ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Presentación del tema: "ESPONDILITIS ANQUILOSANTE"— Transcripción de la presentación:

1 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

2 relacionado con la prevalencia del HLA B27 en las poblaciones.
La prevalencia de las espondiloartritis es variable, del .31 al 1.9%, y está directamente relacionado con la prevalencia del HLA B27 en las poblaciones. La edad de presentación más frecuente se encuentra entre los 15 y 30 años. 3:1 hombre/mujer. Reumatología: diagnóstico y tratamiento Ramos Niembro F, Lom Orta H. Manual Moderno México.

3 Afecta sitios de inserción de tendones al hueso (entesitis)
Padecimiento inflamatorio crónico del esqueleto axial y articulaciones sacroiliacas. Se manifiesta por dolor en la región lumbosacra (dolor de espalda baja) Afecta sitios de inserción de tendones al hueso (entesitis) Reumatología: diagnóstico y tratamiento Ramos Niembro F, Lom Orta H. Manual Moderno México.

4 Etiología desconocida pero se asocian varios factores: genéticos, ambientales, inmunológicos.
HLA-B27 como CMH clase 1. TNF- α Reumatología: diagnóstico y tratamiento Ramos Niembro F, Lom Orta H. Manual Moderno México.

5 Dolor crónico (3 meses) de espalda baja:
Lumbalgia inflamatoria, alternante en glúteos, respuesta AINE, <45 años, manifestaciones periféricas (artritis, entesitis, dactilitis, uveitis anterior aguda, historia familiar, HLA +, sacroilitis/espondilitis por RM) Criterios de NY

6 Síntomas periféricos más frecuentes son:
En la exploración física de las articulaciones periféricas encontramos: Hipersensibilidad al presionar las articulaciones Hipersensibilidad al presionar las entesis y tendones afectados Reducción de la movilidad y aumento del volumen articular Disminución de la fuerza muscular Contracturas musculares. La artropatía y la entesopatía periféricas tienen en general un patrón mono u oligoarticular, unilateral o asimétrico que predomina en las extremidades inferiores. Durante su evolución, algunos casos remiten espontánea y permanentemente y otros tienen crisis recurrentes de varios meses de duración. Síntomas periféricos más frecuentes son: Dolor articular y periarticular, Rigidez y la disminución de la movilidad articular, Dificultad para conciliar el sueño, Fatiga, incapacidad funcional.

7 Disminución de la movilidad de acuerdo a diversos parámetros.
Espasmo muscular Disminución de la movilidad de acuerdo a diversos parámetros. El dolor en la columna vertebral suele empeorar después de periodos prolongados de reposo y mejorar con el movimiento y actividades cotidianas. Los síntomas de afección el esqueleto axial incluyen: Dolor glúteo alternante -por afección de las sacroilíacas Dolor, rigidez y disminución de la movilidad lumbar, dorsal y cervical. Los signos de la afección axial revelan: Hipersensibilidad al presionar las apófisis espinosas

8 Inflamación intestinal inespecífica
Las manifestaciones extrarticulares más recuentes son: Uveítis anterior Inflamación intestinal inespecífica ALTERACIÓN EN REACTANTES DE FASE AGUDA, se encuentran en los episodios de actividad. Anemia normocítica hipocrómica leve Aumento de plaquetas y leucocitos.

9 http://www. cenetec. salud. gob

10 Evaluación detallada del aparato locomotor
Diagnóstico temprano: RX simple con presencia de sacroilitis. Si es normal; RM para identificar inflamación en articulaciones sacroiliacas y de columna vertebral. Tomografía. Evaluación detallada del aparato locomotor

11 http://www. cenetec. salud. gob

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13 SINDESMOFITOS SACROILITIS

14 Reumatología: diagnóstico y tratamiento
Ramos Niembro F, Lom Orta H. Manual Moderno México.

15 Criterios de clasificación: según el ESSG:
Dolor lumbar inflamatorio Sinovitis Historia familiar positiva Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal Uretritis/cervicitis/diarreas agudas en el mes anterior al inicio de la artritis Dolor alternante en las regiones glúteas Entesopatía Sacroilitis Reumatología: diagnóstico y tratamiento Ramos Niembro F, Lom Orta H. Manual Moderno México.

