Alcohol i cronicitat Grup de treball alcohol i altres drogues CAMFiC.

Presentación del tema: "Alcohol i cronicitat Grup de treball alcohol i altres drogues CAMFiC."— Transcripción de la presentación:

1 Alcohol i cronicitat Grup de treball alcohol i altres drogues CAMFiC

2 Índex Alcohol i cronicitat
Cribratge d’alcohol en el context de la HTA i Depressió L’oportunitat del Beveu Menys 2. Alcohol i HTA. Proposta d’intervenció preventiva. Casos clínics 3. Alcohol i depressió. 4. Bibliografia

3 Alcohol i cronicitat 1 En aquesta part veurem com es pot identificar el consum de risc, i les conseqüències d’aquest consum

4 Pla de salut 2011-2015. Objectius I
Implementar les estratègies de detecció precoç i intervenció breu del consum de risc d’alcohol a l’atenció primària (AP) de la regió de Pirineu i Aran, i adaptar-les adequadament per poder incidir en aquells malalts que presentin les malalties cròniques prioritzades en el pla de salut. Definir un model de qualitat en l’atenció al consum de risc d’alcohol i als problemes de salut i socials que ocasiona que vagi des de la detecció precoç al tractament i garanteixi la continuïtat assistencial (primària – hospital) i una millor evolució de les malalties cròniques.

5 Pla de salut 2011-2015. Objectius II
Definir el model de programa territorial que integri les activitats de salut pública en l’àmbit de la disminució del consum de risc d’alcohol (normativa, prevenció, inici en escoles, activitats comunitàries, promoure l’equitat en l’atenció, activitats de sensibilització i màrqueting social) i assistencials (detecció del consum i consell per a reducció del consum, coordinació i derivació entre nivells assistencials)  Èmfasi en Beveu menys Objectius secundaris: Definir els requeriments mínims d’informació a recollir a l’HC, Sistema d’Informació de Salut Pública, els indicadors pel registre, recordatori de les activitats i pel seguiment del procés Millorar els continguts definits a Canal Salut

6 Compromisos Salut Pública
Alimentació: impuls AMED, revisió menús escolars, altres activitats comunitàries de promoció alimentació saludable Activitat física: coordinació/avaluació PAFES, identificació recursos comunitaris de promoció activitat física saludable Tabac: coordinació/avaluació, atenció primària sense fum, prevenció a les escoles, programes i activitats comunitàries Alcohol: coordinació/avaluació beveu menys, prevenció a les escoles, programes i activitats comunitàries Vacunes: coordinació /avaluació programa vacunacions, formació, vacunació professionals sanitaris Actuacions de facilitació/coordinació i seguiment. Intersectorials i comunitàries. Sinèrgiques amb les del sistema sanitari.

7 Pla de salut 2011-2015. Indicadors
Variables de context Prevalença del consum de risc en població general i escolar Mortalitat  Indicadors Prevalença del consum de risc en funció del gènere i edat a AP Cribratge del consum d’alcohol en l’AP Percentatge de pacients bevedors de risc detectats a l’AP Percentatge de pacients alcohòlics detectats a l’AP Percentatge de pacients bevedors de risc que han rebut una intervenció breu a l’AP Percentatge de pacients crònics atesos a AP que han estat degudament explorats pel seu consum d’alcohol Morbiditat relacionada amb el consum d’alcohol (CMBD) Inicis de tractament a la XAD per alcohol Indicadors Beveu Menys Indicadors complementaris Registre de consum serveis socials

8 Pla de salut 2011-2015. Resultats esperats en RS del Pirineu i Aran
Augment del cribratge del consum de risc d’alcohol Millor identificació dels bevedors de risc Augment del consell a bevedors de risc Augment del percentatge de pacients crònics (hipertensió, depressió...) atesos a l’atenció primària que han estat degudament explorats i seguits pel seu consum d’alcohol Satisfacció dels participants i de la població amb el projecte. Proposta de millora per la coordinació primària i hospitalària

9 Factors de risc. Europa occidental 2010
Lim S et al. (2012), A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990—2010: a systematic analysis for the GBD Study 2010, Lancet, 380, 9859,

10 Tractament a la XAD segons tipus de droga (1987-2012)
Total de l’any 2012

11 Derivacions a la XAD No es detecta a la consulta?
El cribatge del consum de risc dels pacients de l’atenció primària de salut és una de les activitats preventives impulsades a l’APS L’any 2007 el cribatge s’ha realitzat en un 42% dels pacients atesos per l'atenció primària Els bevedors de risc detectats reben un consell mínim saludable, per a la reducció del consum i conscienciació sobre el risc derivat de l’alcohol La posta en marxa d’aquest programa s’ha traduït en un augment de les derivacions des de l’AP als serveis d’atenció a les drogodependències, per a tractament per abús o dependència d‘alcohol Font: Sistema d’informació de drogodependències ( ) Els darrers anys han disminuït les derivacions des de l’APS als centres de drogodependència per problemes d’alcoholisme. No es detecta a la consulta?

12 Alcohol en xifres En 2010, el consum total d’alcohol per càpita en tot el món va registrar una mitjana de 21,2 litres d'alcohol puro entre els homes, i 8,9 litres en les dones. De 2006 a 2010 augmentaren un 2,5% els casos de dependència alcohòlica i un 4,8% els d'abús d’alcohol. A Catalunya la prevalença de consum de risc d’alcohol el 2013 va ser de 3,9%.

13 Alcohol en xifres 21,2 L Homes 8,9 L Dones 4,5% Homes 3,5% Dones
Consum alcohol pur per càpita al mon 2010 (World Health Organization. Global status report on alcohol and health Luxembourg: World Health Organization. Luxembourg) Consum de risc d’alcohol Catalunya 2013 (Informe de Salut de Catalunya 2013. Alcohol la substància que més inicis de tractament ocasiona a la XAD (Sistema informació Drogodependències) Menys del 15% de la població que necessita una intervenció pel trastorn per consum d'alcohol (TCA) segueix tractament. 21,2 L Homes 8,9 L Dones 4,5% Homes 3,5% Dones 47% (6080 casos) 2013

14 Evolució cribratge alcohol
Font: Sistemes d’Informació Servei Atenció Primària (SISAP)

15 Pautes de consum Dependència de l’alcohol Consum perjudicial
Conjunt de manifestacions fisiològiques, de conducta i cognitives, que es desenvolupen amb el consum repetit de la substància i que típicament inclouen 3 o més dels criteris CIM-10. Consum perjudicial Pauta de consum que ocasiona danys a la salut tant físics (per exemple, cirrosi hepàtica) com mentals (depressió associada al consum). Consum de risc HOMES > 28 UBE/setmanals ≥ 6 UBE/una ocasió de consum DONES ≥ 17 UBE/setmanals ≥ 5 UBE/una ocasió de consum Consum de baix risc HOMES ≤ 28 UBE/setmanals (3 diàries) DONES < 17 UBE/setmanals (2 diàries) Abstinència Sempre durant l’embaràs o la lactància materna; en cas de malalties mentals o físiques determinades, administració de certs medicaments, menors de 16 anys, persones que han de treballar amb maquinària perillosa. Consum de risc es aquell que supera els límits del consum moderat i que augmenta el risc de patir malalties, accidents, lesions o trastorns mentals o del comportament (Gunzerath y cols., 2004). El consum de risc ha estat definit com un consum diari major a 4 UBEs al dia en homes y 2 UBEs en les dones, equivalent a un consum setmanal superior a 21 UBEs para els homes y a 14 UBEs para les dones (Rehm y cols., 2004). El consum ocasional de risc es produeix quan un persona realitza un consum concentrat de diverses consumicions alcohòliques en poques hores. Es considera aquest consum en el homes quan es supera les 5 UBES per ocasió o 4 UBEs per ocasió per les dones. (World Healh Organization, 2002). Per el CIM-10 el Consum Perjudicial es un consum d’alcohol que ja ha afectat la salut física (dany hepàtic) y / o psíquica ( quadres depressius secundaris al consum) sense complir criteris diagnòstics de dependència (OMS, 1992). En la pràctica es tendeix a considerar que un consum regular major de 6 UBEs en el hombre , o major de 4 UBEs en la dona amb molta probabilitat provocarà conseqüències adverses pròpies del consum perjudicial. Per la CIM-10 el Síndrome de dependència consisteix en un conjunt de manifestacions fisiològiques , comportamentals i cognitives en que el consum d’alcohol adquireix la màxima prioritat per l’individu. Els símptomes característics són la sensació de desig o necesitat de beure i la disminució de la capacitat per controlar la ingesta (OMS 1992

