PROTOCOLIZACION DE TECNICAS DE AHORRO DE SANGRE

Presentación del tema: "PROTOCOLIZACION DE TECNICAS DE AHORRO DE SANGRE"— Transcripción de la presentación:

1 PROTOCOLIZACION DE TECNICAS DE AHORRO DE SANGRE
Dr.Oscar Diaz Servicio de Anestesia, Reanimación Y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. GRUPO DE AHORRO DE SANGRE

2 ¿ pero como ? ¿ tenemos un problema ?
Somos uno de los hospitales de la Comunidad Valenciana que mas hemoderivados consume.

3 COMPARACIÓN DE CONSUMO DE HEMODERIVADOS
Año CH PFC PPl 2000 9541 1512 758 2001 10001 1643 642 2002 11419 1882 748 2003 12103 2118 868

4 MAXIMAS EN MEDICINA TRANSFUSIONAL
La mejor transfusion es la que no se transfunde. Politica restrictiva en el uso de hemoderivados elaborando protocolos de manejo transfusional perioperatorio. La sangre mas segura es la propia, incentivar la autotransfusion en las cirugias con un índice de transfusion tan alto que el paciente no puede ser su propio banco Si pese a todo nos han de transfundir hacer la sangre alogenica lo mas segura posible con selección de donantes, ac.nucleico, recambio rapido…

5 ¿ es realmente necesario ser tan meticuloso con la sangre ?
Es un bien escaso No esta exenta de riesgos: - error humano - contaminación bacteriana - transmisión de enfermedades virales y zoonosis - riesgos inmunologicos agudos - inmunomodulación - envejecimiento de la sangre transfundida. Pero realmente es necesario ser tan meticuloso con la sangre , pues la evidencia nos dice que si, y es que ademas de lo que se decia antaño sobre que es un bien escaso e irrepetible, cada dia se demuestra que no esta exenta de riesgos.El error humano de administración tiene una prevalencia de 1/ unidades administradas conduce a reacciones hemoliticas agudas con una mortalidad del 10% para errores tipo ABO, de ahí la necesidad de comprobar exhaustivamente cada unidad de hemoderivado identificando tanto la bolsa como el paciente antes de su administración. La transfusion de derivados autologos no esta exenta de este riesgo.

6 COMITE HEMOVIGILANCIA 04/05
Donaciones anuales necesarias en la Comunidad Valenciana Donaciones anuales actuales Deficit aproximado donaciones

7 COMPLICACIONES AGUDAS DE LA TRANSFUSION
DE ORIGEN INMUNOLOGICO Reaccion hemolitica aguda Reaccion febril no hemolitica Reaccion alergica TRALI- Lesion pulmonar aguda asociada a transfusion Aloinmunizacion con destruccion plaquetar DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO Contaminacion bacteriana Sobrecarga circulatoria Reacciones hipotensivas Hemolisis no inmune

8 COMPLICACIONES RETARDADAS DE LA TRANSFUSION
DE ORIGEN INMUNOLOGICO Reaccion hemolitica retardada Aloinmunizacion frente e antigenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o proteinas plasmaticas Enfermedad injerto contra huesped Inmunomodulacion DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO Transmision de agentes infecciosos Hemosiderosis postransfusional

9 EVITAR QUE LLEGUEN PACIENTES A QUIROFANO CON HB < 13g/dl
¿ QUE PODEMOS HACER ? EVITAR QUE LLEGUEN PACIENTES A QUIROFANO CON HB < 13g/dl

10 CUALQUIER ESTRATEGIA DE AHORRO DE HEMODERIVADOS ES MEJOR QUE NO HACER NADA

11 ¿ QUE PODEMOS HACER ? Medidas clinicas generales Medidas anestesicas
Medidas farmacologicas Medidas quirurgicas Tecnicas de ahorro de sangre