16 Artritis relacionada a enfermedad inflamatoria intestinal

17 Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Entidad crónica idiopática Incapacitante Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa 15-20% en la infancia Picos y años 1:1 CU y 1.8:1 H:M en la EC > en zonas urbanas Cabré E, Domenech E, Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal,España.

18 Artritis enteropática
10-20 % CU y EC Puede ser la 1° manifestación de la enfermedad. Típicamente es migratoria, aditiva, oligoarticular y asimétrica. Las manifestaciones extraarticulares 20-36%: úlceras orales dolorosas, uveitis y a nivel cutáneo el pioderma gangrenoso en la CU y el eritema nodoso en Crohn. Imboden J, Hellman DB, Stone JH, “Diagnóstico y tratamiento en reumatología”, Manual Moderno, México, 2005

19 Cabré E, Domenech E, Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal,España.

20 Artritis periférica <1 mes 50% 5 semanas a 2 meses 25% 2-6 meses
Rodillas 55%, tobillos 35%, muñecas y codos > interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y metatarsofalángicas Comienzo súbito, pico máximo en las primeras 24 h. No erosiva ni deformante Radiológicamente no hay destrucción articular 90% son poliarticulares 50% de los casos pueden tener un patrón migratorio <1 mes 50% 5 semanas a 2 meses 25% 2-6 meses 10% 6-12 meses Artritis crónica 5% Ramirez Gómez L, Vasquez Duque GM, Muñoz Maya OG, Manifestaciones reumatológicas de la enfermedad inflamatoria intestinal, Iatreia vol 19, no.3 Medellín July/Sept. 2006

21 Tipo 1 o pauciarticular Tipo 2 o poliarticular
< 5 articulaciones Brotes agudos autolimitados <10 semanas Generalmente coinciden con los brotes de la EII Asociación con otras manifestaciones extraintestinales como eritema nodoso y uveítis > 5 articulaciones Síntomas persisten durante meses o años Independencia del curso de la EII Puede asociarse a uveítis pero no a otras manifestaciones extraintestinales Cabré E, Domenech E, Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal,España.

22 Artritis axial Espondilitis anquilosante enteropática (EAE)
El dolor lumbar es de comienzo insidioso, difuso, con rigidez matinal, inflamatorio Dolor en los glúteos de carácter esporádico y alternante o dolor torácico Los cambios radiológicos de la EAE son semejantes a los de la forma idiopática Los síntomas no se relacionan con las exacerbaciones o remisiones de la EII Estos síntomas axiales usualmente ocurren después de los intestinales (preceder por años) Espondilitis anquilosante enteropática (EAE) Espondilitis anquilosante idiopática Cualquier edad No muestra predominio de sexo Antes de los 40 años 2,5 veces más frecuente en varones Ramirez Gómez L, Vasquez Duque GM, Muñoz Maya OG, Manifestaciones reumatológicas de la enfermedad inflamatoria intestinal, Iatreia vol 19, no.3 Medellín July/Sept. 2006

23 Típicamente evolucionan a una anquilosis ósea generalizada y progresiva desde la región lumbar a la columna cervical. Al examen físico se pueden encontrar disminución de la flexión de la columna y de la expansión torácica y dolor en las articulaciones sacroilíacas Consiste en un acortamiento de los cuerpos vertebrales y disminución de su densidad, seguidos de calcificación ligamentosa “columna en caña de bambú”. Cabré E, Domenech E, Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal,España.

