Evaluación de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático:

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1 Evaluación de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático:
de Framingham a Score de Calcio Coronario Conrad Simpfendorfer MD FACC Heart / Vascular Institute Cleveland Clinic

2 Conceptos La probabilidad de presentar enfermedad aterosclerótica cardiovascular en una persona de 50 años es de 52% en hombres y 39% en mujeres. D’Agostino RB Circulation.2008;117:743-53

3 Concepto CV Lifetime Risk Pooling Project
5 NHLBI community-based studies El riesgo de presentar enfermedad Cardiovascular en una persona de 55 años a pesar de un perfil de riesgo óptimo es de >40% en hombres y > 30% en mujeres Wilkins JT JAMA.2012;308:

4 Concepto Las medidas preventivas en aterosclerosis coronaria son más efectivas cuando se ajustan al nivel de riesgo de la persona.

5 Características de un buen Marcador de Riesgo
Diferenciar entre personas con o sin enfermedad Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionales Inducir a cambios de terapia Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de vida

6 Caso clínico Hombre 50 años No fumador Sin historia familiar
Motivo de consulta: 1 socio en la empresa con Infarto miocárdico recientemente Hombre 50 años No fumador Sin historia familiar Hobby : ciclismo de montaña PA 140/78 mmHg Lípidos: Chol 246, HDL 52, LDL 148, TG 136

7 Caso clínico: riesgo y recomendaciones
Framingham riesgo a 10 años: 9% Recomendaciones NCEP-ATP III (2004) Cambios en estilo de vida: dieta,ejercicio. LDL <130 mg /dl Indicación de estatinas si LDL > 160 mg/dl

8 Que tan bueno es el FRS? Como mejorar la evaluación de riesgo?
Interrogantes Que tan bueno es el FRS? Como mejorar la evaluación de riesgo?

9 Framingham Risk Score (FRS)
Edad Sexo Colesterol total Colesterol HDL Fumador PA sistólica Riesgo de eventos Coronarios a los 10 años Bajo : <10% Intermedio: 10-20% Alto: >20%

10 Framingham Risk Score: Accuracy in Risk Assessment 27 Studies - 71
Framingham Risk Score: Accuracy in Risk Assessment 27 Studies Subjects P Brindle Heart 2006;92:1752-9

11 Framingham Risk Score and Coronary CTA University of Ottawa
10.1% 7.2% 14.8% 32.8% 62.6% 81.1% 52.4% 27.3% 11.7% Framingham Risk Pen A Eur Heart J 2013;34:

12 Limitantes de Factores de Riesgo Tradicionales
>75% de eventos ocurrieron en personas clasificadas de riesgo bajo o intermedio Framingham Heart Study Physicians Health Study Womens Health Study Northwick Park Heart Study Porqué me pasó esto a mi, doctor?

13 JACC 2010;56:

14 Guias ACCF/AHA 2010 : ECG En pacientes con HTA o diabetes.
IIa IIb III En pacientes con HTA o diabetes. En sujetos asintomáticos sin HTA o diabetes I IIa IIb III

15 Guías ACCF/AHA 2010: Test de esfuerzo
B I IIa IIb III Pacientes en riesgo intermedio. Stress-eco, stress nuclear indicados solo en la evaluación avanzada,en pacientes de alto riesgo,diabéticos o con enfermedad coronaria. I IIa IIb III

16 Guías ACCF/AHA 2010 : PCR B B B
I IIa IIb III Hombres >50 y mujeres >60 con LDL <130 puede ser de utilidad para seleccionar pacientes para terapia con estatinas. B I IIa IIb III Hombres <50 y mujeres <60 con riesgo intermedio. B I IIa IIb III Adultos de alto riesgo Adultos jóvenes (hombres <50, mujeres <60) de bajo riesgo

17 Guias ACCF/AHA 2010: Lipoproteinas, BNP
IIa IIb III Lipoproteinas, apolipoproteinas, densidad y tamaño de partículas LDL., Lp-PLA2. B I IIa IIb III BNP B I IIa IIb III HgA1C, microalbuminuria

