David Mendoza González Adriana Escolar Ruiz Rafael Mendoza

Presentación del tema: "David Mendoza González Adriana Escolar Ruiz Rafael Mendoza"— Transcripción de la presentación:

1 David Mendoza González Adriana Escolar Ruiz Rafael Mendoza

2 HISTORIA CLÍNICA La historia clínica es el conjunto de datos de un paciente, escritos ordenadamente, con los cuales se puede formular un diagnóstico. A groso modo . Este documento consta de dos partes: el interrogatorio o anamnesis y el examen físico

3 Como adquirir los datos?
RELACION ODONTOLOGO-PACIENTE Para muchos de los que vamos a trabajar en el area de la salud, es necesario saber como se va a llevar a cabo esa…

4 Prescripción de un tratamiento
Tres pasos Confesión Examen Prescripción de un tratamiento Este dialogo entre estos dos personajes se llevara tacitamente

5 CONFESIÓN EXPONER LIBREMENTE Afonías Afasia Léxico Neuróticos
POCO EXPLICITO Interrogatorio dirigido ODONTÓLOGO Paciencia Carisma Sinceridad Seguridad Afonía = anomalías de la voz Afasia= anomalías del lenguaje Léxico= nivel intelectual presenta la enfermedad neuroticos = hacen mucha mimica

6 Manera de presentar las preguntas…
Neutra Directa simple

7 ANAMNESIS Consiste en interrogar al entrevistado, al paciente o a sus allegados sobre los padecimientos actuales y pasados que puedan ser de utilidad para el diagnóstico.

8 Items FECHA: ____________________________________________
IDENTIFICACIÓN  MOTIVO DE CONSULTA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS HÁBITOS Y VICIOS VALORACIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS: 6.1. CABEZA Y CUELLO (Ojos, Oídos, Nariz, Boca). 6.2. SISTEMA CARDIOVASCULAR 6.3. SISTEMA RESPIRATORIO 6.4. SISTEMA ENDOCRINO 6.5. SISTEMA GASTROINTESTINAL 6.6. SISTEMA GENITOURINARIO 6.7. SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO 6.8. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

9 FECHA: ___________________________
Debe consignarse con el fin de conocer posteriormente la eficacia y duración final del tratamiento, la evolución general de la enfermedad y el posible tiempo de estadía del paciente. Ibid 9

10 IDENTIFICACIÓN   Nombre completo Edad Aparente Edad cronológica Sexo Raza Ocupación Procedencia Dirección Documentos de Identificación Estado Civil Nombre del Registrador Nombre del Hospital Informante Confianza del Informante Es importante para identificar al entrevistado y sirve para aumentar el vínculo de la relación médico-paciente. Ibid 9

11 NOMBRES Y APELLIDOS Es importante para la identificación del paciente, además, el apellido puede indicar la procedencia geográfica o la pertenencia a algún grupo racial o étnico especial. Ademas aumenta la relacion Odontologo-paciente Ibid 9

12 Edad Aparente Es importante para establecer el régimen de vida socio-económico del paciente y poder determinar el desgaste orgánico por diversos factores tales como el medio ambiente, ocupación, enfermedades debilitantes. Ibid 9

13 Edad Cronológica Neonato (0-1 mes) Enfermedades hemolíticas Enfermedades respiratorias Atelectasia neonatal. Estenosis intestinal Lactantes(1 -12 meses) Fibrosis quísticas del páncreas Tosferina Bronconeumonía Tétanos Estenosis hipertrófica del píloro Niños(1 -12 años) Rubeola Varicela Viruela Difteria Polio Adolecentes Hepatitis Paludismo Neumonía Apendicitis Adultos Hipertensión arterial Anemias Diabetes Mellitus Varices Ancianos A. C. V. Enfisema Osteoartrosis Tumores Malignos Es necesaria conocerla para la dosificación del tratamiento, así como para establecer un pronostico mas acertado y facilitar la identificación de ciertas enfermedades Ya que muchas enfermedades son exclusivas de determinada edad Enfermedades respiratorias por aspiracion de liquido amniotico Atelectasia neonatal= falta de expansión de los pulmones de los neonatos Ibid 9

