MENINGITIS BACTERIANA Dr. : David Reina Álvarez. Espec. 1er grado en pediatría, pediatra intensivista. publicado en www.PortalesMedicos.com.

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2 MENINGITIS BACTERIANA Dr. : David Reina Álvarez. Espec. 1er grado en pediatría, pediatra intensivista. publicado en www.PortalesMedicos.com

3 C ONCEPTO. La meningitis puede definirse como una inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal. La meningitis bacteriana es quizás una de las más claras emergencias de todas las enfermedades infecciosas puesto que el tratamiento tardío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o de morbilidad neurológica en aquellos que sobreviven. publicado en www.PortalesMedicos.com

4 ETIOLOGÍA El 75% a 80% de los agentes responsables incluyen: neisseria meningitidis, streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae (porcentaje que se adecúa según las áreas geográficas). Bacterias y espiroquetas Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus (grupo B) Listeria monocytogenes Treponema pallidum Leptospiras Staphylococcus aereus Pseudomona aeruginosa Bacilos gram negativos entéricos Staphylococcus epidermidis Propionibacterium acnes publicado en www.PortalesMedicos.com

5 Virus Echovirus Coxsackie A y B Enterovirus Virus de la Parotiditis Virus Herpes tipo I y II Virus de Epstein Barr Virus del HIV Virus Herpes Zoster Citomegalovirus Virus de la encefalitis de California y ST. Louis Virus de la fiebre por garrapatas del Colorado Virus de la Coriomeningitis linfocitaria Poliovirus Parásitos Naegleria Angiostrongylus Strongyloides stercolaris publicado en www.PortalesMedicos.com

6 MORTALIDAD Y MORBILIDAD NEUROLÓGICA Transcurridos ya más de 50 años de la era antibiótica, aunque la mortalidad de la meningitis bacteriana se ha reducido, permanece inaceptablemente alta para una enfermedad en la cual la curación microbiológica es la regla. La mortalidad y la morbilidad neurológica a largo plazo son variables y dependientes del agente infeccioso específico, edad del paciente, gravedad de la fase aguda de la enfermedad, y la presencia de complicaciones sistémicas. publicado en www.PortalesMedicos.com

7 Tabla 1 Incidencia y mortalidad de meningitis aguda bacteriana NiñosAdultos Organismo Incidencia (%) Mortalidad (%) Incidencia (%) Mortalidad (%) S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae BGN S. aureus Streptococos L. monocytogenes Anaerobios 10-20 25-40 40-60 1-2 1-2 2-4 1-2 1-2 8 15 4 NA NA NA 8-50 NA 30-50 10-35 1-3 1-10 1-9 5 2-5 2-5 19-26 10-13 3-6 36 50 12 22 8 publicado en www.PortalesMedicos.com

8 Tabla 2 Complicaciones y resultados en pacientes con meningitis aguda bacteriana Niños (%) Adultos (%) Complicaciones Convulsiones Parálisis nervios craneales Sordera Déficit neurológicos focales Hidrocefalia Afectación cerebrovascular Hemorragia SNC Herniación Retraso mental Epilepsia 31 3-5 10 4-15 2-20 2-12 2 2-8 4-6 4-7 24 5 NA 28 12-14 6-15 2 8 NA NA Resultados Recuperación/incapacidad leve Incapacidad moderada/severa Estado vegetativo persistente Muerte 84-88 8-14 1-2 2-5 65 14 2 19-25 publicado en www.PortalesMedicos.com

9 Tabla 3 Secuencia patogénica del neurotropismo bacteriano EscalónMecanismo de defensaEstrategia del patógeno 1.Colonización e invasión de la mucosa IgA secretora Actividad ciliar Epitelio mucoso Secreción de proteasas Ciliostasis Pili de adhesión 2.Bacteriemia y supervivencia intravascular Complemento Evasión de la vía alterna del complemento (expresión de polisacáridos capsulares) 3.Paso de la barrera hematoencefálica Endotelio cerebralPili de adhesión 4.Supervivencia en el LCR Pobre actividad opsonizadoraReplicación bacteriana publicado en www.PortalesMedicos.com

10 PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA Tabla 3 Secuencia patogénica del neurotropismo bacteriano EscalónMecanismo de defensaEstrategia del patógeno 1.Colonización e invasión de la mucosa IgA secretora Actividad ciliar Epitelio mucoso Secreción de proteasas Ciliostasis Pili de adhesión 2.Bacteriemia y supervivencia intravascular Complemento Evasión de la vía alterna del complemento (expresión de polisacáridos capsulares) 3.Paso de la barrera hematoencefálica Endotelio cerebralPili de adhesión 4.Supervivencia en el LCR Pobre actividad opsonizadoraReplicación bacteriana publicado en www.PortalesMedicos.com

