ASPECTOS NUTRICIONALES EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Presentación del tema: "ASPECTOS NUTRICIONALES EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS"— Transcripción de la presentación:

1 ASPECTOS NUTRICIONALES EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Dra. Judith López Fernández Servicio de Endocrinología y Nutrición

2 = Conceptos NUTRICIÓN DIETA
La NUTRICION es el conjunto de procesos (bioquímicos) que ocurren en nuestro organismo, mediante los cuales el ser vivo utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras las sustancias (llamados nutrientes) que recibe del mundo exterior. El ser humano necesita para vivir energía (calorías), para construir y reparar las estructuras orgánicas y regular los procesos metabólicos. Cuando existe una condición clínica que impide el proceso normal de la nutrición, entra en acción la niutrición clínica utilizando las técnicas de Soporte Nutricional. En condiciones normales, los nutrientes los obtenemos de los alimentos (en los alimentos están los macronutrientes (también llamados principios inmediatos: P, L H de C), los micronutrientes, los electrolitos y el agua. En la actualidad se define alimentación como todas aquellas actividades que se realizan para la obtención de alimentos, lo que incluye una serie de actos voluntarios, como: hacer la comida, almacenar alimentos, cocinar y mecanismos implicados en el acto de comer. Como puede observarse no todas estas acepciones están directamente implicadas con la Nutrición Clínica. En condiciones normales a través de la dieta obtenemos la energía (calorías) y agua necesaria; los 8-10 AA esenciales obtenidos de las proteínas; los ácidos grasos esenciales; los carbohidratos; 13 vitaminas (hidro y liposolubles) y 18 elementos de la tabla periódica además de H, C, N y O2. Todo ello obtenido de los alimentos. La dieta equilibrada: es el conjunto de sustancias que injerimos y que nos permite obtener un adecuado estado de salud y capacidad de trabajo. Una dieta equilibrada satisface todas las necesidades nutricionales para lograr un peso ideal y aporta todas las vitaminas y minerales no inferiores a 2/3 de los aportes dietéticos recomendados (RDA). La dietética se ocupa de adecuar la dieta a las situaciones de salud y enfermedad, Las Unidades de Nutrición clínica y dietética a través de sus equipos de enfermería, dietistas y técnicos en ditética, elboraran y adecuarán las dietas basales, terapeuticas y diagnósticas de los pacientes hospitalizado en forma de diversos menús. Elaborarán también las dietas para ser utilizadas en los diferentes módulos de consulta de un hospital.

3 ¿MALNUTRICIÓN EN NUESTRO MEDIO?
La desnutrición primaria, es un hallazgo bastante habitual entre la población hospitalaria y entre los pacientes con alguna enfermedad crónica. Una nutrición adecuada en el individuo enfermo disminuye la morbimortalidad, por lo tanto la prescripción de una nutrición correcta debe ser uno de los factores considerados en el tratamiento global del paciente. ¿MALNUTRICIÓN EN NUESTRO MEDIO?

4 PREVALENCIA E INCIDENCIA
DE LA DESNUTRICIÓN TIPOS DE DESNUTRICION (Clasificación de los estados de desnutrición). CLASIFICACIÓN CLINICA: Desnutrición tipo MARASMO (malnutrición calórica). Desnutrición tipo KWASHIORKOR (malnutrición proteica). ESTA ES LA PROTOTIPO DE LAS UNIDADES DE AGUDOS A VECES SOBRE UNA DESNUTRICION CRONICA. Desnutrición Mixta tipo CAQUEXIA. La situación mas frecuente en la población hospitalaria en general. Estados Carenciales. CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA (Causa de la desnutrición): Desnutrición primaria Desnutrición secundaria - Desnutrición mixta. INTENSIDAD (Grados-estadíos de la desnutrición): Desnutrición leve. Desnutrición moderada. Desnutrición severa.

5 MALNUTRICIÓN: Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.

6 DESNUTRICIÓN Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo Ingestión de nutrientes Pérdidas Necesidades REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.

