Abordatge e intervenció breu del consum d’alcohol:

Abordatge e intervenció breu del consum d’alcohol:
Formació de formadors Subdirecció General de Drogodependències Programa Beveu Menys és un programa de la Subdirecció General de Drogodependències del Departament de Salut, que actualment compta amb la col·laboració de CAMFiC i AIFICC. Desenvoluparem un curs de 4 o 8 hores segons el que l’EAP ha acordat.

Presentació dels assistents
Ronda de presentacions (nom, professió, centre de treball). Motius per assistir al curs. Experiències prèvies a l’EAP. Torn de presentacions, I que diguin els temes que més els interessa.. Anotar a la pizarra els temes que sortin (1 monitor dirigeix - 1 monitor apunta) Parlar de perspectives, fer participar als professionals, escoltar el que volen saber, que volen que els expliquem... Si hi ha silenci, trencar el gel “marxem d’hora” “anem a esmorzar...” (“la gestió del silenci”)– Pregunta concreta—gent respon Pregunta ambigua—gent no respon Motivació: Donar les respostes que volen, i acceptar que pugui haver gent que no estigui motivada. Fixar-nos més en els que tinguin molt interès, no passa res si hi ha gent que no té cap motivació. <<Transmetre aquesta actitud al referent>> Al llarg de la exposició anar fent retroalimentació—”Anem bé”? Voleu dir alguna cosa?

Guió 9.00-9.15 Lliurament de materials. Enquesta.
Presentació del Programa Beveu Menys (BM). L’alcohol com a problema de salut pública i com factor de risc per a la salut individual i col·lectiva. Descans Els materials del programa Beveu Menys. Abordatge problemes relacionats amb l’alcohol al CAP. Casos clínics. Identificació del consum de risc. Casos clínics. Dinar. Intervenció en el consum de risc. Cas clínic. Abordatge dels casos de dependència de l’alcohol. Cas clínic. Procés del programa. Dubtes i preguntes. Enquesta valoració. Repasar el que farem en el curs. Fer un resum i a partir d’aquest remarcar alguns temes i –fer missatge positiu- “als metges us interessarà més la part farmacològica, en canvi a infermeria la part més d’entrevista motivacional...

Programa Beveu Menys Programa de la Subdirecció General de Drogodependències (Departament de Salut) en col·laboració amb les societats CAMFiC i AIFICC El programa Beveu menys pretén dotar als professionals de l’Atenció Primària dels coneixements i els instruments necessaris per poder fer identificació precoç i intervencions breus en els bevedors de risc. Amb l’objectiu de disminuir la incidència i prevalença dels trastorns relacionats amb l’alcohol i la síndrome de dependència. Pretén desenvolupar i difondre a tota l’Atenció Primària de Salut un protocol d’intervenció estandarditzat consisten en: identificació precoç intervenció breu L’objectiu final és disminuir la incidència i prevalença dels trastorns relacionats amb l’alcohol i la síndrome de dependència.

Intervencions breus en matèria d’alcohol a l’APS
Fases Objectius Fase I Validar l’instrument de cribratge AUDIT ( ) Fase II Demostrar l’eficàcia de les intervencions breus ( ) Fase III Avaluar les estratègies més eficaces per ( ) implementar el consell breu en l’APS Fase IV Fer disseminació i implementació general de la (1998-…) intervenció precoç en matèria d’alcohol des de l’APS El programa BM neix l’any 1995 en el marc d’un projecte Internacional de la OMS, a la fase III. Es crea amb l’objectiu de podem implementar el consell breu d’alcohol a l’Atenció Primària. Amb aquest curs l’objectiu més important és tenir les eines bàsiques per poder fer consell breu i poder integrar-ho a la nostra pràctica diaria de la consulta.

Fases 2002-2005 2006-2010 DISSEMINACIÓ ABS Professionals de l’AP
Adaptació del programa de formació Formació de formadors Adaptació dels materials d’intervenció DISSEMINACIÓ ABS Professionals de l’AP Creació XaROH Aquesta diapositiva mostra les diferents fases del programa des de que es va iniciar la difusió a l’Atenció Primària. Al 2002 es va iniciar la formació del personal de la XAD, que posteriorment van fer la primera formació als diferents equips de AP. En una segona fase, al 2006, es va crear la Xarxa de Referents d’Alcohol (XaROH) on es va iniciar la formació de formadors dels diferents equips de primària. Des de 2009 la formació de formadors es fa a traves del Grup de Treball d’Alcohol de CAMFIC amb el suport de AIFICC. Formen part de la XaROH els professionals de medicina de família i d’infermeria de l’AP interessats a millorar l’abordatge preventiu dels problemes derivats del consum d’alcohol. Pretén facilitar la formació continuada dels EAP en la detecció precoç i la intervenció breu en el consum de risc d’alcohol i monitorar-ne la implementació. La XaROH promou: la informació i formació continuada dels seus membres la millora del coneixement sobre les actuacions preventives l’intercanvi d’experiències entre els seus membres la participació en jornades i congressos les iniciatives de recerca sobre el tema IMPLEMENTACIÓ Adaptació del programa de formació Formació de formadors Grup de Treball Alcohol CAMFiC-AIFICC Adaptació dels materials d’intervenció

Alcohol droga principal per la qual es demana tractament a la XAD (1987-2012)
Total de l’any 2012

Evolució cribratge alcohol
Font: Sistemes d’Informació Servei Atenció Primària (SISAP)

La xarxa de referents en alcohol (XaROH)
Qui en forma part? Professionals de medicina i d’infermeria de l’AP interessats a millorar l’abordatge preventiu dels problemes derivats del consum d’alcohol. Què pretén? Facilitar la formació continuada dels EAP en la detecció precoç i la intervenció breu en el consum de risc d’alcohol i monitorar-ne la implementació. Què promou? La informació i formació continuada dels seus membres. La millora del coneixement sobre les actuacions preventives. L’intercanvi d’experiències entre els seus membres. La participació en jornades i congressos. Les iniciatives de recerca sobre el tema.

La Xarxa de Referents en Alcohol 2014
51 especialistes de 57 CAS 589 Professionals de 339 ABS 14 3 56 4 64 36 330 54 2 17 29 90% de les ABS amb referents (56 % infermers/es i 44 % metges)

Compromís del referent
Inici de les sessions abans dels dos mesos després de la formació Formació acreditada de 4 hores: 3h referent ABS 1 h formador CAS Documentació necessària per acreditar formació: Full de signatures Enquesta d’avaluació assistents Enquesta d’avaluació referent Enviar-ho tot via correu postal a l’adreça del Programa Beveu Menys per a tramitar l’acreditació IMPORTANT! Assistència del 100% per la obtenció del títol És molt important que el material d’avui el feu vostre, ja que serà el que utilitzareu per a fer la formació als vostres companys. Si hi ha alguna diapositiva que no quedi clara o vulgueu aprofundir més ens ho dieu.

Temes a desenvolupar pel formador del CAS
El referent de l’AP informa el Beveu Menys de les dates de les sessions per a poder contactar amb el professional del CAS per coordinar la sessió de formació. Proposta de temes segons les necessitats formatives de l’equip d’AP. Criteris de tractament al CAP i/o derivació al CAS Desintoxicació ambulatòria Maneig dels fàrmacs durant la rehabilitació Abordatge motivacional del malalt alcohòlic Abordatge de la família del malalt alcohòlic Discussió de casos del CAP Treball d’un cas clínic de dependència de l’alcohol Altres… El referent li ha de comunicar a l’equip Beveu Menys les dates de les sessions, per poder informar al CAS i poder coordinar la data de la sessió i el tema escollit.

Materials programa Beveu Menys

Materials Documentació tècnica
Guia didàctica Documentació administrativa de l’AP i de la XAD Documentació de treball Diapositives Exercicis Documents de treball Transcripció de casos Preguntes més freqüents Bibliografia Guia de butxaca Pendrive Instruments de cribratge AUDIT, AUDIT-C i ISCA.

Accions comunitàries i de sensibilització
Setmana del cribratge: Iniciativa comunitària d’alcohol, a nivell de tot Catalunya, des dels centres d’Atenció Primària, al voltant del “Dia sense alcohol” Formentar l’ús d’instruments estandarditzats Millorar la detecció precoç dels bevedors de risc en AP Conscienciar la població general sobre els riscos de l’alcohol Campanya de sensibilització població general amb consells de salut sobre alcohol adreçat a totes les edats. La esencia del programa és la de transmetre sensibilitat als companys: si augmenta la sensibilitat, augmenta detecció iaugmentem intervenció. Estem més alerta davant els casos, si no estic sensible davant els possibles casos, no els detectaré.

