Dislipidemia Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina

Presentación del tema: "Dislipidemia Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina"— Transcripción de la presentación:

1 Dislipidemia Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina
Universidad de Costa Rica

2 Fisiología Lípidos moléculas hidrofóbicas
Función: reserva de nutrientes (triglicéridos), precursores de esteroides adrenales, gonadales y como mensajeros intracelulares (PG, PI), formar parte de memb celulares PG prostanglandinas PI fosfatidilinositol

3 Fisiología Lípidos se transportan en vehículos: LIPOPROTEINAS
lipoproteínas con complejos solubles en agua Apolipoproteinas guian para el sitio adecuado del metabolismo

4 Tipos de lípidos Ácidos grasos
En los tejidos están en forma de complejos como TG o libres como Ac grasos libres unidos a albúmina

5 Tipos de lípidos Ácidos grasos Ac grasos saturados
aceite de coco mantequilla queso carne chocolate Ac grasos monoinsaturados aceite de oliva aceite de canola Ac grasos poliinsaturados Omega 6: aceite de soya, maíz, girasol Omega 3: salmon, bacalao, atún

6 Tipos de lípidos Colesterol Función: membranas celulares
precursor de esteroidogénesis precursor de ac. biliares

7 Tipos de lípidos Triglicéridos 3 molec de ac grasos esterificadas
Función: almacenar ac grasos en tej adiposo como fuente de energía digliceridos: 2 molec de AG monogliceridos: 1 mole de AG

8 Tipos de lípidos Fosfolípidos
son ácidos grasos esterificados y un grupo hidroxilo esterificado a fosfato

9 Biosíntesis de ácidos grasos
ACS: Acyl Coa sintetasa CPT carnitil palmitoil transferasa TCA ciclo acido tricarboxilico o ciclo de Krebs Palmitato es un ac graso Practicamente todos los tejidos tienen la capacidad de producir ac grasos

10 Metabolismo de triglicéridos
Fuente dietética son digeridos en estómago e intestino delgado proximal TG Lipasa pancreática Ac Grasos Sales biliares forman un micelio con los acidos grasos y se absorbe por enterocito, se reesterifica y forman lipoproteínas que viajan a través de sistema linfático lipasa pancreática es activada por acidos biliares acidos grasos de cadenas medianas menores de 10C pueden entrar al hígado directamente del sistema portal

11 Lipólisis en adipocito
la mayoría de los TG se acumula a nivel de tejido adiposo convirtiendose en reserva de energía La lipólisis del tej adiposo está regulada por múltiples factores ATGL lipasa de TG del adipocito acoplada a CGI-58 que es una proteína coactivadora Lipasa sensible a hormonas como ACTH, TSH, glucagón Inhibidores de la lipólisis: Niacina Insulina

12 Síntesis de triglicéridos
La mayoría de los TG se sintetiza por la vía del glicerol

13 Lipoprotein lipasa La mayoría de los lípidos llegan a al tejido periférico (músculo y tejido adiposo) a través de la LPL hidroliza los TG de las lipoproteínas ricas en ellos Los AGL liberados de la hidrólisis de TG pasan a la cel para convertirse en Acyl-CoA Acyl CoA puede convertirse en TG de nuevo o ser sustrato para oxidación LPL lipoproteín lipasa ejercicio estimula LPL tej muscular insulina estimula LPL tej adiposo Ejercicio Insulina

14 Biosíntesis de colesterol
Fuentes de colesterol: alimentos fuente animal Se absorbe en intestino delgado proximal y menor grado en el ileum. Este gradiente de absorción va de acuerdo a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1 interviene en la absorción de colesterol

15 Biosíntesis de colesterol
Se produce: hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro, intestino Síntesis de colesterol

16 Lipoproteínas

17 Quilomicrones se originan en el intestino
aumenta con alimentos y desaparecen al ayuno Se caracterizan ApoB48 (intestino) Apo B48 se produce en el intestino

