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INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA.

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1 INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA

2 Introducción ( I ) OBJETIVO : Evitar el rechazo RIESGOS : > susceptibilidad para infecciones y tumores EQUILIBRIO riesgo de rechazo / infecciones

3 Introducción ( II ) Fase de inducción: La capacidad de reacción del receptor es máxima = > Riesgo de rechazo Fase de mantenimiento: La inmunosupresión se reduce al mínimo necesario

4 INMUNOSUPRESORES Inhibidores de la calcineurina Inhibidores de la calcineurina Ciclosporina ( CyA ) / Tacrolimus Ciclosporina ( CyA ) / Tacrolimus Corticoides Corticoides Antiproliferativos Antiproliferativos Mofetil micofenolato ( MMF ), rapamicina, azatioprina Mofetil micofenolato ( MMF ), rapamicina, azatioprina

5 INMUNOSUPRESORES Anticuerpos antilinfocitarios Anticuerpos antilinfocitarios Policlonales: ALG, ATG Policlonales: ALG, ATG Monoclonales: OKT3 Monoclonales: OKT3 Anticuerpos anti CD 25 Anticuerpos anti CD 25 Basiliximab Basiliximab Daclizumab Daclizumab

6 Pauta habitual Inhibidor de la calcineurina + esteroides Inhibidor de la calcineurina + esteroides Adición de otros inmunosupresores para reducir la dosis de los inhibidores de la calcineurina: Adición de otros inmunosupresores para reducir la dosis de los inhibidores de la calcineurina: MMFMMF RapamicinaRapamicina Anti CD 25Anti CD 25

7 Elección del inhibidor de la calcineurina Ciclosporina Ciclosporina Hepatopatía alcohólica Hepatopatía alcohólica Hepatocarcinoma (excepto sobre hepatopatías virales) Hepatocarcinoma (excepto sobre hepatopatías virales) Tacrolimus Tacrolimus Hepatopatías virales Hepatopatías virales Hepatopatías colestásicas Hepatopatías colestásicas Retrasplantes Retrasplantes

8 Ciclosporina Es un polipéptido cíclico Es un polipéptido cíclico Inhibe la calcineurina bloqueando la síntesis de IL-2 Inhibe la calcineurina bloqueando la síntesis de IL-2 Se metaboliza por el citocromo P-450 y se elimina por la bilis Se metaboliza por el citocromo P-450 y se elimina por la bilis Precisa de bilis para su absorción Precisa de bilis para su absorción

9 Ciclosporina Fármacos que producen una metabolización más lenta de la CyA Fármacos que producen una metabolización más lenta de la CyA Eritromicina, ketoconazol, diltiazem, verapamilo, cimetidina, furosemida, metil prednisolona a dosis bajas, andrógenos, estrógenos Eritromicina, ketoconazol, diltiazem, verapamilo, cimetidina, furosemida, metil prednisolona a dosis bajas, andrógenos, estrógenos Fármacos que producen una metabolización más rápida de la CyA Fármacos que producen una metabolización más rápida de la CyA Rifampicina, fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, metilprednisolona a altas dosis, cotrimoxazol, ergotamínicos Rifampicina, fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, metilprednisolona a altas dosis, cotrimoxazol, ergotamínicos

10 Ciclosporina Efectos secundarios Nefrotoxicidad Nefrotoxicidad Hipertensión arterial Hipertensión arterial Diabetes Diabetes Neurotoxicidad ( parestesias, temblor, encefalopatía, convulsiones, alucinaciones, ceguera cortical, afasia y Sd. cerebelosos o espinales ) Neurotoxicidad ( parestesias, temblor, encefalopatía, convulsiones, alucinaciones, ceguera cortical, afasia y Sd. cerebelosos o espinales )

11 Ciclosporina Efectos secundarios Efectos dérmicos ( hirsutismo, cambios faciales, hipertrofia gingival ) Efectos dérmicos ( hirsutismo, cambios faciales, hipertrofia gingival ) Efectos metabólicos ( hipoMg, hiperK, acidosis, hipercolesterolemia, hiperTGC ) Efectos metabólicos ( hipoMg, hiperK, acidosis, hipercolesterolemia, hiperTGC )

12 Ciclosporina En caso de nefrotoxicidad importante: En caso de nefrotoxicidad importante: Reducir la dosis de CyA Reducir la dosis de CyA Adición de otro producto inmunosupresor no nefrotóxico ( MMF ) Adición de otro producto inmunosupresor no nefrotóxico ( MMF )