Càpsula alcohol Producció de 3 min, sense so, amb consells de salut sobre alcohol adreçat a totes les edats. Projecció en el CAP: sales d’espera, pantalles a recepció, ... Suport en tallers/ xerrades comunitàries Penjar a web o intranet del centre:

Recursos en línia: Plataforma per a referents Canal drogues
Eina de comunicació i intercanvi entre els referents de la XaROH. Recull de notícies del programa Actualització constant de notícies sobre alcohol Informació actualitzada sobre alcohol i drogues adreçada a professionals i població general Hemeroteca virtual: Recull de materials de drogues realitzats a Catalunya

Objectius docents del curs
Assegurar que el referent sàpiga transmetre la formació rebuda al seu equip. Sensibilitzar el referent sobre l’alcohol com a problema important de salut pública i com a factor de risc per a la salut individual i col·lectiva. Ensenyar el referent a utilitzar els materials del programa Beveu Menys. 2 4 Garantir que el referent adquireixi coneixements sobre l’alcohol i els problemes que ocasiona, com detectar-los i intervenir-hi en la consulta. 3 1 Expliqueu que el curs s’ha dividit en 3 apartats alhora de fer la formació als centres: Sensibilitzar al professional de primària sobre els problemes relacionats amb l’alcohol Com realitzar la detecció dels problemes relacionats amb l’alcohol i Com fer la intervenció a la consulta

Sensibilitzar el referent sobre l’alcohol com a problema important de salut pública i com a factor de risc per a la salut individual i col·lectiva. Ensenyar el referent a utilitzar els materials del programa Beveu Menys. 1 2 Garantir que el referent adquireixi coneixements sobre l’alcohol i els problemes que ocasiona, com detectar-los i intervenir-hi en la consulta. Assegurar que el referent sàpiga transmetre la formació rebuda al seu equip. 3 4 Iniciar el curs amb la primera fase de sensibilització del problema

Factors de risc a Europa
On es situa l’alcohol? Comencem amb aquest exercici sobre els factors de risc més freqüents a Europa, demanant als assistents que els col·loquin en ordre de màxima importància a mínima importància. Aclarir que està mesurat amb DALY (Disability Adjusted Life Years). El DALY medeix la carrega de malaltia i danys físics per unitat de temps (anys). Son el anys viscuts amb discapacitat (AVD) i els anys de vida perduts por mort prematura (AVP). Un DALY representa la suma d’aquests 2 components = AVD + AVP AVAD (Años de Vida Ajustados a Discapacidad). Font:WHO,2009 20

Factors de risc a Europa
Alcohol segon factor de risc Destacar la importància que te l’alcohol respecte els altres factors de risc, i la importància que donem a les nostres consultes als diferents factors de risc. Aprofitar per fer debat en grup. AVAD (Años de Vida Ajustados a Discapacidad). Font:WHO,2009 21

Font d’informació de la OMS on sorten les dades dels factors de risc.
WHO 2009 22

Costos tangibles a Europa
Aquesta diapositiva ens parla dels costos en milions d’euros que va provocar l’alcohol l’any Destacar la importància dels costos per mortalitat, a banda de les malalties, accidents i agressions. En termes de salut (on nosaltres podem actuar) els costos son de milions, però també hauríem d’afegir l’absentisme i els accidents de trànsit, en que d’una manera o altre els professionals de la salut ens veiem implicats. Font: Anderson and Ben Baumberg, 2006

Morbiditat A nivell de patologies destacar que provoca problemes físics o psíquics, i també problemes per les lesions. Font: Anderson and Ben Baumberg, 2006

Alcohol i risc de patir càncer
Font: Bagnardi et al., 2001

Mortalitat Un 9,3% dels anys potencials de vida perduts (APVP) estaria relacionat amb el consum d’alcohol.(1) El 10,5% en homes i el 6,1% en dones. El 70% seria per processos aguts, i la causa principal, els accidents no intencionats (accidents de trànsit). Impacte elevat en mortalitat prematura ( APVP l’any 2004).(2) Mitjana de 22,6 anys en cada mort atribuïble al consum d’alcohol. Accidents no intencionats, 47,9%, principal causa de mortalitat prematura. (1) Fierro I, Ochoa R, Yáñez JL, Valderrama JC, Álvarez FJ. Mortalidad y mortalidad prematura relacionadas con el consumo de alcohol en España entre 1999 y Med Clin (Barc) 2008; 131 (1): 10-3. (2) Álvarez FJ., Fierro I, Ochoa R, Yáñez JL. Mortalidad prematura y años potenciales de vida perdidos relacionadas con el consumo de alcohol en España y en las Comunidades Autónomas en el año Aten Primaria 2009 [ Pendent de publicació]

Consum d’alcohol Més del 50% dels adolescents de 15 anys ha pres una beguda alcohòlica en els últims 30 dies (percentatges similars en ambdós sexes). Més del 9% de les noies i del 22% nois han conduït alguna vegada beguts. El 40% han pujat en un cotxe conduït per una persona amb nivells d’alcohol superiors als permesos. Font: * Suris JC, Parera N. Enquesta de salut als adolescents escolaritzatas de Catalunya Barcelona. Fundación Santiago Dexeus Font. 2002 * Encuesta Estatal sobre Abuso de Drogas en Enseñanzas Secundarias (ESTUDES)

Augment de les derivacions de l’AP a la Xad
Font: Sistema d’informació de drogodependències 2013

Evolució de la prevalença de consum de drogues en població de 14-18 anys a Catalunya (1994-2010)
Alguna vegada en els darrers 30 dies * Dades provisionals Font: Pla Nacional sobre Drogues. Subdirecció General Drogodependències

Evolució de la prevalença de consum de drogues en població de 15-64 anys a Catalunya (1997-2011)
Alguna vegada en els darrers 30 dies

Consum de risc població atesa a AP
Font: Segura i col, 2006

Consum de risc d’alcohol a Catalunya. 2011
Font: dades del dia del cribratge d’alcohol a Catalunya (2011)

Risc de dependència a l’alcohol
Font: dades del dia del cribratge d’alcohol a Catalunya (2011)

Consum d’alcohol Consum d’alcohol en la població de 15 anys i més, per sexe a Catalunya. 2012 El 3,9% de la població de 15 anys i més fa un consum de risc d’alcohol (6,0% homes i 1,7% dones). La prevalença de bevedors de risc d’alcohol és superior en els homes en totes les edats. El percentatge més elevat de dones bevedores de risc correspon a les noies de 15 a 24 anys, amb una prevalença del 4,5%, mentre que entre els homes el percentatge més elevat de bevedors de risc d’alcohol s’observa en els nois de 25 a 34 anys, amb una prevalença del 13,2%. Font: Enquesta de salut de Catalunya Departament de Salut.

Beneficis i perjudicis consum d’alcohol
Els efectes tòxics de l’alcohol són clars (fetge, cervell, fetus...). Hi ha consens en els efectes perjudicials de l’abús: dependència, accidents, morts prematures, etc. Les dades sobre els beneficis són observacions a partir d’estudis poblacionals. El consum d’alcohol està associat a un risc menor d’Infart Agut de Miocardi en homes per sobre dels 45 i en dones a partir dels 55. Un grup d’experts de l’OMS diu, “incrementar la ingesta d’alcohol NO és una mesura recomanable per prevenir la cardiopatia isquèmica, ni en l’àmbit comunitari, ni a nivell individual”. Si l’objectiu és reduir la mortalitat cardiovascular tenim mesures clares: eliminar el tabac, controlar l’HTA, les dislipèmies, la ingesta de greixos i promoure l’exercici. El consum moderat d’alcohol està relacionat amb un major nombre de càncers. L’alcohol és sempre un tòxic. Els efectes beneficiosos segueixen en estudi.

El paper de l’atenció primària · II
Avantatges Primer nivell assistencial. Continuïtat assistencial. Coneixement del pacient i el seu entorn. Contactes periòdics per diverses demandes. Tenim la confiança de les persones que atenem. Dificultats El pacient acudeix per un motiu més rellevant per a ell. Manca de formació continuada. Manca de temps de consulta. Relació amb el CAS de referència. Ingerència en la vida privada del pacient. Dubtes sobre l’efectivitat de les intervencions. Desavantatges: Contrarestar les dificultats—Comparar amb la TA: 180/100 no farem res? El deixarem marxar pq no tenim temps, o pq el pacient no li ha donat importància? O pq pobre no l’agobiarem amb més temes?...