14 Sexo Existen muchas enfermedades que son propias de cada genero.
Mujer Síndrome de Cushing Anemia ferropenica Varices Cancer de cuello uterino Hombre Arterioesclerosis Leucemias Cirrosis Hepatica Hemofilia Sindrome de cushing: es una enfermedad rara provocada por un exceso de la hormona cortisol en el cuerpo. Ibid 10

15 Raza Dependiendo de cada raza, cada una de ellas tendrán susceptibilidad o resistencia a determinadas patologias Raza Negra: anemia falciforme, Leishmaniosis, hipertensión arterial maligna Caucásicos: Anemia perniciosa y leucemia. Judios: Problema metabolicos y leucemias. Raza Blanca: C. A. de piel Pentosuria: Ibid 10

16 Ocupacion Sordera profesional Leucemias Intoxicaciones Crónicas
La ocupación es una variante importante, ya que nos da a conocer algunas enfermedades profesionales relacionadas Sordera profesional Trastornos de la audición Leucemias Quienes trabajan con Rayos X Intoxicaciones Crónicas Personas que fumigan Brucelosis Veterinarios y granjeros Es una enfermedad infecciosa que ocurre por el contacto con animales portadores de la bacteria llamada Brucella. Ibid 10

17 Procedencia De acuerdo a la zona o país de donde proceda, existirá el predominio de determinada entidades patológicas. Distribución Geográfica Zonas Urbanas Clima Cálido Parasitismo C. A. de piel Clima Frio Enfermedades Cardiorespiratorias Climas Húmedos Cardiopatías Reumáticas América Latina y Rusia C. A. de esófago Ulceras digestivas Arterioesclerosis Trastornos Auditivos Stress Ibid 11

18 Dirección Nos proporciona una idea aproximada del nivel socio-económico del paciente, para saber si vive en Zona Urbana o Rural. También es indispensable para la localización rápida de un paciente que pueda presentar una patología especifica que resulte altamente contagiosa Ibid 11

19 Documentos de Identificación
Son importantes para corroborar los datos suministrados y para posibles efectos legales en casos de demandas o fallecimientos Ibid 11

20 Estado Civil Ibid 11 Casados
Problemas derivados del stress y enfermedades asociadas Solteros Predominan las enfermedades venéreas y las intoxicaciones alcohólicas Mujeres Casadas Incidencia de C. A. de Cérvix, flujos vaginales y enfermedades venéreas. Mujeres Solteras Con mas frecuencia el C. A. de mama, trastornos psíquicos, tumores benignos de ovarios, abortos sépticos. Mujeres Multíparas También frecuente el C. A. de Cérvix y Colecistopatías Ibid 11

21 Nombre del Registrador
Es útil para establecer la confiabilidad y asignar responsabilidades posteriormente. Ibid 12

22 Nombre del Hospital Este dato generalmente encabeza la hoja de la Historia Clínica. Es importante conocer el nombre del hospital, de la Institución o del centro asistencial que atendió al paciente con el fin de pedir y suministrar información sobre el mismo a otras entidades que así lo soliciten. Ibid 12

23 Informante Se anota únicamente el nombre de la persona o personas que suministraron los informes. Puede ser el mismo paciente o algún familiar o allegado a él. Ibid 12

24 Confianza del informante
Depende de su estado mental, de animo y de conciencia. Se anota si la confianza es buena, regular o mala, dato importantísimo porque indica el grado de confiabilidad de la historia elaborada Ibid 12

25 MOTIVO DE CONSULTA Se refiere a la causa o causas que llevaron al paciente a solicitar atención medica, únicamente se anotan las palabras textuales con que las personas describen su enfermedad. El motivo de consulta debe ser escrito utilizando las expresiones del paciente entre comillas, por ejemplo, “Perdí el apetito”, “vengo porque me duele mucho la muela” etc. Ibid 12