16 Terminologia en alcohol
Consum de risc es aquell que supera els límits del consum moderat i que augmenta el risc de patir malalties, accidents, lesions o trastorns mentals o del comportament (Gunzerath y cols., 2004). El consum de risc ha estat definit com un consum diari major a 4 UBEs al dia en homes y 2 UBEs en les dones, equivalent a un consum setmanal superior a 21 UBEs para els homes y a 14 UBEs para les dones (Rehm y cols., 2004). El consum ocasional de risc es produeix quan un persona realitza un consum concentrat de diverses consumicions alcohòliques en poques hores. Es considera aquest consum en el homes quan es supera les 5 UBES per ocasió o 4 UBEs per ocasió per les dones. (World Healh Organization, 2002). Per el CIM-10 el Consum Perjudicial es un consum d’alcohol que ja ha afectat la salut física (dany hepàtic) y / o psíquica ( quadres depressius secundaris al consum) sense complir criteris diagnòstics de dependència (OMS, 1992). En la pràctica es tendeix a considerar que un consum regular major de 6 UBEs en el hombre , o major de 4 UBEs en la dona amb molta probabilitat provocarà conseqüències adverses pròpies del consum perjudicial. Per la CIM-10 el Síndrome de dependència consisteix en un conjunt de manifestacions fisiològiques , comportamentals i cognitives en que el consum d’alcohol adquireix la màxima prioritat per l’individu. Els símptomes característics són la sensació de desig o necesitat de beure i la disminució de la capacitat per controlar la ingesta (OMS 1992

17 HTA en xifres Prevalença HTA al món: Homes: 37,8% Dones: 32,1%
L’envelliment progressiu de la població, per a l’augment de l’esperança de vida i el canvi en els hàbits de vida ajuden a explicar aquest augment en la prevalença de la HTA Espanya 1/3 dels adults pateix d'hipertensió. D'aquests, el 75% no es controlen adequadament: 40% ignoren que tenen HTA o no fan tractament. Fins i tot prenent tractament, no estan controlats. Circulation 2009; 119: e21-181

18 Diagnòstic HTA i Grau recomanació
Definició i Classificació xifres TA en Consulta mmHg A L’HTA es defineix com l’elevació persistent de les xifres de PAS ≥ 140 mmHg i/o PAD ≥ 90 mmHg en majors de 18 anys. D L’elevació de la PA és persistent si la mitjana de dues determinacions fetes a cada visita, d’un total de tres visites, està elevada sempre. D Es recomana mesurar la PA c/4 anys entre els 14 i 40 anys i cada 2 anys a partir dels 40 anys, mitjançant una estratègia oportunista. B En els diabètics i pacients amb malaltia renal crònica el diagnòstic d’HTA es fa segons els mateixos criteris (PAS ≥ 140 mmHg i/o PAD ≥ 90 mmHg. Categoria Sistòlica Diastòlica Òptima < 120 i <80 Normal i/o 80-84 Normal alta 85-89 HTA Grau1 90-99 HTA Grau2 HTA Grau3 ≥ 180 ≥110 HTA Sistòlica Aïllada ≥ 140 <90 Definició i Classificació xifres TA en Consulta mmHg HTA: hipertensión arterial. *La categoría se define por el valor más alto de presión arterial, ya sea sistólica o diastólica. La HTA sistólica aislada debe clasificarse en grados 1, 2 o 3 según los valores de presión arterial sistólica en los intervalos indicados. Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) . Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 3):1 Determinació correcta de la pressió arterial ■ No ha de menjar abundantment, ni fumar, ni beure alcohol ni cafè, ni ha de fer exercici físic, de mitja hora a una hora abans de la visita. ■ No ha de prendre agents simpaticomimètics, inclosos els midriàtics. ■ Ha d’haver orinat abans de la determinació. ■ S’ha de preguntar quan s’ha pres l’últim comprimit antihipertensiu. En condicions ideals la mesura de la PA hauria de fer-se abans de la ingesta de la medicació (període “vall”) i no en plena fase d’acció farmacològica del producte (període “pic”). Postura del pacient ■ Ha de posar el braç còmodament sense que la roba l’oprimeixi. ■ Ha d’asseure’s còmodament amb el braç recolzat a la taula a l’altura del cor (forma recomanada per a preses rutinàries) o ajeure’s amb el braç recolzat i a l’altura del cor. ■ S’ha d’esperar en aquesta posició 5 minuts. ■ En dones gestants a partir de les 20 setmanes, s’ha de prendre la PA en decúbit lateral esquerre o asseguda. ■ En circumstàncies especials, gent gran i persones diabètiques, pot ser útil prendre la TA en sedestació i bipedestació per tal de descartar la hipotensió ortostàtica. ■ S’ha d’estar en una habitació tranquil·la, evitar el soroll i les situacions d’alarma. I una temperatura aproximada de 20 ºC. Aparotos para medir la PA Esfigmomanómetro de mercurio: Es el más exacto y menos expuesto a errores. Para su uso se requiere un fonendoscopio. Esfigmomanómetro de aire: Es el más utilizado y es también un aparato preciso. Igualmente necesita de un fonendoscopio para su uso. Aparato electrónico: Se utiliza mucho para realizar el autocontrol, no necesita fonendoscopio porque lleva un detector del pulso incorporado y es de fácil manejo. No obstante, se trata de un aparato muy sensible a los ruidos y a los movimientos, por lo que para que los valores obtenidos sean exactos, es necesario que el brazo no se mueva y que no se hable. Es importante que el aparato esté en buenas condiciones y se revise periódicamente.

19 Per què alcohol i HTA? S’ha demostrat la existència d’una coincidència significativa entre els trastorns per consum d’alcohol (TCA) i la HTA en els pacients atesos en l’àmbit de AP El 20,6% dels homes i el 7,2% de les dones amb HTA entre anys pateixen TCA El 16,7% dels homes i el 5,8% de les dones amb HTA presenten dependència de l’alcohol.

20 Depressió en xifres 350 milions de persones amb depressió al món (4,8%). Prevalença a Catalunya (2013): 19,5%. La prevalença de trastorns mentals a Catalunya és del 31,2% dels quals el 18,5% ansietat i el 13,4% relacionat amb estat d’ànim. A l’AP la prevalença de depressió va ser 9,6% El 29,9% dels pacients visitats en AP han patit una depressió major al llarg de la seva vida L’ansietat i els canvis d’estats d’ànims són més freqüent en dones. La distímia i els atacs de pànic van ser les que més es van associar a dependència a l’alcohol. (Serrano 2010). Població mundial 7200 milions de persones

21 Per què alcohol i depressió?
350 milions de persones amb depressió al món. Entre el 2006 i el 2010, a Espanya es va incrementar la prevalença de depressió major un 19,4% i la lleu un 2,2%. Prevalença a Catalunya (2013): 19,5%. En un estudi fet a l’AP la prevalença va ser 9,6% Al llarg de la vida el 29,9% visitats a AP han patit una depressió major.

22 Alcohol i HTA 2 En aquesta part veurem com es pot identificar el consum de risc, i les conseqüències d’aquest consum

23 Objectiu OMS: alcohol i HTA
Les malalties no transmissibles (ENT) són responsables de la majoria de les morts prematures a escala mundial. Las ENT engloben principalment: Malalties cardiovasculars (IM,AVC) El càncer i la diabetis Les malalties respiratòries cròniques (MEPOC o l’asma). Objectiu “OMS” pel 2025: Reduir en un 25% la mortalitat associada a les ENT. Ha proposat la reducció relativa d' almenys un 10% del consum perjudicial d’alcohol 25% de la prevalença d’hipertensió. Guia esap. Alcohol: El alcohol aumenta la presión arterial de una forma dosis-dependiente y se considera que entre un 5 y un 30% de los casos de hipertensión arterial, el alcohol es la causa de la misma (Corrao, 2004; Marmot, 1994). Por lo tanto, en el diagnóstico diferencial de la hipertensión arterial se ha de valorar la ingesta de alcohol para valorar las cantidades diarias consumidas y recomendar su abstinencia o limitación de consumo dentro de las medidas higiénico-dietéticas como paso previo al tratamiento farmacológico. Se ha demostrado (Xin, 2001) que la reducción en la ingesta de alcohol en varones produce una significativa reducción en la presión arterial sistólica y diastólica, disminuyendo de forma proporcional en relación dosis-respuesta. Aunque los estudios realizados han sido con varones, hay estudios observacionales con mujeres que no muestran diferencias con respecto al efecto del alcohol en la presión arterial. 44 El mayor riesgo para un accidente cerebrovascular es la hipertensión arterial (Hillbom M, 2011), por lo que el consumo excesivo de alcohol puede tener una relación con un incremento en el riesgo. En el metaanálisis de Reynolds (2003) se evidenció una relación no lineal entre la cantidad de alcohol consumida y el riesgo total de infarto cerebral isquémico (curva J-shaped). Un consumo por debajo de 12 gramos de alcohol tenía un bajo riesgo comparado con abstinentes y un consumo por encima de 60 gramos un alto riesgo. La relación entre el nivel de consumo y el riesgo de hemorragia cerebral fue lineal. En el estudio prospectivo de cohortes de Emberson (2005), los bebedores moderados tenían un riesgo de accidente cerebrovascular un 45% más alto que los bebedores ocasionales, y los bebedores severos un 133% más. No hay datos suficientes en los estudios sobre el riesgo de recurrencia de infarto o hemorragia cerebral si se continúa ingiriendo alcohol. Guías clínicas SOCIDROGALCOHOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