Eficàcia de les intervencions breus ·I
Estudi Mostra Intervenció Disminució del consum d’alcohol Disminució de la prevalença bevedor risc Kaner et al, 2007 Metanàlisi de 21 estudis aleatoritzats internacionals Intervencions breus vs. intervencions no específiques Al cap de 12 mesos, reducció a 41g/setmana (95% −57 a− 25) del GE* vs GC** Ballesteros et al, 2003 Metanàlisi de 5 estudis en centres d’atenció primària espanyols Intervencions breus vs. Intervencions no específiques (1 a 5 sessions) 22% de millora del GE* vs. GC** 11% de millora López-Marina et al, 2005 Estudi amb 78 pacients de 5 consultes d’atenció primària a Catalunya 1 sessió de consell breu + suport escrit Al cap de 2 mesos, 50% de millora del GE* vs. GC** Al cap de 12 mesos, 41,4% de millora del GE* vs. GC** Al cap de 2 mesos, 57,6% de millora del GE* vs. GC** Al cap de 12 mesos, 42,4% de millora del GE* vs. GC** Tenim diversos estudis que confirmen l’efectivitat del consell breu en el bevedor de risc en l’àmbit de l’AP. L’estudi de Kaner és un metanalisi a nivell internacional on demostra la reducció del consum als 12 meses de la intervenció breu. L’estudi de Ballesteros també demostra l’efectivitat del consell breu però en estudis de l’àmbit espanyol. L’estudi López-Marina està realitzar en un EAP de Badalona i dins de la cita prèvia, adaptant-se els pocs minuts que tenim per pacient. Es va demostrar una millor del grup intervenció del 42% versus el grup control a l’any de la intervenció Aquests estudis estan disponibles a través de PubMed, la Biblioteca Digital de l’ICS i/o Llibreria Cochrane Tenim dificultats, tot i així les intervencions son efectives i cal introduir-les. Molts estudis avalen la eficàcia del consell breu, i alguns en el nostre medi com el de Lopez. Medina—explicar-lo breument Les intervencions breus a l’AP son efectives per redutir el consum de risc i perjudicial Pq un pacient es beneficii—aconsellar a 8 pacients (% d’eficàcia més elevat que en l’hàbit tabàquic) Pq un pacient deixi de fumar—aconsellar a 20 fumadors També son eficaces per reduir mortalitat: Prevenir una mort a l’any—Aconsellar a 282 pacients IB son efectives en homes, dones, grans, joves....

Eficàcia de les intervencions breus · II
Consell breu Controls alcoholèmies Augment 25% taxes Venda restrictiva Prohibició publicitat DALY previnguts per milió de persones per any El consell breu és molt eficaç, especialment quan s’ofereix als centres d’AP . La OMS ha calculat l’impacte i el cost de proporcionar consell al 25% dels bevedors Expliqueu que, tot i que la millor mesura és l’augment del 25% de les taxes de l’alcohol, el consell breu és la segona mesura més eficaç, especialment quan s’ofereix als centres d’atenció primària. La OMS ha calculat l’impacte i el cost de proporcionar consell al 25% a l’atenció primària dels bevedors de risc. Si s’apliques aquesta mesura a la UE es podrien evitar uns anys d’invalidesa i mort prematura amb un cost de 740 milions d’euros La divisió d’Europa en Euro A,B,C és segons taxes de mortalitat de cada país Euro A: Àustria, Bèlgica, República Txeca, Dinamarca, Finlàndia, França, Alemanya, Grècia, Irlanda, Itàlia, Luxemburg, Malta, Països Baixos, Portugal Eslovènia, Espanya, Suècia, Regne Unit. Euro B: Xipre, Polònia i Eslovaquia Euro C: Estònia, Hongria, Letònia i Lituània rs Oferir consell breu en l’AP a un 25% de la població de risc pot prevenir uns anys de vida ajustats per invalidesa cada any (DALY), 1 de 15 DALY relatius a l’alcohol. Font: Chisholm et al 2004, adaptat per Anderson & Baumberg, 2006

Sensibilitzar el referent sobre l’alcohol com a problema important de salut pública i com a factor de risc per a la salut individual i col·lectiva. Ensenyar el referent a utilitzar els materials del programa Beveu Menys. 1 2 Garantir que el referent adquireixi coneixements sobre l’alcohol i els problemes que ocasiona, com detectar-los i intervenir-hi en la consulta. Assegurar que el referent sàpiga transmetre la formació rebuda al seu equip. 3 4

Guía de butxaca · I La guia de butxaca està dissenyada segons els passos que hem de seguir quan volem saber el consum d’alcohol dels nostres pacients i fer la intervenció més idònia. El Pas 1 valora el consum d’alcohol. Es pot fer a traves de preguntar directament el consum amb l’ISCA o amb l’AUDIT-C. Un cop sabem si es tracta d’un consum de risc hauríem de demanar una analítica per valorar consum perjudicial (alteracions físiques). El pas 2 ens ajuda a identificar la dependència a l’alcohol a través del CIM-10. El pas 3 en ajuda a fer intervenció tant si es tracta d’un consum de risc, perjudicial o dependència amb una pregunta per valorar se el pacient està en estadi contemplatiu o precontemplatiu.

Guía de butxaca · II En pas 4 ens ensenya a fer una intervenció en cada cas (precontemplatiu o contemplatiu) i els criteris de tractament de la dependència a nivell ambulatori en els pacients que accepten ser tractats i aquest es pot fer sense ingrés. En la última pàgina comenta que fer davant d’un pacient amb dependència alcohòlica en estadi precontemplatiu.

Sensibilitzar el referent sobre l’alcohol com a problema important de salut pública i com a factor de risc per a la salut individual i col·lectiva. Ensenyar el referent a utilitzar els materials del programa Beveu Menys. 1 2 Garantir que el referent adquireixi coneixements sobre l’alcohol i els problemes que ocasiona, com detectar-los i intervenir-hi en la consulta. Assegurar que el referent sàpiga transmetre la formació rebuda al seu equip. 3 4 En aquest apartat es donen els coneixements dels diferents tipus de consum i de com fer intervenció

3a Com s’aborden els problemes relacionats amb l’alcohol al CAP?
A partir d’aquesta diapositiva començarem a veure com s’aborden els problemes relacionat amb el consum d’alcohol. El primer que hem de saber és quantificar el consum.

UBE (Unitat de Beguda Estàndard)
Una beguda estàndard conté, de mitjana, 10 g d’alcohol Una copa de vi o cava (50 ml) Una cervesa Un cigaló o xopet Una copa de conyac Un whisky Un cubata L’UBE a Espanya és de 10 gr d’oh, des de 1999, estudi publicat en Medicina Clínica. Es va fer un treball de camp a tota Espanya, on es va preguntar a bars, pubs, discoteques, sortida de supermercats, a dir on es podia beure o comprar begudes alcohòliques, i sels preguntava que quan demanava un cubata, vas de vi o sels posaven ... quines mesures utilitzaven. Hem de pensar que les UBE a cada país pot ser diferent, Exemple Canada 12g, a Anglaterra 8 gr a Japó 20gr ... Per tant a Espanya 1 UBE es 1copa de vi, cava..... i 2 UBE es quan parlem de destil·lats 1 UBE 2 UBE

Definició La identificació de malalties o trastorns mitjançant l’aplicació de qüestionaris, exàmens o altres procediments d’aplicació ràpida i senzilla. Malgrat els avantatges teòrics del cribratge, l’ús no està prou estès ja que: Implica un canvi d’actitud del personal sanitari (passar de ser receptors a generadors de la demanda). Es desconeixen els principis i mètodes de cribratge de moltes malalties. Hi ha una sobrecàrrega assistencial. El cribatge en les consultes comporta un canvi de mentalitat. Anem a buscar el problema,cosa que comporta un aument de la nostra carrega assistencial en un primer moment, pero despres ajuda a entendre moltes demandes dels pacients. Una de les tasques de la primària es fer cribratge, per detectar precoçment malalties, hàbits no saludables, etc. Per identificar-les es fa necessària l'aplicació de tècniques senzilles i ràpides

Cribar consum d’alcohol a la consulta d’Atenció Primària · I
A qui? Tota la població a partir de 15 anys. Especialment: Adolescents Homes entre 20 i 40 anys Dones gestants Fills de pares alcohòlics Persones amb problemes socials, laborals o familiars (aturats, vidus...) Professions de risc (conductors, treballadors de la construcció, cambrers, agents comercials, executius...) Explica que, hem de cribrar a tota la població que acudeix a les nostres consultes però, en cas de sobrecarrega, de manca de temps, etc, hauriem de prioritzar els grups de més risc : adolescents, dones gestants, fills d'alcohòlics, etc Pensar que si deixem “escapar” a aquests grups pot ser que no tornin a venir en molt de temps.