18 Score Calcio Coronario Marcadores biológicos
Evaluación del paciente asintomático Diagnóstico-Pronóstico-Tratamiento “Diagnóstico” Score Calcio Coronario Angio CT Coronario Probabilidad diagnóstica Score Framingham Marcadores biológicos (Lipidos.PCR,BNP) Test esfuerzo,ABI, Carotid IMT

19 Diferentes grados de calcificacion de ADA por EBCT
Different degrees of coronary artery calcification imaged by electron beam computed tomography of the left anterior descending coronary artery. The Agatston score is given which was calculated according to the information shown in fig 1, summing up all lesions. Erbel R et al. Heart 2007;93:

20 Estudios que evalúan el CACS
MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) HNR (Heinz Nixdorf Recall Study) Rotterdam EISNER (Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research)

21 Risk of CHD (Death or MI) and CAC Score Major Coronary Events (%)
MESA Study Risk of CHD (Death or MI) and CAC Score 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 6722 Healthy Adults F/U 5 Years Adjusted x standard risk factors Major Coronary Events (%) 1-100 >300 CAC Score No. of Events No. at Risk Hazard Ratio R Detrano NEJM 2008;358:

22 Comparar Marcadores de Riesgo
Reclasificación Discriminación

23 MESA Study Risk Re-classification + Prediction of Events
Intermediate Risk N=1847 115 events (6.2%) Low Risk 712 (39%) 15 events (2.1%) CAC SCORE High Risk 292 (16%) 48 events (16.4%) TS Polonsky JAMA 2010;303:

24 Coronary Heart Disease Free Survival by hsCRP
MESA (JUPITER) Study Coronary Heart Disease Free Survival by hsCRP 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.00 Proportion free of CHD Low hsCRP High hsCRP 1 2 3 4 5 6 7 Time (years) Low hsCRP High hsCRP MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

25 Coronary Heart Disease Free Survival by Coronary Calcium Score
MESA (JUPITER) Study Coronary Heart Disease Free Survival by Coronary Calcium Score 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.00 Proportion free of CHD CAC Score 1-100 > 100 1 2 3 4 5 6 7 Time (years) CAC CAC CAC > MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

26 Rate of CHD events per 1000 Persons - Years
MESA - JUPITER Rate of CHD events per 1000 Persons - Years CAC Score 1-100 hs CRP <2 mg/L hs CRP 2 mg/L MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

27 MESA-JUPITER NNT 5 years to prevent 1 event
JUPITER elegible Age >50 LDL < 130 CRP >2.0 FRS 10% STATIN Rx CORONARY CALCIUM SCAN CACS ; 0 47% NNT:549 CACS:1-100 28% NNT:94 CACS:>100 25% NNT: 24 Blaha MJ Lancet 2011;378:684-92

28 CACS : Preocupaciones Radiación. Aumenta costos
Puede llevar a exceso de exámenes o procedimientos.

29 EISNER Study Prospective identification of subclinical atherosclerosis
2137 healthy Volunteers FRS Ca Scan 1424 No Scan (713) 1ary EP: 4-year change in CV risk profile Cost analysis, proceedure utilization

30 Event-Free Survival by CAC and FRS
Eisner Study Event-Free Survival by CAC and FRS CACS FRS 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0-10 11-100 1000 Low Inter High Cumulative Event Free Survival Model X2=41, p<0.0001 Model X2=8, p=0.012 1 2 3 4 1 2 3 4 Years of Follow-up Years of Follow-up LJ Shaw JACC 2009;54:

31 4-Year Medications & Testing
Eisner Study 4-Year Medications & Testing New Lipid Med Stress Test Cor Angios A. Rozanski JACC 2011;57:

32 Eisner Study 4-Year Costs Procedures Medications
A. Rozanski JACC 2011;57:

33 Impact of CCTA Results in Asymptomatic Adults
Statin Use 90 Days 18 Months JW McEvoy Arch Intern Med 2011;171:1260-8

34 Cardiovascular Events
The Value of CACS = 0 Cardiovascular Events Total Population CAC=O F/U (years) Beaha M Lancet 2011;378:68492 Beaha M JACC IMG 2009;2: Sarwar A JACC IMG 2009;2:675-88

35 Eisner Study: Impact of CAC Score = 0
4-Year Medications & Testing P<0.001 P=0.02 P=0.02 New Lipid Med Stress Test Cor Angios A. Rozanski JACC 2011;57:

36 Eisner Study: Impact of CAC Score = 0
4-Year Costs P=0.005 26% P=0.001 37% Procedures Medications A. Rozanski JACC 2011;57:

37 Metaanalysis 71595 pts CACS:0 (41%) F/u 4 years
Editorial: A “Zero” Coronary Artery Calcium Score: Priceless! H S Hecht JACC 2010;55: Metaanalysis 71595 pts CACS:0 (41%) F/u 4 years Coronary Events 0.1% / year Sarwar A JACC Imag 2009;2:675-88

38 TIME June 25, 2012

39 Dosis de Radiación (mSv)
CACS EBCT : 0.6 – 1.0 MDCT : 0.9 – 2.0 64 s CTA : 5 – 10 TE Nuclear : Coronariografia: 5-10 Rad Torax : 0.05 – 0.1

40 Caso clínico FRS : 9% Scan de Calcio Coronario Score = >100
PCR 1.9 mg/l Test esfuerzo: normal, 14 METS Scan de Calcio Coronario Score = 0 Riesgo 10 años: 1-2% Rx: dieta,ejercicio LDL:130mg/dl Score = >100 Riesgo 10 años:20% Rx : estatina LDL:<70mg/dl Seguimiento

41 Caso clínico Score Calcio Coronario : 348

42 Coronary Calcium Screen
2010 ACCF/AHA Guías para la evaluación de riesgo CV en adultos asintomáticos. Coronary Calcium Screen I IIa IIb III Razonable para evaluar riesgo CV en adultos asintomáticos de riesgo intermedio (10-20% en 10 años ) y en diabéticos mayores de 40 años. B JACC 2010;56:

43 2010 ACCF-AHA: Estratificación de Riesgo en Pacientes Asintomáticos
Coronary Calcium Screen I IIa IIb III La medición de Calcio Coronario es razonable para evaluar el riesgo cardiovascular en personas de riesgo bajo- intermedio ( 6-10% anual). B JACC 2010;56:

44 Caracteristicas de un buen Marcador de Riesgo
Diferenciar entre personas con o sin enfermedad Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionales Inducir a cambios de terapia Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de vida ?

45 Por qué no CTA coronario ?
No mejora la evaluación de riesgo No justifica si CCS:0 o >1000 Radiación Medio de contraste

46 Registro CONFIRM 6 países 7590 pacientes Sin dolor de pecho
C-Statistics for Predicting Death.MI 6 países 7590 pacientes Sin dolor de pecho Seguimiento 2 años Cho I, Circulation 2012;126:304-13

47 Prognostic Value of CCS and CCTA
4425 patients, Beijing, China Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9

48 Atherosclerosis : Detection and Diagnosis
Schematic drawing of the development of coronary arteriosclerosis including positive remodelling during plaque burden increase and the listing of invasive and non-invasive methods concerning their ability to detect signs of atherosclerosis starting with endothelial dysfunction and ending with signs of ischaemia in the EKG. Modified according to Erbel et al.86 Erbel R , Budoff M Eur Heart J 2012;33:

49 “Me interesa el futuro porque es ahi donde
pienso pasar el resto de mi vida” Charles F Kettering

50 ROTTERDAM STUDY Coronary Heart Disease Risk Reclassification for Framingham Intermediate Risk Group Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44

51 Net Reclassification Improvement (NRI)
ROTTERDAM STUDY Net Reclassification Improvement (NRI) 6498 Persons ≥55 y/o 59% women F/U 6.8 Years Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44