24 Alcohol i HTA L’objectiu prioritari dels professionals sanitaris d'atenció primària és millorar la salut de la població mitjançant la reducció dels factors de risc. L'enfocament integrat de consum perjudicial d'alcohol en persones amb hipertensió amb una estratègia comuna podria contribuir a l'objectiu de l’OMS.

25 Prevalença alcohol i HTA
Coincidència significativa entre els trastorns per consum d’alcohol i la HTA en els pacients atesos en l’àmbit de l’AP El 20,6% dels homes i el 7,2% de les dones amb HTA entre 40-64 anys pateixen Trastorn Consum Alcohol (TCA) El 16,7% dels homes i el 5,8% de les dones amb HTA presenten dependència de l’alcohol. FONT???????

26 Alcohol i HTA L'alcohol augmenta la pressió sanguínia i el risc d'hipertensió d'una manera dependent de la dosi, amb tot tipus de begudes alcohòliques, tant en homes com en dones. El consum d'alcohol, fora dels àpats, s'ha associat amb un major risc d'hipertensió. Amb un consum d'alcohol de 10,50 grams al dia, les possibilitats de tenir hipertensió causada per l'alcohol és al voltant de 13,50%. Amb un consum d'alcohol de 50 grams al dia, les possibilitats de tenir hipertensió causada per l'alcohol és d' aproximadament el 50%. A l’home la tendencia es lineal a la dona fa curva en Jota Menos de 2 ubes al dia pot `pot ser beneficios Font:

27 Alcohol i HTA L’HTA és un factor de risc associat principalment amb malalties cardiovasculars. El consum d'alcohol està relacionat amb més de 200 malalties enumerades en la classificació internacional de Malalties (CIE- 10). Si es prenen més d’1 o 2 unitats de beguda estàndard (UBE) al dia, cada beguda addicional augmenta aproximadament 1,5 mmHg la TA. El risc del consum d'alcohol pot ser clau per detectar una TA no controlada.

28 Proporció de trastorns cardiovasculars deguts a l’alcohol (%) per núm
Proporció de trastorns cardiovasculars deguts a l’alcohol (%) per núm. de consumicions per dia, edats 15-60 Si tens HTA i prens 1 consumició al dia, hi ha un 12% de probabilitats que la HTA es degui a l’alcohol Hipertensió % d’hipertensió degut a l’alcohol 29

29 Proporció de trastorns cardiovasculars deguts a l’alcohol (%) per núm
Proporció de trastorns cardiovasculars deguts a l’alcohol (%) per núm. de consumicions per dia, edats 15-60 Mentre que, si prens 10 begudes al dia, hi ha un 75% de probabilitats que la teva HTA es degui a l’alcohol Hipertensió % d’hipertensió degut a l’alcohol 30

30 Alcohol i HTA S'estima que aproximadament 1/3 dels adults espanyols pateix d'hipertensió. D'aquests, el 75% no es controlen adequadament: 1. Perquè ignora que tenen HTA (40% del total) o no segueixen cap tractament. 2. Perquè, fins i tot prenent tractament, no estan controlats. D'altra banda, es calcula que el 4,1% de la població adulta espanyola (4,5% en els homes i 3,5% en dones són bevedors de risc). Menys del 15% de la població que necessita una intervenció pel TCA segueix tractament.

31 Figura 1.Diagrama de Venn basado en los datos del estudio APC)

32 Alcohol i HTA Els pacients que pateixen un TCA tenen, en funció de les quantitats consumides, un risc d’1,5 a 4 vegades superior de tenir hipertensió. La majoria dels estudis publicats mostren un efecte hipertensiu del consum crònic d’alcohol, quan se superen els 60 grams d'alcohol diàriament. El consum perjudicial d'alcohol ha demostrat ser una de les causes més freqüents d’HTA reversible. L'alcohol contribueix a l'aparició d'altres malalties cardiovasculars com la miocardiopatia dilatada no hipertròfica, la ACxFA i els ictus isquèmics / hemorràgica. L'alcohol, juntament amb la no adherència al tractament, és una de les causes més freqüents d'HTA resistent.

33 Alcohol i HTA En un estudi (2010), es va observar que els pacients amb HTA que consumien (> 4 UBE alcohol/dia en homes o > 3 en dones), presentaven un risc 1,52 vegades més gran de tenir la TA no controlada que els que no ingerien alcohol. A més, el consum regular d'alcohol augmenta la PA en pacients hipertensos tractats. De la mateixa manera, diversos estudis han demostrat que la hipertensió induïda per alcohol remet a les 2-4 setmanes d'abstinència o de reducció substancial del seu consum.

34 Guia de pràctica clínica
La guia de pràctica clínica de la Societat Europea de Hipertensió (ESH) i la Societat Europea de Cardiologia (ESC) aconsella que: « Una TA elevada siempre debe llevar al médico a investigar las causas [...] como la falta de adherencia al régimen de tratamiento [...] y el consumo ocasional o regular de fármacos y sustancias que elevan la presión arterial o contrarrestan los efectos del tratamiento antihipertensivo (como el alcohol o los antiinflamatorios no esteroideos)»

35 Intervenció a l’atenció primària
L’estudi europeu EUROPREVIEW va analitzar: Les opinions i l'actitud dels pacients sobre la importància de l'estil de vida i les intervencions preventives . Va avaluar la predisposició general a introduir canvis en el seu estil de vida i la seva voluntat de rebre suport per part del seu metge de família. Un 24% homes i un 9% dones eren bevedors de risc o amb dependència a l’alcohol Un terç dels homes ( 33% ) i més d'una quarta part de les dones (28%) tenien diagnòstic d'HTA. Un 22% dels homes i el 6% de les dones tenien HTA amb consum de risc d’alcohol. La European Network for Prevention and Health Promotion in General Practice/Family Medicine ( es la red de referencia en temas de prevención y promoción de la salud del la Sociedad Europea de Medicina General /Medicina de Familia (WONCA Europe). En la actualidad EUROPREV cuenta con delegados de 27 diferentes sociedades científicas de medicina de familia en Europa y cuenta con el reconocimiento oficial de la Sociedad Europea de Medicina Familiar, por lo que ha recibido financiación por parte de ésta para el trienio 2010‑2012, y próximamente lo recibirá también para el trienio 2013‑2015. Carlos Brotons. Miembro de EUROPREV EUROPREV (European Network for Prevention and Health Promotion in General Practice/Family Medicine) de EUROPREV se ha trasladado al Institute for the Develop‑ EUROPREV, sustituyendo a Carlos Brotons. La secretaría En el congreso de 2010 de la WONCA Europa en Málaga, Mateja Bulc de Slovenia fue elegida nueva presidenta de ción de workshops y simposios en los congresos de la WON‑ Entre las actividades de EUROPREV destaca la organiza‑ ment of Family Medicine in Ljubljana, Slovenia. mente, en la 17th Conferencia de la WONCA Europe que temas de prevención y promoción de la salud. Concreta‑ CA, con los objetivos de compartir y debatir experiencias en (Polonia), EUROPREV organizó los siguientes workshops: tuvo lugar el pasado mes de septiembre de 2011 en Varsovia — Prescribing for lifestyle interventions in general practice differ? — Prevention and Health Promotion: Do patients in Europe Con relación a publicaciones del estudio EUROPREVIEW abuse prevention in primary care — Putting prevention into practice: how to plan substance la revista Family Practice1,2. ción y promoción de la salud se han publicado 2 artículos en sobre actitudes y conocimientos de los pacientes en preven‑ grupo de trabajo de la European Union Platform: Diet, Physi‑ EUROPREV sigue participando como miembro estable en el europeas del ámbito público y privado en temas de dieta y tiene como misión compartir las diferentes iniciativas cal Activity and Health de la Comisión Europea, proyecto que EUROPREV, con la colaboración de la Sociedad Noruega de terminants/life_style/nutrition/platform/platform). actividad física y salud ( Prevention and Health Promotion, presentado oficialmente prevención y promoción de la salud, Policy Statement on Medicina de Familia preparó un documento general sobre puede acceder libremente al mismo a través de la página aprobado en el congreso de la WONCA en Málaga en Se en el congreso de la WONCA 2009 en Basilea y, finalmente, Este documento pone énfasis, entre otros, en el importante EUROPREV%20Policy%20Statement%20on%20Prevention.pdf). web de EUROPREV ( saludables, en los aspectos éticos relacionados con las acti‑ medades, en el consejo y la promoción de estilos de vida papel del médico de familia en la prevención de las enfer‑ vidades preventivas y en el riesgo de la medicalización.