26 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Cuando empezó? Como comenzó? Como ha evolucionado? Que tratamiento se ha hecho? Como se encuentra ahora? Constituye el eje de la historia clínica. En esta debe estar incluida toda la información útil referente al cuadro clínico por el cual consulta el paciente 1 Cuando empezo?. De esta forma se sabra si el cuadro es agudo subagudo o cronico 2 Como comenzo?. Esta se realiza para determinar si el preceso fue de iniciacion subita, lenta o progresivo 3Como ha evolucionado?. Asi se conoce si la enfermedad transcurre por crisis, por periodos o si sigue un curso progresivo o regresivo 4 Que tratamiento se ha hecho?. Para saber si han seguido un posible tratamiento o si se han autorrecetado que influya en la enfermedad actual 5 Como se encuentra ahora? Ibid 12

27 ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS HÁBITOS Y VICIOS
Se refiere a las patologías padecidas en épocas anteriores, tratamientos recibidos, cirugías a que ha sido sometido, traumatismos, otras hospitalizaciones Ibid 12

28 ANTECEDENTES FAMILIARES
Estos nos pueden informar acerca de la existencia en la familia del paciente de alguna enfermedad que presenta cierta tendencia familiar Diabetes, infarto del miocardio, accidente cerebro vascular, hipertensión arterial, Otras enfermedades con tendencias familiares son: leucemias, C.A. enfermedades psiquiátricas Cuando se sospecha de una enfermedad infecciosa se pregunta por el estado de salud de las personas que conviven con el paciente, ya que pueden haber quienes presenten la misma sintomatología Ibid 17

29 Antecedentes familiares
- asma bronquial - anemia hemolítica Otras patologias con tendencia familiar son: - la enfermedad de Von Gierke ( acumulo de glucógeno en hígado y riñones) Ibid 17

30 Antecedentes personales (A.P)
Para poder elaborar una correcta y completa historia clínica es necesario consignar los antecedentes individuales del paciente tales como: patologias padecidas, tratamientos recibidos, si ha tenido cirugías, traumatismos, u hospitalizaciones y en general cualquier dato de importancia clínica de su pasado Ya que muchas veces estos están en estrecha relación con la enfermedad actual y son de gran ayuda para establecer las pautas en cuanto al diagnostico, pronostico y tratamiento Ibid 12

31 Antecedentes personales
1.antecedentes prenatales 2.antecedentes prenatales y neonatales 3.antecedentes posnatales 4.infancia 5.adolecencia 6.edad adulta 7.Operaciones y traumatismos 8.antecedentes toxico- alérgicos 9.otras hospitalizaciones 10.grupo sanguíneo 11.antecedentes de episodios anteriores de E.A Ibid 12

32 Antecedentes prenatales
Son aquellos comprendidos en la época que abarca desde la concepción hasta la iniciación del parto. Durante este periodo pueden contraerse enfermedades congénitas o hereditarias Ibid 13

33 1.Antecedentes prenatales
Enfermedades congénitas Enfermedades hereditarias Ibid 13

34 Antecedentes prenatales
Entre estas encontramos alteraciones cromosómicas demostrables como: el mongolismo (síndrome de Down), neoplasias, anomalías sexuales como el síndrome de klinnefelter ( hipogonadismo primario caracterizado por atrofia de testículos, eunocoidismo,y ginecomastia ) Enfermedades congénitas Síndrome de klinnefelter: Es la presencia de un cromosoma X extra en un hombre. Eunucoidismo: deficiencia de la función de las hormonas masculinas o de su formación en los testículos. que conduce a la esterilidad y a una talla anormal, testículos pequeños y desarrollo deficiente de los caracteres sexuales secundarios, de la líbido y de la potencia sexual Ginecomastia: aumento anormal del tamaño de una o ambas mamas en el varón. Suele ser temporal y benigno

35 Antecedentes prenatales
Las mas frecuentes son: la sífilis, rubeola congénita (se caracteriza por sordera, ceguera, retardo mental, hidrocefalia) diabetes materna ( ocasiona exceso de peso al nacer, hipoglicemia, cataratas,) Enfermedades hereditarias