11 DIAGNOSTICO Anamnesis : Puede ser de poca utilidad en el paciente con meningitis. La presencia de fiebre y alteración de las funciones mentales obliga a excluir el diagnóstico de meningitis. Aproximadamente el 27% de los adultos con meningitis presentan una sintomatología aguda de menos de 24 horas de evolución; el 53% tienen una progresión subaguda en la semana previa a la admisión. situaciones de alto riesgo para meningitis como son las siguientes: alcoholismo, desnutrición, trauma craneal, neurocirugía, exposición a enfermedad meningocóccica. publicado en www.PortalesMedicos.com

12 E XAMEN FÍSICO Fiebre, cefalea, signos de irritación meníngea, y alteración del nivel de conciencia se presentan en más del 85% de los adultos con meningitis. signos de incremento agudo de la presión intracraneal (PIC) que incluye pérdida de conciencia, pupilas dilatadas o con reactividad perezosa, oftalmoplejía, afectación de la función respiratoria, inestabilidad cardiovascular, posturas motoras anómalas, hiperreflexia y espasticidad. publicado en www.PortalesMedicos.com

13 P RUEBAS DE LABORATORIO. Análisis del L.C.R. a) presión de apertura. b) apariencia. c) glucorraquia. d) proteinorraquia. e) Recuento de leucocitos. d) Técnica de Gram. e) Cultivo. f) Dosaje de lactato. g) Serología. h) Proteína C reactiva. I) PCR. j) Adenosin deaminasa (ADA). publicado en www.PortalesMedicos.com

14 Tabla 4 Hallazgos en el LCR en las meningitis bacterianas y meningitis virales Normal Meningitis bacterianas Meningoencefalitis virales Presión de apertura Recuento celular proteínas Glucosa Relación glucosa LCR/plasma 5-19.5 cmH 2 O 0.5 >20 cmH 2 O 1000-10.000 cels/mm 3 (86% PMN n ) 100 a 500 mg/dL <20-40 mg/dL <0.4 N o min elev. 10-1000 cels/mm 3 (34% PMN n ) 50-100 mg/dL N o 20-40 mg/dL N publicado en www.PortalesMedicos.com

15 SensibilidadGérmenes Latex81% - 100% 50% - 69% 30% - 70% H.Influenzae S. pneumoniae N. meningitidis Coaglutinacion71% - 83% 0% -90% 17% - 100% H. influenzae S. Pneumoniae N. meningitidis publicado en www.PortalesMedicos.com

16 N EUROIMÁGENES. La utilización de métodos tales como: Tomografía Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, etc. No aportan datos relevantes para arribar al diagnóstico de esta enfermedad. Dichos métodos son de suma utilidad en el diagnóstico de complicaciones supuradas (ej: abscesos cerebrales) publicado en www.PortalesMedicos.com

17 R EALIZACIÓN DE TC CRANEAL Se recomienda la práctica de TC craneal: - Antes de la PL si hay afectación del estado hemodinámico o sospecha de hipertensión endocraneana (coma, focalidad neurológica, papiledema, bradicardia, hipertensión). - En el curso evolutivo de la meningitis si hay una obnibulación prolongada, convulsiones después de 72h. del diagnóstico, irritabilidad excesiva, aumento de la circunferencia craneal, focalidad neurológica, anomalías persistentes al LCR y en las meningitis neonatales. publicado en www.PortalesMedicos.com

18 Hemocultivo. hemograma. glicemia. gasometría. Ionograma. coagulograma. osmolaridad en sangre y orina. urea. creatinina. publicado en www.PortalesMedicos.com

19 TRATAMIENTO Ingreso de todos los pacientes pediátricos con diagnóstico presuntivo o confirmado de MEB, en condiciones de terapia intensiva (UTIP). Monitoreo de la mayor cantidad posible de funciones vitales (cardíaca, respiratoria, tensión arterial, temperatura). Vías venosas que se abordarán dependerá de la gravedad según valoración médica y necesidad de administrar simultáneamente los medicamentos. El empleo de la sonda de Levine permite drenar el contenido gástrico y evitar su aspiración pulmonar. Se debe iniciar la alimentación lo antes posible, lo cual frena el catabolismo y previene el fenómeno de translocación bacteriana. publicado en www.PortalesMedicos.com

20 M EDIDAS GENERALES : Monitorear funciones vitales. Garantizar vía venosa. Medir diuresis horaria. Sonda de Levine abierta (de inicio). Exámenes complementarios de urgencia. Posición de la cabeza central de 30/45°, excepto si está en shock (horizontal). Hoja de balance hidromineral. publicado en www.PortalesMedicos.com