18 VLDL origen hepático Se caracterizan por ApoB100 (hepático)
Pasan a ser IDL y estos a LDL

19 LDL Se caracterizan por tener ApoB100 principal molécula aterogénica

20 Apolipoproteínas ApoB100 es una molecula por cada lipoproteina por lo que cuantificarlas puede orientar riesgo cardiovascular ApoCII funcion compleja pero es un cofactor para LPL, una mutacion produce una hiperTg similar a def de LPL. Tamb niveles muy altos deplaza ApoE y produce hiperTG ApoCIII esta aumentada en dislipidemia y mutaciones de esta producen un p lipidico poco aterogenico ApoE su principal funcion es que interacciona con los principales mediadores del aclaramiento de lipoproteínas: receptor de LDL y proteina relacionada al receptor de LDL

21 Receptores en el metabolismo de lípidos
Familia del receptor de LDL 10 miembros más importantes: receptor LDL reconoce ApoB100 y ApoE LRP1: reconoce ApoE (remanentes de VLDL y quilomicrones) amerita cofactor ApoCII clathrin complejo de proteínas En el lisosoma ocurre hidrólisis de la lipoproteína y el colesterol del lisosoma de transporta fuera de él a través de NPC1 y NCP2 Niemann-Pick Estos niveles de colesterol en citosol regulan la expresin de receptores de LDL a través de SCAP LRP1: LDL related receptor protein

22 Metabolismo de lipoproteínas
Lipasa hepática encuentra en cel endoteliales del hígado y espacio de Disse, tej esteroidogénico pasa de IDL a LDL pasa de HDL2 a HDL3 niveles altos de lipasa hepática reducen HDL mientras que niveles altos de LPL aumentan HDL

23 Metabolismo de lipoproteínas
CETP colesterol ester transfer protein estudios animales no evidencia que al inhibir CETP se reduzca aterosclerosis IDL VLDL remanentes de quilomicrones HDL ésteres de colesterol triglicéridos

24 Metabolismo de lipoproteínas
LCAT lecithin colesterol acyltransferase se produce en hígado y se transporta en plasma unida a HDL y poco a LDL produce la mayoría de los esteres de colesterol de lipoproteínas rol en aterosclerosis: déficit puede aumentar riesgo al reducir HDL?

25 Transporte de lípidos exógenos y endógenos

26 Dislipidemia Aterosclerosis

27 Dislipidemia

28 Dislipidemia

29 Hipertrigliceridemia
Hiperquilomicronemia ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones o por aumento de VLDL y saturación de LPL son hipertrigliceridemias más severas Causas: Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipemia familiar combinada DM descompensada (↑ lipólisis tej adiposo,↑AGL a hígado, ↑VLDL, TG y se satura LPL) alcohol, dieta rica en azúcares simples Déficit LPL LPL se satura con TG > 500 mg/dl

30 Hipertrigliceridemia
Riesgo de pancreatitis Principalmente con niveles > mg/dl Fisiopatología: no clara plasma rico Tg produce isquemia pancreática leak normal de peq cantidades de lipasa produce lipólsis

31 Hipertrigliceridemia
macrofagos ricos en trigliceridos en sangre: gl rojos se cubren de capa que hace ver lipemia retinalis coloracion rosada de la sangre puede haber hepatoesplenomegalia por acumula de trigliceridos

32 Hipertrigliceridemia

33 Hipertrigliceridemia

34 Hipertrigliceridemia
Déficit LPL ocasiona el 50 % de los casos de hipertrigliceridemia primaria sin embargo en adultos la mayoría de las hipertrigliceridemias son 2aria a DM

35 Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia moderada por aumento VLDL Hiperlipemia familiar combinada: aumento de CT y TG Disbetalipoproteinemia: defecto en ApoE: inadecueado aclaramiento de quilomicrones y remanentes de VLDL (pueden tener xantomas palmares y tuberosos)