36 2.Antecedentes perinatales y neonatales

37 Antecedentes perinatales y neonatales
El periodo perinatal comprende todo lo concerniente al parto y sus complicaciones y el periodo neonatal abarca las primeras 24 horas de vida Trauma y daño cerebral por desproporciones céfalo – pélvicas y por empleo de fórceps Anoxia debida a aspiración del liquido amniótico o de mucosidades del canal vaginal, a estrangulamiento del cordón umbilical durante el parto Las complicaciones durante el parto son la causa mas frecuente de daños cerebrales Ibid 13

38 Antecedentes perinatales y neonatales
Índice de apgar Es una calificación representativa de las funciones vitales y de la salud en general del neonato Ibid 13

39 Índice de apgar Ibid 13 Parámetro calificación 1 2
1 2 1.Frecuencia cardiaca ausente Menos de 100 Mas de 100 2.respiracion irregular rítmica 3.coloracion Muy pálido o muy cianótico Rosado el cuerpo, cianosis en extremidades Completamente rosado 4.Tono muscular hipotónico Alguna flexión Movimientos activos 5.Irritabilidad refleja(al aspirar secreciones) mueca Gestos y estornudos Esta calificación debe hacerse al minuto y a los 5 minutos inmediatos después del nacimiento -de 8 a 10 puntos :buen estado general -de 5 a 7puntos:moderadamente deprimido, necesita poco cuidado -de 3 a 4 puntos: deprimido debe ser asistido -de 0 a 2 puntos: gravemente deprimido urgente maniobras de resucitación Ibid 13

40 3.Antecedentes posnatales
Las enfermedades mas frecuentes en estas época de la vida y que posteriormente pueden repercutir en un paciente son: las convulsiones, la encefalopatía metabólica, y la hipoglicemia Encefalopatía Metabólica describe el daño temporal o permanente al cerebro que sucede cuando los procesos metabólicos del cuerpo se dañan seriamente. La mayoría de casos ocurren cuando el hígado no puede actuar normalmente para eliminar toxinas del torrente sanguíneo. Ibid 14

41 4.Infancia Es importante conocer todos los datos acerca de este y los anteriores periodos de la vida del paciente, ya que por medio de este podemos saber si el paciente recibió alimentación materna, si vivió y recibió cariño y atención de sus padres, si fue inmunizado, si sufrió de enfermedades y tratamientos recibidos. También se debe averiguar sobre el desarrollo del sistema psicomotor , para esto se realizan las siguientes preguntas: cuando empezó a sostener la cabeza, cuando comenzó a gatear, cuando a caminar, cuando a hablar. Ibid 14

42 5. Adolescencia Teniendo en cuenta los datos obtenidos de esta época de la vida se puede tratar de deducir posibles secuelas de enfermedades venéreas o trastornos en el desarrollo sexual, según las enfermedades, complicaciones o tratamientos recibidos. Un ejemplo de eso es la parotiditis ( o paperas), cuyas principales complicaciones son la meningoencefalitis Ibid 14

43 6.Edad adulta Al igual que en las otras épocas, existen enfermedades que pueden favorecer la aparición de otros procesos en el paciente adulto. La cirrosis favorece la aparición de ulcera péptica La obesidad a la hipertensión, y a infartos de miocardio Ibid 14

44 7.Operaciones y traumatismo
Es importante saber si hubo operaciones anteriores, el diagnostico, el tipo de operación, tipo de anestesia, el hospital, el cirujano, y las fechas respectivas, para así saber si esto ha dejado alguna secuela que pueda estar afectando al paciente. También debemos tener en cuenta los traumas sufrido por que igual dejan secuelas como: cefaleas crónicas, trastornos de la visión, audición Ibid 14

45 8.Antecedentes toxico - alérgicos
Debe averiguarse por intoxicaciones anteriores, el tipo de toxico, las causas de la misma y las posibles secuelas. También hay que indagar sobre posibles alergias ya sea a medicamentos, alimentos, jabones, lana, etc. para así saber la predisposición inmunológica del paciente hacia estos

46 9. Otras hospitalizaciones
Su importancia radica en la relación existir con la enfermedad actual y por los aportes que pueda hacer a la misma. Para esto se solicita un resumen de la historia clínica en el centro de asistencia medica que atendió al paciente