12 MEDIDAS CLINICAS GENERALES
Trigger transfusional: Raramente si Hb >10 mg/dl Casi siempre si es Hb < 6 mg/dl Hb: entre 6 y 10 mg/ dl  Juicio clínico Indicaciones para sangre autóloga ¿ más liberales ? Exposición mínima eficaz ( 1CH-1g/dl ) El establecimiento de un trigger transfusional restrictivo es la medida aislada mas barata y eficaz dentro de un programa de ahorro de hemoderivados. La administración de hemoderivados homologos y autologos debe guiarse siempre por el juicio clinico apoyado por la verificacion analitica de valores de hemoglobina pretransfusional.La exposicion a hemoderivados ha de ser la mínima eficaz, un concentrado de hematies aumenta la hb un punto de manera general.

13 MEDIDAS ANESTESICAS Adecuado posicionamiento del paciente
Mantenimiento de la normotermia Reposición óptima de la volemia Ventilación hiperoxica Tto de factores desencadenantes SRIS como dolor, taquicardia, HTA, acidosis… Hipotension controlada Correcto manejo de fármacos que modifican la hemostasia Técnica regional mejor que general Posicionar adecuadamente al paciente evitando comprometer de forma significativa el retorno venoso , en cirugia de raquis evitar la compresion de la cava que deriva el flujo hacia acigos y epidurales, en neurocirugia evitar los giros muy forzados de la cabeza que comprometen el retorno por yugulares.La hipotermia altera la hemostasia por afectación de la funcion plaquetar y esto provoca un aumento del sangrado perioperatorio y una mayor prevalencia de infecciones postoperatorias.La aplicación de FiO2 100% consigue que el transporte de O2 en plasma se maximice y se obtengan valores similares a los que se tendrian con una Hb 1-1,5 g/dl superior La ventilacion hiperoxica produca vasoconstriccion arteriolar que se ve compensada por la vasodilatacion inducida por la hemodilución, sin producir hipoxia tisular..El tto de los factores que desencadenan el SRIS disminuye las demandas sistemicas de oxigeno y mejora la tolerancia a la anemia.Las tecnicas regionales se asocian a un menor riesgo de sangrado quirurgico en principio por una disminucion de la presion arterial asociada al bloqueo simpatico y un descenso del tono vascular venoso periferico que disminuye la presion venosa a nivel del campo quirurgico.

14 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Aprotinina(Trasylol®) : antifibrinolitico indicaciones en cirugia cardiaca alto riesgo sangrado. Eficacia dudosa en cirugia hepatica y ortopedica Desmopresina (Minurin®): ↑ niveles factor VIII, dosis de 0´3 µg/kg, indicado en hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand, uremia y cirrosis, uso controvertido en pacientes en tto con AAS y como profilaxis del sangrado en cirugia cardiaca, ortopedia y vascular Aprotinina, antifibrinolitico recomendado su uso en cirugia cardiaca en pacientes con alto riesgo de sangrado ( reintervenciones, pacientes en tto con antiagregantes, cirugias complejas…) la dosificacion mas eficaz se basa en el protocolo Hammersmith, en el resto de cirugias no esta plenamente establecida su indicacion, transplante hepatico, resecciones hepaticas y cirugia ortopedica.La administración de aprotinina se asocia con posibles reacciones alergicas por su origen bovino , alteraciones de la funcion renal, potencial tendencia trombogena y mayor índice de oclusion de injertos relacinados con una calidad no optima de los mismos. La desmopresina es un analogo sintetico de la vasopresina con acción antidiuretica, pero sin acción vasopresora indicado en tto de hemofilia A y enf Von Wilebrand

15 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
EACA: analogo de la lisina, antifibrinolitico dosis inicial de 10g seguidas de perfusion 1g/h. Uso potencial en cirugia urologica de tracto urinario inferior. Acido tranexamico 6-10 veces mas potente que EACA , dosis 10 mg/kg uso potencial en cirugia cardiaca y ortopedia Factor VIIra ( Novoseven®) :activador directo de la coagulación dosis 40-90µg/kg, indicado en hemofilicos con anticuerpos inhibidores. Uso potencial en sangrados incoercibles. Prohemostaticos topicos El factor VIIa se une al factor tisular para activar el factor X que transforma la protrombina en trombina.