7 CAUSAS de DESNUTRICIÓN
DISMINUCIÓN DE LA INGESTA Factores socio-económicos Ayuno voluntario Ayuno involuntario AUMENTO DE PERDIDAS Nauseas/Vómitos Malabsoción AUMENTO DE REQUERIMIENTOS Fisiológicos Patológicos DESNUTRICIÓN Pérdida crítica de masa y función corporal

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9 TIPOS DE MALNUTRICIÓN (I) (clasificación clínica)
Leve Moderada Severa TIPOS DE DESNUTRICION (Clasificación de los estados de desnutrición). SEGÚN EL DÉFICIT PREDOMINANTE DE NUTRIENTE O SEG´ÑUN LA INTENSIDAD CLASIFICACIÓN CLINICA: Desnutrición tipo MARASMO (malnutrición calórica). Desnutrición tipo KWASHIORKOR (malnutrición proteica). ESTA ES LA PROTOTIPO DE LAS UNIDADES DE AGUDOS A VECES SOBRE UNA DESNUTRICION CRONICA. Desnutrición Mixta tipo CAQUEXIA. La situación mas frecuente en la población hospitalaria en general. Estados Carenciales. CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA (Causa de la desnutrición): Desnutrición primaria Desnutrición secundaria - Desnutrición mixta. INTENSIDAD (Grados-estadíos de la desnutrición): Desnutrición leve. Desnutrición moderada. Desnutrición severa.

10 TIPOS DE MALNUTRICIÓN (II):
MARASMO MARASMO (déficit de predomimio calórico): es crónica = hay adaptación (hipometabolismo) Marasmo severo (niño del trecer mundo) (paciente del primer mundo con TCA) PARA QUE LLEGUEMOS A ESTOS EXTREMOS HA DE PRODUCIRSE DE FORMA CRÓNICA, EL ORGANISMOS TIENE QUE ADPTARSE (sino moririria) hay una adptación entrando en un estado hipometabolico. La adpatación es tan buena (a lo largo de millones de años de la evolución filogenetica, el OH ha seleccionado genes para vivir el la “escasez”), que incluso con cuadros clinicos como los que ven aquí, las analíticas suelen ser cuasi-perfectas (COMO SE PUEDE ESTAR TAN HECHO POLVO Y TENER ESA ANALITICA)

11 TIPOS DE MALNUTRICIÓN (III):
KWASHIORKOR KWASHIORKOR (déficit de predomimio proteico): es rápida (aguda) debido a una agresión sobre el organismo. Hay hipermetabolismo Kwashiorkor (niños del tercer mundo) (paciente del primer mundo en UVI) PARA QUE LLEGUEMOS A ESTOS EXTREMOS HA DE PRODUCIRSE DE FORMA CRÓNICA, EL ORGANISMOS TIENE QUE ADPTARSE (sino moririria) hay una adptación entrando en un estado hipometabolico. La adpatación es tan buena (a lo largo de millones de años de la evolución filogenetica, el OH ha seleccionado genes para vivir el la “escasez”), que incluso con cuadros clinicos como los que ven aquí, las analíticas suelen ser cuasi-perfectas (COMO SE PUEDE ESTAR TAN HECHO POLVO Y TENER ESA ANALITICA)

12 RESPUESTA ENDOCRINO-METABÓLICA AL ESTRÉS
inflamatoria de fase aguda neuroendocrina Hormonas de estrés (Glucorticoides, glucagón, insulina, catecolaminas, h.tiroideas, GH, IGF-1, prostaglandinas) AGRESIÓN o ESTRÉS SRIS LAP/SDRA FALLO MULTIORGANICO Persistencia/ Inadecuación/ Pérdida de mecanismos homeostáticos CATABOLISMO

13 HIPERCATABOLISMO POSTAGRESIÓN
DESTRUCCIÓN DE MASA MUSCULAR Pérdida de masa muscular Pérdida de proteínas viscerales Disfunción orgánica Disfunción inmune DMO/FMO

14 GRUPOS DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN
TERCER MUNDO PAISES DESARROLLADOS Lactantes y niños Ancianos Embarazadas Marginados/Alcoholicos Institucionalizados Enfermos crónicos ambulatorios Pacientes hospitalizados Deterioro cognitivo Pérdida de peso reciente > 10% Hipoalimentación > 10 días Pérdidas prolongadas de nutrientes Situaciones hipercatabólicas Interacciones Fármaco-nutriente

