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Fundación Reussi AMA - SMIBA Pancreatitis Aguda Dr. Florencio Olmos Dr. Jorge Mercado Dr. Roberto Reussi.

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1 Fundación Reussi AMA - SMIBA Pancreatitis Aguda Dr. Florencio Olmos Dr. Jorge Mercado Dr. Roberto Reussi

2 Fundación Reussi AMA - SMIBA Definición Proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de enzimas pancreáticas, en respuesta a diversas injurias, que puede comprometer tejidos vecinos, órganos distantes y presentar complicaciones locales y sistémicas como falla multiorganica

3 Fundación Reussi AMA - SMIBA Epidemiología Incidencia varia entre 10 y 46 casos por cada habitantes En EEUU se calculan y en Europa casos al anuales. Es mas frecuente en la población de raza negra La mortalidad es baja en los casos leves y puede llegar al 40 % en aquellos casos graves. El 80 % se asocia a litiasis biliar y consumo de alcohol La mortalidad precoz se relaciona al shock La mortalidad tardía se asocia a infecciones

4 Fundación Reussi AMA - SMIBA Etiologia Patología biliar 40 % Consumo de alcohol 35 % Post papilotomia retrograda endoscópica 4% Traumática (arma de fuego, arma blanca)1,5% Drogas y tóxicos1 % Azatioprima, sulfonamidas, tetraciclinas, valproato, metildopa, furosemida. Infecciones < 1 % Parotiditis, Epstein-Barr, Coxsackievirus, Varicela-Zoster, Sarampión, HIV. Metabólicas < 1 % Hipercalcemia, hipertrigliceridemia Oncológica < 1 % Carcinoma ductal, colangiocarcinoma, ampuloma. Hereditaria< 1 % Páncreas divisum o páncreas anular Idiopática15 %

5 Fundación Reussi AMA - SMIBA Clinica Dolor abdominal Epigástrico, en ambos hipocondrios irradiado en cinturón Anorexia Nauseas y vómitos Disminución de los ruidos hidroaereos Fiebre Shock Ictericia Historia de alcoholismo Enfermedad biliar 75 al 90 %

6 Fundación Reussi AMA - SMIBA Diagnostico clínico Sintoma, signo antecedenteSensibilidad Dolor abdominal95 % Dolor irradiado a dorso50 % Anorexia85 % Nauseas o vomitos75 % Ruidos hidroaereos disminuidos60 % Fiebre60 % Resistencia muscular50 % Shock15 % Hematemesis10 % Historia de alcoholismo50 % Enfermedad biliar previa30 %

7 Fundación Reussi AMA - SMIBA Diagnostico laboratorio Lipasa Alta sensibilidad y especificidad Amilasa Puede ser elevada por otras patologías, infarto intestinal, peritonitis, víscera perforada insuficiencia renal, trauma abdominal. Hemograma Hepatograma Calcio Colesterol, Triglicéridos Glucemia Función renal EAB

8 Fundación Reussi AMA - SMIBA Diagnostico laboratorio Lipasa y Amilasa. Su incremento no se relaciona con el pronostico del paciente Hemograma. La leucocitosis es un marcador tanto de inflamación como de infección. La hemoconcentración, frecuente en la pancreatitis necrotizante Hepatograma. El aumento de FA Bilirrubina y Transaminasas puede sugerir el origen biliar de la misma. Calcio. Factor pronostico. La hipo calcemia se asocia a la saponificación de la grasa retro peritoneal. Triglicéridos. Pancreatitis por triglicéridos Glucemia. Disfunción pancreática Función renal. Hipovolemia y falla multiorganica EAB. Distres respiratorio.