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25 Fisiopatología Artritis enteropática
Es crítica la recirculación de células T de memoria antígeno específicas del intestino a las articulaciones El sobrecrecimento bacteriano e incremento en la absorción de complejos inmunes Permeabilidad intestinal y los niveles anormales de bacterias Pueden llevar a la absorción de componentes bacterianos proinflamatorios que estimulan una respuesta inmune patológica. Se han identificado la proteína colónica epitelial y la isoforma 5 de la tropomiosina humana como los blancos más comunes de los autoanticuerpos No solamente se expresan en el colon sino también en los ojos, la piel, las articulaciones y el tracto biliar. Identificación del gen NOD 2 (CARD 15) Ramirez Gómez L, Vasquez Duque GM, Muñoz Maya OG, Manifestaciones reumatológicas de la enfermedad inflamatoria intestinal, Iatreia vol 19, no.3 Medellín July/Sept. 2006

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27 Diagnóstico Clínico Líquido sinovial demuestra características inflamatorias con predominio polimorfonuclear. Se caracteriza por edema de los tejidos blandos y derrame articular. Hallazgos histológicos inespecíficos Radiológicamente inespecífica, la espondilitis asociada a EII es indistinguible de la espondilitis anquilosante El signo radiológico temprano es la sacroilitis simétrica (después de 6 años) Ramirez Gómez L, Vasquez Duque GM, Muñoz Maya OG, Manifestaciones reumatológicas de la enfermedad inflamatoria intestinal, Iatreia vol 19, no.3 Medellín July/Sept. 2006

28 Tratamiento Medidas generales (equilibrio entre reposo y ac. física, estiramientos pasivos ) Sulfazalacina (artritis periférica) “AINES” Corticoides sistémicos (enf. Intestinal, artritis periférica) Infizimab (ambas) Cabré E, Domenech E, Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal,España.

29 Artritis Reactiva

30 ¿Qué es? Artritis que aparece después de una infección intestinal o genito-urinaria Antes conocido como Síndrome de Reiter Síntomas incluyen artritis, conjuntivitis, ureteritis, lesiones cutáneas, úlceras orales y diarrea Ramirez Gómez L, Vasquez Duque GM, Muñoz Maya OG, Manifestaciones reumatológicas, Iatreia vol 19, no.3 Medellín July/Sept. 2006

31 Forma Venerea Forma Disentérica ¿A qué se debe?
La forma venerea se da por contacto sexual con una persona infectada La forma disenterica se manifiesta como diarrea y proviene de ciertos tipos de bacteria Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

32 Epidemiologia Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

33 Genética Gen B27 El 80% de los pacientes lo presentan
6% de la poblacion lo tiene Puede o no padecer artritis reactiva Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

34 Por Campylobacter puede ocurrir en 1-5% de los casos
Suele preferir a los varones entre años Raza blanca VIH positivos Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

35 Agentes causantes Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

36 Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter
Artritis Reactiva Venérea Chlamydia Disentérica Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

37 Clasificación

38 Espondiloartropatías
Principales Espondiloartropatías Espondiloartritis Anquilosante Síndrome de Reiter o artritis reactivas Espondiloartropatía asociada a: Artropatía psoariática Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa idiopática Enfermedad de Whipple Espondiloartropatía indiferenciada Es clasificada junto a una seria de otras afecciones con las que comparte rasgos Clínicos Radiológicos Genéticos Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

39 Fisiopatología La causa que lleva al desarrollo de esta enfermedad es desconocida Relacionado con pacientes con HLA- B27 positivo Hla (antígenos leucocitos humanos) Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

40 Manifestaciones Clínicas

41 Manifestaciones clínicas
Se sospecha artritis reactiva en los siguientes casos: Paciente con oligoartritis de rodillas y tobillos que se presenta después de una diarrea o de una infección urogenital. El paciente refiere un reumatismo episódico. En esta condición diferentes articulaciones se inflaman en secuencia, cada una por algunas horas solamente a unos pocos días y después las articulaciones vuelven a lo normal sin dejar secuelas. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

42 En las artritis reactivas son frecuentes la inflamación de las articulaciones manubrio-esternal, esterno- clavicular y costocondrales. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

43 Monoartritis aguda y transitoria que no deja secuelas a una enfermedad multisistémica grave y febril
Los síntomas constitucionales son comunes, fiebre, fatiga, baja de peso, malestar general. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