52 Reclassification Ability of Coronary Artery Calcium
Net Reclassification Improvement MESA NHR Net Reclassification Improvement 55% Nassir K JACC Imag 2012;5:111-8

53 Discrimination Ability of Coronary Artery Calcium
MESA HNR 1.0 P:0.04 AUC 0.5 CAC Nasir K JACC Imag 2012;5:111-8

54 Predictive Value of Coronary Calcium Score
MESA (6722) HNR (4125) CAC 1-100 >300 1-100 >1000 Detrano R NEJM 2008;358: Erbel R JACC 2010;56:

55 Use of Imaging Studies 1996-2010
6 Health Care Systems (31 Million Examinations) CT MRI US Nuclear Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9

56 Radiation Exposure x Imaging Studies 1996-2010
6 Health Care Systems 0-3 msv 3-20 msv 20-50 msv >50 msv Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9

57 Estimated 50th Percentile of CAC
MESA + HEINZ NIXDORF Recall Studies 400 MESA HNR 300 men Agatston CAC Score 200 100 women 50 55 60 65 70 75 Age (years) Erbel R EUR Heart J 2012;33:

58 Score de Calcio Coronario
Bonow R NEJM 2009;361:990-7

59 Interaction of CAC and hs-CRP
HNR Study Interaction of CAC and hs-CRP Coronary Events 20 16 12 8 4 14.44 20 16 12 8 4 5.90 5.67 10.16 3.01 4.66 Adjusted HR 5.08 2.18 >0.3 3.67 0.69 2.09 hsCRP-Categories 400 1.00 <0.1 1-99 CAC- Categories S Mohlenkamp JACC 2011;57:

60 Am J Cardiol 1976;38:46-51

61 Confirm Registry Net Reclasification Improvement (NRI) Compared to Framingham Risk Score (FRS) Cho I, Circulation 2012;126:304-13

62 Prognostic Value of a Normal Stress Test Meta Analysis 3 Year Events
Stress MPI 17 Studies (N=8008) Stress Echo 4 Studies (N=3021) LD Metz, JACC 2007;49:227-37

63 CARDIA: Calcium Score in Patients Age 35-43
Number needed to screen (NNS) to detect 1 Patient with CAD score ≥ 100 FRS Category (%) Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923

64 CARDIA: Coronary Calcium Score + Framingham Risk Score
2832 Patients Age 33-45 FRS Category (%) Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923

65 DEFACTO Study Diagnostic Performance of FFRct and CTA
252 Stable Patients Min JK JAMA. 2012;308:1237

66 Probability of MACE at 1-Year
5007 Patients CCS CTA Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9

67 JACC 2010;56:1415-7

68 JACC 2010;56:1702-4

69 Por qué no CTA coronario ?

70 Heinz Nixdorf Recall (HNR) Study
Cardiac Events (Cor Death, MI) Reclassification of Risk with CAC Scoring 20 16 12 8 4 10.6 8.7 5.7 3.5 Event Rates in 5 Years (%) 2.3 2.8 2.1 1.4 0.9 <100 100- 399 400 <100 100- 399 400 <100 100- 399 400 CAC Scores: FRS categories: <10% 10-20% >20% R Erbel JACC 2010;56:

71 Guias ACCF/AHA 2010 : Score de Calcio Coronario
B I IIa IIb III Razonable en pacientes con riesgo intermedio (10-20% en 10 años). Puede ser razonable en personas de riesgo bajo-intermedio (6-10% en 10 años). No esta indicado en personas de bajo riesgo (<6% en 10 años) B I IIa IIb III B I IIa IIb III

72 Score de Calcio Coronario (CACS)
Tiene un poder predictivo de eventos futuros superior al de factores de riesgo tradicionales. Un CACS alto identifica a pacientes a alto riesgo que pueden beneficiarse de medidas preventivas mas agresivas. Refleja la presencia , extensión y severidad de aterosclerosis coronaria.