13 Monitorización de la ciclosporina Vida media de 12 h Vida media de 12 h Nivel predosis- nivel valle ( C0 ) Nivel predosis- nivel valle ( C0 ) Nivel a las 2 h postdosis- nivel pico ( C2 ) Nivel a las 2 h postdosis- nivel pico ( C2 ) La monitorización con C2 : > eficacia con eficacia con < tasa de efectos 2º

14 Niveles de ciclosporina ( C2 ) 0 a 2 meses: 1000 ng/ml (+/-200) 0 a 2 meses: 1000 ng/ml (+/-200) 3 a 6 meses: 800 ng/ml (+/-160) 3 a 6 meses: 800 ng/ml (+/-160) 6 a 12 meses: 600 ng/ml (+/-120) 6 a 12 meses: 600 ng/ml (+/-120)

15 Ciclosporina Nombre comercial: Sandimun Neoral Nombre comercial: Sandimun Neoral Comprimidos de 25 mg, 50 mg y 100 mg Comprimidos de 25 mg, 50 mg y 100 mg Intervalos de administración de 12 horas Intervalos de administración de 12 horas

16 Tacrolimus Es un macrólido producido por un hongo Es un macrólido producido por un hongo Mecanismo de acción similar al de la CyA Mecanismo de acción similar al de la CyA Potencia entre 10 y 100 veces mayor Potencia entre 10 y 100 veces mayor Absorción oral bilis-independiente y más regular que la CyA clásica Absorción oral bilis-independiente y más regular que la CyA clásica

17 Tacrolimus Efectos secundarios: Efectos secundarios: Nefrotoxicidad Nefrotoxicidad Neurotoxicidad Neurotoxicidad Hipertensión Hipertensión Diabetes Diabetes Prurito Prurito Alopecia Alopecia Hiperpotasemia Hiperpotasemia

18 Tacrolimus Monitorización mediante niveles valle: Monitorización mediante niveles valle: 0 a 2 meses: ng/ml. 0 a 2 meses: ng/ml. 3 a 6 meses: 7-10 ng/ml. 3 a 6 meses: 7-10 ng/ml. 6 a 12 meses: 5-10 ng/ml 6 a 12 meses: 5-10 ng/ml

19 Tacrolimus Ventajas Ventajas Mayor potencia inmunosupresora Mayor potencia inmunosupresora A dosis bajas es efectivo y menos tóxico A dosis bajas es efectivo y menos tóxico Permite una retirada más precoz de los esteroides Permite una retirada más precoz de los esteroides

20 Tacrolimus Modificación de la dosis: Modificación de la dosis: Insuficiencia renal: Reducción de dosis y adición de MMF Insuficiencia renal: Reducción de dosis y adición de MMF Disfunción severa del injerto: Reducción de dosis Disfunción severa del injerto: Reducción de dosis Administración concomitante de otros fármacos Administración concomitante de otros fármacos

21 Tacrolimus Nombre comercial: Prograf Nombre comercial: Prograf Comprimidos de 0.5 mg, 1 mg y 5 mg Comprimidos de 0.5 mg, 1 mg y 5 mg

22 Corticoides Bajas dosis: Inhiben la activación linfocitaria en las primeras fases de reconocimiento antigénico Bajas dosis: Inhiben la activación linfocitaria en las primeras fases de reconocimiento antigénico Altas dosis: Efecto citotóxico directo sobre los linfocitos ya activados Altas dosis: Efecto citotóxico directo sobre los linfocitos ya activados Potente acción antiinflamatoria inespecífica Potente acción antiinflamatoria inespecífica

23 Corticoides Fase de inducción: Altas dosis con pauta descendente posterior Fase de inducción: Altas dosis con pauta descendente posterior Fase de mantenimiento: Bajas dosis Fase de mantenimiento: Bajas dosis Rechazo: Bolos de esteroides Rechazo: Bolos de esteroides

24 Corticoides Efectos secundarios Altas dosis: Altas dosis: Riesgo de infecciones ( bacterianas / patógenos oportunistas ) Riesgo de infecciones ( bacterianas / patógenos oportunistas ) Hiperglucemia, retención salina, HTA y psicosis Hiperglucemia, retención salina, HTA y psicosis Bajas dosis: Bajas dosis: Osteopatía, miopatía, hirsutismo, cambios faciales y corporales, cataratas y mayor tendencia a la diabetes e HTA Osteopatía, miopatía, hirsutismo, cambios faciales y corporales, cataratas y mayor tendencia a la diabetes e HTA