47 10.Grupo sanguíneo Debe anotarse el grupo sanguíneo que diga tener el paciente, aunque en caso de necesitar trasfusiones sanguíneas siempre debe ratificarse o rectificarse mediante el examen directo de sangre en el laboratorio ( hemoclasificacion). Estadísticamente las personas de grupos sanguíneo A tienen mayos disposición de sufrir C.A de estomago, mientras que los del grupo O sufre de ulcera péptica

48 Historia social En este parte de la historia clínica se proporciona información acerca del ambiente familiar, actual o pasado y sobre el régimen de vida del paciente. Se abarcan 4 temas importantes los cuales son: A. alimentación, B. hábitos, C. salario y vivienda, y D. ocupación Ibid 17

49 Alimentación Ingerir alimentos excesivamente calientes o fríos predisponen al C.A. bucofaríngeo y de esófago La alimentación insuficiente lleva a la desnutrición Las comidas abundantes conllevan a la obesidad Los hábitos alimenticios proporcionan datos de mucha importancia para el diagnostico de determinadas enfermedades Ibid 17

50 Hábitos El cigarrillo en las mujeres en embarazo predispone al aborto, a los partos prematuros. En el hombre predispone a la arteriopatia periférica. Y en ambos sexos predispone a neoplasias bronquiales, ulceras gástricas El alcohol en general es causa de gastritis, cirrosis grasas, C.A. de esófago Ibid 18

51 Salario y vivienda Ibid 18
Debe tratarse de establecer aproximadamente el nivel socio – económico para poder conocer la higiene general y la posible predisposición a ciertas enfermedades producidas por el hacinamiento y el desaseo tales como: parasitismos intestinal, T.B.C. enfermedades venéreas o trasmitidas por animales. En los pacientes de clase social alta predominan la obesidad, la arterioesclerosis, y los infartos de miocardio- Ibid 18

52 Valoración de órganos y sistemas
Consiste en la recolección de signos y síntomas acerca de las enfermedades que el paciente ha sufrido, principalmente aquellas que tienen relación con la enfermedad actual. Ibid 15

53 Piel y anexos Aquí preguntamos por antecedentes de Ibid 15
Erupciones, ulceras Tumores, trastornos en la traspiración Cambios en la coloración de la piel, prurito Alteraciones a nivel ganglionar: trastornos en el color Tamaño, consistencia, forma, sensibilidad En lo referente a anexos ( pelos y uñas) cambios en la coloración, trastornos del vello Ibid 15

54 Piel y anexos Hipohidrosis: es la disminución anormal de la transpiración. Se observa en pacientes con diarreas intensas, y en pacientes diabéticos. Bromhidrosis: es la traspiración que posee mal olor. Generalmente es causada por desaseo y es muy localizada (pies y axilas). Xerodermia: es la sequedad anormal de la piel. Puede ser constitucional, congénita, o debida a trastornos endocrinos

55 Piel y anexos Anhidrosis: es la ausencia total de la sudoración. Se presenta por parálisis simpática, destrucción total de las glándulas sudoríparas. Uridrosis: es la traspiración rica en urea. Se presenta en la insuficiencia renal grave. Cromhidrosis: es la traspiración coloreada. En pacientes con ictericia muy intensa puede teñir ligeramente de amarillo las ropas blancas.

56 Cabeza y cuello Se debe indagar principalmente por antecedentes de traumas y cefaleas, y todo lo relacionado con ello. Es decir, intensidad, características, perdida o no de la conciencia, localización mas frecuente de la cefalea. A nivel del cuello se debe indagar por antecedentes de dolor, para la movilización aumento de volumen o aparición de masas Ibid 15

57 Cabeza y cuello Macrocefalia: se denomina así la cabeza voluminosa y desproporcionalmente grande. Microcefalia: cuando la cabeza es muy pequeña y no guarda proporción con el resto del cuerpo Turricefalia: cabeza alargada y aplanada lateralmente (semejante a una torre). Se debe al cierre prematuro de de la sutura sagital

58 Cabeza y cuello Braquicefalia: cráneo muy redondo, en el que predomina levemente el diámetro antero- posterior sobre el trasversal. Dolicocefalia: cráneo ovalado (visto por la parte superior) en donde el diámetro antero-posterior es bastante mayor que el trasversal. Acrocefalia: cabeza con terminación en “punta”. Es de origen congénito y se presenta por calcificación prematura de las suturas sagital y coronaria en el neonato.

