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Hipotiroidismo canino Roberto Matamoros, MV, MSc, PhD Sección Endocrinología clínica Escuela de Medicina Veterinaria Universidad Santo Tomás Sede Temuco.

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1 Hipotiroidismo canino Roberto Matamoros, MV, MSc, PhD Sección Endocrinología clínica Escuela de Medicina Veterinaria Universidad Santo Tomás Sede Temuco

2 El hipotiroidismo canino es la mas popular de las endocrinopatías, aunque es la segunda en frecuencia de presentación (el primer lugar lo ocupa el hiperadrenocorticismo). El trastorno se produce principalmente por un déficit de la función tiroidea donde se presentan lesiones cutáneas y signos generalizados. Introducción

3 Anatomía

4 Histología Glándula tiroides

5 Estructura química-aminas

6 La glándula tiroides es única entre las glándulas endocrinas en que una parte integral de sus hormonas es un micronutriente, el yodo, el cual esta disponible en cantidades limitadas. El requerimiento diario de yodo en una dieta normal de un perro adulto que pesa de 10 a 15 kg es 140 µg y en el gato adulto es de 150 a 400 µg. La mayoría del yodo en la dieta es reducido a yodo inorgánico en el tracto gastrointestinal y su absorción comienza inmediatamente. Fisiología

7 Metabolismo tiroideo

8 El yodo inorgánico entra las células foliculares de la glándula tiroides y se transforma en las hormonas metabólicamente activas tetraiodotironina (T 4 ) y triodotironina (T 3 ). Todo el T 4 corporal es secretado inicialmente por la tiroides. Por otro lado, la producción de T 3 proviene una menor parte de secreción tiroidal y otra mayor parte de la conversión periférica (extratiroidal) de T 4 a T 3. Las hormonas de la glándula tiroides son transportadas en sangre unidas a proteínas plasmáticas. Fisiología

9 Solamente la hormona libre (no unida a la proteína plasmática) es metabólicamente activa y la porción unida a la proteína actúa como un reservorio en situaciones de rápido aumento o disminución en la distribución de la hormona a los tejidos. En perros, la vida media plasmática de la T 4 es de 10 a 16 horas y la del T 3 es 5 a 6 horas.

10 La T 4 es considerada una prohormona cuya actividad depende principalmente de la monodeiodinación a T 3. Aunque T 4, como la T 3, tiene una acción intrínseca, T 3 es de 3 a 5 veces mas potente que T 4.

11 Control de secreción 20 años atrás

12 Control de secreción Sistema Nervioso Central Somatostatina Glándula tiroides TSH (rT 3 ) + T 4 + (T 3 ) Tejidos blanco FotoperíodoEstrés fisiológicoTemperatura ambiente Estado nutricional Hibernación Otros factores ambientales Norepinefrina Histamina TRH Hipotálamo Adenohipófisis Porción tirotrófica Estrógeno GH cortisol actualidad Iodo

13 Funciones específicas de las hormonas de la tiroides Lípidos: Las concentraciones plasmáticas de colesterol y triacilgliceridos es inversamente proporcional a los niveles de T 4. Facilita la beta oxidación de ácidos grasos. Esta hormona incrementa la sensibilidad de la lipasa hormona- sensible a la acción lipolítica de las catecolaminas (epinefrina) mientras que disminuye la sensibilidad de esta enzima a la acción antilipolítica de la insulina. La tiroxina, al igual que los estrógenos y la insulina, ayuda a mantener la síntesis del receptor hepático a LDL, ayudando así a la remoción del colesterol circulante. Interacción con catecolaminas: aumenta el número de receptores beta-adrenérgicos en miocardio, músculo liso, músculo esquelético, tejido adiposo y linfocitos. Otro efecto menos conocido es la disminución de los receptores alfa- adrenérgicos del miocardio.