36 Intervenció a l’atenció primària
Quan se'ls va preguntar (EUROPREVIEW) sobre la necessitat de canviar el seu estil de vida, van afirmar que havien de fer-ho: El 30,5% dels bevedors de risc. El 64% dels fumadors. El 73,5% dels pacients amb hàbits alimentaris poc saludables. El 73% de persones que no realitzaven activitat física. (només un 30,5% de bevedors de risc van afirmar que havien de fer-ho)

37 Intervenció a l’atenció primària
Els bevedors de risc van afirmar que el metge de família comentava amb ells el tema: Alcohol (42%) Tabac (63%) Hàbits alimentaris (59%) Activitat física (55%)

38 Intervenció a l’Atenció Primària
En les guies espanyoles per al maneig de la HTA es recomana l'ús d'intervencions conductuals abans d'instaurar estratègies farmacològiques. Limitar el consum de risc d'alcohol és una de les mesures que han mostrat ser eficaços per reduir la PA. Aquesta reducció de la PA, i dels riscos que comporta, s'associa a una disminució de l'ús de medicaments antihipertensius i dels riscos associats al consum perjudicial d'alcohol.

39 Algoritme alcohol i HTA
Pren alcohol?: AUDIT-C /AUDIT 10 HTA SI NO Dependènciaa l’alcohol? (CIM-10) Consell per reforçar conducta i valorar tractament per la HTA SI NO Valorar derivació al CAS i/o centre de salut mental Consell per a la reducció del consum d’alcohol fins a nivell de baix risc

40 Bevedor de risc sense HTA
Si es prenen més d’1 o 2 unitats de beguda estàndard (UBE) al dia, cada beguda addicional augmenta aproximadament 1,5 mmHg la TA. Una HTA no controlada potser clau per detectar un consum de risc d'alcohol La hipertensió induïda per alcohol remet a les 2-4 setmanes d'abstinència o de reducció substancial del seu consum. La hipertensió induïda per alcohol remet a les 2-4 setmanes d'abstinència o de reducció substancial del seu consum de media de 7,2 en la sitolica i 6,6 en la diatolica

41 Cas clínic 1 En Daniel és un home de 64 anys, casat amb 2 fills que ja no viuen a casa. Treballa en una fàbrica de plàstics des de fa 20 anys. Ahir a la tarda va anar a UCIAS per presentar mareig i molt mal de cap. Explica que el metge que el va visitar li va explicar que l’exploració física era normal, però que tenia la TA alta, li varen donar un comprimit per baixar la TA i paracetamol, en millorar li van donar l’alta i visita amb el seu metge de família l’endemà. En Daniel va molt poc a la consulta, però avui com ja tenia hora per controlar la TA, ha pensat que també portaria l’informe de la revisió de l’empresa que li varen fer fa 4 mesos. A l'informe de la revisió de l’empresa consta que no fuma, té una TA: 165/99, examen físic sense alteracions, un ECG, espirometria i audiometria normals, agudesa visual sense canvis. A l'analítica destaca una GGT 115UI/L, ALT (GPT) de 68 UI/L, AST(GOT) de 58 UI/L, una hiperuricemia de 8.0 mg/dl. A l’hemograma destaca un VCM de 109 fl sense anèmia. Probable HTA no diagnosticada. Pregunta: es hipertens? Que destacaries a l’analitica?: transaminitis + VCM alt, hiperuricemia. No hi ha colesterol. Preguntaries pel consum d’alcohol? Com preguntries?: Audit?, enquesta? Diu que beu: 2 mitjanes (1 amb l’esmorçar i un altre quan surt de la feina); 4 gots de vi (2 al dinar i dos al sopar), els caps de setmana 2 copes de conyac. Es un bevedor perjudicial (trastorns: analitica i pot ser HTA) Que fariem? Screening HTA: a la consulta está 164/94, 160/92 + dues preses que surten: 158/94, 154/93; als dos braços; i al cap de’una setmana 157/94, 155/92. Quin tractament: 1º camvi estils de vida o mesures no farmacologiques: -- reducció de pes - exercici: augment de l’activitat fisica -- dieta, sal??, augment consum fruites i verdures -- Restricció de consum d’alcohol, café i sal: tabac: no fuma --reducció de l’estrés Descarta dependencia (CIM 10) es negatiu Quina quantitat d’alcohol li diries que pot prendre?? Pactar amb el pacient, millor abstinencia, Seguiment Analitica al mes, per descartar problemes cardiovasculars. ---en principi res per veure si la causa de la HTA es secundaria al consum d’alcohol -- A PARTIR de 6 UBE al dia durant 10 anys s’ha de descartar dependencia .

42 AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · I
1. Amb quina freqüència pren alguna beguda alcohòlica? (0) mai (1) un o menys cops al mes (2) 2-4 cops al mes (3) 2-3 cops a la setmana (4) 4 o més cops a la setmana 2. Quantes consumicions de begudes amb contingut alcohòlic sol fer normalment en un dia que beu? (0) 1 o 2 (1) 3 o (2) 5 o (3) 7 a 9 (4) 10 o més 3. Amb quina freqüència pren sis o més consumicions alcohòliques en un sol dia? (0) mai (1) menys d'un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 4. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, s’ha trobat que no podia parar de beure un cop havia començat? 5. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, no ha pogut dur a terme l’activitat que li corresponia, per haver begut? El test AUDIT és un test autoadministrat, tot i que te més valor si es fa directament a la consulta. Consta de 10 preguntes que puntuen de 0 a 4, excepte les dos últimes. Ens serveix per detectar consum de risc, perjudicial i sospitar dependència.

43 AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · II
6. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, ha necessitat beure en dejú al matí per recuperar-se d’haver begut molt la nit anterior? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 7. Amb quina freqüència en el curs del darrer any ha tingut remordiments o sentiments de culpa després d’haver begut? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 8. Amb quina freqüència en el curs del darrer any ha estat incapaç de recordar què va passar la nit anterior perquè havia estat bevent? 9. Vostè o alguna altra persona s’ha fet mal perquè vostè havia begut? (0) no (2) sí, però no en el curs del darrer any (4) sí, el darrer any 10.Algun familiar, amic, metge o professional sanitari s’ha preocupat pel seu consum de begudes alcohòliques o li ha suggerit que deixés de beure? (0) no (2) sí, però no en el curs del darrer any (4) sí, el darrer any  Les dos últimes preguntes puntuen 0-2-4

44 AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · III
Puntuació Totes les preguntes puntuen de 0 a 4, d’esquerra a dreta. Valoració Dona  6 punts i < 13 punts  bevedora de risc Home  9 punts i < 13 punts  bevedor de risc Tots  13 punts  consum perjudicial, i probablement dependència física de l’alcohol  Depenent de la Puntuació sabrem si estem davant d’un pacient amb un consum de baix risc i per tant no cal fer cap més altra cribratge, si es tracta d’un consum de risc o té algun problema relacionat amb l’alcohol. En els dos últims casos ens cal descartar la dependència a l’alcohol.