21 REDUCIR LOS EFECTOS DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA Estabilidad hemodinámica. ( normovolemia ). La calidad y cantidad de los líquidos está en relación con varios factores: intensidad del edema cerebral, estado de la perfusión hística, afectación de la permeabilidad capilar, volemia y la existencia de complicaciones concomitantes. La solución que se debe utilizar deberá ser siempre con niveles de sodio que mantengan este electrólito en plasma por encima de 140 meq/L. Sugerimos la utilización de solución salina fisiológica al 0,9 % en dosis de 20 mL/kg, o albúmina humana en dosis de 5 mL/kg. El uso de los inotrópicos es de alto valor en la estabilización hemodinámica de estos enfermos publicado en www.PortalesMedicos.com

22 E STEROIDES. El uso de la dexametasona previa al antibiótico (al menos 15 min a 1 hora antes), constituye un elemento de vital importancia en la disminución del edema cerebral y las secuelas neurosensoriales, sobre todo en pacientes menores de un año. La ventaja del uso de los corticoides en el tratamiento de la meningitis bacteriana, administrado previamente a la infusión de los antibióticos (por un lapso de 48 hs. A 72 hs.) reduce la tasa de complicaciones (ej.: hipoacusia/sordera, en casos de H. Influenzae). La dosis recomendada de dexametasona es de 0.15 mg/kg cada 6 horas, durante los primeros 4 días, con una primera dosis administrada preferiblemente antes de la iniciación del tratamiento antibiótico. publicado en www.PortalesMedicos.com

23 D ISMINUCIÓN DEL EDEMA CEREBRAL : - Garantizar Na~140 meq/L - Manitol 20% 0,25g/kg/dosis. - Dexametasona. - Hiperventilación mecánica. publicado en www.PortalesMedicos.com

24 TABLA 10 Presión intracraneal IMÁGENESNORMALINCREMENTADA NormalNingunaHiperventilación para reducir VSC EdemaRestricción de fluidos para reducir la formación de edema No hiperventilar Furosemida o manitol Restricción de fluidos HidrocefaliaNinguna. Probablemente se resolverá de forma espontánea Drenaje ventricular Incrementar la reabsorción de LCR con esteroides Efusión subduralNinguna; resolución espontáneaDrenaje subdural Infarto Mejorar la perfusión incrementado la presión sanguínea; esteroides para reducir la vasculitis Esteroides para reducir el edema periinfarto Reducir metabolismo cerebral con barbitúricos publicado en www.PortalesMedicos.com

25 P ROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES - Fenobarbital 6 mg/kg/día. - Difenilhidantoína 6 mg/kg/día publicado en www.PortalesMedicos.com

26 C ONDUCTA TERAPÉUTICA ESPECÍFICA CONTRA EL AGENTE ETIOLÓGICO Dos cambios importantes han habido en los últimos años en la sensibilidad antibiótica de los principales gérmenes responsables de meningitis bacteriana en el niño. Uno es el aumento de cepas de S.pneumoniae con sensibilidad disminuida o resistentes a penicilina y más tarde a otros antibióticos incluyendo cefalosporinas de tercera generación. El otro es el aumento de cepas de N.meningitidis con sensibilidad disminuida a penicilina, que si bien no ha alcanzado MIC muy altas (excepto en algún caso excepcional), sí que nos ha hecho cambiar el antibiótico de elección. publicado en www.PortalesMedicos.com

27 A NTIBIOTICOTERAPIA. Por lo tanto, en niños mayores de un mes de edad, con manifestaciones clínicas, estudio citoquimico y gram en LCR compatible con MEB dispóngase o no de positividad del látex a S. pneumoniae, debemos comenzar con uno de los siguientes antibióticos: Ceftriaxone 150 mg/kg/día en 2 subdosis cada 12 horas. Cefotaxime 300 mg/kg/día en 4 subdosis cada 6 horas. publicado en www.PortalesMedicos.com

28 NEUMOCOCO RESISTENTE (PENR) : EL GRAN DESAFIO... En niños con látex a S. pneumoniae positivo, riesgo elevado de enfermedad neumocócica invasiva y/o riesgo de resistencia del neumococo a las drogas, de inicio debemos combinar una de las cefalosporinas de tercera generación en dosis máxima a la vancomicina, en dosis de 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. La vancomicina debe administrarse en infusión lenta (10 mg/min) y diluida al menos en 200 mL de solución salina. En pacientes en los que a pesar de haberse cumplido todas las medidas dirigidas a atenuar la respuesta inflamatoria sistémica y sin una explicación, presenten signos de agravamiento clínico, el médico de asistencia, previa discusión colectiva, puede decidir la adición de la vancomicina al tratamiento. publicado en www.PortalesMedicos.com

