INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Presentación del tema: "INSUFICIENCIA RENAL AGUDA"— Transcripción de la presentación:

1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Presenta: MIP Eduardo Ayala Supervisa: Dra. Tania Mora R4MI Coordina: Dr. Gonzalo Alemán Dr. Juan José Sánchez

2 Caso clínico Femenino de 26 años de edad aparentemente sana, la cual sufre una lesión importante por aplastamiento en la extremidad superior derecha mientras estaba en su trabajo en un sitio de construcción local. Se le traslado al departamento de urgencias y luego se sometió a la aplicación de clavos y cirugía reconstructiva, además recibió antibióticos de amplio espectro en el periodo perioperatorio.

3 Caso clínico La presión arterial permaneció normal durante toda la evolución hospitalaria. El segundo día de estancia hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9 mg/dl, El gasto urinario disminuyó a 20 ml/ hr.

4 Preguntas ¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente?
¿Cómo debe clasificarse la IRA? ¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada? ¿Cuál seria el FENa esperado? ¿Cómo debe tratarse?

5 DEFINICIÓN

6 Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN: Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o días), retención de desechos nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

7 Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN: Descenso súbito de la función renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp

8 Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN: Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o días N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:

9 Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN: Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp

10 CLASIFICACIÓN

11 Insuficiencia renal aguda
Clasificación: Prerrenal Renal (intrínseca) Posrrenal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

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13 Insuficiencia renal aguda
Según el volumen urinario: No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 ml/kg/hr Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5 ml/Kg/hr Anúrica: menos de 100 ml por día Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp

14 Insuficiencia renal aguda
Etiología (prerrenal): 1. Hipovolemia Hemorragias, quemaduras, deshidratación Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, drenaje quirúrgico, diarrea) Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal) Secuestro de líquidos en tercer espacio Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

15 Insuficiencia renal aguda
2. Bajo gasto cardiaco Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

16 Insuficiencia renal aguda
3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica Vasodilatación sistémica Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B) Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

17 Insuficiencia renal aguda
4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S 5. Sx de hiperviscosidad Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

18 Insuficiencia renal aguda
Etiología ( intrínseca) 1.Obstrucción vasculorrenal Obstrucción de la arteria renal Obstrucción de la vena renal 2. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal Sx hemolítico-urémico Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

19 Insuficiencia renal aguda
Púrpura trobocitopénica trombótica CID Eclampsia Hipertensión Nefritis por radiación LES Esclerodermia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

20 Insuficiencia renal aguda
3. Necrosis tubular aguda Isquemia Toxinas Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol) Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

21 Insuficiencia renal aguda
4. Nefritis intersticial Alérgica: antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril. Infecciosa Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis Idiopática Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

22 Insuficiencia renal aguda
5. Deposito y obstrucción intratubular Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfas 6. Rechazo de trasplante renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

23 Insuficiencia renal aguda
Etilogía (posrrenal) 1. Ureteral Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa 2. Cuello de vejiga Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos 3. Uretra Estenosis, válvula congénita, fimosis Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

24 FISIOPATOLOGÍA

25 IRA Prerrenal. Patogenia
FE del VI insuficiente (postcarga) Precarga disminuida 1. Hipovolemia 2. Bajo GC 3. Vasodilatación Disminución TA Disminución presión intraglomerular Fracaso renal Cese Filtración N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357: 25 25

26 Fracaso Renal IRA Prerrenal 4. Vasoconstricción renal:
Preferente arteriola aferente 5. Pérdida autorregulación TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES + AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II Disminución flujo glomerular Caída presión hidrostática Cese Filtración Fracaso Renal N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357: 26 26

27 N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

28 Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566

29 N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

30 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

31 Insuficiencia renal aguda
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Náuseas Vómito Malestar Alteraciones del sensorio Asterixis Convulsiones Hiperazoemia Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp

32 Insuficiencia renal aguda
Derrame pericárdico Frote pericárdico Tamponade Estertores Arritmias cardiacas Íleo Hipervolemia Hiperkalemia Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp

33 Insuficiencia renal aguda
Hemorragias Disfunción plaquetaria Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp

34 ABORDAJE DIAGNÓSTICO

35 Insuficiencia renal aguda
ABORDAJE DIAGNÓSTICO: Historia clínica Exploración física Valoración de azoados Volúmenes urinarios Examen general de orina Índices urinarios FENa Estudios complementarios de laboratorio y gabinete Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp

36 Insuficiencia renal aguda
Valoración de azoados: Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1) Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación con la inestabilidad hemodinámica Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

37 Insuficiencia renal aguda
Azoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolización y medio de contraste: (Elevación de creatinina en hrs.) Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en 3 – 5 días Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

38 Insuficiencia renal aguda
En la isquemia y ateroembólos valores máximos se alcanzan en días El la nefrotoxicidad por amonoglucósidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semana Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

39 Insuficiencia renal aguda
Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de Cockcroft-Gault: 140 – edad x (peso ideal) Pcr x 72 X 0.85 (Para mujeres)

40 Insuficiencia renal aguda
Volúmenes urinarios Uresis horaria: Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0

41 Insuficiencia renal aguda
Examen general de orina: Cambios en la densidad urinaria: Mayor de prerrenal Aprox, Sedimento Urinario: Cilindros hialinos en prerrenal Cilindros granulosos pardos en renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

42 Insuficiencia renal aguda
FENa: UNa x Pcr PNa x Ucr Prerrenal: < 1 Intrínseca:> 1 FENa = X 100 Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

43 Insuficiencia renal aguda
Laboratorio y gabinete: Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación de ácido úrico y CK sugieren rabdomiolisis Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombótica Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

44 Insuficiencia renal aguda
Laboratorio y gabinete: Eosinofilia: Nefritis intersticial EKG (hiperkalemia) Ondas T picudas Prolongación del PR Ensanchamiento del QRS USG para valoración de vías urinarias TAC Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp

45 Hiperazoemia prerrenal
Hipeazoemia posrrenal Necrosis tubular aguda Glomerulonefritis aguda Nefritis intersticial aguda Causas Hipoperfusión renal Obstrucción de la vía urinaria Isquemia, nefrotoxinas Postestreptocócica, enfermedad vascular de la colágena Reacción alérgica, reacción inflamatoria Índice Bun:creatinina > 20:1 < 20:1 Una < 20 Variable > 20 <20 FEna < 1 > 1 < 1, > 1 Osmoralidad urinaria > 500 < 400 Sedimento urinario Cilindros benignos o hialinos Normal o eritrocitos, leucocitos o cristales Cilindros granulares (pardo lodoso), cilindros tubulares renales Eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocíticos Leucocitos, cilindros leucocíticos, con o sin eosinofilia

46 TRATAMIENTO

47 Insuficiencia renal aguda
TRATAMIENTO: Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica) Sol. Salina 0.9 % de ml en 30 – 60 min (Oligúrica) Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp

48 Insuficiencia renal aguda
Modificación de la dieta: Ingestión calórica total de Kcal/Kg/d Ingestión de sodio 2-4 g/d Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp

49 Insuficiencia renal aguda
Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/d Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp

50 Insuficiencia renal aguda Indicaciones de diálisis
Clínicas Sx urémico Retención hídrica con oligoanuria Edema agudo pulmonar Tamponade Hiperkalemia con cambios en EKG Bioquímicas Cr >4 Dep Cr >15ml/min Cistatina C > 3 ml/mn Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

51 Indicaciones Absolutas de Diálisis
Pericarditis urèmica Sobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx médico HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva Diátesis hemorrágica atribuible a uremia Nausea / vómito persistente Hiperkalemia refractaria Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl Acidemia severa Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

52 Preguntas ¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente?
¿Cómo debe clasificarse la IRA? ¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada? ¿Cuál seria el FENa esperado? ¿Cómo debe tratarse?

53 Bibliografía Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp McPhee et al. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 edición, México, 2006, pp Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357: Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.