14 Crecimiento: importante en animales jovenes. Íntimamente relacionado con rol de GH. Desarrollo: clásico experimento de metamorfosis de renacuajo a rana. Hormona esencial para el desarrollo fetal y neonatal del cerebro. Sobre todo en estadíos terminales de diferenciación cerebral, incluyendo sinaptogénesis, crecimiento de axones y dendritas, mielinización y migración neuronal. Sistema nervioso central del animal adulto: poca hormona produce una depresión del SNC (sobre todo en neuronas corticales) y bastante hormona produce excitación y nerviosismo. Funciones específicas de las hormonas de la tiroides

15 Sistema cardiovascular: incrementa frecuencia y contractilidad cardiaca. Actúa modulando la acción de la miosina, aumenta los receptores Beta-adrenergicos, la actividad de la adenilciclasa miocardial y el ingreso del calcio al sarcoplasma. Sistema reproductivo: estas hormonas son necesarias para la función reproductiva normal tanto en machos como hembras. Se cree que ejercen su efecto a nivel hipotálamico modulando la liberación de gonadotropinas de la adenohipófisis. Funciones específicas de las hormonas de la tiroides

16 Factores que afectan las concentraciones de las hormonas tiroideas Ritmos inherentes – variaciones circadianas en la secreción de estas hormonas no ocurren en gatos o perros. Así que el tiempo del día no tiene importancia en relación con la toma de la muestra. Sexo – en perros y gatos de cualquier edad, hembras y hembras castradas presentan mayores concentraciones de T 4 que los machos y machos castrados.

17 Factores que afectan las concentraciones de las hormonas tiroideas Edad – perros recién nacidos (hasta los 100 días de edad) presentan niveles de T 4 mas altos que los animales adultos y los perros viejos valores mas bajos que los animales adultos. Raza – concentraciones de T 4 y T 3 tienden a ser mas bajas en razas grandes de perros. También, el nivel de T 4 y T 3 es mas bajo en las siguientes razas: pastor alemán, boxer, beagle, cocker spaniel, labrador y el siberiano.

18 Factores que afectan las concentraciones de las hormonas tiroideas Fármacos – varios fármacos disminuyen los niveles basales de T 4 y T 3 en perros. Los mas conocidos son: glucocorticoides, sulfas anticonvulsivantes, furosemida, salicilatos.

19 Factores que afectan las concentraciones de las hormonas tiroideas Enfermedades – Niveles basales de T 4 y T 3 se encuentran bajos en varias enfermedades sistémicas crónicas o agudas tales como hiperadrenocorticismo, diabetes, enfermedades renales, hepáticas, enfermedades infecciosas, etc. La disminución de hormonas tiroideas es un mecanismo de protección del organismo cuando se ve enfrentado a una situación de balance de energía negativo (esto se conoce como síndrome del enfermo eutiroideo).

20 pero un valor bajo no siempre significa que estamos ante un caso de hipotiroidismo Un valor basal dentro de los rangos normales de T 4 nos permite descartar hipotiroidismo en la mayoría de los casos pero un valor bajo no siempre significa que estamos ante un caso de hipotiroidismo. Regla clínica de oro

21 Primario Secundario terciario El hipotiroidismo se puede dividir en tres categorías basándose en el sitio de la enfermedad. Primario, en la glándula tiroides, es la forma más común (>95% de los casos). Aproximadamente el 50% de estos ocurre por una destrucción inmunomediada (tiroiditis linfocitica). El otro 50% resulta de una atrofia idiopática. Secundario y terciario, en la adenohipófisis e hipotálamo, respectivamente (juntos conforman menos del 5% de los casos). Información General

22 La mayoría de los casos de hipotiroidismo en gatos son iatrogénicos (después del tratamiento médico o quirúrgico de hipertiroidismo). Hipotiroidismo espontaneo es bastante raro en gatos. Por lo tanto, un nivel basal bajo de T4 en gatos sin previa historia de hipertiroidismo es casi siempre debido a fármacos o enfermedades donde no se ve afectada la tiroides en forma directa.

23 Signos Clínicos La razón principal por la que un perro con hipotiroidismo se presenta en la consulta veterinaria es por enfermedades de la piel, clásicamente caracterizadas por alopecia simétrica no prurítica, aunque las manifestaciones dermatológicas varían bastante.

24 Signos Clínicos En general, los animales que se presentan a la consulta son de edad mediana (6 a 10 años), aunque en razas grandes la edad de presentación suele ser menor (2 a 3 años). Algunos signos habituales son: infertilidad, obesidad, letargia, termofilía. Con respecto a la piel, los signos mas comunes son: pelo seco, quebradizo, alopecia simétrica y bilateral en tronco, falta de crecimiento del pelo una vez cortado, piel fría e hiperpigmentada con seborrea.

