DRA. MARIA BEATRIZ PEREZ OLGUIN. MEDICINA INTERNA.

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1 DRA. MARIA BEATRIZ PEREZ OLGUIN. MEDICINA INTERNA.
URGENCIAS EN EL PACIENTE CON VIH-SIDA DRA. MARIA BEATRIZ PEREZ OLGUIN. MEDICINA INTERNA.

2 VIH-SIDA PROVOCA UNA INMUNODEFICIENCIA FUNDAMENTALMENTE CELULAR, PROGRESIVA Y CRÓNICA. ASISTENCIA AL ENFERMO. LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN QUE DEBEN ADOPTARSE SON LAS UNIVERSALES. RIESGO PARA PERSONAL SANITARIO La infección por VIH provoca una mmunodeficiencia fundamentalmente celular, progresiva y crónica, con un tiempo medio desde la infección hasta el desarrollo del SIDA de 7-11 años El término SIDA se refiere sólo a la fase avanzada de la infección por VIH y se define por un conjunto de manifestaciones clínicas precisas Asistencia al enfermo. La asistencia al enfermo con infección por VIH es inexcusable, con independencia de su estado clínico (tabla 37-1) Las medidas de precaución que deben adoptarse no son otras que las universales (cuando se manipulan lesiones exudativas o sangre infectada, esterilización del instrumental, medidas protectoras de barrera, lavado de manos y manejo muy cuidadoso de instrumentos cortantes o punzantes). El nesgo para el personal sanitario que atiende a estos pacientes es ínfimo Se estima, a la luz de múltiples estudios, que aproximadamente el 0,3 % de los accidentes laborales con inoculación de sangre contaminada se han seguido de seroconversión

3 ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
ANTECEDENTES PERSONALES 1.-PERIODO Y VIA DE INFECCION INFECCIONES PREVIAS TOXICOS, DROGAS Y MEDICAMENTOS 2.-SITUACION INMUNOLOGICA CARGA VIRAL TIEMPO DE EVOLUCION 3.- MARCADORES DE PROGRESION: CLINICOS Y BIOLOGICOS 4.-TX PREVIOS. 5.-CORRELACION INMUNOLOGICA VS MANIFESTACIONES CLINICAS. CD4 > 500 /MM3 CD4 < 500 /MM3 CD4 < 200/ MM3 HEMOGRAMA, LDH, FUNCION HEPATICA

4 ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
MOTIVO DE CONSULTA ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS SINTOMAS GENERALES LESIONES CUTANEAS ADENOPATIAS ALTERACIONES VISION Y PATOLOGIA ORL. BOCA APARATO DIGESTIVO SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA NERVIOSO

5 HISTORIA CLINICA EXPLORACION FISICA. CONSTANTES BIOLOGICAS PIEL OJOS
CAMPIMETRIA, FO. CAVIDAD BUCAL ADENOPATIAS TORAX ABDOMEN SISTEMA MUSCULOESQUELETICO EXPLORACION NEUROLOGICA

6 ¿POR QUÉ PUEDE CONSULTARNOS UN PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH?
COMPLICACIONES DEL VIH. OTRA ENFERMEDAD NO RELACIONADA CON EL VIH EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS

7 BRONQUITIS Y NEUMONÍA BACTERIANA.
RESPIRATORIAS BRONQUITIS Y NEUMONÍA BACTERIANA. FIEBRE, LEUCOCITOSIS. ETIOLOGIA : NEUMOCOCO, H INFLUENZAE, S. AUREUS, P. AERUGINOSA. POSIBILIDAD DE BRONCOASPIRACIÓN RX. CONSOLIDACIÓN LOBAR O BRONCONEUMONÍA, INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES. TRATAMIENTO CUADRO TÍPICO. AMOXACILINA /CLAVULANATO O CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIÓN . GRAVES. CEFALOSPORINA 3a. O 4a. GENERACIÓN O LEVOFLOXACINO. SOSPECHA DE LEGIONELLA. AZITROMICINA, CLARITROMICINA O LEVOFLOXACINO. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Las infecciones respiratorias suponen una de las causas más frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias de los pacientes con infección por VIH. La forma de presentación clínica, la radiografía de tórax y la situación inmunitaria del paciente, si la conocemos, pueden orientarnos hacia la posible etiología y ayudarnos a elegir el tratamiento empírico (Figura 62.1). Revisaremos las más frecuentes: s Bronquitis y neumonía bacteriana: la forma de presentación es aguda con fiebre, leucocitosis y en el caso de Neumococo con un alto porcentaje de casos con bacteriemia (60-70%). Las bacterias más frecuentes son: Neumococo, H influenzae, S. aureus y en fases avanzadas P. aeruginosa. Aunque L. pneumophila es mucho más frecuente en los pacientes con SIDA que en la población general, sigue siendo una causa poco frecuente de neumonía en estos pacientes. Considerar la posibilidad de aspiración sobre todo en consumidores de drogas o alcohol. Desde el punto de vista radiológico lo más frecuente es observar una consolidación lobar o una bronconeumonía; en fases avanza- 1. Angiomatosis bacilar. 2. Candidiasis oral. 3. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento. 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ. 5. Fiebre (> 38.5ºC) o diarrea de más de un mes de evolución. 6. Leucoplasia oral vellosa. 7. Herpes zóster (2 episodios o uno que afecte a más de un dermatoma ). 8. Púrpura trombocitopénica inmune. 9. Listeriosis. 10. Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con abscesos tubo ováricos. 11. Neuropatía periférica. 1 2 . Otras enfermedades cuyo curso clínico o tratamiento se complica por la infección por el VIH. Cuadro 62.4: Categoría clínica B 1. Infección asintomática. 2. Infección aguda por VIH. 3. Linfadenopatía generalizada. Cuadro 62.3: Categoría clínica A 1. Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar. 2. Carcinoma invasivo de cérvix. 3. Coccidiodomicosis diseminada (localización diferente de pulmón, ganglios cervicales o hiliares). 4. Criptococosis extrapulmonar. 5. Criptosporidiasis, con diarrea de > de un mes de duración. 6. Infección por CMV en cualquier órgano diferente de hígado, bazo o ganglios linfáticos. 7. Infección por el virus del herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de duración; o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración. 8. Histoplasmosis extrapulmonar. 9. Encefalopatía por el VIH. 10. Wasting syndrome. 11. Isosporidiasis con diarrea de más de un mes de duración. 12. Sarcoma de Kaposi. 13. Linfoma cerebral primario. 14. Linfoma inmunoblástico o equivalente. 15. Linfoma de Burkitt o equivalente. 16. Infección por Mycobacterium avium o M. kansasii diseminada. 17. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. 18. Nocardiosis. 19. Neumonía por Pneumocystis Carinii. 20. Neumonía bacteriana recurrente. 21. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 22. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi 23. Toxoplasmosis cerebral. 24. Estrongiloidosis extraintestinal. Categoría de Categorías clínicas Linfocitos CD4 A B C 1 > 500 ( ³ 29%) A1 B1 C1 (14-28%) A2 B2 C2 3 < 200 (< 14% ) A3 B3 C3 Cuadro 62.5: Categoría clínica C. Cuadro 62.2: Clasificación de la infección por VIH 432 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES das pueden presentarse como infiltrados pulmonares bilaterales indistinguibles de la neumonía por P. Carinii (PCP); en este último caso es más frecuente aislar H. influenzae. En cuanto al tratamiento, si el cuadro es típico recomendamos A m o x i c i l i n a - C l av u l á n i c o o una C e f a l o s p o r i n a de segunda generación hasta tener resultados de los estudios microbiológicos. En pacientes graves es mejor utilizar una Cefalosporina de tercera o cuarta generación o Levofloxacino. Si hay sospecha de infección por Leg i o n e l l a administraremos Azitromicina, Claritromicina o Levofloxacino. Si se presenta con infiltrados pulmonares bilaterales planteando diagnóstico diferencial con PCP es mejor asociar a lo anterior TMP-SMX hasta tener los estudios microbiológicos.

8 NEUMONIA POR HONGOS CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, ASPERGILLUS FUMAGATUS, HISTOPLASMA CAPSULATUM SINTOMATOLOGIA Y RX INESPECIFICOS. DX. LAVADO BRONCOALVEOLAR BIOPSIA TRANSBRONQUIAL CULTIVO DE LCR Y HEMATOLOGICO TRATAMIENTO. FLUCONAZOL ANFOTERICINA CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

9 TUBERCULOSIS CD4+ . 200-300. SUBAGUDO, CRÓNICO ASINTOMÁTICO.
RX. CORRELACIONA CON EL NIVEL DE CD4: > 200. INFILTRADOS EN LÓBULOS SUPERIORES O CAVITACIÓN. < 200.NORMALES O FORMA PRIMARIA DE TUBERCULOSIS. AISLAMIENTO RESPIRATORIO.

