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Dolor Pélvico por Endometriosis Manejo Médico Dr. Víctor M. Whizar-Lugo www.anestesia-dolor.org.

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1 Dolor Pélvico por Endometriosis Manejo Médico Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

2 Dolor Pélvico Crónico Los ginecólogos reconocen a las mujeres con dolor pélvico crónico como un grupo de pacientes de difícil manejo, con resultados poco satisfactorios. Las mujeres con dolor pélvico crónico incluyen dispauremia, alteraciones del humor, del estilo de vida, y estrés emocional severo. Selfe S. Chronic gynaecological pain: an exploration of medical attitudes Pain 1998;77:

3 Dolor Pélvico Crónico !En el proceso de ser médicos las actitudes son requeridas por el deseo de aprobación y aceptación de nuestros colegas! La adquisición de actitudes apropiadas es mandatoria en el manejo integral de las pacientes con dolor crónico pélvico. Pain 1998;77:

4 Dolor Pélvico por Endometriosis O BJETIVOS DE ESTA CHARLA Causas de dolor pélvico Diagnóstico diferencial Mecanismos algológicos en la endometriosis Manejo médico

5 Definición de Dolor Pélvico Crónico Dolor recurrente o constante Localizado en la parte inferior del abdomen Con duración de seis o más meses Prevalencia de 15 % en mujeres entre 18 y 50 años Campbell F, Collett BJ. Chronic pelvic pain. Brit J Anaesth 1994 Mathias SD. Chronic pain prevalence. Obstet Gynecol 1966

6 Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en Mujeres Enfermedades gastrointestinales – Constipación – Síndrome de colon irritable – Diverticulitis y diverticulosis – Divertículo de Meckel – Cáncer

7 Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en Mujeres Patología genitourinaria – Cistitis intersticial – Disinergia vesical – Uretritis crónica – Cáncer

8 Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en Mujeres Enfermedades miofasciales y neurológicas – Fascitis – Espasmo muscular – Atrapamientos nerviosos – Hernias Patología esquelética – Escoliosis – Discopatía L1-L2 – Espondilolistesis – Osteitis púbica

9 Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en Mujeres Alteraciones psicológicas – Somatización – Disfunción psicosexual – Depresión

10 Causas de Dolor Pélvico Crónico en Mujeres E NDOMETRIOSIS E NDOMETRIOSIS – Afecta al 10% de las mujeres en edad fértil. – Tiene prevalencia de 20-50% en las mujeres infértiles en edad reproductiva. Enfermedad inflamatoria pélvica Espasmo muscular pélvico Cáncer ginecológico Patología Vascular Enfermedades vulvovaginales Falla del desarrollo de los conductos paramesonéfricos Dolor crónico sin causa aparente

11 Endometriosis Es la presencia de células endometriales fuera de la cavidad uterina, que al parecer aparecen debido a una menstruación retrógrada Sampson J. Amer J Obstet Gynecol 1927;14:

12 Dolor Pélvico por Endometriosis Cuadro Clínico Durante la menstruación – Inicia días o inmediatamente antes de la menstruación – Se incrementa durante el tiempo de mayor sangrado menstrual – Puede presentarse en la cicatriz de cesarea previa – Dolor lumbar Durante las relaciones sexuales – Resultado de implantes endometriósicos en la pared pélvica con infiltración peritoneal y tejido cicatricial Continuo – Debido a colección de sangre menstrual en la cavidad abdominal con inflamación peritoneal. Puede haber implantes ováricos, intestinales, uterinos, o apendiculares Dolor lumbar – Implantes endometriales en colon y recto

13 Ubicación del Dolor Pélvico

14 Las Tres Gracias Rubens 1639 Registro Algológico Sitio Frecuencia Intensidad Irradiaciones Factores que lo modifican Factores que lo alivian Estado de ánimo Fármacos/Dosis Analgesia Efectos secundarios El ibuprofen no me ayuda mucho Mi dolor mejora con sundilac !Pobrecitas!

15 Dolor Pélvico por Endometriosis Mecanismos Algogénicos Liberación de prostaglandinas en el líquido peritoneal. Irritación química peritoneal por los productos menstruales. Cambios locales por el endometrioma. Daño neural por tejido cicatricial cercano a los implantes endometriales.