25 Signos Clínicos Es característico que el perro pierda cantidades enormes de pelo fuera de las épocas de muda y que tarde mucho en crecer. Las alopecias comienzan a ocurrir en áreas de fricción o de presión, parte ventral del cuerpo, periné y la cola (cola de ratón). La acumulación excesiva de mucina en la dermis hace que la piel se muestre pastosa a la presión digital y en los pliegues perioculares, perilabiales y en las mejillas da un aspecto aletargado o trágico a la expresión del animal.

26 Signos Clínicos

27 Este es un caso de displasia folicular no de hipotiroidismo

28 Signos Clínicos

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31 Manifestaciones Clínicas

32 El hipotiroidismo es conocido en patología veterinaria como una condición que se diagnostica en exceso, en ocasiones haciéndola responsable de enfermedades dermatológicas alérgicas, infecciosas, parasitarias e inmunológicas. Clínicamente, el hipotiroidismo se debe diferenciar de otras patologías endocrinas como el hiperadrenocorticismo y alteraciones gonadales y de desbalances nutricionales (como la falta de grasa en la dieta). Diagnóstico Diferencial

33 El diagnóstico se confirma a través de análisis de laboratorio de rutina (por ejemplo colesterol sérico) y pruebas de evaluación endocrina. Diagnóstico Definitivo

34 Evaluación inicial Las medidas de concentración sérica de T4 (valor normal: > 20 nmol/l) darán valores bajos. La tiroxina (T4) es mas útil que T3 para el diagnóstico. Esencialmente, no hay diferencias en el promedio o rango de las concentraciones séricas de T3 entre perros sanos, perros con hipotiroidismo y perros con el síndrome del enfermo eutiroideo. Diagnóstico Definitivo

35 Evaluación inicial La hipercolesterolemia y la hipertriglicideremia (muestra de sangre se presenta lipémica) son hallazgos consistentes. Aproximadamente el 75% de los perros hipotiroideos presentan concentraciones elevadas de colesterol sérico (> 16 mmol/l ó 250 a mg/dl). Un hallazgo menos consistente es la anemia normocítica normocrómica (25% de los casos). Diagnóstico Definitivo

36 Evaluación inicial Diagnóstico Definitivo Muestra lipémica de suero de canino de 8 años con hipotiroidismo y diabetes mellitus.

37 Evaluación inicial Diagnóstico Definitivo Hallazgos histológicos de biopsias de piel con alopecia incluyen atrofia folicular, hiperqueratosis y melanosis epidérmica y predominancia del folículo piloso en la fase telógena.

38 Evaluación definitiva Un buen clínico nunca diagnostica hipotiroidismo basado solamente en un nivel bajo en la concentración de T 4 plasmático. Se tiene que considerar historia, examen físico y resultados de la patología clínica para apoyar el diagnostico de hipotiroidismo o para adjudicar las manifestaciones clínicas a otras enfermedades y/o a la administración de fármacos. A continuación se presentan pruebas adicionales que se podrían realizar. Diagnóstico Definitivo

39 Estimulación con TSH – la técnica consiste en medir en suero o plasma heparinizado T4 antes y seis horas después de inyectar TSH exógena. La TSH se administra IV, 0,1 UI/kg a un máximo de 5 unidades. Debido al costo y escasez de este producto se recomienda usar 1 unidad independientemente del peso del animal. La porción remanente reconstituida se puede almacenar en el refrigerador por tres semanas o congelado por tres meses. Diagnóstico Definitivo

40 Perros normales presentan un incremento (1,5-2 veces del valor basal) en el nivel de T 4 sanguíneo. En animales con hipotiroidismo primario no existe o solo se presenta una mínima respuesta a la estimulación de TSH. Perros con síndrome eutiroideo o bajo tratamiento farmacológico responderán a la estimulación de TSH mas que un perro hipotiroideo pero menos que un perro normal. La severidad de la enfermedad correlaciona negativamente con el grado de incremento de la T4 posterior a la estimulación con TSH. Diagnóstico Definitivo

41 Estimulación con TRH – la técnica consiste en medir en suero o plasma heparinizado T4 antes y seis horas después de inyectar TRH exógena. La TRH se administra lentamente ( ~ 1 min) IV, 100 µg en pacientes que pesen hasta 5 kg, 200 µg en pacientes de hasta 30 kg o 300 µg en pacientes de mas de 30 kg. Perros normales presentan un incremento (1,5 veces del valor basal) en el nivel de T4 sanguíneo. Si la muestra pre- estimulación es de mas de 24 nmol/L el paciente probablemente es normal independientemente del valor de T4 post estimulación. Diagnóstico Definitivo