10 NEUMONÍA POR P. CARINII. CURSO SUBAGUDO O CRÓNICO. CD4+ < 200.
RX. INFILTRADOS INTERSTICIALES BILATERALES. NORMAL O CON LIGERAS ANORMALIDADES (10-30%). SOSPECHA Y ENFERMEDAD MODERADA-SEVERA. TRATAMIENTO EMPÍRICO. TRIMETOPRIM MGS/KG/DÍA + SULFAMETOXAZOL MGS/KG/DÍA REPARTIDO EN 3-4 DOSIS. VO, I.V. PO2 BASAL < 70 MMHG. PREDNISONA: 40 MG/12 H, PRIMEROS 5 DÍAS, DISMINUCIÓN PROGRESIVA. HASTA TENER CONFIRMACIÓN. ASOCIAR CEFALOSPORINA DE 3a GENERACIÓN O LEVOFLOXACINO

11 TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
NEUROLÓGICAS TOXOPLASMOSIS CEREBRAL MÁS FRECUENTE. AGUDA O SUBAGUDA. CD4+ < 100, SIGNOS FOCALES, FIEBRE, CEFALEA, LETARGIA (ENCEFALITIS). TAC. LESIONES CON EFECTO MASA,CAPTAN CONTRASTE EN ANILLO. IgG POSITIVA TRATAMIENTO EMPÍRICO. PIRIMETAMINA . UNA DOSIS DE 200 MGS. LUEGO MG. SULFADIAZINA GR.C/ 6 H. ÁCIDO FOLÍNICO MG/DÍA.. CORTICOIDES

12 EL LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO
CD4+ < 100 SUBAGUDO. DIAGNOSTICO. SIN RESPUESTA DEL TX PARA TOXOPLASMOSIS.

13 MENINGITIS CRIPTOCOCICA
CUADRO MENÍNGEO MÁS FRECUENTE. CD4+ < 100 (< 50). AGUDO, SUBAGUDO O CRÓNICO. CEFALEA , FIEBRE Y LETARGIA; RIGIDEZ DE NUCA (25 %) DIAGNÓSTICO TINCIÓN CON TINTA CHINA. DETECCIÓN DEL ANTÍGENO CRIPTOCÓCICO EN LCR O SUERO (SENSIBILIDAD > 90%) CULTIVO DE LCR. TRATAMIENTO SOSPECHA. INICIO - A NFOTERICINA B MG/KG/DÍA I.V - ASINTOMÁTICO FLUCONAZOL 400 MGS/DÍA V. O .

14 MENINGITIS BACTERIANA. SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO.
NEUMOCOCO, H. INFLUENZAE, MENINGOCOCO. SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO. INFECCIÓN AGUDA SINTOMÁTICA. 50-90% DE LOS PACIENTES. 2-6 SEMANAS DESPUÉS DE INFECTARSE. CUADRO CLÍNICO. CEFALEA, NEUROPATÍAS O MENINGOENCEFALITIS ASÉPTICA.

15 EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS.
NEUROPATÍA PERIFÉRICA. ZALCITABINA, DIDANOSINA O ESTAVUDINA. EFAVIRENZ. INSOMNIO, VÉRTIGO, ALTERACIÓN EN LA CONCENTRACIÓN Y SUEÑOS ANORMALES AL INICIO DEL TRATAMIENTO.

16 GASTROINTESTINALES MAS FRECUENTES. INTOLERANCIA A MEDICACIONES
CANDIDIASIS ORAL DIARREA CRÓNICA, PÉRDIDA DE PESO Y MALNUTRICIÓN.

17 PRINCIPIOS GENERALES. CORRELACIÓN ENTRE ESTOS TRASTORNOS Y EL NIVEL DE CD4+ LAS INFECCIONES POR BACTERIAS O LAS NEOPLASIAS CON > 400 CD4+. INFECCIONES POR CMV, HONGOS, MICOBACTERIAS ATÍPICAS O CRYPTOSPORIDIUM CON < 100 CD4+. AISLAMIENTO DE MÚLTIPLES PATÓGENOS. INFECCIÓN POR VIH AVANZADA. LOS PATÓGENOS GASTROINTESTINALES FORMAN PARTE DE INFECCIONES SISTÉMICAS