Cribar consum d’alcohol a la consulta d’Atenció Primària · II
Quan? Com a part d’un examen rutinari de salut. Abans de prescriure medicació que pugui interactuar amb l’alcohol. Davant de qualsevol sospita de possibles problemes relacionats amb l’alcohol. Davant de qualsevol patologia amb una etiopatogènia que pugui estar relacionada amb l’alcohol. En general, en qualsevol ocasió favorable. Com? Avaluant la quantitat i freqüència de consum per detectar les persones bevedores de risc. Avaluant les conseqüències del consum d’alcohol per detectar persones dependents de l’alcohol. Qualsevol ocasió és adient per fer cribratge, tots sabem com estan les nostres consultes per decidir el moment més oportú. Com hem de cribrar : hem de conèixer quantitat i freqüència de consum (amb això detectarem bevedors de risc) i les conseqüències que poden tenir (detecció precoç de la dependència). .

Cas 1 Exercici 1 Joaquim, home de 23 anys.
consum_risc.avi (4'36" temps) Joaquim, Home de 23 anys. En aquesta primera part del vídeo ens fixarem solament en quantificar les UBE que consumeix Joaquim. Hem d’aturar el vídeo a 1’20’’. Joaquim, home de 23 anys. Sense antecedents d’interès. Acudeix a recollir l’alta (grip).

Cas 1 Exercici 1 Quantes UBEs consumeix el pacient? 11-20 cerveses
7 gots de vi 6 cubates UBE /setmana Guio de treballs dels vídeos 1. Com detecta el professional el consum d’alcohol? 2. Ha tingut dificultat per abordar el tema? 3. Quantes UBEs consumeix el/la pacient? 4. Quin/s test/os de cribratge s’han utilitzat? Quins es podien haver utilitzat? 5. Com classificaries el consum del/la pacient? 6. Quines creences té el/la pacient al voltant del seu consum? Li preocupa? Té consciència de problema? 7. A quina etapa del canvi es troba a pacient 8. Quin tipus de consell dóna el professional? 9. Quins missatges de comunicació no verbal trobem? 10. Com es podria millorar l’entrevista 11. Valoració del paper del/la professional 12. Valoració del paper del/la la pacient

3b Com s’identifica el consum de risc d’alcohol?
En aquesta part veurem com es pot identificar el consum de risc, i les conseqüències d’aquest consum

Alguna vegada consumeix begudes alcohòliques?
Pas 1 Com identificar el consum de risc/perjudicial d’alcohol? Pregunteu al pacient Alguna vegada consumeix begudes alcohòliques? NO SI Torneu a explorar als 2 anys ISCA AUDIT C Si en alguna ocasió pren begudes alcohòliques (vi, cervesa, etc.), quantes consumicions pren el dia que beu? (expressades en UBE) Amb quina freqüència ho fa? (nombre de dies a la setmana) Els caps de setmana (o els dies laborables) canvien els seus hàbits de consum? 1. Amb quina freqüència pren alguna beguda alcohòlica? (0) mai (1) un o menys cops al mes (2) 2-4 cops al mes (3) 2-3 cops a la setmana (4) 4 o més cops a la setmana 2. Quantes consumicions de begudes amb contingut alcohòlic sol fer normalment un dia que beu? (0)1-2 (1)3-4 (2)5-6 (3)7-9 (4) 10 o més 3. Amb quina freqüència pren 6 o més consumicions alcohòliques en un sol dia? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia Consum Quantitat Dies Subtotal Dies laborables Dies festius Total 58

LÍMITS DEL CONSUM DE RISC
Identificació del consum de risc Definició És una pauta de consum d’alcohol que augmenta el risc de conseqüències nocives per a la persona que beu i per a tercers. No es tradueix en problemes mèdics o psiquiàtrics actuals. Està relacionat també amb factors personals o ambientals. HOMES DONES LÍMITS DEL CONSUM DE RISC > 28 UBE setmanals ≥ 6 UBE per ocasió de consum ≥ 17 UBE setmanals ≥ 5 UBE per ocasió de consum Com ja se sap que és l’UBE, segons ingesta poden identificar el consum de risc Es a dir un consum de risc en homes es de 4 UBE dia o 28 UBE setmana. En dones 2,4 UBE al dia o 17 UBE setmana, no embarassada 6UBE dones i 5 UBE homes en un període curts de temps almenys un cop al mes. Qualsevol ingesta...... Hem de deixar clar que el consum de risc es pot traduir en conseqüències nocives tan per la persona que consumeix com també per a tercers (accidents, violència de gènere, agressivitat...), pot ser que no presenti problemes en l’actualitat i també tenir en compte que poden existir factors personals (timidesa...) o ambientals (feina, grup d’amics...) que facin que aquesta persona tingui aquest consum per trobar-se bé amb el seu entorn. Segons la ingesta podem identificar a les persones que tenen un consum de risc: En dones 2,4 UBE al dia o 17 UBE setmana, sempre en la dona no embarassada 6 UBE en dones i 5 UBE en homes en un període curts de temps (quan surt a la nit...., de festa...) almenys un cop al mes. Qualsevol ingesta en el grup de persones que surt a la diapositiva també es considera consum de risc: pensar en conductors (camioners, conductors d'autobús...., mecànics, treballs perillosos...). Es freqüent el consum de risc en persones amb malaltia mental (esquizofrènics, etc) També: QUALSEVOL CONSUM en persones que han de conduir o dur a terme activitats perilloses (treballar a una certa alçada, mecànics, etc.), infants i menors de 16 anys, dones embarassades o en període de lactància, persones que pateixen alguna malaltia o que segueixen tractaments farmacològics en els quals està contraindicat el consum d’alcohol.

Dependència de l’alcohol
Identificació del consum de risc Pautes de consum Dependència de l’alcohol Conjunt de manifestacions fisiològiques, de conducta i cognitives, que es desenvolupen amb el consum repetit de la substància i que típicament inclouen 3 o més dels criteris CIM-10. Consum perjudicial Pauta de consum que ocasiona danys a la salut tant físics (per exemple, cirrosi hepàtica) com mentals (depressió associada al consum). Consum de risc HOMES > 28 UBE/setmanals ≥ 6 UBE/una ocasió de consum DONES ≥ 17 UBE/setmanals ≥ 5 UBE/una ocasió de consum Consum de baix risc HOMES ≤ 28 UBE/setmanals (3 diàries) DONES < 17 UBE/setmanals (2 diàries) Abstinència Sempre durant l’embaràs o la lactància materna; en cas de malalties mentals o físiques determinades, administració de certs medicaments, menors de 16 anys, persones que han de treballar amb maquinària perillosa. Consum de risc es aquell que supera els límits del consum moderat i que augmenta el risc de patir malalties, accidents, lesions o trastorns mentals o del comportament (Gunzerath y cols., 2004). El consum de risc ha estat definit com un consum diari major a 4 UBEs al dia en homes y 2 UBEs en les dones, equivalent a un consum setmanal superior a 21 UBEs para els homes y a 14 UBEs para les dones (Rehm y cols., 2004). El consum ocasional de risc es produeix quan un persona realitza un consum concentrat de diverses consumicions alcohòliques en poques hores. Es considera aquest consum en el homes quan es supera les 5 UBES per ocasió o 4 UBEs per ocasió per les dones. (World Healh Organization, 2002). Per el CIM-10 el Consum Perjudicial es un consum d’alcohol que ja ha afectat la salut física (dany hepàtic) y / o psíquica ( quadres depressius secundaris al consum) sense complir criteris diagnòstics de dependència (OMS, 1992). En la pràctica es tendeix a considerar que un consum regular major de 6 UBEs en el hombre , o major de 4 UBEs en la dona amb molta probabilitat provocarà conseqüències adverses pròpies del consum perjudicial. Per la CIM-10 el Síndrome de dependència consisteix en un conjunt de manifestacions fisiològiques , comportamentals i cognitives en que el consum d’alcohol adquireix la màxima prioritat per l’individu. Els símptomes característics són la sensació de desig o necesitat de beure i la disminució de la capacitat per controlar la ingesta (OMS 1992

Recomenada No Recomenada
Identificació del consum de risc Terminologia en alcohol Recomenada Abstinència Consum de baix risc Consum de risc Consum perjudicial Dependència de l’alcohol No Recomenada Consum moderat d’alcohol Consum raonable, consum social Consum excessiu Alcoholisme Abús d’alcohol Consum indegut de l’alcohol En l'actualitat hi ha uns termes que utilitzàvem fins ara que no son gaire adients per parlar de consum d’alcohol; hem d’intentar parlar de consum de risc , perjudicial y dependència i evitar termes com: Consum moderat: no sabem quina es realment la moderació (cadascú pot dir la seva). Consum raonable o social: no hem quantificat i desconeixem exactament a quin nivell arriba. Consum excessiu: probablement es tracta d’un bevedor de risc, no sabem si té dependència o algun problema relacionat amb el seu consum Alcoholisme: intentar no “etiquetar” a les persones amb aquest terme. Podem parlar de dependència, consum perjudicial. Abús d’alcohol: aquest terme està descrit al DSM-IV, seria l’equivalent al consum perjudicial Consum indegut: sembla que es tracta més d’un terme més moral que mèdic.