44 Los síntomas músculo-esqueléticos habitualmente son agudos al inicio
Los síntomas músculo-esqueléticos habitualmente son agudos al inicio. Articulaciones se hacen muy dolorosas, se hinchan, enrojecen. En general hay compromiso de rodillas, tobillos y pies. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

45 Las lesiones mucocutáneas son frecuentes y variadas
1) Hay úlceras orales que son superficiales, 2) La keratodermia blenorrágica es una lesión de la piel de las palmas y plantas 3) La balanitis circinada se observa en el glande, son vesículas que se rompen para formar erosiones superficiales indoloras. 4) La onicólisis es una lesión de las uñas en que estas se decoloran a amarillo y se descascaran y levantan. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

46 Keratodermia blenorrágica
Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

47 Onicólisis Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

48 Manifestaciones Radiológicas

49 Radiológicamente, se distingue:
Afectación axial: Sacroilítis asimétrica o unilateral, parasindesmofitos asimétricos, afectación de articulaciones interapofisarias. Afectación periférica: Inicialmente aumento de partes blandas, luego erosiones, afectación preferente de miembros inferiores y alta frecuencia de periostitis. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

50 Anormalidades de laboratorio

51 Las anormalidades de laboratorio son inespecíficas
Anemia normocítica leve Elevación de PMN Elevación de la VSG, de proteína C reactiva y el complemento Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

52 Diagnostico diferencial
Una serie de desórdenes articulares de carácter inflamatorio deben ser considerados en el diagnóstico diferencial. Artritis psoriásica Síndrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis) Artritis asosiada con enfermedad intestinal inflamatoria, fiebre reumática, artritis por parásitos, artritis reumatoide Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

53 Tratamiento

54 Tratamiento Puntos principales del tratamiento:
Uso de antiinflamatorios no esteroideos, habitualmente adoptados para maximizar el efecto. La fisioterapia puede ser prescrita para mantener y desarrollar la fuerza muscular, aumentando los rangos articulares y controlar el dolor. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

55 El alivio a largo plazo de los síntomas en una articulación inflamada puede lograrse dando una inyección intra-articular de esteroides, o si no los antiinflamatorios son especialmente eficaces. El tratamiento con antibióticos puede ser prescrito por diversas razones, pero no cambia el curso de la enfermedad. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

56 El tratamiento de los pacientes y sus parejas con tetraciclinas como la doxiciclina o dosis de 100 Mg. dos veces por día durante 3 meses. Se ha demostrado que este antibiótico acorta la evolución de la artritis asociada a este microorganismo. (1 – 4) En el caso de las conjuntivitis y lesiones de piel asociadas al síndrome, no requiere ningún tratamiento y se alivian por si solas. Las lesiones mucocutáneas pueden ser tratadas con glucocorticoides tópicos o agentes queratolíticos como ungüentos con ácido salicílico. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

57 Puede estar indicada la inyección local de glucocorticoides para la entesitis u oligoartritis resistente. La fisioterapia es útil durante la fase de recuperación, para mejorar la fuerza muscular y los movimientos de las articulaciones. Un par de zapatos confortables y el uso de plantillas para modificar la distribución de la carga del peso corporal pueden ayudar a los pacientes con dolores en los pies. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

58 La sulfazalacina puede ser beneficioso para los pacientes con enfermedades crónicas
0,5 a 1 gramo por día y luego debe ser incrementada gradualmente hasta un nivel de tolerancia de 2 a 3 gramos por día. El metotrexate puede estar indicado en pacientes con enfermedad grave y prolongada. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

59 Artritis Psoriásica .

60 PSORIASIS Psoriasis

61 PSORIASIS Psoriasis La psoriasis es una enfermedad sistémica de base genética y mecanismo inmunológico, que se manifiesta en la piel, mucosas, anexos y/o las articulaciones. La psoriasis es una enfermedad de la piel que causa descamación e inflamación (dolor, hinchazón, calor e hiperemia). Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