59 Ojos Debe interrogarse por la existencia de trastornos en la agudeza visual, dolor, lagrimeo, antecedentes de procesos infecciosos, edema de los parpados Ibid 15

60 Ojos Ametropía: se denomina así a las diferentes variaciones en el enfoque de los rayos. Diotropia: es el inverso de la distancia focal expresada en metros Hipermetropía: cuando los rayos incidentes paralelos llegan a un foco situado por detrás de la retina normalmente se nace con ella. Es decir que los pacientes no pueden ver con precisión los objetos cercanos. Miopía: cuando los rayos incidentes paralelos provenientes del infinito llegan a un foco situado por delante de la retina. Estos pacientes no pueden ver con precisión los objetos lejanos Astigmatismo: es un defecto refractivo por el que los rayos de luz que inciden en el ojo paralelo no son refractados por igual en todos los meridianos del mismo. Presbicia: es una alteración fisiológica en la cual hay perdida en el grado acomodativo de los ojos. Enoftalmos: es la retracción del globo ocular Hipertelorismo: consiste en la separación anormal de los ojos entre sí. Nistagmus: es el temblor involuntario del ojo. Aniridia: es la ausencia del iris.

61 Ojos Fotofobia: consiste en un “fastidio” a la luz
Epifora (o secreción lagrimal aumentada) Xeroftalmia ( o secreción lagrimal disminuida) Exoftalmos: es la protrusión del globo ocular.

62 Oídos Preguntar por; historia de dolor, disminución para la agudeza a auditiva, salida de sangre o liquido por los oídos, vértigo. Preguntar hábitos de limpieza ya que si es de manera excesiva puede causar laberintitis o si por el contrario es de manera descuidada puede causar la aparición de tapones de cerumen Ibid 15

63 Oidos Hiperacusia: es el aumento de la percepción auditiva
Paracusia: es la percepción de sonidos distorsionados Diploacusia: es la percepción de dos tonalidades distintas de un sonido. Autofonia:se denomina así cuando el paciente nota una resonancia de su propia voz Otalgia: dolor de oído. Otorrea: es la salido de flujo no hemorrágico por el conducto auditivo externo, el cual puede ser; seroso, mucoso o purulento. Otorragia: es la salida de sangre por el oído. Otoliquia: es la salida de L.C.R. por el oído. Tinitus (acufenos): percepción de sensaciones auditivas sin que existan estímulos externos. El paciente suele referirse a ellos como “zumbidos”. Vértigos: es la sensación de que las cosas giran alrededor de si mismo o de que las personas giran alrededor de ellas.

64 Nariz Se interroga por antecedentes de hemorragias nasales secreciones, obstrucciones, desviaciones del tabique, dolor trastornos de la olfacción Ibid 16

65 Nariz Hiposmia: disminución en la capacidad olfativa.
Anosmia: es la ausencia total de la capacidad olfatoria. Hiperosmia: es el aumento de la capacidad de la función olfativa. Cacosmia: es la percepción constante de malos olores. Parosmia: es la percepción errónea de los olores

66 Boca Preguntar si se han presentado lesiones en labios o mucosas; estado de los dientes y encías, antecedentes de dolor en la lengua o amígdalas; trastornos del gusto, de la salivación o de la masticación En relación con la faringe se debe preguntar por antecedentes de dolor, disfagia, y tos A nivel de la laringe debe establecerse si se ha presentado trastornos en la fonación Ibid 16

67 Boca Asialia: es la disminución de la secreción salival.
Tialismo: es el aumento exagerado de la secreción salival. Odinofagia: dolor al deglutir

68 Mamas Se debe preguntar por antecedentes de masas, secreciones, dolor o traumas; en caso de que haya alimentado se pregunta por la duración de la lactancia y los motivos para suspenderla, como son ; dolor, ausencia de leche, trastornos del pezón, rechazo del niño Ibid 16