42 Estimulación con TRH – En animales con hipotiroidismo primario presenta niveles básales bajos de T4 y no existe o solo se presenta una mínima respuesta a la estimulación de TRH. En algunas ocasiones concentraciones de T4 basales de normal a alta no se ven incrementadas después de la administración de TRH. En estos casos es probable que la tiroides esta siendo estimulada a su capacidad máxima y no puede responder mas allá de este nivel. Diagnóstico Definitivo

43 Determinación de TSH endógena – es el método mas moderno para determinar hipotiroidismos primarios o secundarios. Los rangos de referencia para perros eutiroideos normales es 0,6 ng/ml. Perros con hipotiroidismo primario (la mayoría de los casos) presenta altas concentraciones de TSH y perros con hipotiroidismo secundario o terciario presenta niveles bajos de TSH. Diagnóstico Definitivo

44 El análisis, basado en RIA, para la especie canina salió al mercado en la segunda mitad de 1996, por lo tanto esta es un área donde se necesita mas información sobre cuan sensitiva o especifica es la prueba. Tampoco se sabe que efectos pueden tener los fármacos en las concentraciones de TSH. Por ahora lo que se aconseja es usar esta prueba en combinación con la evaluación de T4 total o T4 libre. Un nivel bajo de T4 junto con un nivel alto de TSH confirma el diagnostico de hipotiroidismo. Diagnóstico Definitivo

45 diálisis de equilibrio Determinación de T4 libre – en teoría, medir solamente la hormona biológicamente activa (fT4 a nivel celular) debería darnos mas información comparada con el valor de T4 total y supuestamente no se vería afectada por problemas extratiroideos. La hormona libre representa 0,1% del T4 total (por ejemplo, un valor normal de T4 total es 20 nmol/l, mientras que un valor normal de T4 libre es de 20 pmol/l). Pero tenemos que considerar lo siguiente: el método principal para determinar concentraciones de hormona tiroidea libre es la diálisis de equilibrio. Diagnóstico Definitivo

46 Varios radioinmunoensayos para T4 libre han salido al mercado pero no son tan eficientes como el procedimiento de diálisis. Un método reciente llamado método de Nichols utiliza una técnica modificada de diálisis de equilibrio y parece ser mejor pero sigue siendo bastante caro. Además, la terapia prolongada con glucocorticoides o perros con hiperadrenocorticismo pueden presentar valores bajos de T4 libre. Diagnóstico Definitivo

47 Anticuerpos anti T4/T3 – la presencia de anticuerpos, aunque raro, puede conducir a niveles falsamente altos de hormonas tiroideas debido a la interferencia con el análisis. Si se observa un valor elevado de T4 (>80nmol/L) en un paciente que se sospecha hipotiroidismo se debería medir anticuerpos. Este metodo no esta disponible en Chile. Diagnóstico Definitivo

48 Esta medición Autoanticuerpo a tiroglobulina (TGAA) – la presencia de TGAAs indica la presencia de tiroiditis linfocitica inmunomediada lo que conduce, en algunos perros, a la destrucción de la tiroides e hipotiroidismo. Se ha sugerido que en algunas razas de caninos existe una predisposición genética a la tiroiditis inmunomediada y la medición de TGAA podría ser útil en identificar estos casos. Es importante hacer notar que se ha reportado presencia de TGAA en perros normales que no desarrollan hipotiroidismo (~13-20%). Esta medición, que debiera realizarse junto con T4, T4 libre y TSHc, no esta disponible en Chile. Diagnóstico Definitivo

49 Hipotiroidismo Muy probable Se sospecha hipotiroidismo en base a historia y signología clínica Revisar información sobre administración reciente de fármacos tirosupresivos (glucocorticoides, sulfonamidas, etc.) Bioquímica y hematología de rutina para descartar otras enfermedades sistémicas En hipotiroidismo se observa hipercolesterolemia, anemia moderada e incremento de enzimas hepáticas T 4 bajo < 12 nmol/L TSHc normal < 0,6 ng/ml TSHc elevado > 0,6 ng/ml ¿enfermo eutiroideo? T 4 normal nmol/L T 4 bajonormal nmol/L TSHc normal < 0,6 ng/ml TSHc elevado > 0,6 ng/ml Hipotiroidismo improbable Hipotiroidismo probable TSHc normal < 0,6 ng/ml TSHc elevado > 0,6 ng/ml Hipotiroidismo Muy improbable alta titulación Anti T 4 o T 3 baja titulación Anti T 4 o T 3 T 4 elevado 80 nmol/L Hipotiroidismo probable Poco claro, considere: Enfermo eutiroideo Variación normal por raza Hipotiroidismo temprano Poco claro, considere: Estro Tratamiento con tiroxina ¿Hipertiroidismo? Se sospecha hipotiroidismo Considere evaluar después de tres meses o Pruebas dinámicas de función de tiroides (pruebas de estimulación con TRH o TSH) Evaluar otras enfermedades Análisis de T 4 y TSH canina Diagnóstico Hipotiroidismo – Diagrama de Flujo