Identificació del consum de risc Terminologia en alcohol
Consum de risc es aquell que supera els límits del consum moderat i que augmenta el risc de patir malalties, accidents, lesions o trastorns mentals o del comportament (Gunzerath y cols., 2004). El consum de risc ha estat definit com un consum diari major a 4 UBEs al dia en homes y 2 UBEs en les dones, equivalent a un consum setmanal superior a 21 UBEs para els homes y a 14 UBEs para les dones (Rehm y cols., 2004). El consum ocasional de risc es produeix quan un persona realitza un consum concentrat de diverses consumicions alcohòliques en poques hores. Es considera aquest consum en el homes quan es supera les 5 UBES per ocasió o 4 UBEs per ocasió per les dones. (World Healh Organization, 2002). Per el CIM-10 el Consum Perjudicial es un consum d’alcohol que ja ha afectat la salut física (dany hepàtic) y / o psíquica ( quadres depressius secundaris al consum) sense complir criteris diagnòstics de dependència (OMS, 1992). En la pràctica es tendeix a considerar que un consum regular major de 6 UBEs en el hombre , o major de 4 UBEs en la dona amb molta probabilitat provocarà conseqüències adverses pròpies del consum perjudicial. Per la CIM-10 el Síndrome de dependència consisteix en un conjunt de manifestacions fisiològiques , comportamentals i cognitives en que el consum d’alcohol adquireix la màxima prioritat per l’individu. Els símptomes característics són la sensació de desig o necesitat de beure i la disminució de la capacitat per controlar la ingesta (OMS 1992

Cristina, dona de 30 anys, administrativa
Cas 2 Exercici 2 Cristina, dona de 30 anys, administrativa Acudeix sol·licitant revisió ginecològica Aprofitem per realitzar les activitats preventives Fes aquest exercici de roll-playing amb els teus companys. Tu ets la pacient i algú dels teus companys que faci de professional. La Cristina és una persona amb un consum moderat d’1 UBE al dia i no canvia els caps de setmana. Per tant beu 7 UBEs a la setmana, té un consum de baix risc. Busqueu diferents maneres de preguntar sobre l’alcohol i de fer consell. En aquest punt poden fer l’exercici de Cristina, val la pena explicar sense video, per mitja d’un rol-play (fet entre els dos referents d’alcohol, o amb un company de l’equip), explicant el cas d’una dona que ve a la consulta i aprofitem per fer les preventives.

Com detecta el professional el consum d’alcohol? I alcohol, en prens ?
Cas 2 Exercici 2 Com detecta el professional el consum d’alcohol? I alcohol, en prens ? Quantes UBEs consumeix la pacient? Beu 1 got de vi amb el dinar 7 UBE /setmana Quin/s test/os de cribratge es podien haver utilitzat? AUDIT o AUDIT-C Exploració física: no cal Anàlisi de sang: no cal Com classificaries el consum de la pacient? Bevedor de baix risc Quin tipus de consell dóna el professional? Informar i mantenir el consum de baix risc No cal fer més exploracions, ni test de cribratge de dependència ni analítica perquè amb aquest consum no tindrà problemes. Es pot dir que es podria haver passat l’AUDIT C o el ISCA per conèixer el consum. Si teniu el programa e-CAP podríeu practicar la calculadora per veure com funciona. Podeu preguntar que consumeixen en un dia normal àpat per àpat i preguntar que prenen mes en els dies de festa.

RISC DE: HOMES D0NES RISC DE:
Identificació del consum de risc Riscos de la persona bevedora de risc RISC DE: HOMES D0NES Cirrosi hepàtica 9,5 9,1 Epilèpsia , ,5 Càncer de laringe 3, ,9 Hipertensió arterial ,0 2,0 Avortament espontani 1,8 RISC DE: Marihuana 2,40** (2,06-2,81) Cocaïna 2,16** (1,57-2,96) Èxtasi 2,09** (1,52-2,87) Tabac 1,70** (1,43-2,02) Tranquil·litzants 1,18 (0,91-1,53) * Risc relatiu en un consum diari d’entre 20 i 39 g/dia per a les dones, i d’entre 40 i 59 g/dia per als homes. Font: Rehm et al, 2004 ** p< 0.001 Font: Enquesta domiciliària sobre consum de drogues, 1999 Com ja se sap que és l’UBE, segons ingesta poden identificar el consum de risc Es a dir un consum de risc en homes es de 4 UBE dia o 28 UBE setmana. En dones 2,4 UBE al dia o 17 UBE setmana, no embarassada 6UBE dones i 5 UBE homes en un període curts de temps almenys un cop al mes. Qualsevol ingesta......

Qüestionaris per la identificació precoç i el diagnòstic de dependència
Qüestionaris de cribratge del consum de risc Qüestionaris de cribratge de dependència Qüestionaris de confirmació de dependència AUDIT AUDIT-C ISCA AUDIT CAGE MALT CIM-10 Consum de risc es aquell que supera els límits del consum moderat i que augmenta el risc de patir malalties, accidents, lesions o trastorns mentals o del comportament (Gunzerath y cols., 2004). El consum de risc ha estat definit com un consum diari major a 4 UBEs al dia en homes y 2 UBEs en les dones, equivalent a un consum setmanal superior a 21 UBEs para els homes y a 14 UBEs para les dones (Rehm y cols., 2004). El consum ocasional de risc es produeix quan un persona realitza un consum concentrat de diverses consumicions alcohòliques en poques hores. Es considera aquest consum en el homes quan es supera les 5 UBES per ocasió o 4 UBEs per ocasió per les dones. (World Healh Organization, 2002). Per el CIM-10 el Consum Perjudicial es un consum d’alcohol que ja ha afectat la salut física (dany hepàtic) y / o psíquica ( quadres depressius secundaris al consum) sense complir criteris diagnòstics de dependència (OMS, 1992). En la pràctica es tendeix a considerar que un consum regular major de 6 UBEs en el hombre , o major de 4 UBEs en la dona amb molta probabilitat provocarà conseqüències adverses pròpies del consum perjudicial. Per la CIM-10 el Síndrome de dependència consisteix en un conjunt de manifestacions fisiològiques , comportamentals i cognitives en que el consum d’alcohol adquireix la màxima prioritat per l’individu. Els símptomes característics són la sensació de desig o necesitat de beure i la disminució de la capacitat per controlar la ingesta (OMS 1992

AUDIT – C (Cribatge consum de risc) Alcohol Use Disorders Identification - C
1. Amb quina freqüència pren alguna beguda alcohòlica? (0) mai (1) un o menys cops al mes (2) 2-4 cops al mes (3) 2-3 cops a la setmana (4) 4 o més cops a la setmana 2. Quantes consumicions de begudes amb contingut alcohòlic sol fer normalment un dia que beu? (0) (1) (2) (3) (4) 10 o més 3. Amb quina freqüència pren 6 o més consumicions alcohòliques en un sol dia? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia Consum de risc es aquell que supera els límits del consum moderat i que augmenta el risc de patir malalties, accidents, lesions o trastorns mentals o del comportament (Gunzerath y cols., 2004). El consum de risc ha estat definit com un consum diari major a 4 UBEs al dia en homes y 2 UBEs en les dones, equivalent a un consum setmanal superior a 21 UBEs para els homes y a 14 UBEs para les dones (Rehm y cols., 2004). El consum ocasional de risc es produeix quan un persona realitza un consum concentrat de diverses consumicions alcohòliques en poques hores. Es considera aquest consum en el homes quan es supera les 5 UBES per ocasió o 4 UBEs per ocasió per les dones. (World Healh Organization, 2002). Per el CIM-10 el Consum Perjudicial es un consum d’alcohol que ja ha afectat la salut física (dany hepàtic) y / o psíquica ( quadres depressius secundaris al consum) sense complir criteris diagnòstics de dependència (OMS, 1992). En la pràctica es tendeix a considerar que un consum regular major de 6 UBEs en el hombre , o major de 4 UBEs en la dona amb molta probabilitat provocarà conseqüències adverses pròpies del consum perjudicial. Per la CIM-10 el Síndrome de dependència consisteix en un conjunt de manifestacions fisiològiques , comportamentals i cognitives en que el consum d’alcohol adquireix la màxima prioritat per l’individu. Els símptomes característics són la sensació de desig o necesitat de beure i la disminució de la capacitat per controlar la ingesta (OMS 1992 Punts de tall: en homes ≥ 5, en dones ≥ 4

AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · I
1. Amb quina freqüència pren alguna beguda alcohòlica? (0) mai (1) un o menys cops al mes (2) 2-4 cops al mes (3) 2-3 cops a la setmana (4) 4 o més cops a la setmana 2. Quantes consumicions de begudes amb contingut alcohòlic sol fer normalment en un dia que beu? (0) 1 o 2 (1) 3 o (2) 5 o (3) 7 a 9 (4) 10 o més 3. Amb quina freqüència pren sis o més consumicions alcohòliques en un sol dia? (0) mai (1) menys d'un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 4. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, s’ha trobat que no podia parar de beure un cop havia començat? 5. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, no ha pogut dur a terme l’activitat que li corresponia, per haver begut? El test AUDIT és un test autoadministrat, tot i que te més valor si es fa directament a la consulta. Consta de 10 preguntes que puntuen de 0 a 4, excepte les dos últimes. Ens serveix per detectar consum de risc, perjudicial i sospitar dependència.

AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · II
6. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, ha necessitat beure en dejú al matí per recuperar-se d’haver begut molt la nit anterior? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 7. Amb quina freqüència en el curs del darrer any ha tingut remordiments o sentiments de culpa després d’haver begut? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 8. Amb quina freqüència en el curs del darrer any ha estat incapaç de recordar què va passar la nit anterior perquè havia estat bevent? 9. Vostè o alguna altra persona s’ha fet mal perquè vostè havia begut? (0) no (2) sí, però no en el curs del darrer any (4) sí, el darrer any 10.Algun familiar, amic, metge o professional sanitari s’ha preocupat pel seu consum de begudes alcohòliques o li ha suggerit que deixés de beure? (0) no (2) sí, però no en el curs del darrer any (4) sí, el darrer any Les dos últimes preguntes puntuen 0-2-4

AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · III
Puntuació Totes les preguntes puntuen de 0 a 4, d’esquerra a dreta. Valoració Dona  6 punts i < 13 punts  bevedora de risc Home  9 punts i < 13 punts  bevedor de risc Tots  13 punts  consum perjudicial, i probablement dependència física de l’alcohol Depenent de la Puntuació sabrem si estem davant d’un pacient amb un consum de baix risc i per tant no cal fer cap més altra cribratge, si es tracta d’un consum de risc o té algun problema relacionat amb l’alcohol. En els dos últims casos ens cal descartar la dependència a l’alcohol.

ISCA (Cribatge consum de risc) Interrogatori sistemàtic de consum d’alcohol
Si en alguna ocasió pren begudes alcohòliques (vi, cervesa, etc.), quantes consumicions pren el dia que beu? (expressades en UBE) Amb quina freqüència ho fa? (nombre de dies a la setmana) Els caps de setmana (o els dies laborables) canvien els seus hàbits de consum? Consum Quantitat Dies Subtotal Dies laborables Dies festius Total Amb l’ISCA: Interrogatori sistemàtic de consum d’alcohol hem d’anar apuntant el consum de dies laborables i dies festius i sumar-ho per obtenir el total de consum setmanal. Ens detecta consum de risc. Punts de tall: Risc en homes: > 28 UBE/setmana Risc en dones: ≥ 17 UBE/setmana

Sensibilitat/ especificitat
AUDIT - AUDIT-C - ISCA Àmbits Puntuació Punts de tall Sensibilitat/ especificitat Recomanacions Quantitat I freqüència de consum Consum de risc Simptomatologia de dependència I conseqüències del La puntuació de les preguntes 9 I 10 és de 0, 2 i 4 0, 1, 2, 3 i 4 punts segons l’ordre de les respostes Risc en homes ≥ 9 Risc en dones ≥ 6 Risc en general ≥ 8 Risc en majors de 60 anys ≥ 5 Dependència ≥ 13 S: [51-97%] E: [78-96%] Vàlid i fiable per detectar el consum de risc i la dependència de l’alcohol Risc en homes ≥ 5 Risc en dones ≥ 4 S: [54-98%] E: [57-93%] detectar consum de risc Sumatori de les UBE de la graella Risc en homes > 28 UBE/setmana Risc en dones ≥ 17 UBE/setmana Home S: [70-81%] E: [45-100%] Dona E: [97-100%] consum de risc Cal utilitzar-lo quan l’ús del qüestionari sigui inadequat (nivell sociocultural baix,etc) AUDIT AUDIT - C ISCA

Exercici 3 - Qüestionaris
Com que, amb freqüència no coneixem els qüestionaris podem fer que els nostres companys se’ls passin ells mateixos per veure com son les preguntes, es pot passar de dos en dos, un d’ells passa el ISCA i l’altre L’AUDIT. Pots obrir un debat de com pensen que contestaran els seus pacients, per veure si es pot donar l’AUDIT autoadministrat o es millor que ho pregunti el professional.

Exploració un dia normal
Què esmorza? I què beu? Pren alguna cosa a mig matí? Fa el vermut abans de dinar? Per dinar, què beu? Pren alguna copa o cigaló? Berena? I què beu? En sortir de la feina, va a prendre alguna cosa? Què pren? Què pren per sopar? I per beure? Pren alguna copa després? Durant els caps de setmana pren alguna copa més? 74

Registre del consum d’alcohol a l’atenció primària Història clínica informatitzada
e-CAP OMI-AP ?

Registres de diagnòstics més utilitzats a l’e-CAP codis
Codi F10.1: Consum perjudicial i de risc Codi F10.2: Dependència de l’alcohol Codi Z72.1: Bevedor rehabilitat Codi Z71.4: consell i educació general en l’abús d’alcohol Altres codis que es poden utilitzar: Codi T 51.9: alcohol no especificat Codi F10.0: intoxicació aguda Codi Z81.1: Antecedents familiars d’abús d’alcohol

Qüestionari CAGE (Cribatge de la dependència)
Ha tingut algun cop la impressió que hauria de beure menys? L’ha amoïnat alguna vegada que la gent li critiqués la seva manera de beure? S’ha sentit alguna vegada culpable pel seu hàbit de beure? Alguna vegada li ha passat que la primera cosa que ha fet al matí ha estat beure una copa per calmar els nervis? Puntuació 1 punt per resposta afirmativa Valoració 1 punt  indici de problemes amb l’alcohol  2 punts  sospita de dependència a l’alcohol

Qüestionari MALT (Diagnòstic dependència)
MALT-S (27 ítems): exploren els aspectes psicoconductuals. Autoadministrable. MALT-O (7 ítems): el professional contesta a partir de l’anamnesi, exploració física i les proves de laboratori.

Dependència - Criteris de la CIM - 10
Si en els 12 darrers mesos, o si de forma continuada, han estat presents tres o més dels trets següents: Desig intens o compulsió per consumir alcohol. Disminució de la capacitat de control: dificultats per controlar l’inici del consum dificultats per posar fi a la ingesta i controlar-ne la quantitat Simptomatologia d’abstinència. Tolerància o neuroadaptació. Abandonament progressiu d’activitats. Persistència en el consum d’alcohol malgrat les conseqüències perjudicials. En situacions de consum de risc o perjudicial s’ha de plantejar la possibilitat d’una dependència a l’alcohol. Puntuacions de 20 ó més en el test AUDIT orienten a la dependència (tot i que també es pot donar amb puntuacions menors). Puntuacions altes en las últimes quatre preguntes suggereix dependència. Existeixen uns criteris clínics de la malaltia recollits en el CIM-10, el Manual de la OMS per la Classificació dels Trastorns Mentals i del Comportament. La dependència a l’ alcohol es defineix com un conjunt de fenòmens conductuals, cognitius y fisiològics en el que l’ús de l’alcohol es transforma en prioritari per l’individu, respecte a altres activitats i obligacions que en cert moment van tenir major valor per a ell. Una característica central és el desig poderós de consumir alcohol i de difícil control. Quan es torna a beure després d’un període d’abstinència s’associa a una ràpida instauració del síndrome. 1.- Desig intens o vivència d’una compulsió de consumir alcohol 2.- Disminució de la capacitat per controlar el consum d’alcohol, unes vegades per controlar l’inici del consum i altres per controlar la quantitat consumida. 3.- Símptomes somàtics característics del síndrome d’abstinència quan el consum de la substància s’ha reduït o cessat o el consum de la substància amb la intenció d’alleugerar o evitar els símptomes d’abstinència 4.- Tolerància, de manera que es requereix un augment progressiu de la dosi d’alcohol per aconseguir els mateixos efectes que inicialment produïen dosis més baixes 5.- Abandonament progressiu de altres fonts de plaer o diversions, a causa del consum d’alcohol, augment del temps necessari per obtenir o consumir la substància o per recuperar-se del seus efectes. 6.- Persistència en el consum d’alcohol malgrat les seves evidents conseqüències perjudicials, com per exemple dany hepàtic, per consum excessiu d’alcohol, estats d’ànim depressius o deteriorament cognitiu

Cas 1 Exercici 4 Joaquim, home de 23 anys.
Ara pots passar el video del Joaquim sencer (4'35") Guio de treballs dels vídeos 1. Com detecta el professional el consum d’alcohol? 2. Ha tingut dificultat per abordar el tema? 3. Quantes UBEs consumeix el/la pacient? 4. Quin/s test/os de cribratge s’han utilitzat? Quins es podien haver utilitzat? 5. Com classificaries el consum del/la pacient? 6. Quines creences té el/la pacient al voltant del seu consum? Li preocupa? Té consciència de problema? 7. A quina etapa del canvi es troba a pacient 8. Quin tipus de consell dóna el professional? 9. Quins missatges de comunicació no verbal trobem? 10. Com es podria millorar l’entrevista 11. Valoració del paper del/la professional 12. Valoració del paper del/la la pacient Joaquim, home de 23 anys. Sense antecedents d’interès. Acudeix a recollir l’alta (grip).