69 Sistema Respiratorio Se pregunta sobre antecedentes de traumas torácicos, tos frecuente, expectoración, fiebre, sudoración nocturna y disnea Ibid 16

70 Tórax Hemoptisis: es la expulsión de sangre proveniente de los pulmones por la boca. Hematemesis: es la expulsión de sangre proveniente del tubo digestivo por la boca. Epistaxis: es la hemorragia por una o ambas fosas nasales. Hemosialemesis: consiste en la succión inconsciente de sangre proveniente de las encías. Estomatorragia: es la expulsión de sangre proveniente de la boca

71 Sistema cardiovascular
En este punto es importante saber también los antecedentes de disneas y si han sido de pequeños, medianos o grandes esfuerzos y si existen historias de dolores precordiales cianosis y fiebres Hipertensión Arterial: Captopril Ibid 16

72 Sistema gastrointestinal
Se interroga por perdida del apetito, trastornos de la digestión, dietas especiales, nauseas y vómitos intermitentes, dolores abdominales y sus características Ibid 16

73 Sistema gastrointestinal
Esofagorragia: Hemorragias originadas en el esófago. Odinofagia: Es la presencia del dolor al deglutir. Pirosis: Es una sensación de ardor o quemazón que haciende por el esófago. Regurgitación: es el reflujo a la boca del contenido gástrico, en pequeñas cantidades, sin esfuerzo, sin nauseas y sin contracción entre los músculos abdominales Sialorrea: Salida de salida por la boca, es de origen reflejo por lesión esofágica. Aerofagia: Es la deglución de aire. Enterorragia: es la hemorragia proveniente de los segmentos intestinales bajos (colon, recto y ano).

74 Sistema Genitourinario
Hematuria: Presencia de sangre en la orina. Piuria: presencia de pus en la orina, dándole un aspecto turbio. Poliuria: Aumento de la eliminación urinaria por encima de los 1600 cc. Oliguria: Es la disminución de la eliminación de la orina por debajo de los 400 cc. Anuria: Eliminación urinaria por debajo de los 100cc. Disuria: Micción difícil. Estranguria: Es la evacuación de la orina gota a gota. Se pregunta por antecedentes de dolor en los flancos, dificultad en la micción, cambios en el aspecto de la orina, sudoración nocturna frecuente, fiebres Ibid 16

75 Genitales En el hombre: se pregunta por antecedentes de impotencia, orquitis( inflamación de los testículos)y fecundación En la mujer: se pregunta por la menarca( edad de aparición de la menstruación),y la telarca (edad de desarrollo de las glándulas mamarias, respectivamente). Y todo lo relacionado a embarazos: numero, duración de cada uno complicaciones, abortos Ibid 16

76 Sistema Neuromuscular
Aquí se debe preguntar por antecedentes de: Parálisis, convulsiones Alteraciones del equilibrio, Movimientos extraños e incordinados, Temblores, trastornos de los esfínteres La marcha, el lenguaje, el sueño Ibid 16

77 Sistema Neuromuscular
Neuritis: inflamación o degeneración de uno o varios nervios. Paresia: Es la perdida de la fuerza muscular con conservación de la motilidad. Parálisis: Perdida de la motilidad voluntaria. Temblores: Son movimientos involuntarios rítmicos, alternantes y que se presentan mas de una vez por segundo

78 Sistema Esquelético Se debe preguntar por historia de: Dolor
Limitaciones de los movimientos de las articulaciones Esguinces ( perdida del contacto articular por poco tiempo) Luxaciones ( perdida del contacto articular por algún tiempo) y fracturas Ibid 16

79 Peso En esta parte registramos principalmente los cambios recientes de peso, ya que una pedida progresiva de este puede indicar la presencia de una patología como la insuficiencia metabólica y endocrina. Mientras que el aumento de peso puede deberse a trastornos endocrinos Ibid 16

80 BIBLIOGRAFIA MEJIA ARANGO GABRIEL J. Semiología general. Ed. Quinta 1987 Cap 1 Pag 8-18 Disponible en http//:clinica-medicinal2995/historiaclinica/009ws//atenery/20765dmyaer