16 Quemokinas, Inflamación, Endometriosis y Analgesia Las quemokinas (RANTES y MCP-1) promueven un estado proinflamatorio en el tejido endometrial que facilita endometriosis. κ κ El Factor Nuclear κ B (NF- κ B) media al gen que regula RANTES. κ NF- κ B es un blanco potencial para el tratamiento de la endometriosis. RANTES (Regulated on Activation, Normal T cells Expressed and Secreted MCP-1 (Monocite Chemoattractan Protein)

17 Estado Pro-Inflamatorio en la Endometriosis Producción aumentada de quemokinas – RANTES Estroma celular endometriósico Macrófagos peritoneales Correlación con la severidad – MCP-1 Tejido endometriósico

18 Estado Pro-Inflamatorio en la Endometriosis κ La vía del NF- κ B está involucrada en la inducción de la expresión genética de: – RANTES – TNF α – IL-1 ϐ, IL-6 – MCP-1 J Clin Endocrinol Metabol 2003 Mol Human Reprod 2000 Reproduction 2001

19 Tratamiento Médico Analgésico Analgésicos anti inflamatorios no esteroideos Opioides Hormonales

20 Moléculas que Bloquean la Vía del FN-κB Hormonales Progesterona Medroxiprogesterona Danazol Anticonceptivos Agonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotropina Gonadotropinas Inhibidores de aromatasa No Hormonales AINES – Aspirina – Diclofenaco – Naproxeno – Celecoxib – Rofecoxib – Sundilac Moléculas que Bloquean la Vía del NF- κ B

21 Papel de las Quemokinas en la Endometriosis RANTESMCP-1 Estado Pro inflamatorio κ Algunos AINES modifican la respuesta de las quemokinas disminuyendo la producción de RANTES actuando sobre el gen que codifica el NF- κ B Macrófagos Peritoneales DOLOR Estroma endometrial

22 Papel del Sundilac en el Tratamiento de la Endometriosis Inhibidor no selectivo de ciclo-oxigenasa. Potencia analgésica y anti inflamatoria. Aprobado para: – Osteartritis – Artritis reumatoidea – Espondilitis anquilosante – Artritis reumatoide juvenil – Trastornos periarticulares – Atritis gotosa aguda – Lumbago

23 Actividad del FN-κB en extractos de células endometriósicas y células de estroma endometrial ectópico Actividad basal del FN-κB Sundilac disminyó la actividad basal del FN-κB TNFα aumentó la actividad basal del FN-κB J Clin Endocrinol Metab 2005

24 Expresión inducida de RANTES en células endometriósicas y del estroma endometrial ectópico tratadas con IL-1 ϐ o TNFα Proteína RANTES (pg/mL) J Clin Endocrinol Metab 2005

25 Papel del Sundilac en la Endometriosis D D DD D RANTESMCP-1 Estado Pro inflamatorio Sundilac modifica la respuesta de las quemokinas disminuyendo la producción de RANTES al actuar sobre el gen que codifica el NF-kB. Macrófagos Peritoneales DOLOR Estroma endometrial

26 Habilidad Relativa de AINES en la Supresión de la Activación del NF-kappaB. Hacer la tabla buscar la referencia 21 Nombre farmacológicoNombre comercial CelecoxibCelebrex DiclofenacoVolatren IndometacinaIndocid NaproxenoNaxen SundilacClinoril IbuprofenoMotrin Aspirina Oncogene 2004;23:

27 Manejo Alternativo del Pélvico por Endometriosis Antiepilépticos Antidepresivos Opiodes Acupuntura Dieta – Café, frutas, verduras, avena, lácteos

28 Bloqueo Hipogástrico Superior

29 Manejo Analgésico del Dolor Pélvico por Endometriosis Actitud médica positiva Diagnóstico correcto AINES Hormonales Antidepresivos Opioides Antiepilépticos Opciones alternativas

30 Las Tres Gracias Mi DOCTOR me apoya SIEMPRE Mi dolor se curó Se ven diferentes!


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