16 MEDIDAS QUIRURGICAS Optimizacion del tiempo quirurgico: adecuada selección previa del material, evitar tiempos muertos innecesarios, depurada técnica quirúrgica , personal entrenado… Hemostasia quirúrgica cuidadosa Uso racional isquemia Cirugia minimamente invasiva

17 TECNICAS DE AHORRO HEMODERIVADOS
Hemodilucion normovolemica aguda Donacion autologa preoperatoria Recuperacion intraoperatoria Recuperacion postoperatoria Estimulacion con eritropoyetina Ferroterapia endovenosa

18 HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA AGUDA
Consiste en la extraccion de sangre completa manteniendo el volumen circulante con liquido acelular( cristaloides o coloides ) para ser reinfundida posteriormente cuando la hemorragia quirúrgica este controlada. La sangre se recolecta en bolsas especiales con anticoagulante CFDA ( citrato-fosfato-dextrosa-adenosina) y se reinfunden en orden inverso a la recoleccion.

19 HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA AGUDA
Contraindicaciones medicas: Arteriopatia coronaria grave Valvulopatia grave o moderada Insuficiencia cardiaca congestiva Trastornos de la coagulación Anemia previa Insuficiencia respiratoria

20 HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA AGUDA
Indicaciones:pacientes con Hb previa mayor de 12g/dl y con perdidas intraoperatorias estimadas superiores a cc. Técnica sencilla y barata pero que requiere hb preoperatorias altas, pacientes que toleren hb bajas( 5-8 g/dl ) y cirugias con gran perdida hematica. Existe controversia en cuanto a la validez del procedimiento por la falta de estudios prospectivos controlados.

21 DONACION AUTOLOGA PREOPERATORIA
VENTAJAS: Elimina el riesgo de transmision viral, reacciones transfusionales inmunologicas e inmunomodulacion Estimula eritropoyesis Asegura soporte hemoterapico en pacientes con fenotipos infrecuentes ( Bombay, Rh-null…) Mejora los parametros homeorreologicos Reduce la estancia hospitalaria

22 DONACION AUTOLOGA PREOPERATORIA
DESVENTAJAS : No evita la contaminacion bacteriana Incompatibilidad ABO por error humano Sobretransfusion Riesgo de anemizacion preoperatoria Intolerancia a la donacion Coste-efectividad dudosa si la cirugia no tiene un índice transfusional > 50%

23 DONACION AUTOLOGA PREOPERATORIA
CONTRAINDICACIONES : Hb < 11 g/dl Serologia positiva HIV, VHC,VHB… Angina inestable IAM o ACV seis meses previos Estenosis aortica grave Epilepsia HTA grave o incontrolada Deficit de Fe, ac folico o vit B12 Insuficiencia respiratoria grave Bacteriemia o situacion susceptible de producirla Procesos infecciosos agudos ( gripe, diarrea…) suponen un aplazamiento de las donaciones hasta su resolucion Dificultad de puncion venosa o criterios logisticos

24 RECUPERACION INTRAOPERATORIA
Actualmente la recuperacion intraoperatoria exige siempre el lavado de la sangre, no es suficiente con la filtracion. Existen dos recuperadores que permiten continuar su uso en el postoperatorio: Cell Saver®5 : para cirugia cardiovascular y cirugia de transplantes OrthoPat® : diseñado especificamente para cirugia ortopedica y traumatologia

25 RECUPERACION INTRAOPERATORIA
OrthoPat® : recuperador perioperatorio de lavado diseñado especificamente para COT pero util en cirugia de urgencia y cirugia infantil.