15 MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA Episodios agudos sobre
50% de la población hospitalaria la incidencia aumenta al aumentar la estancia + POBLACIÓN DE RIESGO Ayuno prolongado Abuso de sueros sin aporte de nutrientes Episodios agudos sobre el motivo de ingreso, etc... PRACTICAS DE RIESGO

16 Malnutrición DISMINUCIÓN DE LA INGESTA POBLACIÓN DE RIESGO
AUMENTAN PERDIDAS AUMENTAN REQUERIMIENTOS POBLACIÓN DE RIESGO Lactantes y niños Ancianos Embarazadas Marginados/Alcoholicos Institucionalizados Enfermos crónicos ambulatorios Pacientes hospitalizados Malnutrición DEPLECCIÓN SEVERA DE NUTRIENTES Pero además de todas estas situaciones comunes para la población general y sobre todo para la práctica médica habitual (consultas externas, etc.), que puedena acabar desembocando en una malnutrición con todas sus consecuencias, querría hacer incapie sobre los que estudian medicina y trabajarán en un medio hospitalario: culquier paciente (no es necesario que sea grupo de riesgo), que sufre una agresión: lease, acc de tráfico, cardiopatía, intervebción, etc, si la agrasión es lo suficientemente grande, desarrolla una malnutrición severa de predominio proteico (ej pacientes de UVIs, URPAs, UCIs, etc) ESTRÉS AGUDO = ESTADO HIPERCATABÓLICO

17 CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
Si la gasolina del organismo son los nutrientes, la falta de esa gasolina acabará haciendo fallar al motor (como deciamos en la definición el deficit de nutrientes desembocará en un fallo progresivo de múltiples organos: sistema muscular, sistema cardiocirculatorio, sistema inmune (el malnutrido es un inmunodeprimido) y en última instancia: DISMINUYE LA RESPUESTA ADAPTATIVA AL ESTRÉS Y A CUALQUIER TIPO DE TTO (médico o quirúrgicos) y

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20 Malnutrición AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD AUMENTA LA ESTANCIA MEDIA
Disminuye la fuerza muscular Disminuye la función respiratoria Disminuye la función del sistema inmune Disminuye la respuesta a los tratamientos Retrasa la cicatrización de las heridas/ consolidación de fracturas Favorece el desarrollo de infecciones Disminuye la respuesta adaptativa al estrés AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD AUMENTA LA ESTANCIA MEDIA AUMENTA LOS COSTES POR PROCESO LA MALNUTRICIÓN: ES LA SITUACION CLINICA DERIVADA DE LA DEPLECCION DE NUTRIENTES. Su diagnostico se realiza tras valorar el estado nutricional del paciente. Valorar el edo nutricional del paciente (se escapa del propósito de esta charla), no se define por un único parámetro, sino por un conjunto de ellos. Está plenamente demostrado, tanto a nivel clínico cómo experimental, que la Malnutrición 1) disminuye la fuerza muscular, 2) disminuye la función respiratoria, y 3) deprime el sistema inmune (altera tanto la función de LT, como de LB. Como de neutrófilos y macrófagos). ESTO PRODUCE: CLICK retraso en la cicatrización de las heridas, retraso en la consolidación de fracturas, favorece el desarrollo de infecciones, disminuye la capacidad de respuesta y adaptación del organismo al estrés, disminuye la respuesta a los tratamientos. ADEMÁS (O COMO CONSECUENCIA DE TODO ESTO): CLICK AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD, AUMENTANDO LA ESTANCIA MEDIA Y LOS COSTES POR PROCESO. Dar un soporte nutricional adecuado y precoz habla de calidad asistencial, y una buena aplicación de su uso es coste-efectivo. NO HAY QUE HABLAR SI LA INMUNONUTRICION ES CARA O BARATA EN PRECIO GLOBAL. CARA O BARATA RESPECTO A QUE, POR SUPUESTO MUCHO MAS BARATO ES UN GLUCOSADO PERO ESTO NO ES COSTE EFECTIVO.