9 Fundación Reussi AMA - SMIBA Diagnostico Imágenes Radiología Rx tórax Poco valor Elevación del hemidiafragma Atelectasia Derrame pleural Infiltrados (SDRA) Rx abdomen Poco valor Ileo regional (asa centinela) Borramiento del psoas Calcificaciones pancreáticas

10 Fundación Reussi AMA - SMIBA Diagnostico Imágenes Ecografía Método inicial de evaluación Permite evaluar la vía biliar Permite evaluar el páncreas No permite evaluar la severidad Económico A la cabecera del paciente

11 Fundación Reussi AMA - SMIBA Diagnostico Imágenes Tomografia Permite confirmar el diagnostico Permite cuantificar la severidad (necrosis, complicaciones) No esta indicado de rutina al ingreso Debe indicarse después de las iniciales La tomografía temprana sobreestima la severidad Criterios de Balthazar

12 Fundación Reussi AMA - SMIBA Tomografia Clasificación de Balthazar y Grado de necrosis GradoHallazgos tomográficosScore 1 APancreas normal0 BAumento del tamano focal o difuso1 CPancreas con inflamacion peri-pancreatica2 D1 colección intra o extra pancreatica3 C2 o mas colecciones y/o gas retroperitoneal4 Porcentaje de necrosisScore 2 00 < 30 % %4 > 50 %6 Tac sin contraste. Clasificación de Balthazar Tac con contraste. Score de necrosis

13 Fundación Reussi AMA - SMIBA Diagnostico Imágenes Colangio retrograda Permite evaluar la vía biliar Debe realizarse en las primeras 72 hs cuando: Pancreatitis severa por cálculos Colangitis Dilatación significativa del colédoco

14 Fundación Reussi AMA - SMIBA Diagnostico Imágenes Otros Eco endoscopia Permite mejor evaluación de la vía biliar Indicada para detectar micro litiasis y lesiones pariampulares RNM No aporta datos accesorios a la tomografía Permite realizar el estudio de la vía biliar (colangioresonancia) Esta indicada en casos seleccionados

15 Fundación Reussi AMA - SMIBA Scores de riesgo Score Apache II Criterios de Glasgow Criterios de Ranson Índice de severidad tomográfico

16 Fundación Reussi AMA - SMIBA Score Apache II Permite mejorar la valoración clínica, que solo identifica el % de las pancreatitis graves. El Apache II utiliza 12 variables y permite evaluar la eficacia del tratamiento recibido. Mas de 8 puntos identifica a la pancreatitis como grave

17 Fundación Reussi AMA - SMIBA Criterios de Glasgow Deben obtenerse los datos en las primeras 48 hs Mas de 3 puntos identifican a la pancreatitis grave ParámetroValor Leucocitos> /mm 3 Calcio sérico< 8 mg/dl Glucemia> 180 mg/dl Albumina>3,2 gr/dl BUN> 45 mg/dl LDH> 600 UI/L PaO 2 < 60 mmHg GOT y GPT> 200 UI/L

18 Fundación Reussi AMA - SMIBA Criterios de Ranson Al ingresoA las 48 horas Edad > 55 anosCaida del Hto > 10 % Glucemia > 200 mg/dlAumento de urea > 5 mg/dl Leucocitos > 16000/mm3PaO2 < 60 mmHg LDH > 350 UI/LDeficit de base > 4 Meq/L TGO > 250 UI/LSecuestro de liquidos > 6 litros Calcemia < 8 mg/dl Numero de criteriosMortalidad 0-21 % % % %

19 Fundación Reussi AMA - SMIBA Índice de severidad tomografico (CTSI) CTSI= Score Balthazar + Score de Necrosis

20 Fundación Reussi AMA - SMIBA Complicaciones Locales –Pseudoquiste : formación de densidad liquida con una pared de tejido fibroso que aparece antes de las 4 semanas de iniciada la pancreatitis. –Absceso pancreático: Colección circunscripta de pus en el páncreas o peri pancreática. –Necrosis. Zona localizada o difusa de tejido pancreático no viable. Se suele asociar a necrosis grasa peri pancreática. –Disrupción del Wirsung. Cosiste en el daño del sistema ductal y la perdida de liquido pancreático. La hipo calcemia súbita es sugestiva de dicha disrupción. Sistémica –Hemorragia digestiva –Infarto intestinal –Perforación visceral –SDRA –CID