45 Proves de laboratori Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
Volum corpuscular mitjà (VCM) Transaminases (ALT, AST) Transferrina deficient en carbohidrats (CDT) Lípids sèrics Àcid úric Fosfatases alcalines Avaluen lesions orgàniques Poden servir per monitorar No són útils per a la detecció Els marcadors biològics més utilitzats en el nostre medi són GGT, VCM, transaminases i els lípids. La GGT és un marcador molt sensible amb bevedors per sobre de 6 unitats o 60gr/dia. També pot estar elevada amb persones amb hepatopatia d’altres causes, insuficiència cardíaca, DM, obesitat, amb fàrmacs (BZD o AAOO), per tant si ens trobem una GGT elevada no podem dir amb seguretat que es tracti sempre d’un consum elevat d’alcohol, però ens pot orientar. Els nivells disminueixen a partir de les 4-5 setmanes de la abstinència. En les persones que tenen aquesta prova alterada ens pot servir com a monitorització de l’abstinència. El VCM és un marcador menys sensible però més específic. En els abstinents triga 3 meses en normalitzar-se. Les dues juntes: GGT i VCM, si estan alterades, ens orienten més a que estem davant d’una alteració per consum d’alcohol. La Transferrina amb dèficit de carbohidrats és una prova d’alta especificitat i sensibilitat però molt cara i que només es solt utilitzar en estudis de recerca. El més important de les proves de laboratori és que: - AVALUEN LESSIONS ORGÀNIQUES - ES PODEN FER SERVIR PER MONITORITZAR CONSUM (GGT) -PERÒ NO SÓN ÚTILS PER LA DETECCIÓ (no estan alterades en fases de consum de risc i s'alteren en altres malalties)

46 Cas Clínic 1 Probable HTA no diagnosticada. Pregunta: és hipertens?
Que destacaries a l'analítica?: transaminitis + VCM alt, hiperuricemia. No hi ha colesterol. Preguntaries pel consum d’alcohol? Com preguntaries?: Audit?, enquesta? Diu que beu: 2 mitjanes (1 amb l'esmorcar i un altre quan surt de la feina); 4 gots de vi (2 al dinar i dos al sopar), els caps de setmana 2 copes de conyac. És un bevedor perjudicial (trastorns: analítica i pot ser HTA) Que faríem? Screening HTA: a la consulta està 164/94, 160/92 + dues preses que surten: 158/94, 154/93; als dos braços; i al cap d’una setmana 157/94, 155/92.

47 Cas Clínic 1 Tractament:
1r. canviar estils de vida o mesures no farmacològiques: Reducció de pes Exercici: augment de l’activitat física Dieta, sal??, augment consum fruites i verdures Restricció de consum d’alcohol, café i sal Tabac: no fuma Reducció de l’estrès Descarta dependència (CIM 10): negatiu Pot seguir prenent alcohol? Pactar amb el pacient, millor abstinència, Seguiment Analítica al mes, per descartar problemes cardiovasculars. A PARTIR de 6 UBE al dia durant 10 anys s’ha de descartar dependencia .

48 Dependència de l’alcohol: (CIM10)
Exploreu si en els darrers 12 mesos, o si de forma continuada, han estat presents tres o més dels criteris següents (CIM-10): Desig intens o compulsió per consumir alcohol. Disminució de la capacitat de control: dificultats per controlar l’inici del consum dificultat per posar fi a la ingesta i controlar-ne la quantitat Simptomatologia d’abstinència. Tolerància o neuroadaptació. Abandonament progressiu d’activitats. Persistència en el consum d’alcohol malgrat les conseqüències perjudicials.

49 Cas clínic 2 Maria, dona de 63 a., vídua des de fa 5 anys No fumadora
AP: dislipemia (RCV 2, tractada amb dieta), HTA en tractament amb lisinopril/hidroclorotiazida (20/12,5), sobrepes (IMC 29). Fa 4 mesos que als controls d’infermeria presenta xifres mitjanes de TA 158/95, refereix bon compliment del tractament i de la dieta, fa exercici regularment. Fa uns 6 mesos que viu amb ella, la seva filla amb 3 fills, amb edats de 4, 7 i 14 anys, perquè es va separar i amb el seu sou no podia viure, treballa de 8 a 7 de la tarda i ella s’ha de cuidar de tots. Possibles causes de mal control: Stress i oh Stress: canvis en la seva vida des de fa 6 mesos, Preguntem pel consum d’alcohol Diu que beu 1 got de vi pel dinar i per sopar dos gots, d’aquesta manera s’ha donat que agafa millor el son

50 Cas clínic 2 Possibles causes de mal control: Estres i oh
Estres: canvis en la seva vida des de fa 6 mesos Preguntem pel consum d’alcohol Diu que beu 1 got de vi pel dinar i per sopar dos gots, d’aquesta manera s’ha donat que agafa millor el son Possibles causes de mal control: Stress i oh Stress: canvis en la seva vida des de fa 6 mesos, Preguntem pel consum d’alcohol Diu que beu 1 got de vi pel dinar i per sopar dos gots, d’aquesta manera s’ha donat que agafa millor el son

51 Alcohol i depressió 3 En aquesta part veurem com es pot identificar el consum de risc, i les conseqüències d’aquest consum. En aquesta part veurem com es pot identificar el consum de risc, i les conseqüències d’aquest consum 4.2. Depresión asociada al Alcoholismo El 80% de pacientes alcohólicos presentan algún episodio depresivo mayor, a lo largo de su vida que suele ser la consecuencia del consumo excesivo, más que la presencia de un trastorno depresivo independiente, sobretodo en varones alcohólicos primarios (Schuckit, 1996). Según el estudio NESARC, el 5,28% de la población de Estados Unidos presenta un trastorno depresivo mayor (en los últimos 12 meses). Entre ellos, el 40% presentaban además alcoholismo, 30% dependencia de nicotina y 17% abuso de drogas. Además, más del 40% presentaban un trastorno de ansiedad y más del 30% un trastorno de personalidad. Es decir que la depresión mayor tiene una elevada comorbilidad con otros trastornos del eje I (tanto psiquiátricos como adictivos) y también del eje II. Por tanto, los trastornos psiquiátricos tienden a presentarse de manera agregada y polimorfa. Además, el trastorno depresivo mayor estaría más asociado a la dependencia que al abuso de sustancias (Hasin y cols., 2005). Para efectuar el diagnóstico diferencial entre el trastorno depresivo independiente y el inducido es importante explorar la presencia de antecedentes de un posible trastorno psiquiátrico, previo al inicio del alcoholismo, tales como ansiedad de separación en la infancia, fobias o trastornos de ansiedad, reacción hipomaníaca a los antidepresivos, o antecedentes familiares de trastorno bipolar. La depresión, asociada al alcoholismo predice pobres resultados para el tratamiento del alcoholismo, por lo menos en varones (Roy y cols., 1991) y un aumento del riesgo de conductas suicidas (Roy y cols., 1990). Dado que los estados emocionales negativos son el factor de recaída más habitual, los episodios depresivos pueden aumentar el riesgo de recaída, mientras que la remisión de la depresión predice un menor riesgo de recaída en el consumo de alcohol (Hassin y cols., 1996).