18 OFTALMICAS MICROVASCULOPATÍA RETINIANA ("MANCHAS ALGODONOSAS").
RETINITIS POR CMV. PÉRDIDA VISUAL, CEGUERA, FOTOFOBIA, ESCOTOMAS Y VISIÓN DE "FLOTADORES". LESIONES PERIVASCULARES BLANCAS ESPONJOSAS CON HEMORRAGIA. INFECCIÓN OFTÁLMICA POR VHS. CONJUNTIVITIS, EPIESCLERITIS, IRITIS Y QUERATITIS. El citomegalovirus (CMV) es un virus no patógeno de la familia herpes que en determinadas circunstancias puede comportarse como un germen oportunista y afectar personas inmunodeprimidas, dentro de este grupo los más propensos son los afectados de SIDA. La retinitis por citomegalovirus se produce como consecuencia de la replicación del virus en la retina, y se caracteriza por la presencia de exudados algodonosos (isquemia focal retiniana) y hemorragias retinianas que dan el típico aspecto de "queso y salsa de tomate", también pueden presentarse microaneurismas y telangectasias.

19 RENALES HIPERAZOEMIA PRERRENAL. NEFROTOXICIDAD FARMACOLÓGICA.
NEFROPATÍA POR VIH (GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA FOCAL). ACIDOSIS TUBULAR RENAL.

20 CUTANEAS MÚLTIPLES SÍNTOMAS CUTÁNEOS.
XEROSIS O PRURITO RELACIONADO CON LA INFECCIÓN POR EL VIH INFECCIONES DEPIEL. STAPHYLOCOCCUS, PSEUDOMONAS, VHS, HERPES ZOSTER, SÍFILIS, CANDIDA INTERTRIGINOSA. NEOPLASICAS. SARCOMA KAPOSI, LINFOMA.

21 SISTEMICAS INFECCIÓN AGUDA POR VIH. CUADRO GRIPAL 50 A 90%.
FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO, ADENOPATÍA O FATIGA.

22 FIEBRE EN PACIENTE VIH +
FIEBRE. SÍNTOMA MÁS FRECUENTE. INFECCIONES OPORTUNISTAS. NEUMONÍA POR P. CARINII, MENINGITIS CRIPTOCÓCICA, MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, MAV, ENDOCARDITIS. NEOPLÁSICAS. LINFOMA FÁRMACOS. FOD EN VIH. FIEBRE >4 SEMA NAS AMBULATORIO O > 3 DÍAS HOSPITALIZADO= SIN CAUSA EXACTA. RECOGER EN HORAS LAS MUESTRAS HEMOCULTIVOS EXTRAÍDOS EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN INICIAL, ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO EMPÍRICO.

23 DOLOR ABDOMINAL PERFORACIÓN INTESTINAL: . INFECCIÓN POR CMV, FASE AVANZADA (CD4< 100) OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: NEOPLASIAS INTESTINALES. PERITONITIS Y ASCITIS: PERFORACIÓN VISCERAL, INFECCIONES, CAUSAS INESPECÍFICAS SIN PERFORACIÓN INTESTINAL. INFECCIONES QUE CAUSAN PERITONITIS SIN PERFORACION:: TB, MAC, VIBRIO VULNIFICUS, TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCOSIS. PANCREATITIS FÁRMACOS. PENTAMIDINA Y LA DIDANOSINA INFECCIONES. CMV, MICOBACTERIAS, CRYPTOCOCCUS , HERPES SIMPLE. LITIÁSICA. TRATAMIENTO: ETIOLOGICO INDICACIONES QUIRURGICAS: IGUAL QUE EL NO INFECTADO. Cutáneas Estos pacientes a veces presentan múltiples síntomas cutáneos. Las infecciones de la piel son frecuentes (p. ej., Staphylococcus, Pseudomonas, VHS, herpes zoster, sífilis. Candida intertriginosa), al igual que la xerosis o prurito relacionado con la infección por el VIH

24 ODINOFAGIA Y DISFAGIA CANDIDIASIS ORAL.
CANDIDIASIS ESOFÁGICA. 18 % NO TIENEN A NIVEL ORAL. TRATAMIENTO. FLUCONAZOL INICIO 200 MG. LUEGO 100 MG/DÍA 2 SEMANAS. ESOFAGITIS ULCERATIVA POR CMV. HERPES SIMPLE O IDIOPÁTICA.