36 Hipertrigliceridemia secundaria
DM tipo 2 Hipertrigliceridemia y HDL bajo HDL bajo: aumento de intercambio de TG de VLDL por colesterol de HDL por la lipasa hepática y mayor aclaramiento de HDL pequeñas CETP promueve paso de TG a LDL convirtiéndolas en peq y densas hasta un tercio de los diabeticos tienen dislipidemia y es la causa mas frec de hiperTG DM 1 de mal control pueden tamb tener hipertrigliceridemia y el DM 1 bien controlado puede tener aumento de HDL ya que la insulina estimula su produccion

37 Hipertrigliceridemia secundaria
Insuficiencia Renal aumenta TG y reduce HDL Causa: no clara, insulino resistencia y defecto en lipólisis de TG

38 Hipertrigliceridemia secundaria
Fármacos Estrógenos tiazidas β bloqueadores Inhibidores de proteasa glucocorticoides resinas ligadoras de ac biliares antipsicóticos atípicos estrógenos aumentan produccion de VLDL en higado, los estrogenos transdermicos no producen esto

39 Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia familiar es por mutación del receptor LDL Homocigotos y heterocigotos asociado a EAC prematura Niveles CT en heterocigoto: 300 mg/dl Presentan xantomas tendon aquiles, en nudillos, extensores de mano, xantelasma, arcus corneal Homocigoto tiene CT: mg/dl con LDL de mg/dl de mano, nudillos

40 Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia
Mutacion de ApoB100 indistinguible de Hipercolesterolemia familiar, usualmente LDL más bajos Por aumento de HDL mutación de CETP mutación lipasa endotelial Mutacion de CEPT es frec en japoneses Si es homocigoto tienen valores mayores a 100 reduce el paso de colesterol de HDL a lipoproteinas con apoB

41 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Hiperlipemia combinada Hay aumento de LDL, VLDL, TG causa: sobreproducción ApoB poligénico, frec encontrarlo en Sd metabólico

42 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Disbetalipoproteinemia Familiar (Hiperlipemia tipo III) Mutación ApoE: acumulo de remanentes ricos en colesterol es poco frecuente produce aumento de CT ( mg/dl) y TG moderada- severa Patognomónico: xantomas palmares. Tamb puede haber xantomas tuberosos

43 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Deficiencia de lipasa hepática Síndome Nefrótico Inhibidores de proteasa TARV

44 Hipocolesterolemia Hipobetalipoproteinemia familiar
ApoB y LDL menor a percentilo 5 Mutaciones que aumentan receptor LDL Abetalipoproteinemia ausencia de ApoB. Déficit vitaminas liposolubles, déficit neurológico Hipoalfalipoproteinemia mutaciones ApoA1, LCAT niveles de HDL menor a 10mg/dl

45 Clasificación dislipidemia

46 Valores normales Perfil lipídico

47 Razones para tratar dislipidemia
Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al reducir LDL Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y reduce TG Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia

48 Abordaje inicial al paciente con dislipidemia
Historia Clínica Examen físico Determinar factores de riesgo cardiovascular Descartar causas secundarias de dislipidemias glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria

49 Factores Mayores de riesgo cardiovascular ATP III
Edad Hombres ≥ 45 años Mujeres ≥ 55 años Tabaquismo AHF de EAC primer grado IAM o muerte súbita en hombre < 55 años o mujer < 65 años Presión arterial PA ≥ 140/90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo HDL hombre < 40 mg/dl mujer < 50 mg/dl niveles > 60 mg/dl: PROTECTOR otros factores de riesgo CT elevado, Colesterol no HDL elevado

50 Factores Menores de riesgo cardiovascular
Obesidad Sedentarismo Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR ultrasensible elevada, grosor íntima-media carotideo Apo B elevada Poliquistosis ovárica hiperhomocisteinemia Acido úrico elevado PCR normal menor 1 mg/L intermedio 1-3 mg/L y alto mayor a 3 mg/L Ac urico: hombres mas de 7 mg/dl y mujeres mas 5.6 mg/dl Soc insulino rsistencia Huperhomocisteinemia por aumenta fibrosis intima MIT menor a 1 mm

51 Equivalentes de Enfermedad arterial coronaria
Diabetes Mellitus Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis Claudicación intermitente Infarto cerebral Aneurisma de Aorta Abdominal Enf Arterial Periférica Insuf Renal Crónica