52 Impacte alcohol en trastorns mentals
Hi ha evidència que el trastorn d’ansietat pot ser primari a un consum problemàtic d’alcohol i a la inversa. El consum d’alcohol, en general, està associat a una disminució de l’ansietat a curt termini però a un efecte rebot, i d’augment de l’ansietat, a llarg termini. L’alcohol agreuja els trastorns de la son. El consum de fins a UBE abans de dormir pot induir el son, però aquests efectes disminueixen amb el consum continuat durant tres dies. El consum elevat d’alcohol pot anar associat a un sentiment positiu i/o d'eufòria, no obstant això, l’alcohol és un depressor del sistema nerviós central, i en les hores posteriors al seu consum els símptomes depressius són comuns. Guia socidrogalcohol. Trastorno por dependencia de alcohol, depresión y suicidio El trastorno por dependencia de alcohol y los trastornos del estado de ánimo tienen una elevada comorbilidad, con cifras de prevalencia que oscilan entre el 15 y el 80% según la población estudiada y el corte temporal considerado (6 meses, 1 año o prevalencia a lo largo de la vida). Los datos de la literatura indican que los pacientes con diagnóstico de trastorno por dependencia de alcohol y trastorno afectivo tienen un perfil clínico más grave, con más complicaciones y mayor dificultad en conseguir y mantener una estabilidad psicopatológica, respecto a los pacientes que sólo tienen uno de los trastornos (Pettinati, et al., 2013). Además, la comorbilidad del trastorno por dependencia de alcohol con los trastornos afectivos aumenta el riesgo de conductas suicidas (Aharonovich et al., 2002). Se calcula que aproximadamente el 50% de los pacientes que acude a Urgencias por una tentativa autolítica había consumido alcohol previamente. El 23% de los pacientes con conductas suicidas tiene además un trastorno por dependencia del alcohol (Demirbas et al., 2003), y la presencia de trastorno adictivo aumenta el riesgo relativo para conducta suicida hasta 17 veces, siendo el riesgo más elevado en las mujeres (Wilcox et al., 2004). Actualmente se reconoce la gran importancia que tiene que el tratamiento de estos pacientes con dependencia del alcohol y trastorno depresivo comórbido se realice de manera integrada en el tiempo (a la vez) y a ser posible por el mismo equipo terapéutico (Torrens et al., 2012). La presencia de una recaída en el consumo de alcohol puede ser desencadenante de un episodio depresivo, o precipitar un episodio presente, agravando, entre otros aspectos, el riesgo de suicidio. Paralelamente la descompensación del trastorno afectivo puede desencadenar una recaída en consumo de sustancias. Tratamiento farmacológico de la comorbilidad, dependencia de alcohol y depresión. Se han realizado diversos ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo para determinar la eficacia del tratamiento farmacológico de la comorbilidad entre dependencia del alcohol y depresión. La mayoría de los estudios se han realizado con inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS) (Cornelius et al., 1997a; 1997b; 2009; George et al., 2011; Gual et al., 2003; Kranzler et al., 2006; Moak et al., 2003; Pettinati et al., 2001; 2010); tres estudios utilizaron antidepresivos tricíclicos (Altamura et al., 1990; Mason et al., 1996; McGrath et al., 1996) y dos estudios utilizaron nefazodona (Hernandez-Avila et al., 2004; Roy-Byrne et al., 2000). En una revisión sistemática con metanálisis sobre la eficacia del tratamiento con antidepresivos en pacientes con dependencia de alcohol comórbida, los resultados confirman que, aunque la mayoría de los estudios se hayan realizado con ISRS, los fármacos que son eficaces para el tratamiento de la depresión comórbida a la dependencia de alcohol son los antidepresivos tricíclicos (imipramina y desipramina) y la nefazodona (Torrens et al., 2005). Además, se observó que sólo los síntomas afectivos responden al tratamiento con antidepresivos mientras no hay eficacia relevante en mantenimiento de la abstinencia. Otros estudios comparando amitriptilina y mirtazapina han mostrado eficacia antidepresiva de ambos fármacos, pero siendo mirtazapina mejor tolerada (Altintoprak et al., 2008). Otros estudios realizados con escitalopram y nemantina han obtenido resultados controvertidos. (Muhonen et al., 2008a; 2008b). Finalmente debe resaltarse el estudio aleatorizado, controlado con placebo, en el que se ha realizado el tratamiento de la depresión comórbida en la dependencia de alcohol con sertralina para la depresión y naltrexona para la dependencia de alcohol (Pettinati et al., 2010). El estudio observó que de los cuatro grupos de pacientes: sertralina+naltrexona, sertralina en monoterapia, naltrexona en monoterapia y el grupo que recibió placebo, el grupo que recibió la combinación de sertralina y naltrexona a la vez obtuvo un mayor porcentaje de abstinencia de alcohol (menor número de heavy drinking days, intervalo de días mayor antes de la recaída en el consumo) y mejoría de la depresión (disminución de los síntomas depresivos) respecto a los otros grupos (sertralina o naloxona en monoterapia, o placebo). Se trata pues del primer ensayo clínico controlado que claramente demuestra la eficacia de tratar la patología dual: alcohol y depresión, de forma conjunta con fármacos específicos para cada una de las patologías: la dependencia del alcohol y la depresión (Pettinati et al., 2010). Para concluir, aunque los ISRS sigue siendo una buena opción terapéutica, sobre todo por un excelente perfil de tolerabilidad y seguridad, se recomienda valorar el uso de ADs non-ISRS en pacientes duales. Posiblemente fármacos con perfil dopaminérgicos, monoaminérgicos o duales (como venlafaxina) sean tratamientos más eficaces para los pacientes con consumo de sustancias comórbido al trastorno afectivo (Torrens et al., 2011). Sin embargo, necesitamos más estudios con tratamiento de las dos patologías a la vez con fármacos específicos para confirmar estas indicaciones Font:

53 Impacte alcohol en trastorns mentals
El consum d’alcohol, especialment la dependència a l’alcohol, és un factor de risc per als trastorns depressius de forma dosis depenent (a més consum més risc). Els trastorns depressius milloren en deixar de consumir alcohol (abstinència). Les persones amb depressió i trastorns de l’estat d’ànim tenen major risc de dependència a l’alcohol i a la inversa, les persones dependents de l’alcohol tenen de dos a tres vegades més risc de patir trastorns depressius. Font:

54 Associació entre trastorns mentals i alcohol
Associació (OR) entre els trastorns mentals, darrers 12 mesos en població general en països europeus. Projecte ESEMeD. 56

55 Prevalença alcohol i trastorns mentals
Trastorns d’ansietat és un dels grups de trastorns psiquiàtrics més prevalent. Fins a un 25% de la població ho pot arribar a patir. L’ansietat pot ser deguda al consum d’alcohol (fins a un 18% dels pacients amb trastorn d’ansietat tenen un problema de consum elevat d’alcohol o dependència). S’ha de fer el diagnòstic diferencial entre trastorns d’ansietat i ansietat causada per l’abstinència de l’alcohol. Les benzodiazepines només milloren l’ansietat al principi, provocant efecte rebot de la simptomatologia. Trastorn d’estrès posttraumàtic (TEP): redueixen els símptomes a través del consum d’alcohol. Actualment s’ha vist que molts d’aquests pacients ja feien un consum excessiu d’alcohol abans de l’aparició de TEP Dins els trastorns mentals que associats a l’alcohol estan l’ansietat i el Sd depressiu.´En aquests casos els problemes d’alcohol poden passar desapercebuts sino fem una anamnesi activa en aquest sentit. L’ansietat pot jugar un paper important en el inici i manteniment del consum d’alcohol. Posteriorment tant la neuroadaptació com la abstinència poden donar lloc a un augment o manteniments de l’ansietat. Ansietat: Cal haver fet desintoxicació alcohòlica i que es perllongui 4 setmanes per saber si l’ansietat era deguda al tr per ansietat o per l’alcohol. Es recomana utilitzar benzodiazepines amb molta precaució en aquests casos, donat l’alt risc de fer una nova dependència.

56 Alcohol i altres trastorns mentals
La prevalença de trastorns mentals a Catalunya és del 31,2% dels quals el 18,5% ansietat i el 13,4 trastorn relacionats amb estat d’ànim. L’ansietat i els canvis d’estats d’ànims són més freqüent en dones. Viure sol te més probabilitat de tenir aquests tipus de problemes i també d'abús de substàncies. La gent gran (>65) són els que tenen menys prevalença d’aquestes malalties. La distímia i els atacs de pànic van ser les que més es van associar a dependència a l’alcohol. (Serrano 2010).

57 Alcohol i Ansietat I El consum de benzodiazepines augmenta en la gent gran. En el món, el 2050 els > 65 seran 34%. S’espera per tant un increment del ús dels hipnòtics. El consum d’alcohol i benzodiazepines és més alta en persones de mitjana edat que en gent gran. Es considera que la gent gran és més sensible a problemes d’addiccions que la gent jove a causa dels canvis fisiològics de l’edat. En la gent gran hi ha més risc de caigudes i de patir lesions quan s’associa alcohol i substàncies sedants. Els metges de primària han de valorar sempre el consum d’alcohol en aquests pacients abans de prescriure aquests tipus de fàrmacs (Ilornäki 2013)

58 Alcohol i Ansietat II Hi ha evidència que el trastorn d’ansietat pot ser primari a un consum problemàtic d’alcohol i a la inversa. El consum d’alcohol, en general, està associat a una disminució de l’ansietat a curt termini, però a un efecte rebot, i d’augment de l’ansietat, a llarg termini. L’alcohol agreuja els trastorns de la son. El consum de fins a UBE abans de dormir pot induir el son, però aquests efectes disminueixen amb el consum continuat durant tres dies. Font:

59 Alcohol i depressió I El consum d’alcohol agut i crònic alteren l'estat d’ànim i s’estableix una relació de comorbiditat entre el 15 i el 80%, sent una relació bilateral i complexa. Aquesta comorbiditat implica un augment de la gravetat, complicacions i inestabilitat, i a la vegada de la conducta suïcida. Segons l’estudi de Fergusson (n= 1055) hi ha una clara relació entre abús / dependència de l’alcohol i depressió. Gorka, Ali y Daughters mitjançant una regressió logística van establir una associació entre el consum abusiu d’alcohol, la baixa tolerància a l’angoixa i l’increment dels símptomes depressius. Por altra banda, segons l’estudi longitudinal de Wardenaar et al. s’estableix més relació entre els esdeveniments negatius amb l’angoixa general i l’ansietat que amb la depressió. ??? (cal posar-ho) Segons l’estudi longitudinal de Fergusson, Boden i Horwood (n= 1055) hi ha una clara relació entre abús / dependència de l’alcohol i depressió.