25 DIARREA NIVEL DE CD4 USO RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS AGUDO O CRÓNICO.
DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR O MEDIO, SENSACIÓN DE PLENITUD Y NÁUSEAS. ESTÓMAGO Y/O INTESTINO DELGADO. MAC, CRYPTOSPORIDIUM O ISOSPORA BELLI. DIARREA SEVERA ACUOSA. DESHIDRATACIÓN Y TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS, CRYPTOSPORIDIUM. HEMATOQUEZIA Y DOLOR. CMV, C. DIFFICILE, SHIGELLA O CAMPYLOBACTER. TENESMO. COLITIS BACTERIANA. CUADRO SEVERO,FIEBRE, ESCALOFRÍOS Y AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL. . QUINOLONA (LEVOFLOXACINO O CIPROFLOXACINO) MAS METRONIDAZOL

26 EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES

27 200 mgs/día por 2 semanas, luego 200 mgs cada 12 h.
MEDICAMENTO DOSIS EFECTOS ADVERSOS ZIDOVUDINA O AZT. 300 mgs/12h. CEFALEA, MOLESTIAS GI, INSOMNIO Y ASTENIA LAS PRIMERAS 4-6 SEMANAS, PERO SUELE CEDER ESPONTÁNEAMENTE, MIELOSUPRESIÓN, HEPATITIS, MIOPATÍA, ACIDOSIS LÁCTICA Y DECOLORACIÓN DE LAS UÑAS LAMIVUDINA O 3TC. 150 mgs/12h. CEFALEA, NÁUSEAS, DOLOR ABDOMINAL O DIARREA DIDANOSINA O DDI. 400 mgs/día en 1 o 2 tomas con mas 60 kgs y 250 mgs con menos de 60 kgs NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PANCREATITIS E INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL ZALCITABINA O DDC. 0.75 mgs tres veces al día. NEUROPATÍA PERIFÉRICA, ESTOMATITIS, AFTAS ORALES, PANCREATITIS Y HEPATITIS STAVUDINA O D4T. 40 mgs cada 12 horas con mas de 60 kgs o 30 mgs/12 h en menos de 60 kgs NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PANCREATITIS, HEPATITIS Y NEUTROPENIA. ABACAVIR. 300 mgs cada 12 horas. RASH NEVIRAPINA. 200 mgs/día por 2 semanas, luego 200 mgs cada 12 h. RASH, FIEBRE, AMPOLLAS, AFECTACIÓN DE MUCOSAS, CONJUNTIVITIS, EDEMA, ARTRALGIAS O MAL ESTADO GENERAL, HEPATITIS EFAVIRENZ. 600 mgs una sola dosis VÉRTIGO, TRASTORNOS DEL SUEÑO Y COMPORTAMIENTO, RASH. INHIBIDORES DE LA PROTEASA. HIPERGLUCEMIA, HIPERLIPEMIA Y "LIPODISTROFIA“ REDISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL, ATROFIA EN CARA Y MIEMBROS Y ACÚMULO EN LA PARTE POSTERIOR DEL CUELLO, ABDOMEN Y GINECOMASTIA. MENTAR EL RIESGO DE SANGRADO EN HEMOFÍLICOS. NO ASOCIAR CON TERFENADINA, ASTEMIZOL, CISAPRIDE, TRIAZOLAM Y MIDAZOLAM. SAQUINAVIR. mgs mgs cada 8 horas DIARREA Y MOLESTIAS GI. RITONAVIR. 600 mgs c/12 horas NÁUSEAS, VÓMITOS, MOLESTIAS ABDOMINALES, PARESTESIAS. INDINAVIR.. 800 mgs c/ 8 horas con estómago vacío HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA SIN IMPORTANCIA CLÍNICA, NEFROLITIASIS, ALTERACIONES GI, HEPATITIS. NELFINAVIR. 750 mgs c/8 horas o mgs c/12 h DIARREA. AMPRENAVIR. 1.200 mgs c/12 h. RASH, NÁUSEAS, VÓMITOS Y DIARREA FRECUENTES. PARESTESIAS.

28 GRACIAS

29 BIBLIOGRAFIA ACUERDO POR EL QUE SE ESTABLECEN DISPOSICIONES GENERALES OBLIGATORIAS PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH/SIDA EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. DIARIO OFICIAL - VIERNES 12 DE NOVIEMBRE DE 2004. CRESPO, SÁNCHEZ. EVALUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS. PP USPHS/IDSA GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN PERSONS INFECTED WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS. NOVEMBER 28, 2001 HOFFMANN, ROCKSTROH, KAMPS. HIV MEDICINE FLYING PUBLISHER. GUIDELINES FOR THE USE OF ANTIRETROVIRAL AGENTS IN HIV-1-INFECTED ADULTS AND ADOLESCENT. OCTOBER 6, 2005

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