26 RECUPERACION INTRAOPERATORIA
INDICACIONES CIRUGIAS ELECTIVAS (sangrado estimado > 1000cc) - Ortopedia ( rodilla, cadera , raquis ) - Cardiaca, vascular ( aorta ) y toracica. - Transplante hepatico - Urologia, neurocirugia o ginecologia CIRUGIA URGENTE: Traumatismos severos, lesiones grandes vasos, organos internos… OTROS : pacientes con objeciones religiosas, grupos sanguineos infrecuentes, incompatibilidades,aporte limitado de sangre homologa

27 RECUPERACION INTRAOPERATORIA
CONTRAINDICACIONES Absolutas : Anemia de celulas falciformes Aspiracion de liquido ascitico Aspiracion de liquido amniotico Relativas Contaminacion bacteriana Presencia de celulas malignas.

28 RECUPERACION POSTOPERATORIA
Pueden ser sistemas de lavado ( Cell Saver®5 u OrthoPat® ) o sistemas de filtrado ( Stryker® ) Presion de aspiracion < 100 mm Hg para evitar hemolisis, la sangre aspirada pasa un primer filtro de µg, no se añade anticoagulante, reinfusion a traves de filtro de 20-40µg o filtro desleucotizador, tiempo de recogida < 6h para evitar contaminacion bacteriana, no retransfundir mas de 1500 cc.

29 RECUPERACION POSTOPERATORIA
CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia renal Funcion hepatica alterada Trastornos de la coagulación Agentes hemostaticos locales Irrigacion del campo con soluciones inadecuadas ( antisepticos, atb topicos…) Pacientes seropositivos Negativa del paciente a la técnica Patologia septica o neoplasica

30 ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Factor de crecimiento hematopoyético que se comporta como una hormona Producida por las células peritubulares intersticiales del riñón (90%) y en el hígado (10%) Es el factor regulador de la eritropoyesis por excelencia Su síntesis depende directamente de la hipoxia

31 ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Hipoxia o ¯ masa eritrocitaria Sensor de oxígeno renal Células intersticiales peritubulares del riñón Incremento de la hemoglobina Síntesis de Eritropoyetina Incremento de la masa eritrocitaria Células progenitoras eritroides de la médula ósea

32 ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
INDICACIONES EN FICHA TÉCNICA Cirugia mayor ortopedica electiva con Hb preoperatoria entre 10 – 13 g/dl para quienes no este disponible un programa de predonacion de sangre autologa y en los que se espera una perdida de sangre moderada ( ml).

33 ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
INDICACIONES FUERA DE FICHA TÉCNICA- USO COMPASIVO Cirugia mayor/oncologica con un elevado riesgo transfusional que se asocia frecuentemente a anemia de trastornos cronicos Pacientes con Hb>13g/dl y un elevado riesgo transfusional Pacientes con serologia positiva HIV, hepatitis B, C Testigos de Jehova

34 ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la EPO Antecedentes/riesgo de enfermedad tromboembolica Hipertension arterial no controlada Pacientes con coronariopatia, arteriopatia periferica, isquemia carotidea o cerebrovascular grave, incluidos los IAM/ACV recientes. Imposibilidad para recibir profilaxis tromboembolica Precaucion si antecedentes de crisis convulsivas o insuficiencia hepatica crónica y si cifra de Hb basal superior a 13 g/dl No recomendada en embarazo y lactancia Pacientes con aplasia de celulas rojas

35 ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Pauta clásica de EPREX® en DAP. Se administran 600UI/kg/2 veces por semana, durante tres semanas( 6 viales de UI para pacientes de 60-80kg).Una de las dosis semanales se administrara inmediatamente despues de la donacion en el propio Banco de Sangre. Hay una pauta parcial en la que solo se usa EPO como rescate si la HB <12g/dl durante el programa de autodonacion, se ha de administrar un minimo de 10 dias antes de la intervencion, 600UI/kg/2 veces por semana/3-4 dosis En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX

36 Pauta clásica de EPREX® en DAP

37 ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Pauta clásica de EPREX® en pericirugia Se administran 600UI/kg semanales los dias -21, -14, -7 y 0(dia de la intervencion). Via subcutanea. En pacientes de kg de peso 1 vial de UI/semana. Indicada en cirugia con alto riesgo de transfusion con el objetivo de conseguir una Hb preoperatoria g/dl y siempre asociada a soporte nutricional con Fe oral/ev, vit B12 y ac folico. En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX

38 Pauta clásica de EPREX® en pericirugia
Día -21 Día -14 Día -7 Día de la cirugía UI UI UI UI Una inyección subcutánea de UI, los días -21, -14, y -7 previos a la cirugía, y una el día de la intervención UI una vez por semana Complementar con hierro oral, vit B12 y ac folico

39 ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Pauta rapida de Eprex® en pericirugia Indicada en cirugias que no se pueden retrasar como cirugia oncologica o cirugia mayor no demorable, por el esfuerzo que le exige a la medula osea y la alta asociacion de ATC se suplementara con Venofer® 100mg/ev lento min con cada dosis de EPO y vit B12/ac folico oral. En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a 15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX Día Día Día Día Día Día Día 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial

40 ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Pauta de Eprex® a dosis bajas Indicada en pacientes hipertensos o con problemas cardiovasculares que necesiten un incremento mas moderado y progresivo de la masa eritrocitaria. UI/kg/dia o dias alternos, ajustando la dosis con viales de UI. A lo largo de 2-5 semanas. Suspender el tto si TA sistolica > 170mm Hg o si TA diastolica >95 mmHg. En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX

41 HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
El deficit de hierro esta presente con frecuencia en la necesidad de transfusion perioperatoria. El hierro es esencial para la eritropoyesis y la sintesis de Hb.

42 HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
ETIOLOGIA DE LA ANEMIA PERIQUIRURGICA Anemia ferropenica, frec asociada a hemorragias, malabsorcion Anemia de los trastornos cronicos ( ATC ) se produce en procesos inflamatorios, cancer e infecciones, se debe a produccion inadecuada de EPO y mala utilizacion del Fe mediada por citocinas y reactantes fase aguda (Hepcidina) Anemia relacionada con episodios agudos (AREA) se observa en pacientes sometidos a cirugia, con sepsis o en estado critico mediada tambien por citocinas y hepcidina a lo que se añade la hemorragia quirúrgica, hemolisis( prot valvulares, sepsis) IRA con bloqueo en la produccion de EPO…

43 HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
DEFICIT FUNCIONAL DE HIERRO Es un fallo en la liberacion rapida de Fe de los depositos para atender las demandas maximas de este en la eritropoyesis pese a presentar unos depositos de Fe adecuados. Mediado por la Hepcidina, que bloquea el uso de Fe por la medula osea

44 HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
La ferroterapia esta indicada cuando el balance de Fe es negativo y se detecta deficit en los depositos o anemia ferropenica, tambien de forma preventiva en situaciones de consumo (estimulacion de la eritropoyesis, gestacion..) y en el deficit funcional de Fe.

45 HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
Hierro oral: Tardyferon®, Ferrogradumet® Dosis de 200 mg de Fe elemental, tiene mala tolerancia oral, mejor absorcion en ayunas y asociando vit C. Hierro endovenoso : Venofer® preparado de hierro sacarosa con optimo perfil de seguridad , menos efectos secundarios y reacciones de hipersensibilidad muy raras

46 HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
INDICACIONES: Intolerancia digestiva a hierro oral Sindromes de malabsorcion intestinal Incumplimiento del tto oral Programas de ahorro de sangre ( por la necesidad de disponer rapidamente hierro funcional) Anemia de las enfermedades cronicas Deficit funcional de Fe Correcion rapida de anemia postoperatoria o postparto

47 HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
CONTRAINDICACIONES Anemias no atribuibles a deficit de Fe Sobrecarga de Fe o Tnos de la utilizacion de Fe Hipersensibilidad a preparados de hierro ev Antecedentes de asma, eccema u otras alergias atopicas Historia de cirrosis o transaminasas sericas que superen tres veces los niveles maximos normales Infeccion aguda/crónica que pudiera exacerbarse