52 Al tomar Perfil Lipídico
Ayuno de 12 h Se mide Tg, CT y HDL LDL calcula por fórmula Friedewald (TG < 400 mg/dl) CT - HDL - VLDL (TG / 5) Medir LDL directamente Tamizaje a partir 20 años cada 5 años Tamizaje en hombres años y mujeres años cada 1-2 años Tamizaje mayores 65 años anual

53 Determinar riesgo cardiovascular

54

55 Otros exámenes de laboratorio
Colesterol no HDL: Util en pacientes de alto riesgo pacientes con hipertrigliceridemia que no permite cuantificar LDL Valor normal: 30 mg/dl por encima de LDL meta

56 Otros exámenes de laboratorio
Apo B Se recomienda medirlo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular Metas: Alto riesgo: menor a 90 mg/dl Muy alto riesgo: menor 80 mg/dl

57 Metas de tratamiento

58 Metas de tratamiento Lograr metas de LDL
De no poder evaluar LDL por niveles de TG: Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de LDL meta Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de pancreatitis Aumentar HDL

59 Metas de tratamiento en pacientes alto riesgo cardiovascular

60 Tratamiento Cambios en estilo de vida Alimentación

61 Tratamiento Ejercicio 150 minutos por semana ejercicio moderado
200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min No tabaquismo, no consumo excesivo de licor

62 Tratamiento

63 Tratamiento Estatinas

64 Tratamiento Estatinas
Dosis Ventajas / desventajas lovastatina 20-80mg ↑ absorción con alimentos, cruza BHE pravastatina 10-40mg menor unión prot fluvastatina simvastatina 5-80mg cruza BHE atorvastatina 10-80mg menor aclar renal rosuvastatina 5-40mg más potente, menor metab hepático pravastatina al tener menor union a proteinas desplaza menos a la warfarina por lo que interacciona menos VIH: rosuvastatina o pravastatina por que se metaboliza en higado por sulfalacion y no en CYP

65 Tratamiento Estatinas

66 Tratamiento Estatinas
Efectos adversos Molestias gastrointestinales: dolor, naúseas, diarrea Miopatía dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefriut, fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh proteasa, amiodarona) Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas

67 Tratamiento Fibratos Mec accion: activa el factor de transcripción PPAR-α. Esto promueve la oxidación de ácidos grasos y estimula la actividad LPL, lo que reduce los TG, y aumenta la síntesis de apoproteínas de las HDL,

68 Tratamiento Fibratos Farmaco Dosis Gemfibrozilo 600-1200 mg/d
Fenofibrato 250 mg/d Ciprofibrato 100 mg/d Fenofibrato: Controlip® Ciprofibrato Hiperlipen®

69 Tratamiento Secuestradores ácidos biliares y ácido nicotínico
secuestradores de ac biliares se unen a acidos y sales biliares y los cargan negativamente interfiriendo en circulacion enterohepatica. Al reducir colesterol hepatico aumenta receptores de LDL y aumenta síntesis de colesterol limitando su efecto y tamb aumentando TG

70 Tratamiento Secuestradores ácidos biliares y ácido nicotínico
1 sobre colestiramina 4 gramos secuestradores de ac biliares interieren en absorcion de farmacos por lo que se deben dar 1-2 h antes de los farmacos o dar los SAB 4-6 h despues de los farmacos. El que menos interacciona es colesevelam Niaspan es de accion prolongada empezar con 500mg/d por 1 mes y luego aumentar

71 Tratamiento Ezetimibe interacciona con transportador NPC1L1
reduce absorcion de colesterol a nivel intestinal reduce colesterol hepático y aumenta receptores de LDL Reduce LDL 14-25% en terapia combinada con estatina puede reducir LDL en un 20 % más rosuvastatina mas ezetimibe puede reducir LDL hasta un 69% Vytorin: ezetimibe mas simvastatina

72 Tratamiento Omega 3 reduce triglicéridos hasta 50% Dosis 3-4 g / día
mecanismo de acción no claro

73 Preguntas