21 PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL

22 NEOPLASIAS DE CABEZA, CUELLO Y APARATO DIGESTIVO SOPORTE NUTRICIONAL
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL PATOLOGÍA DIGESTIVA NEOPLASIAS DE CABEZA, CUELLO Y APARATO DIGESTIVO SOPORTE NUTRICIONAL Vía de acceso SN preoperatorio (cuando presuponemos que va a ser incapaz de reiniciar la dieta oral en 5-7 dias y que presentan: + 5% de pérdida de peso en el último mes +10% de pérdida peso en los últimos 3 m SN POSTOPERATORIO: Normonutridos que tardarán + de 5-7 dias en ingerir requerimientos diarios Desnutridos que tradarán + de 3-5 dias Cuando ha habido SN preoperatorio TRASTORNOS DIGESTIVOS SECUNDARIOS:disfagia, dumpig, alt. hidroelectrolíticos, anemia, osteomalacia, déficit vit y minerales, hiperoxaluria y litiasis renal, litiasis biliar

23 SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL PATOLOGÍA DIGESTIVA SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL Factores que determinan su severidad: Longitud de la resección. El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID Lugar de la resección. Peor cuando se reseca el Ileon que otros segmentos de ID. Conservación de la válvula ileocecal y/o colon. Peor si se resecan Edad de paciente Cuanto mas joven, > capacidad de adaptación de su TD Presencia o no de enfermedad en el intestino residual Peor si existe Tiempo transcurrido desde la cirugía. El intestino remanente sufre cambios tanto estructurales como funcionales, la adaptación a la resección normalmente dura mas de 1a.

24 SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL PATOLOGÍA DIGESTIVA SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL Factores que determinan su severidad: Longitud de la resección. El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID LONGITUD MÍNIMA PARA USAR LA VÍA ENTERAL U ORAL: Si tb se ha extirpado colon: cm de ID. Si se ha conservado colon: cm de ID. Lugar de la resección: duodeno y yeyuno proximal yeyuno medio y distal ileon valvula ileocecal colon

25 SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL PATOLOGÍA DIGESTIVA SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) COMPLICACIONES ASOCIADAS: Deshidratación y pérdida de elctrolitos, Ac metabólica, deficit de vitaminas y oligoelementos, malabsorción de macronutrientes, diarrea/esteatorrea, úlcera péptica, nefrolitiasis, colelitiasis y otras alt hepáticas, osteomalacia, anemia TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL SIC: ORAL, ENTERAL, PARENTERAL. Dependerá de los factores pronóstico De la existencia o no de complicaciones asociadas. De la fase del posoperatorio en la que estemos: Postoperatorio inmediato (1-3 semanas) Fase intermedia o de estabilización (desde varias semanas hasta 3 meses) Fase tardía (muy variable de 3-12m algunos pacientes no lo consiguen nunca)

26 = FRAGILIDAD NUTRICIONAL
PATOLOGÍA DIGESTIVA

27 < que lo que se necesita
Ingestión de nutrientes Pérdidas Necesidades REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES Si lo que se ingiere es < que lo que se necesita ¿? SOPORTE NUTRICIONAL La NUTRICION es el conjunto de procesos (bioquímicos) que ocurren en nuestro organismo, mediante los cuales el ser vivo utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras las sustancias (llamados nutrientes) que recibe del mundo exterior. El ser humano necesita para vivir energía (calorías), para construir y reparar las estructuras orgánicas y regular los procesos metabólicos. Cuando existe una condición clínica que impide el proceso normal de la nutrición, entra en acción la niutrición clínica utilizando las técnicas de Soporte Nutricional. En condiciones normales, los nutrientes los obtenemos de los alimentos (en los alimentos están los macronutrientes (también llamados principios inmediatos: P, L H de C), los micronutrientes, los electrolitos y el agua. En la actualidad se define alimentación como todas aquellas actividades que se realizan para la obtención de alimentos, lo que incluye una serie de actos voluntarios, como: hacer la comida, almacenar alimentos, cocinar y mecanismos implicados en el acto de comer. Como puede observarse no todas estas acepciones están directamente implicadas con la Nutrición Clínica. En condiciones normales a través de la dieta obtenemos la energía (calorías) y agua necesaria; los 8-10 AA esenciales obtenidos de las proteínas; los ácidos grasos esenciales; los carbohidratos; 13 vitaminas (hidro y liposolubles) y 18 elementos de la tabla periódica además de H, C, N y O2. Todo ello obtenido de los alimentos. La dieta equilibrada: es el conjunto de sustancias que injerimos y que nos permite obtener un adecuado estado de salud y capacidad de trabajo. Una dieta equilibrada satisface todas las necesidades nutricionales para lograr un peso ideal y aporta todas las vitaminas y minerales no inferiores a 2/3 de los aportes dietéticos recomendados (RDA). La dietética se ocupa de adecuar la dieta a las situaciones de salud y enfermedad, Las Unidades de Nutrición clínica y dietética a través de sus equipos de enfermería, dietistas y técnicos en ditética, elboraran y adecuarán las dietas basales, terapeuticas y diagnósticas de los pacientes hospitalizado en forma de diversos menús. Elaborarán también las dietas para ser utilizadas en los diferentes módulos de consulta de un hospital.