50 Una vez confirmado el diagnostico de hipotiroidismo, el tratamiento es de por vida. Se recomienda la levotiroxina en dosis de 0,02 mg/kg cada 12 horas durante un mínimo de dos a tres meses para observar la respuesta clínica. Luego de superados los síntomas clínicos, la dosificación de T4 puede ser disminuida a la mitad de la dosis inicial (0,02 mg/kg cada 24 horas). Sin embargo, algunos perros requieren terapia BID de T4 por el resto de sus vidas. Tratamiento

51 Es conveniente hacer una determinación posmedicación (4–12 horas postratamiento) de T4 después de seis semanas de tratamiento y después cada seis meses para asegurar una dosificación correcta. Los niveles normales después del tratamiento están entre 30 y 65 nmol/l. Las siguientes preparaciones farmacológicas de levotiroxina sódica son de uso veterinario: Soloxina®, Thyro-Tabs® y Thyro-form®. Las siguientes preparaciones farmacológicas de levotiroxina sódica son de uso humano pero pueden ser utilizadas en animales: Levotiroxina (Laboratorio Chile), Synthroid®, Levothroid® y Levoxina®. Tratamiento

52 Pacientes con enfermedades concurrentes (DM, hipoadrenocorticismo, falla cardiaca congestiva) y pacientes seniles deberían recibir un tratamiento inicial de 25% dosis normal, con un incremento del 25% cada dos semanas hasta lograr la dosis completa en 6 semanas. Asimismo, debido a que el hipotiroidismo causa resistencia a la insulina en perros con DM, la dosis de insulina se tiene que reducir cuando se instaura el tratamiento con levotiroxina. Tratamiento-consideraciones generales

53 Pacientes con hipoadrenocorticismo e hipotiroidismo concurrente se deben estabilizar con glucocorticoides y mineralocorticoides antes del tratamiento con levotiroxina para evitar una crisis hipoadrenocortical. También la dosis de levotiroxina debe aumentarse durante la gestación debido a que se presenta un incremento de la TBG y la placenta y el feto usan parte del T4 maternal. Tratamiento-consideraciones generales

54 La respuesta al Tx debe ser monitoreada tomando en cuenta la anamnesis, examen clínico y la determinación de T4. Un incremento en la actividad y grado de alerta del paciente puede ocurrir en una semana de iniciado el Tx. La pérdida de peso se puede lograr a partir de las 3-4 semanas mientras que los cambios dermatológicos incluyendo la alopecia e hiperpigmentación tarda meses en resolverse completamente. Mejoramiento de la función cardiovascular se observa en 8 semanas. Tratamiento - Monitoreo

55 Cuando se encuentra presente, la neuropatía periférica mejora rápidamente con una completa resolución en 8-12 semanas aunque el signo de ladeo de cabeza producto del daño vestibular puede persistir por meses. Si existe una falla en el paciente para empezar a mejorar clínicamente en 6-8 semanas de iniciado el Tx debe dar luz a reconsiderar: si la dosis es correcta, si se esta administrando el Tx por el dueño, si el diagnóstico es incorrecto o si el paciente presenta múltiples problemas que no se van a resolver solo con la administración de T4. Tratamiento - Monitoreo

56 Es poco frecuente que ocurra tirotoxicosis con el Tx con T4. Signos clínicos incluyen PU/PD, polifagia, pérdida de peso, taquicardia y cambios de comportamiento como la hiperactividad y la ansiedad. Esta condición se puede confirmar con la determinación de niveles elevados séricos de las hormonas tiroides. Se debe suspender el Tx hasta que estos signos desaparezcan y restituir el Tx a una dosis mas baja o disminuyendo la frecuencia de administración. Tratamiento-Tirotoxicosis


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