60 Alcohol i depressió II El consum elevat d’alcohol pot anar associat a un sentiment positiu i/o d'eufòria, no obstant, l’alcohol és un depressor del sistema nerviós central, i en les hores posteriors al seu consum els símptomes depressius son comuns. En estudis als EUA, fins a 12% de les persones amb depressió unipolar eren dependents de l’alcohol, i el 28% de les persones dependents de l’alcohol tenien un trastorn depressiu major. Font:

61 Alcohol i depressió III
El consum d’alcohol, especialment la dependència a l’alcohol, és un factor de risc per als trastorns depressius de forma dosis depenent (a més consum més risc). Els trastorns depressius milloren en deixar de consumir alcohol (abstinència). Les persones amb depressió i trastorns de l’estat d’ànim tenen major risc de dependència a l’alcohol i a la inversa, les persones dependents de l’alcohol tenen de dos a tres vegades més risc de patir trastorns depressius. Font:

62 Alcohol i Depressió IV La persistència de trastorns depressius i/o ansietat al cap de 2 anys de seguiment va ser significativament major en els pacients amb dependència de l’alcohol actual o en remissió que en aquells que feien abús d’alcohol amb o sense consum actual alcohol, en comparació amb cap trastorn per consum d’alcohol de per vida La presència de recaiguda en el consum de risc pot comportar un episodi depressiu o agreujant-lo si estava present i augmentar el risc de suïcidi. El tractament dels dos problemes de salut s’ha de fer de manera conjunta per què el pacient millori.

63 Alcohol i Depressió V A Catalunya hi ha una baixa identificació de la malaltia per part dels metges de primària, que identifiquen el 22% de les depressions majors Els MG detecten el 40% dels pacients amb simptomatologia depressiva, encara que no discriminen les diferents simptomatologies (Fernández 2010) Els professionals han d’augmentar habilitats en l’escolta de queixes emocionals dels pacients La detecció és semblant a altres països del nostre entorn Igual que el MF europeus identifiquen el 22% de les depressions majors El MG identifiquem molt be els transtorns depressius, però no que no discriminen les diferents simptomatologies, falta arribar al dx, però si que que el tto es el correcte

64 Que diu la guia de pràctica clínica?
A la Guia de Pràctica Clínica sobre el maneig de la Depressió Major en l'adult del departament de salut de Catalunya només contempla l’alcohol com a factor de risc de suïcidi o com a criteri d'exclusió del diagnòstic en cas d’abús recent. Cuando un trastorno psiquiátrico (como la depresión), ha sido inducido por el consumo excesivo de alcohol, también va a mejorar con la abstinencia continuada de bebidas alcohólicas (Brown y cols., 1995). El consumo excesivo de alcohol interfiere con la recuperación de los trastornos psiquiátricos asociados, (como depresión o ansiedad) y puede dar lugar a lo que algunos denominan trastorno psiquiátrico “refractario” al tratamiento, ya que no remiten a SOCIDROGALCOHOL 235 pesar de haber recibido el tratamiento psiquiátrico correcto a las dosis recomendadas y durante el tiempo necesario. Por tanto, la evaluación del consumo de alcohol es algo que debería hacerse de rutina en la exploración de cualquier trastorno depresivo, sobretodo cuando va acompañado de ansiedad, no responde al tratamiento habitual y siempre antes de cualquier intervención terapéutica más intensiva o arriegada. Diversos estudios han llegado a la conclusión que el consumo excesivo y continuado de alcohol induce trastornos depresivos, que mejoran espontáneamente cuando remite el abuso de alcohol. Además el consumo excesvo de alcohol interfiere en la recuperación de un trastorno depresivo, y la depresión a su vez, puede conducir a un incremento del consumo de alcohol (Sexton y cols., 1999). El consumo excesivo ocasional (5 o más consumiciones por ocasión, 4 o más en mujeres) está directamente relacionado con la depresión, sobretodo cuando se evalúan los criterios diagnósticos DSM-IV de Depresión Mayor, durante el año previo. Sin embargo, la frecuencia de consumo de alcohol no parece estar relacionada con la depresión, cuando no se supera un límite de 3 consumiciones/día, para los hombres o 1,5 consumiciones/día, para las mujeres. El hallazgo más importante de este estudio es que las personas que nunca han tomado bebidas alcohólicas tienen menores tasas de depresión que las que han tomado una o más consumiciones al día, es decir que se produce una curva dosis-respuesta. Es dercir que la curva en forma de J no aparece en personas que nunca han tomado bebidas alcohólicas. Sólo aparece en los estudios que confunden los no bebedores, (que nunca han tomado bebidas alcohólicas), con los ex-bebedores (que han dejado de tomar bebidas alcohólicas por motivos de salud o por haber tenido problemas con la bebida), ya que los ex-bebedores tienen una mayor vulnerabilidad hacia la depresión y también hacia otras enfermedades (Graham y cols., 2007). Otra evidencia científica que confirma el impacto dosis-respuesta del consumo de alcohol sobre la salud y que va en contra de especulaciones sobre un supuesto efecto beneficioso del consumo moderado de alcohol (Guardia Serecigni, 2008b).

65 Intervenció a l’Atenció Primària
Valorar el consum d’alcohol en tots els pacients que consulten per problemes d’ansietat i/o depressió, sobretot abans de donar qualsevol medicació. Fer diagnòstic acurat de la patologia del pacient mitjançant els qüestionaris que tenim al programa informàtic: AUDIT-C, AUDIT-10 Si hi ha problemes de depressió i consum d’abús o dependència, tractar les dues patologies alhora (millors resultats). Segons consums valorar derivació al CAS/Salut mental.

66 Intervenció a l’Atenció Primària
A Catalunya hi ha una baixa identificació de la malaltia per part dels metges de primària, que identifiquen el 22% de les depressions majors Els MF detecten el 40% dels pacients amb simptomatologia depressiva, encara que no discriminen les diferents simptomatologies (Fernández 2010), Els professionals hem d’augmentar habilitats en l’escolta de queixes emocionals dels pacients La detecció és semblant a altres països del nostre entorn

67 Intervenció a l’Atenció Primària
Segons l'estudi aleatoritzat de Wilson et al. es va observar que les taxes de reclutament i retenció de pacients depressius (n = 19) per a l'aplicació de la intervenció breu per a la reducció del consum d'alcohol eren menors que les dels pacients hipertensos (n = 67).

68

69

70 Algoritme alcohol i depressió
Sd depressiu Trastorn per ansietat Insomni Pren alcohol?: AUDIT-C /AUDIT 10 SI NO Dependènciaa l’alcohol? (CIM-10) Consell per reforçar conducta i valorar tractament per la depressió/ansietat SI NO Valorar derivació al CAS i/o centre de salut mental Consell per a la abstinència mentre duri el tractament

71 Cas 1 Dona de 31 a què consulta d'urgències, desplaçada (Itàlia). Sol·licita recepta d’alprazolam com a tractament de l’ansietat. Fumadora de 10 cigarrets al dia. No altres antecedents d’interès. Diagnosticada de sd. depressiu i ansietat feia 5 anys. Des del diagnòstic s’havia iniciat tractament amb alprazolam i paroxetina. Al cap de l’any li van retirar la paroxetina i només prenia alprazolam. La pacient explicava que l’alprazolam l’ajudava a no beure. La parella i el seu metge li recomanaven que seguís prenent el tractament per què no recaigués. Que feriu en aquest cas? Fer la recepta .... Seguir preguntat, que preguntarieu? Ens explica q va anar al psiquiatra perque tenia un problema amb Oh (compulsiu, començava a beure no podia parar, passava dies sense beure....) i aquest li va començar el tto amb antidepresiu i benzodia... Llavors es va fer addicta a les benzodia.... Explicar la relacioo i va deriva al cas on ha fet tto i segueix abstinen Explicar: Comentar relació entre alcohol i altres patologies com depressió i ansietat. Explicar relació amb altres tipus de dependència (benzodiazepines) Valorar seguiment de la pacient, que haguessin fet ells en en aquest moments? I com haguessin tractat a la pacient a l’inici del cas?