28 Diseñar el soporte EVALUARLO SOPORTE NUTRICIONAL:
Evaluar requerimientos. Diseñar el soporte (VÍA DE ACCESO) EVALUARLO

29 REQUERIMIENTOS NECESIDADES CALÓRICAS REPARTO DE NUTRIENTES VITAMINAS
PROTEÍNAS GRASAS HIDRATOS DE CARBONO (azucares) AGUA ELECTROLITOS VITAMINAS OLIGOELEMENTOS La NP viene en unas bolsas donde caben 3000 ml. Los compoentes de la NP son agua, micro y macro nutrintes (proteinas, vit min). ¿cuánto de cada cosa hay que poner? El primer paso es calcular las necesidades caloricas, 1 gr de grasas, aporta 9 Kcal 1 gr de hidratos, aporta 4 Kcal

30 ¿cómo calcular los requerimientos?
CN: Kcal/Kg/día < Kcal/Kg/día: son dietas hipocalóricas 30-40 (45) Kcal/Kg/día: en función del estrés (patología de base) Situaciones de estrés exigen aportes hiperproteicos, con una relación Kcal NP/gr N2 < 120

31 NECESIDADES CALÓRICAS
30-40/Kcal/ Kg de peso/ día LEVE MODERADO SEVERO Fístula digestiva Sepsis Gran quemado Malnutrición Pancreatitis aguda TX de médula ósea Cirugía electiva Post cirugía mayor Politraumatizado Enfermedad médica subyacente

32 REPARTO DE NUTRIENTES PROTEINAS (1 gr N gr proteínas) CN: gr/Kg/día (paciente hospitalizado insuficiente 0.8) ESTRÉS gr prot/Kg/día 1(Leve) 2 (Mod) (1.8) 3(Severo) ** ** >2.5 puede ser deletéreo En el paciente con agresión (estrés) siempre hay que asegurar un aporte proteico, para ello la relación Kcal No proteica/gr N2 tiene que ser < 120

33 … desde un punto de vista práctico:
VALORACIÓN NUTRICIONAL Albumina < 3 g/l Pérdida de peso > 5 -10% Grupo de riesgo 2 de 3 (+) Iniciar Soporte Nutricional

34 Tipos de Soporte Nutricional
1) AUMENTAR el VALOR NUTRICIONAL de los ALIMENTOS INGERIDOS 2) COMPLEMENTOS ORALES 3) NUTRICION ENTERAL NUTRICIÓN ARTIFICIAL 4) NUTRICION PARENTERAL

35 Premisas generales Nutrición artificial
1) Padecer una condición clínica que les impida alimentarse de forma natural (< 2/3 de los requerimientos/día). 2) Situación mantenida mas de 3 -7 días. 3) Si no existe contraindicación: USAR EL TUBO DIGESTIVO. 4) Tiene que ser éticamente admisible