21 Fundación Reussi AMA - SMIBA Tratamiento Medico –Medidas generales –Reposición de volumen –Nutrición –Manejo del dolor –Antibióticos Cirugía –Papilotomia retrograda endoscópica –Colecistectomía –Necrosis –Drenaje percutáneo (colecciones, abscesos, quistes)

22 Fundación Reussi AMA - SMIBA Tratamiento Medico Medidas generales –Reposo digestivo –Sonda nasograstrica, para controlar los vómitos –Sonda vesical, para manejo de la hipovolemia y oliguria –Catéter central Reposición de volumen –Medida fundamental –Mantener una PVC 8-12 mmHg –Coloides y cristaloides –Tiene implicancias en la mortalidad Nutrición enteral –NO se recomienda en las leves –SI en las graves y de inicio precoz –Sonda naso yeyunal –No aumenta la secreción pancreática –Disminuye la traslocacion bacteriana Nutrición parenteral –En situaciones particulares

23 Fundación Reussi AMA - SMIBA Tratamiento Medico Manejo del dolor –Dolor debe estar controlado –Analgesia a demanda –Utilizar opiáceos Antibióticos –La profilaxis no demostró beneficios –Cultivar previamente –Indicaciones Sospecha de infección después del día 14 Necrosis > 50 % con SIRS Confirmación de infección –Empírico Imipenem, ciriax, metronidazol Cuando hay coco (+) vancomicina

24 Fundación Reussi AMA - SMIBA Tratamiento Quirúrgico Colangio retrograda endoscópica: en caso de pancreatitis grave con obstrucción litiasica de la vía biliar, colangitis. Se recomienda realizarla dentro de las 72 hs de iniciados los síntomas. Colecistectomía: convencional o laparoscopica se recomienda antes del alta en las pancreatitis leves y en las graves una vez estabilizado y recuperado el paciente. Pseudoquiste :Se recomienda drenarlo en forma percutánea cuando mide mas de 7 cm Absceso pancreático: Se puede intentar el drenaje percutáneo de la misma. Necrosis. Estéril no tiene indicación de cirugía. En los casos de sepsis o necrosis infectada se debe realizar una necrosectomia y colocación de drenajes. En caso de necrosis infectada operar precozmente.

25 Fundación Reussi AMA - SMIBA Conclusiones 1 La pancreatitis es una enfermedad con compromiso local y sistémico Las etiologías mas frecuentes son la biliar y alcohólica Disponemos de Reglas y Scores para la valoración y estratificación del paciente al ingreso y 48 hs de ingreso. La amilasa y la lipasa tienen una alta sensibilidad y especificidad para el diagnostico de pancreatitis. La ecografía es el estudio inicial de elección. La tomografía a las HS permite cuantificar la necrosis y detectar complicaciones. La conlangio retrograda endoscópica esta indicada en las colangitis y en la pancreatitis severa por litiasis.

26 Fundación Reussi AMA - SMIBA Conclusiones 2 La reposición de volumen es fundamental en el tratamiento inicial de la pancreatitis. Esta permitido el uso de opiáceos para controlar el dolor. La nutrición debe ser precoz y de ser posible enteral. No se demostró el beneficio del uso profiláctico de antibióticos. Se inician cuando hay necrosis > 50 % + SIRS, sospecha de infección después de la segunda semana o infección confirmada. El antibiótico de elección es el imipenem. La vancomicina en caso de cocos (+) La colecistectomía debe realizarse durante la internación en las pancreatitis leves. En forma diferida, una vez que mejore el paciente, en las pancreatitis graves. La necrosectomia esta indicada en caso de infección confirmada o necrosis + sepsis.


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