29 MEB POR S. PNEUMONIAE, USO DE LA VANCOMICINA. Pacientes con elevado riesgo de enfermedad neumocócica invasiva (tasa superior a 150 por cada 100 000 casos) Según Academia Americana de Pediatría. Anemia por hematíes falciformes. Asplenia/esplenectomía Inmunodeficiencia congénita humoral o celular (no incluye la enfermedad granulomatosa crónica). Infestados por VIH. Sometidos a transplante de órganos sólidos. Tratamiento inmunosupresor. Enfermedades oncohematológicas. Asma bronquial tratados prolongadamente con esteroides. Portadores de enfermedades respiratorias crónicas y cardiopatías congénitas complejas. Insuficiencia renal crónica. Síndrome nefrótico. publicado en www.PortalesMedicos.com

30 P ACIENTES CON RIESGO DE INFECCIÓN NEUMOCÓCICA INVASIVA RESISTENTE A DROGAS Menores de 2 años, mientras menor es la edad mayor será el riesgo. Hospitalización reciente. Haber recibido tratamiento antibiótico empírico un mes antes. Hacinamiento. El riesgo se incrementa cuando coexiste más de un factor. publicado en www.PortalesMedicos.com

31 C ONDUCTA ESPECIFICA CONTRA EL AGENTE ETIOLÓGICO En menores de 15 años: Si factores de riesgo: vancomicina más cefalosporina de tercera generación a altas dosis Sin factores de riesgo: cefalosporina de tercera generación a dosis máximas. Sin factores de riesgo y sospecha de resistencia a cefalosporinas: añadir vancomicina. En adultos (de 15 años en adelante): Cefalosporinas de tercera generación: ceftriaxona: 2 g EV cada 12 horas o cefotaxima: 1 g cada 4 a 6 horas, de 10 a 14 días. publicado en www.PortalesMedicos.com

32 P UNCIÓN L UMBAR DE CONTROL - Todos los recién nacidos, a las 24-35h. - Si hay una falta de mejora 24-36h. después de iniciar el tratamiento. - En caso de una meningitis neumocócica. - Si hay una fiebre prolongada publicado en www.PortalesMedicos.com

33 D URACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO SEGÚN GÉRMEN IMPLICADO N. meningitidis......................7 dias H. influenzae.........................7 a 10 dias S. pneumoniae....................10 a 14 dias Bacilos gram negativos (otros).....21 dias publicado en www.PortalesMedicos.com

34 P REVENCIÓN DE LA MENINGITIS : La vacuna contra la H. influenzae tipo B se administra en tres o cuatro dosis como parte de las vacunaciones habituales de su hijo a partir de los dos meses de edad. Aunque se han utilizado vacunas antineumocócicas en niños mayores y adultos durante muchos años, la Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics, su sigla en en inglés es AAP) recomienda actualmente una nueva forma de vacuna antineumocócica para todos los niños menores de dos años. Esta vacuna se llama vacuna antineumocócica conjugada (su sigla en en inglés es PCV7). La PCV7 se puede administrar junto con las demás vacunas de la niñez y se recomienda en las siguientes edades: 2 meses 4 meses 6 meses de los 12 a los 15 meses publicado en www.PortalesMedicos.com

35 Para la bacteria neisseria meningitidis (meningitis meningocócica), actualmente se utiliza una vacuna meningocócica sólo en grupos de alto riesgo. La vacunación para la bacteria no se extiende debido a su baja incidencia. Entre las personas que necesitan vacunación se incluyen las siguientes: los niños asplénicos (niños que no tienen bazo) niños 11 a 12 años de la edad adolescencias que entran en la secundaria los estudiantes universitarios (la Asociación para la Salud de los Estudiantes Universitarios [American College Health Association] recomienda la vacunación de estudiantes universitarios). los reclutas militares las personas que tengan que viajar a países donde la incidencia de la meningitis meningocócica es más alta (zonas de áfrica) el tratamiento de los familiares o personas que tengan un contacto cercano con enfermos de meningitis puede ser necesario si su hijo padece alguno de los siguientes tipos de meningitis bacteriana: H. influenzae tipo b Neisseria meningitidis (meningocócica publicado en www.PortalesMedicos.com

36 SITUACIONES EN LAS CUALES ESTA RECOMENDADA LA APLICACIÓN DE LA VACUNA 23-VALENTE ( T HE A DVISORY C OMMITE ON I NMUNIZATION P RACTICES – USA -) Edad mayor a 65 años Alcoholismo Linfomas Transplantados Enfermedad cardiovascular cronica Cirrosis Mieloma múltiple Enfermedad por HIV Enfermedad pulmonar crónica Fístula de L. C. R. Insuficiencia renal crónica Diabetes Esplenectomía Sindrome nefrótico publicado en www.PortalesMedicos.com

37 Hay dos maneras de difundir la luz Ser la lámpara que la emite, O el espejo que la refleja.´´ Lin Yutang. publicado en www.PortalesMedicos.com