36 Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
SOPORTE NUTRICIONAL Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL NUTRICIÓN ENTERAL (NE) a través de sonda o catéter por vía oral NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) Central Periférica NP NO ES EXCLUYENTE CON NE La NA ES UNA TÉCNICA DE SOPORTE VITAL de una de Las funciones primordiales del organismo: la NUTRICION. Cuando existe una condición clínica que impide a un individuo alimentarse normalmente a través de su dieta o esta se hace insuficiente, entra en juego la nutrición artificial. Los expertos en NP prefieren hablar de NA en 2 vertientes: NE y NP, que no se entienden hoy como excluyentes, sino como complementarias. Queremos administrar nutrientes por una u otra vía en función de la condición clínica.. El: 1) avance tecnológico en permitir accesos mínimamente cruentos al TD y en puntos definidos. 2) avance en investigación farmacéutica, que ha permitido la realización de fórmulas para patologías específicas. 3) avance en el conocimiento del funcionamiento de los distintos segmentos del TD, se hay traducido en un avance espectacular de la NE en los últimos 10 años, que permiten este nuevo concepto global de NA. La NP: es la técnica de soporte vital que aporta los nutrientes a través de una vía endovenosa (en función del tipo de vía, será central o periférica, como veremos más adelante). La NE es la técnica de soporte vital que aporta los nutrientes en el TD a través de una sonda o catéter. Hoy por hoy el término NE incluye el aporte de nutrientes con fórmulas definidas a través de la vía oral (bien de forma dietas completas artificiales por vía oral, bien en forma de suple3mentación vía oral). La finalidad del SN artificial es mantener y/o mejorar la función orgánica, la evolución (morbi-mortalidad), la estancia, y el proporcionar los nutrientes adecuados con la finalidad de prevenir la MEP y sus efectos negativos, preservando la masa tisular y disminuyendo el empleo de los depósitos de nutrientes endógenos. Una beuna cobertura de las necesidaes metabólicas condiciona una mejor respuesta funcional tanto sobre los órganos afectos como sobre el sistema inmune y la curación de las heridas.

37 ASPEN 1993: “EL SOPORTE NUTRICIONAL DEBE SER ADMINISTRADO POR VIA ENTERAL SIEMPRE QUE SEA POSIBLE” “LA NUTRICIÓN PARENTERAL SOLO ESTARÍA INDICADA CUANDO NO SE QUIERA, NO SE PUEDA O NO SE DEBA USAR LA VÍA ENTERAL (o esta sea insuficiente)”

38 ¿Se puede usar el TD? SI ¿Deglución conservada? NO NUTRICIÓN
NUTRICION ORAL NO/ insuficiente/ contraindicado NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICION ENTERAL (final de la sonda, mas allá del problema) NO HAY QUE CALCULAR LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Y LUEGO DECIDIR POR DONDE LO ADMINISTRAMOS

39 NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
LA NE: Es mas barata(¿?) (es coste efectiva), más fisiológica y con complicaciones menos graves. Preserva la barrera mecánica e inmunológica que es el tubo digestivo Mayor capacidad de respuesta proteica visceral El intestino en ayunas: “se desnutre” y pierde sus estructuras y funciones Digestión y absorción de nutrientes Barrera mecánica Barrera inmunológica Lo que queda claro es que NP y NE no son excluyentes sino complementarias. Hay que dejar claro algunas premisas en cuanto a la NE. 1) Está establecido y es clásico oir nombrar que la NE es mas barata, mas fisiológica y tiene menos y menos graves complicaciones. Esto es cierto si hablamos de una NE estándar, pero si hablamos de NE precoz y de Inmunonutrición el precio de la fórmula se eleva notablemente si la comparamos con una fórmula estándar. No hay que hacer esa comparación, hay que comparar el coste de esa NE precoz/Inmunonutrición, con el de un individuo en condición clínica semejante recibiendo SN por via parenteral clásico. Así pues no podemos hablar de que sea mas barata sino que es coste-efectiva (demostrado con estudios multicéntricos, citar los del IMPACT y OXEPA). Cada Hospital, según su nivel asistencial y de los medios de que disponga tendrá que analizar si estas mejoras cara al paciente son realmente coste-efectiva y definir un protocolo asistencial de actuación. 2) Está perfectamente demostrado que si un intestino no se “alimenta” desde su luz, se desnutre y cuanto antes aportemos nutrientes por vía intestinal (aunque sea en una cantidad inferior a los requerimientos), mas se preservaran todas la funciones del tubo digestivo: absorción de nutrientes, barrera mecánica, barrera inmunológica. Nutrir por vía enteral y hacerlo de forma precoz está demostrado que mejora todo esto, previene la traslocación bacteriana y disminuye la probabilidad de fallo multiorgánico. Disminuye la TRASLOCACIÓN BACTERIANA y el FALLO MULTIORGÁNICO