72 Cas 2 Dona de 41 a, diagnosticada d’hipotiroïdisme.
Acostuma a fer un control analític anual. Ve a demanar la petició. També explica que últimament es troba més nerviosa, amb tristesa, apatia i que li costa dormir. Fa les coses per obligació i que molts dies no s’aixecaria. Es posa a plorar. Es proposa ISRS i hipnòtic. Pacient de 41 a casada, amb una filla adoptada de 7 anys. Treballa de nit i quan arriba porta a la filla al col·legi i després se'n va a dormir. Explica nerviosisme, tristesa, no pot amb les seves obligacions i plora molt sovint. Porta mesos així però des de fa dos mesos està pitjor. Al reinterrogar causes, surt problemes amb la família. La seva mare està molt malalta i el pare es gran. Te un germana que viu a un altre ciutat o no es vol fer càrrec dels pares. “Tot li toca a ella” la sema família, els pares i la feina fora de casa”. Porta dies que no dorm i al dia següent no rendeix de manera habitual a la feina. Donat que tornarà en uns dies se li fa escolta activa, se li explica possibles ajudes que pot demanar a la nostra zona i se li dona un ISRS i un hipnòtic. Es proposa baixa que rebutja. Es revisa història clínica en es veu que no fuma i no acostuma a prendre alcohol. Es cita per després de l’analítica. Quan torna amb els resultats segueix igual. L'analítica te la funció tiroidea normal i la funció hepàtica lleugerament alterada. Es comenta amb la pacient que li preocupa. Es reinterroga pel consum d’alcohol, que explica que no és de baix risc. Pel que fa a la depressió segueix igual. Al dia següent ve a la infermera, amb qui te molta confiança i li explica que el dia anterior no va dir tota la veritat i que acostuma a prendre unes 3 llaunes de cervesa al matí abans d’anar a dormir per què així dorm millor i un altra quan es lleva al migdia. Li feia molta vergonya i per això no ho havia dit. Explica que la situació que te amb els seu pares la sobrepassa i les cerveses l’ajuden a estar més tranquil·la. Es va tornar a valorar el consum d’alcohol, donant abús d’alcohol sense dependència. Es va derivar a Salut mental on va fer tractament. Actualment no consumeix alcohol i ha millorat la simptomatologia depressiva.

73 No ha millorat la simptomatologia depressiva.
Cas 2 Analítica amb funció hepàtica lleugerament alterada (GGT 87, ALT 46 i AST 38) No ha millorat la simptomatologia depressiva. Es reinterroga pels tòxics que explica que pren alcohol de forma esporàdica. L’endemà torna i explicant un consum de risc (6 UBEs/dia). No complia criteris de dependència de l’alcohol. Es va derivar a salut mental on fa rebre tractament. Comentar que en aquesta pacient es tindria que haver preguntat per l’alcohol ja a la primera visita, abans de donar el tractament. Reflexionar que, tot i que abans feia un consum de baix risc, qualsevol estressant extern pot canviar aquesta situació i que un bon moment per preguntar és abans de posar tractament.

74 Cas 3 (I) Pilar, 47 anys, mestressa de casa, casada, 2 fills Antecedents: histerectomia, trastorn ansiós depressiu Des de fa 4 anys, pren vi quan està sola PAPPS: no fuma, 4- 6 gots de vi durant el dia (dilluns a divendres)

75 Conclusions Es recomana el cribratge d’alcohol a tots els pacients atesos, però fent especial mira en la cronicitat: Existeix una clara relació entre el consum d’alcohol i l’augment de la TA, i el risc de desenvolupar HTA. Disminuir el consum d’alcohol es tradueix en reduccions de la TA i en una millora del control de la HTA Important valorar el consum d’alcohol en tots els pacients que consulten per trastorns mentals

76 Bibliografia 4

77 Bibliografia WHO [sede web] Ginebra: World Health Organization [acceso: 2 de febrero 2015]. La depresión. Disponible en: Gili M, Roca M, Basu S, McKee M, Stuckler D. The mental health risks of economic crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and Eur J Public Health Feb;23(1): Informe de Salut de Catalunya Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Direcció General de Planificació i Recerca en Salut. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; World Health Organization. Global status report on alcohol and health Luxembourg: World Health Organization. Luxembourg Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major depression. Arch Gen Psychiatry Mar;66(3): Gorka SM, Ali B, Daughters SB. The role of distress tolerance in the relationship between depressive symptoms and problematic alcohol use. Psychol Addict Behav Sep;26(3): Wardenaar KJ, van Veen T, Giltay EJ, Zitman FG, Penninx BW. The use of symptom dimensions to investigate the longitudinal effects of life events on depressive and anxiety symptomatology. J Affect Disord Wilson GB, Wray C, McGovern R, Newbury-Birch D, McColl E, Crosland A, et al. Intervention to reduce excessive alcohol consumption and improve comorbidity outcomes in hypertensive or depressed primary care patients: two parallel cluster randomized feasibility trials. Trials. 2014;15:235. Adaptació al model sanitari català de la guia de pràctica clínica sobre el maneig de la depressió major en l’adult. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Pla director de salut mental i addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2010 Skule, C., Ulleberg, P., Dallavara Lending, H., Berge, T., Egeland, J., Brennen, T., & Landrø, N. I. (2014). Depressive Symptoms in People with and without Alcohol Abuse: Factor Structure and Measurement Invariance of the Beck Depression Inventory (BDI-II) Across Groups. PLoS ONE, 9(2), e doi: /journal.pone Boschloo, L., Vogelzangs, N., van den Brink, W., Smit, J.H., Veltman, D.J., Beekman, A.T.F. & Penninx, B.W.J.H. 2012, "Alcohol use disorders and the course of depressive and anxiety disorders", The British Journal of Psychiatry, vol. 200, no. 6, pp Link:

78 Bibliografia Decisión WHA65.8. Prevención y control de las enfermedades no transmisibles: resultados de la Reunión de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidos sobre la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles. 65ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra 21–26 de mayo, Ginebra, Organización Mundial de la Salud, Disponible en: Anderson P, Braddick F, Reynolds J, Gual A. En: Alcohol Policy in Europe: Evidence from AMPHORA. 2a ed. The AMPHORA project; 2013: ISBN: Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J. Alcohol and hypertension: gender differences in dose-response relationships determined through systematic review and meta-analysis. Addiction. 2009;104:1981

79 Bibliografia Taylor B, Irving HM, Baliunas D, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, Rehm J. Alcohol and hypertension: gender differences in dose-response relationships determined through systematic review and meta-analysis. Addiction. 2009;104:1981– Klatsky AL, Friedman GD, Siegelaub AB, Gérard MJ. Alcohol consumption and blood pressure: Kaiser-Permanente Multiphasic Health Examination Data. N Engl J Med. 1977;296:1940–200. O'Keefe JH, Bhatti SK, Bajwa A, DiNicolantonio JJ, Lavie CJ. Alcohol and cardiovascular health: the dose makes the poison...or the remedy. Mayo Clin Proc. 2014;89:382–93. Llisterri Caro JL, Rodriguez Roca GC, Alonso Moreno FJ, Prieto Diaz MA, Banegas Banegas JR, Gonzalez-Segura Alsina D, et al. [Blood pressure control in hypertensive Spanish population attended in primary care setting. The PRESCAP 2010 study]. Med Clin. 2012;139:653–61.

80 Bibliografia Puddey IB, Beilin LJ, Vandongen R. Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects. A randomised controlled trial. Lancet ;1:647–51. Brotons C, Bulc M, Sammut MR, Sheehan M, Manuel da Silva Martins C, Bjorkelund C, et al. Attitudes toward preventive services and lifestyle: the views of primary care patients in Europe. the EUROPREVIEW patient study. Fam Pract. 2012;29:i168–76. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press. 2014;23:3–16. Ilomäki J. et al Prevalence of Concomitant Use of Alcohol and Sedative-Hypnotic Drugsin Middle and Older Aged Persons: A Systematic Review The Annals of Pharmacotherapy 2013; vol