25 Corticoides Pauta de administración Fase intraoperatoria: 1000 mg Fase intraoperatoria: 1000 mg Día +1: 200 mg y descenso de 40 mg diarios hasta llegar a 20 mg de prednisona cada 24 horas el dia +6 Día +1: 200 mg y descenso de 40 mg diarios hasta llegar a 20 mg de prednisona cada 24 horas el dia +6 CyA = Retirada al año del TxH CyA = Retirada al año del TxH Tacrolimus = Retirada a los 9 meses del TxH Tacrolimus = Retirada a los 9 meses del TxH

26 MOFETIL MICOFENOLATO Morfoetiléster del ácido micofenólico Morfoetiléster del ácido micofenólico Actúa con antimetabolito inhibiendo la síntesis de purinas Actúa con antimetabolito inhibiendo la síntesis de purinas Actúa más específicamente sobre linfocitos T y B Actúa más específicamente sobre linfocitos T y B Toxicidad medular y G-I Toxicidad medular y G-I No nefrotóxico ni hepatotóxico No nefrotóxico ni hepatotóxico

27 Indicaciones: Indicaciones: Insuficiencia renal que obligue a disminución de niveles de inhibidores de la calcineurina Insuficiencia renal que obligue a disminución de niveles de inhibidores de la calcineurina Rechazo córtico-resistente y refractario a tratamiento de rescate Rechazo córtico-resistente y refractario a tratamiento de rescate MOFETIL MICOFENOLATO

28 Dosis standard: 2 g / día ( 1 g / 12 h ) Dosis standard: 2 g / día ( 1 g / 12 h ) Si toxicidad hematológica: Reducir dosis Si toxicidad hematológica: Reducir dosis Si toxicidad G-I: Fraccionar la dosis (500 mg/6 horas) Si toxicidad G-I: Fraccionar la dosis (500 mg/6 horas) MOFETIL MICOFENOLATO

29 Nombre comercial: Cell Cept Nombre comercial: Cell Cept Comprimidos de 250 mg y 500 mg Comprimidos de 250 mg y 500 mg MOFETIL MICOFENOLATO

30 RAPAMICINA Es un macrólido producido por un hongo Es un macrólido producido por un hongo Potente acción inmunosupresora y antiproliferativa Potente acción inmunosupresora y antiproliferativa No nefrotóxico No nefrotóxico Produce dislipemia y trombopenia Produce dislipemia y trombopenia

31 Tratamiento o profilaxis del rechazo crónico Tratamiento o profilaxis del rechazo crónico Empleo en paciente con hepatocarcinoma por su posible efecto antitumoral Empleo en paciente con hepatocarcinoma por su posible efecto antitumoral RAPAMICINA

32 Inmunosupresión de mantenimiento Objetivo: Lograr el equilibrio entre eficacia inmunológica y mínima toxicidad Objetivo: Lograr el equilibrio entre eficacia inmunológica y mínima toxicidad Utilización de pautas de inmunosupresión adaptadas a las necesidades de cada paciente Utilización de pautas de inmunosupresión adaptadas a las necesidades de cada paciente

33 Inmunosupresión individualizada Etiología de la hepatopatía Etiología de la hepatopatía Enfermedades asociadas Enfermedades asociadas Posibilidad de recurrencia Posibilidad de recurrencia Calidad de vida Calidad de vida Perfil de efectos secundarios Perfil de efectos secundarios

34 Inmunosupresión individualizada Insuficiencia renal Insuficiencia renal 25% de los paciente desarrollan insuficiencia renal ( x los calcineurínicos ) 25% de los paciente desarrollan insuficiencia renal ( x los calcineurínicos ) Adición de mofetil micofenolato para reducir dosis de calcineurínicos llegando incluso a la retirada Adición de mofetil micofenolato para reducir dosis de calcineurínicos llegando incluso a la retirada

35 Inmunosupresión individualizada Mayor tasa de recurrencia del VHC en el injerto: Mayor tasa de recurrencia del VHC en el injerto: Pautas de inmunosupresión potentes Pautas de inmunosupresión potentes Altas dosis acumuladas de esteroides Altas dosis acumuladas de esteroides Bolos de esteroides Bolos de esteroides OKT3 OKT3 Modificaciones bruscas de la inmunosupresión Modificaciones bruscas de la inmunosupresión

36 Inmunosupresión individualizada Hepatopatía alcohólica o VHB Hepatopatía alcohólica o VHB Inmunosupresión menos intensa Inmunosupresión menos intensa Hepatopatía de base inmunológica Hepatopatía de base inmunológica Inmunosupresión más intensa Inmunosupresión más intensa

37 Inmunosupresión individualizada Hepatocarcinoma Hepatocarcinoma Rapamicina Rapamicina Diabéticos Diabéticos Ciclosporina Ciclosporina Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar primaria Evitar tacrolimus Evitar tacrolimus


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