62 EPIDEMIOLOGÍA Epidemiología
Prevalencia de 5- 10%. 30% con AHF Se observa en pacientes de cualquier edad, sexo, raza y etnia. En los Estados Unidos la psoriasis afecta a alrededor del 2,1%, casi 4,5 millones de personas de las cuales 1 millón presenta artritis psoriásica. Se diagnostican entre y casos nuevos por año Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

63 Genes Se han identificado gran variedad de asociaciones con HLA.
HLA-Cw6 tiene relación con la psoriasis en especial la juvenil HLA-B27 está muy ligado a la espondilitis psoriasica HLA- DR7, -DQ3 y –B57 están vinculados a artritis psoriasica. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

64 Anatomopatología La membrana sinovial se encuentra inflamada de una forma muy similar a la artritis reumatoide. Presenta también una entesitis prominente, con una histología similar a la de la espondiloartrosis. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

65 Etiopatogenia Es desconocida.
La membrana sinovial de la artritis psoriásica presenta: infiltración con células T, células B y macrófagos y aumento de los receptores linfocíticos interferón gamma, TNF- , e IL-1 , -2, -6, -8, -10, -12, -13 y -15. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

66 MANIFESTACIÓN 60-70% de los casos la psoriasis precede al transtorno articular. La forma de manifestarse es diferente para cada individuo, habiéndose establecido cinco formas: Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

67 Artritis oligoarticular asimétrica, que afecta a unas pocas articulaciones de las extremidades.
Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

68 Artritis que afecta a la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilíacas de forma similar a otra enfermedad reumática llamada Espondilitis Anquilosante. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

69 Artritis interfalángica distales de las manos.
Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

70 Artritis simétrica similar a la Artritis Reumatoide.
Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

71 Artritis mutilante, que es muy rara aunque destructiva y deformante.
Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

72 Sólo un 15% de los artritíticos presentan antes la lesión articular que la lesión de la piel o de las uñas (Punteadas, rugosidades horizontales, onicolisis, coloracion amarillenta, hiperqueratosis distrofica). Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

73 Afección del estado general Uveitis o conjuntivitis Atrofia muscular
Dactilitis, entesitis, tensosinovitis, anquilosis La artritis psoriásica no suele afectar a órganos internos Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

74 DIAGNÓSTICO Diagnóstico
Primero  Demostrando que hay psoriasis, Después Demostrando que hay artritis y Finalmente Confirmando que las características clínicas y radiológicas corresponden a la artritis psoriásica. Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

75 DIAGNÓSTICO Diagnóstico
Pocos datos anormales, destacando alteraciones inespecíficas de la inflamación: la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y otras, están ligeramente elevadas. Puede haber una ligera anemia, mientras que el nivel de ácido úrico en sangre puede estar alto. El factor reumatoide es negativo. El líquido articular contiene abundantes células (líquido sinovial inflamatorio). Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

76 DIAGNÓSTICO Diagnóstico
RX: Las lesiones interfalangico distales Anquilosis de articulaciones pequeñas Dedos en telescopio Sacroilitis asimetrica.

77 Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre artritis psoriásica y artritis reumatoide
Sexo Mujeres = Hombres Mujeres > Hombres Inicio Insidioso / Agudo Insidioso Artritis IFD Si No Modelo articular Asimétrico Simétrico Dactilitis Entesitis Factor reumatoide Raro Frecuente Nódulo Raro (<1%) Frecuente (40-50%) Sacroileitis Sindesmofitos Proliferación ósea Afectación cutánea Cracterística Rara Afectación ungular Frecuente (>60%) SIDA HLA-DR4 ? Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

78 TRATAMIENTO Anti-TNF-alfa (Etanercept e infliximab)
Metrotrexato mg por semana Sulfasalazina 2-3 g/día Otros (Ciclosporina, derivados del acido retinoico PUVA) 7% llega a necesitar cirugía Longo L, Dan, Et al., Harrison, principios de medicina interna, 18ª. Edición, Editorial Mcgrawhill, 2012,

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