Cas 1 Exercici 4 Com detecta el professional el consum d’alcohol?
I alcohol, en prens? Ha tingut dificultat per abordar el tema? Quantes UBEs consumeix el pacient? 11-20 cerveses 7 gots de vi 6 cubates UBE /setmana Quin/s test/os de cribratge s’han utilitzat? Quins es podien haver utilitzat? ISCA AUDIT-C: 6 punts Exploració física: normal Anàlisi de sang: normal Com classificaries el consum del pacient? Bevedor de risc El video dura 4’35’’ La pregunta de Quantes UBEs consumeix el pacient la hem contestat abans, però val la pena tornar-ho a passar per veure com es desenvolupa tota la entrevista. El Professional li passa el ISCA, perquè pregunta per consum diari i dels caps de setmana; també podem contestar nosaltres les preguntes de l’AUDIT i sortirien 6 punts. El Professional pregunta per hàbits de vida: hàbits tòxics, nutritius, exercici. Desprès li demana permís per parlar del tema de l’alcohol (desprès de parlar també de tabac i drogues; es important que en cada entrevista es parli d’una cosa, no es poden canviar molts hàbits a l’hora).

Cas 1 Exercici 4 Quina percepció té el pacient al voltant del seu consum? Doncs el mateix que els meus col·legues Quin tipus de consell dóna el professional? Informa que té un consum de risc Recomanar reduir el consum Que hauria de fer el professional en les següents visites? Fer un seguiment del consum d’alcohol en les diferents visites Preguntar per les dificultats en reduir el consum Després que el metge li explica el consum que fa, veiem que el pacient desconeix lo que es un consum de risc, diu “no tenia ni idea”, el que ens indica tal com es parlarà en el proper bloc, que estem davant un pacient que està en fase precontemplativa. Per tant davant d’aquesta situació el metge l’informa que té un consum de risc i li pregunta que es lo que pensa ell. (fa que intervingui en el seu problema), per que la seva percepció es que beu igual que els seus col·legues. El metge després de donar consell i pactar una reducció de consum farà un seguiment al cap d’un mes. Val la pena preguntar que hauria de fer el metge a la següent visita: en la diapositiva hi ha algun exemple.

Proves de laboratori Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
Volum corpuscular mitjà (VCM) Transaminases (ALT, AST) Transferrina deficient en carbohidrats (CDT) Lípids sèrics Àcid úric Fosfatases alcalines Avaluen lesions orgàniques Poden servir per monitorar No són útils per a la detecció Els marcadors biològics més utilitzats en el nostre medi són GGT, VCM, transaminases i els lípids. La GGT és un marcador molt sensible amb bevedors per sobre de 6 unitats o 60gr/dia. També pot estar elevada amb persones amb hepatopatia d’altres causes, insuficiència cardíaca, DM, obesitat, amb fàrmacs (BZD o AAOO), per tant si ens trobem una GGT elevada no podem dir amb seguretat que es tracti sempre d’un consum elevat d’alcohol, però ens pot orientar. Els nivells disminueixen a partir de les 4-5 setmanes de la abstinència. En les persones que tenen aquesta prova alterada ens pot servir com a monitorització de l’abstinència. El VCM és un marcador menys sensible però més específic. En els abstinents triga 3 meses en normalitzar-se. Les dues juntes: GGT i VCM, si estan alterades, ens orienten més a que estem davant d’una alteració per consum d’alcohol. La Transferrina amb dèficit de carbohidrats és una prova d’alta especificitat i sensibilitat però molt cara i que només es solt utilitzar en estudis de recerca. El més important de les proves de laboratori és que: - AVALUEN LESSIONS ORGÀNIQUES - ES PODEN FER SERVIR PER MONITORITZAR CONSUM (GGT) -PERÒ NO SÓN ÚTILS PER LA DETECCIÓ (no estan alterades en fases de consum de risc i s'alteren en altres malalties)

Signes físics Inspecció Abdominal Cardiovascular Genitals
Eritema facial Fàcies pletòrica Hipertrofia parotídia Fetor alcohòlica Llengua saburral Rinofima Tremolor distal Aranyes vasculars Contracció palmar de Dupuytren Eritema palmar Ginecomàstia Abdominal Hepatosplenomegàlia Ascites Cardiovascular HTA Arítmies Insuficiència Cardíaca Congestiva Genitals Atròfia testicular Neuromuscular Cames primes . ROT aquili,  sensibilitat dels peus Atàxia En aquesta diapositiva es poden veure signes relacionats amb el consum d’alcohol, alguns relacionats directament amb el consum i d’altres per les malalties que s’han produït. A nivell cutani es freqüent l’eritema facial i palmar, aranyes vasculars. Comenta que el consum d’alcohol té relació amb les xifres de tensió arterial; això pot implicar tant errors de diagnòstic com en el control. Dins les arítmies és freqüent la fibril·lació auricular en gent jove amb intoxicació alcohòlica. La patologia orgànica relacionada amb el consum d’alcohol és la malaltia hepàtica, patologia gastrointestinal, patologia pancreàtica, patologia del sistema nerviós, patologia muscular i cardíaca, Hipertensió arterial, patologia endocrina, trastorns metabòlics, alteracions hemàtiques, Osteopènia o osteoporosi, Càncer, i la Síndrome alcohòlica fetal.

Símptomes relacionats amb l’alcohol
Nàusees, vòmits, diarrea, pirosi retroesternal, anorèxia, epigastràlgies Palpitacions Disminució dels reflexes, tremolors, cefalea Ansietat o depressió, dificultat per concentrar-se, insomni, deliris, irritabilitat Trastorns de la memòria Impotència, gelos Absentisme laboral, IT de repetició. En aquesta diapositiva es poden veure signes relacionats amb el consum d’alcohol, alguns relacionats directament amb el consum i d’altres per les malalties que s’han produït. A nivell cutani es freqüent l’eritema facial i palmar, aranyes vasculars. Comenta que el consum d’alcohol té relació amb les xifres de tensió arterial; això pot implicar tant errors de diagnòstic com en el control. Dins les arítmies és freqüent la fibril·lació auricular en gent jove amb intoxicació alcohòlica. La patologia orgànica relacionada amb el consum d’alcohol és la malaltia hepàtica, patologia gastrointestinal, patologia pancreàtica, patologia del sistema nerviós, patologia muscular i cardíaca, Hipertensió arterial, patologia endocrina, trastorns metabòlics, alteracions hemàtiques, Osteopènia o osteoporosi, Càncer, i la Síndrome alcohòlica fetal.