40 NUTRICIÓN ARTIFICIAL OBJETIVOS NA CLÁSICA NA ESPECÍFICA
Repleción de las reservas, disminuir la respuesta catabólica y favorecer la síntesis proteica: 1) Balance nitrogenado + 2) Balance energético + 3) Aporte hidroelectrolítico 4) Aporte de oligoelementos elementos nutraceuticos nutriciön enteral precoz NA ESPECÍFICA Mejorar la respuesta inmune Preservar la barrera intestinal LA NP SURGE EN LOS AÑOS 60 EN LAS UNIDADES DE PACIENTES CRÍTICOS. Como comentabamos al principio de la clase: La finalidad del SN artificial es mantener y/o mejorar la función orgánica, la evolución (morbi-mortalidad), la estancia, y el proporcionar los nutrientes adecuados con la finalidad de prevenir la MEP y sus efectos negativos, preservando la masa tisular y disminuyendo el empleo de los depósitos de nutrientes endógenos. Una buena cobertura de las necesidades metabólicas condiciona una mejor respuesta funcional tanto sobre los órganos afectos como sobre el sistema inmune y la curación de las heridas. Las ventajas de instaurar un SN específico y precoz en cuanto a la eficacia de bloquear la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica, su asociación con reducción de las infecciones-complicaciones y con menor estancia, es tan evidente, que hace inviable (y desde luego carente de ética) el hacer un estudio aleatorio ramdomizado y doble ciego para mostrar un nivel de evidencia según la Cocrain. DEMOSTRANDO CLARAMENTE LAS VENTAJAS DE SU INSTAURACIÓN: MENOS COMPLICACIONES,MENOS MORTALIDAD y la no demostración de beneficio por prolongar el ayuno en el paciente con estrés, hacen inviable (y desde luego carente de ética) el hacer un estudio aleatorio ramdomizado y doble ciego para mostrar un nivel de evidencia según la Cocrain. ESTAS VENTAJAS EVIDENTISIMAS JUSTIFICAN LA UTILIZACION DE SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL A PESAR DE SUS COMPLICACIONES, su coste Y LA NECESIDAD QUE SUPONE HOY DE TENER UN EQUIPO DE SN. CUANDO SE INSTAURA LA NA, LOS OBJETIVOS CLÁSICOS A CUMPLIR SON: 1) Balance nitrogenado +, 2) balance energético +, 3) corregir/reponer balances hidroelectrolíticos. En estos momentos estamos en condiciones de ir mas allá de estos objetivos clásicos. En el momento actual se puede influir sobre la evolución de la enfermedad de base por medio del APORTE DE SUBSTRATOS ESPECÍFICOS, que intervienen de forma positiva sobre el metabolismo intermediario, y en ocasiones tiene acción de fármaco-nutriente (ALIMENTOS NUTRACEUTICOS: MODULAR EL SISTEMA INMUNE y PRESERVAR LA BARRERA INTESTINAL MAÑANA SE PROFUNDIRÁ EN ESTOS PUNTOS AL HABLAR DE INMUNONUTRICIÓN Y NUEVOS SUBSTRATOS ¿CON QUE ARMAS CONTAMOS PARA CUBRIR ESTOS NUEVOS OBJETIVOS?