48 HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
DOSIFICACION: mg tres veces a la semana como maximo.En la medida de lo posible se individualizara la dosis calculando el deficit total de Fe. Se administraran 100mg de Fe sacarosa en 100cc de SF ev lento minutos. Efectos secundarios son raros, quemazon a nivel de la puncion, cefaleas, sabor metalico, nauseas, vomitos, hipoTA…

49 El nivel de Hb preoperatorio es el unico factor predictivo independiente de riesgo transfusional

50 PROTOCOLO COT Se podra asociar autotransfusion a criterio facultativo
El paciente llega a la consulta de Preanestesia donde se objetiva la propuesta quirúrgica, y se incluye según la cifra de Hb en uno de los siguientes grupos : Hb menor de 10 g/dl : se cursa interconsulta al servicio de Hematologia solicitando estudio de paciente anemico, citando una vez resuelta la interconsulta al paciente de nuevo en la consulta de preanestesia Se podra asociar autotransfusion a criterio facultativo

51 PROTOCOLO RCOT

52 PROTOCOLO DE CIRUGIA MAYOR / ONCOLOGICA

53 MODELO DE INTERCONSULTA A HEMATOLOGIA
Paciente pendiente de cirugia ………………… el dia ……………. con Hb de ………………… Solicito su ingreso en programa de ahorro de hemoderivados según protocolo: Eritropoyetina Fe intravenoso / vit B12 / ac folico Fe oral / vit B12 / ac folico Autotransfusion ….. CH

54 TESTIGOS DE JEHOVA Se ha de respetar el principio de autonomia del paciente siempre que el mismo se exprese libremente en base a una informacion suficiente y veraz sobre las consecuencias de su decision. Valorar el principio de justicia que nos obliga a repartir con equidad los medios disponibles El anestesiologo tambien puede expresar su negativa a atender a este tipo de pacientes ( objecion de conciencia ) en procesos programados, sin embargo no puede negar la asistencia ante situaciones de urgencia que no permitan demora.

55 TESTIGOS DE JEHOVA CIRUGIA PROGRAMADA
En la consulta de preanestesia se explicara al paciente que la firma del consentimiento informado implica que se pondran todos los medios a nuestro alcance para evitar la transfusion, dandole explicacion detallada de los mismos asi como del riesgo de transfusion relativo a la cirugia a la que se va a someter, pero que si durante el intraoperatorio y en estado de inconsciencia ( paciente no competente )sucediera una catastrofe prevaleceria el derecho a la vida sobre el de autonomia, y si lo precisara se le transfundiria. El consentimiento informado podra ser revocado por el paciente en cualquier momento. En medicina podemos asegurar medios, no resultados

56 TESTIGOS DE JEHOVA CIRUGIA PROGRAMADA
Si el paciente firma el CI se hara constar expresamente en la historia clinica, se avisara a secretaria de anestesia para su programacion Si el paciente de entrada no acepta firmar el CI se avisara a secretaria de anestesia para concertar una entrevista con un miembro del equipo de ahorro de sangre para la explicacion detallada de las tecnicas y alternativas transfusionales Si tras la entrevista personal el paciente no firma el CI , se considera NO APTO e igualmente se hara constar en la historia clinica y se avisara a secretaria de anestesia sobre su suspension para que informe al Jefe de Servicio y Direccion Medica

57 TESTIGOS DE JEHOVA GUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C.PROGRAMADA

58 TESTIGOS DE JEHOVA CIRUGIA DE URGENCIA
El anestesiologo esta obligado a prestar asistencia Urgencia en paciente competente (adulto, consciente en una urgencia que admite demora ) tras informar del caso a la Direccion Medica y familiares se contactara con Juez de Guardia y Ministero fiscal informandoles del caso. Se respetara el principio de autonomia. Urgencia en paciente no competente ( urgencia vital, menor de edad , paciente inconsciente ) tras informar del caso a la Direccion Medica y familiares se contactara con Juez de Guardia y Ministero fiscal informandoles del caso, se actuara de acuerdo a la lex artis observando el principio de beneficiencia.

59 TESTIGOS DE JEHOVA GUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C. URGENCIA