 2005;129: Efecto del tratamiento sobre la mortalidad 5

30 Conclusiones La DPPI mejora el control de la ascitis, pero su uso se asocia con un aumento de la frecuencia y gravedad de la encefalopatíaLa DPPI mejora el control de la ascitis, pero su uso se asocia con un aumento de la frecuencia y gravedad de la encefalopatía No mejora la supervivencia, pero existe una tendencia favorableNo mejora la supervivencia, pero existe una tendencia favorable En futuros estudios con DPPI, seleccionar pacientes según bilirrubina y evitar los que presentan riesgo elevado de encefalopatía post-DPPIEn futuros estudios con DPPI, seleccionar pacientes según bilirrubina y evitar los que presentan riesgo elevado de encefalopatía post-DPPI ¿Coste del tratamiento? ¿Calidad de vida?¿Coste del tratamiento? ¿Calidad de vida? DAmico et al. Gastroenterology 2005;129:

31 Coste del tratamiento (dólares EEUU) Hospitales EEUU Hospitales España DPPIPARADPPIPARA TOTALESCoste/pacienteDiferencias 972,45027,784837,11623,917318,1519,090221,6756,333 16%43% Costes calculados según análisis de intención de tratar Ginès P, et al. Gastroenterology 2002;123:

32 Calidad de vida en la ascitis refractaria: DPPI frente a paracentesis (SF-36) * Cambio respecto basal ** Cambio DPPI frente a paracentesis Campbell MS, et al. Hepatology 2005;42: Basal 6 meses* 12 meses* p** p** Comp. físico Comp. Mental GrupoDPPIParacDPPIParac 28 ± 8 27 ± 9 48 ± ± 10 7 ± 8,4 6,3 ± 9,3 3,7 ± 8,3 3,4 ± 13 5 ±10,5 2 ± 11,7 3,3 ± 12,6 0,5 ± 12 0,290,06

33 Calidad de vida en la ascitis refractaria: DPPI frente a paracentesis. Análisis multivariado Mejora componente físico Mejora componente físico ausencia de confusión ausencia de confusión mejora ascitis mejora ascitis ausencia de hospitalización ausencia de hospitalización no diferencia según tratamiento no diferencia según tratamiento Mejora componente mental Mejora componente mental DPPI DPPI ausencia de confusión ausencia de confusión Campbell MS, et al. Hepatology 2005;42:635-40

34 DPPI cubierta con Politetrafluoroetileno POLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS

35 Bureau et al. Gastroenterology 2004; 126:469 Las DPPI cubiertas permanecen más funcionantes que las no cubiertas Cubierta No cubierta p= Meses % Libre de disfunción % Libre de disfunción COVERED STENTS ARE MORE LIKELY TO REMAIN FUNCTIONAL THAN UNCOVERED STENTS

36 Encefalopatía La DPPI cubierta produce menos encefalopatía sin modificar la supervivencia? Bureau et al. Gastroenterology 2004; 126:469 p = 0, Mortalidad p = 0, Meses Cubierta No cubierta % Libres % Libres Cubierta No cubierta COVERED TIPS STENTS ARE ASSOCIATED TO LESS ENCEPHALOPATHY WITH EQUIVALENT SURVIVAL

37 Sumario (I) En todo paciente con ascitis refractaria ha de evaluarse la posibilidad de un trasplante hepático. En todo paciente con ascitis refractaria ha de evaluarse la posibilidad de un trasplante hepático. La paracentesis total repetida con albúmina ev es actualmente el primer tratamiento de elección. La paracentesis total repetida con albúmina ev es actualmente el primer tratamiento de elección. Los pacientes pueden continuar con tratamiento diurético si lo toleran y es algo efectivo. Los pacientes pueden continuar con tratamiento diurético si lo toleran y es algo efectivo.

38 La DPPI puede recomendarse en pacientes que no toleran la paracentesis total repetida (3 o más paracentesis por mes?), o si la paracentesis no puede evacuar la ascitis. La DPPI puede recomendarse en pacientes que no toleran la paracentesis total repetida (3 o más paracentesis por mes?), o si la paracentesis no puede evacuar la ascitis. La DPPI está contraindicada en pacientes con un Child-Pugh de 13 o más puntos, encefalopatía crónica o cardiopatía. La DPPI está contraindicada en pacientes con un Child-Pugh de 13 o más puntos, encefalopatía crónica o cardiopatía. En los no candidatos a trasplante, la anastomosis peritoneovenosa en caso de fracaso de la paracentesis o contraindicaciones a la DPPI. En los no candidatos a trasplante, la anastomosis peritoneovenosa en caso de fracaso de la paracentesis o contraindicaciones a la DPPI. Sumario (II)

39 Paracentesis total más albúmina ( 8 g/L) Dieta hiposódica (<80mEq/día) Tratamiento diurético si sodio urinario > 30mEq/día Recidiva de la ascitis Paracentesis repetidas más albúmina TIPS Indicaciones Recidiva muy frecuente Ascitis tabicada Contraindicaciones Child Pugh >13 Encefalopatía crónica Falta de respuesta a : Esp 400mg/día + Fur 160 mg/día o complicaciones con dosis menores Consenso Español AEEH. Gastroenterol Hepatol 2004;27: Ascitis refractaria. Tratamiento


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