41 MEJORAR LA RESPUESTA INMUNE
NUEVOS SUSTRATOS EN NA (ELEMENTOS NUTRACEUTICOS) USAR NE PRESERVAR LA BARRERA INTESTINAL ¿QUE LE PEDIMOS A LA NE DEL S XXI? MEJORAR LA RESPUESTA INMUNE Y PRESERVAR LA BARRERA INTESTINAL, ESTAN INTIMAMENTE RELACIONADOS, TAL COMO VAMOS A VER. Para cumplir el primer punto tenemos: los NUEVOS SUSTRATOS. Aalgunos sustratos tienen efectos diferentes a su función como nutrientes, por lo que se han denominado fármaco-nutrientes (lo que se ha dado en llamar eloementos nutraceuticos, es decir el uso de nutrientes con una actividad farmacológica concreta) y la utilización de la NE (siempre mejor si es NE PRECOZ). Para cumplir el segundo puntos tenemos: el utilizar el TD (fundamnetal usar la NE precoz), y mucho mejor si podemos utilizar esos nuevos sustratos (elementos nutraceuticos) en la NE precoz (es lo que se está llamando inmunonutrición) Nuevos sustratos:a lo largo de estos últimos 5 años han surgido nuevos datos y nuevos sustratos en NA. Primero basados en daros experimentales y posteriormente derivados de estudios clínicos. En N parenteral que es lo que nos ocupa hoy: 1) Glutamina IV. Proporción y tipos de AA(creo que esto no es de respuesta inmune. OJO HAY ALGO DE ARGININA IV/TAURINA iv 2) mezclas LCT/MCT. Mezclas al 30% 3) lípidos estructurados 3) Proporción y tipos de AA En cuanto a NE: 1) Glutamina, 2) Arginina, 3) Nucleotidos, 4) Relación w3/w6, 5) Antioxidantes, 6) Nucleótidos, 7) Fibra Hay muchas cosas todavía por establecer y se abre un mundo de multiples opciones, pero lo que ya está demostrado es que la NE precoz induce una mejoría pronostico en el pacinte crítico, y la primera manera de demostrar que hacemos un sn moderno es tachar esa dicotomía de NP ó NE y comenzar a ver esta imagen “colgada de nuestros pacientes, click: bolsa de NE + NP. NE PRECOZ NE PRECOZ CON NUEVOS SUSTRATOS (INMUNONUTRICIÓN)

42 NUEVOS SUSTRATOS ENTERAL LIPIDOS PARENTERAL Lipidos estructurados.
FIBRA DIETÉTICA/AGCC NUCLEOTIDOS MICRONUTRIENTES SUSTANCIAS NITROGENADAS AA de cadena ramificada Glutamina y Arginina LIPIDOS Triglicérido de cadena media (MCT), MEZCLAS MCT/LCT Ácidos grasos w-3 (aceites de pescado) (relación w6/w3) Ácidos grasos w-9 (ácido oleico). PARENTERAL Lipidos estructurados. Lípidos con w3 (pescado) en NP/ Lipidos con w9 (oliva) en NP. Glutamina en NP

43 LA NE PRECOZ Sondas de doble luz (aspiración gástrica +
NE PRECOZ : < 36 horas NE INTERMEDIA: horas NE TARDIA: > 72 horas EXIGE EQUIPAMIENTO TECNICO ESPECIAL: Sondas de doble luz (aspiración gástrica + infusión yeyunal) Nutribombas Yeyunostomía en pacientes quirúrgicos Coexistencia con NP EXIGE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS ESPECIALIZADOS Y MUY COORDINADOS HA DEMOSTRADO MEJORIA EN EL PRONOSTICO DEL PACIENTE CON ESTRÉS METABÓLICO

44 RESUMEN LA MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA ES ALTAMENTE PREVALENTE, DEPRIME EL SISTEMA INMUNE, DISMINUYE LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS Y AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD Y LOS COSTES. TODO PACIENTE DEBE TENER UN SOPORTE NUTRICIONAL ADECUADO Y PRECOZ LA PATOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO CONVIERTE AL PACIENTE EN ESPECIALMENTE FRAGIL DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL. SIEMPRE QUE LA CONDICIÓN CLÍNICA LO PERMITA HAY QUE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO Y ESTA DEBE SER PRECOZ. LA NUTRICION ENTERAL PRECOZ HA DEMOSTRADO MEJORIA PRONOSTICA EN EL PACIENTE CRITICO