Patologia orgànica relacionada amb el consum d’alcohol
Malaltia hepàtica Patologia gastrointestinal Patologia pancreàtica Patologia del sistema nerviós Patologia muscular i cardíaca Hipertensió arterial Patologia endocrina Trastorns metabòlics Alteracions hematològiques Osteopènia Càncer Síndrome alcohòlica fetal

Tipus d’intervenció segons els hàbits de consum
Pauta Criteris Intervenció Paper de l’EAP Consum de baix risc ≤ 28 UBE/setmana (home) < 17 UBE/setmana (dona) Prevenció primària Consell educatiu, suport i modelatge Consum de risc > 28 UBE/setmana (home) ≥ 17 UBE/setmana (dona) Intervenció breu Identificació, assessorament, consell breu i seguiment Consum perjudicial Presència de danys físics o mentals relacionats amb el consum d’alcohol Dependència de l’alcohol CIM-10 Tractament especialitzat Identificació, assessorament, derivació i seguiment Consum de risc es aquell que supera els límits del consum moderat i que augmenta el risc de patir malalties, accidents, lesions o trastorns mentals o del comportament (Gunzerath y cols., 2004). El consum de risc ha estat definit com un consum diari major a 4 UBEs al dia en homes y 2 UBEs en les dones, equivalent a un consum setmanal superior a 28 UBEs para els homes y a 14 UBEs para les dones (Rehm y cols., 2004). El consum ocasional de risc es produeix quan un persona realitza un consum concentrat de diverses consumicions alcohòliques en poques hores. Es considera aquest consum en el homes quan es supera les 5 UBES per ocasió o 4 UBEs per ocasió per les dones. (World Healh Organization, 2002). Per el CIM-10 el Consum Perjudicial es un consum d’alcohol que ja ha afectat la salut física (dany hepàtic) y / o psíquica ( quadres depressius secundaris al consum) sense complir criteris diagnòstics de dependència (OMS, 1992). En la pràctica es tendeix a considerar que un consum regular major de 6 UBEs en el hombre , o major de 4 UBEs en la dona amb molta probabilitat provocarà conseqüències adverses pròpies del consum perjudicial. Per la CIM-10 el Síndrome de dependència consisteix en un conjunt de manifestacions fisiològiques , comportamentals i cognitives en que el consum d’alcohol adquireix la màxima prioritat per l’individu. Els símptomes característics són la sensació de desig o necesitat de beure i la disminució de la capacitat per controlar la ingesta (OMS 1992 depent del tipus de consum farem una o un altre intervenció (consell educatiu, breu o entrevista motivacional) que mès endevant ja comentarem.

3c Com ha d’intervenir un cop hem detectat consum de risc?
En aquest apartat s’explica com fer un consell mitjançant l’entrevista motivacional. Intenta que els teus companys puguin explicar quines experiències tenen en consell motivacional i quines dificultats hi troben. Explica que no totes les entrevistes han de ser motivacionals i que les habilitats que s’expliquin es poden anar adquirint de mica en mica. El més important és anar practicant aquest tipus d’entrevista i anar incorporant noves habilitats.

NO SÍ Pas 3 Com intervenir un cop hem detectat
consum de risc o dependència? Avaluant l’estadi del canvi o consciència de problema (tant en casos de consum de risc com de dependència) Pregunteu al pacient: Creu que el consum d’alcohol influeix Vol modificar els seus en la seva qualitat de vida i salut? hàbits de consum d’alcohol? Si les dues positives: SI Si una negativa: NO Com abordar cada situació? NO SÍ Estadi contemplatiu Estadi precontemplatiu Pas 3 SÍ NO ESTADI CONTEMPLATIU ESTADI PRECONTEMPLATIU Consum de risc Intervenció breu Intervenció motivacional Dependència de l’alcohol Tractament de la dependència Abordatge de la dependència sense motivació del pacient Esquema per a la intervenció un cop hem detectat consum de risc o dependència. 1.- Avaluar l’estadi del canvi—com? Fent les dues preguntes, si una negativa, estadi precontemplatiu Si les dues positives, estadi contemplatiu

Preparació per a l’acció
El model dels estadis del canvi · I Contemplació Preparació per a l’acció Acció Manteniment Precontemplació Recaiguda Remissió estable Es defineix millor com a “espiral”, la persona avança, retrocedeix... Pq encara que recaigui , ja no es troba en les mateixes condicions que altres vegades que ha passat per una etapa. En general la mitjana de recaiguda és de 7 vegades. En tabac es diu qeu una persona passa 5 vegades per la recaiguda. El procés és cíclic, quan recau, torna a un estadi on pel moment prefereix no canviar, per després tornar a platejar-s’ho. La intervenció es fa sobre un procés: l’avanç és un èxit, malgrat no s'aconsegueixi l’abstinència. Cada intent és un pas. És molt important que el professional identifiqui l’etapa del canvi en què es troba el pacient, en relació amb el problema que pateix—i és el pacient el que ens dirà en que fase es troba. Tanto a nosotros los profesionales como a la personas que fuman nos ayuda saber que es un trastorno crónico con recaídas. Las recaídas, son una parte normal de este proceso. La mayoría de la gente necesita varios intentos antes de cambiar definitivamente la conducta. Cada intento es un paso más que acerca a la persona a su objetivo Se interviene sobre un proceso, el avance es un éxito aunque no se consiga la abstinencia. Les etapes del canvi descrites per Prochaska i Di Clemente (1986) són: PRE-CONTEMPLACIÓ: la persona no s’ha plantejat la idea de canviar de conducta. Pensa que l’alcohol no la perjudica. No veu el problema. La majoria de les persones sanes que beuen estan en aquest estadi. No pensa canviar. “a mi l’alcohol no em fa mal” CONTEMPLACIÓ: Es una fase marcada per l’ambivalència. No estan preparats per al canvi. Les persones dubten entre les opcions de canvi o no canvi. es poden passar anys en aquesta fase i pensant en un canvi d’hàbits. Treballar les raons per el canvi i els riscos de no canviar . Si es pasa a la fase d'acció sense resoldre l’ambivalència es probable que tingui una recaiguda. Plantejament seriós, degut a l’aparició de símptomes o malaltia. Pensa que ha de deixar de beure i que pot, posa data i s’ho planteja, però explora pros i contres. “Es un tema que em preocupa” PREPARACIÓ PER A L’ACCIÓ: El pacient ha decidit fer alguna cosa per modificar el patró de consum. Fer un reforç positiu. La persona pot dir als altres que té la intenció de fer un canvi i fer plans molt clars de com ho farà.. “quan sorti de la feina no aniré al bar” ACCIÓ:Les Persones fan canvis de conducta. Tenen contacte amb professionals o grups d'auto ajuda. “Intenta deixar de beure” MANTENIMENT: Ha d'aprendre a mantenir els canvis de comportaments aconseguits. El pacient pot estar en aquesta fase mol de temps, desde 6 mesos fins a 5 anys desprès d’iniciada l’acció. RECAIGUDA:Si les fases de contemplació o preparació per l’acció es passen precipitadament, hi ha un risc més alt de recaure-hi, ja que la decisió de fer el canvi d'hàbits i el pla per suportar-ho no són prou forts. Font: Prochaska & DiClemente, 1986

El model dels estadis del canvi · II
Element principal Objectiu del terapeuta Precontemplació No-consciència Promoure la presa de consciència del pacient. Contemplació Ambivalència Explorar-ne les preocupacions. Promoure’n la discrepància interna. Preparació Oferir-li informació i consell neutre. Donar-li opcions. Acció Compromís Enfortir-ne el compromís i l’autoeficàcia cap al canvi. Manteniment Estabilitat Donar-li suport.Prevenir-ne les recaigudes. Recaiguda Desesperança Evitar la crítica i la desmoralització del pacient; augmentar-ne l’autoestima i renovar-ne el compromís. Cada etapa te unes necessitats educatives. Si les fases de contemplació i preparació es passen PRECIPITADAMENT, i ha un gran risc de recaiguda. Estadi 1.Precontemplació: Conscienciar. Informar . No etiquetar. Fer aparèixer dubtes. Ajudar a creure en la capacitat del canvi. 2. Contemplació: Resoldre l’ambivalència a favor del canvi. Avaluar pro i contres de las conducta actual i del canvi. 3. Preparació per l’acció: Decidí l’acció del canvi. Pactar objectius i compromís. 4. Manteniment:Identificar i discutir estratègies per prevenir recaigudes. Reforç positiu. 5 .Recaiguda: Reiniciar el circuit del canvi. Actitud positiva. No es un fracàs. Potenciar la confiança. Reflexionar sobre la causa de la recaiguda. Font: Prochaska & DiClemente, 1986

Ambivalència Estat mental en el qual una persona té sentiments contraposats en relació a alguna cosa Té motivacions fluctuants i conflictives, “Quiero pero no quiero” Es una experiència comú en les persones, normal, acceptable i comprensible Com definiríeu l’ambivalència? L’ambivalència és com un ancla que fa que la gent no es mobilitzi i no avanci. Per l’ambivalència és pràctic assajar preguntes que el pacient no s’espera: Preguntes desarmadores : Davant un pacient ambivalent Iniciar la visita amb preguntes dirigides als aspecte positius de l’alcohol (tipus de licor, marca.... T’agrada...) així la persona es tranquil·litza , no se sent jutjada, té més llibertat per parlar i es sentirà bé parlant del tema. Si fem coses diferents, i preguntem diferent, els pacients també acostumen a respondre diferent. Preguntes obertes inverses Fer preguntes obertes segons informació que el pacient et va donant i vas fent reflexos: “Bé comentes que t’agrada beure, aprecies un bon vi,... I notes també que l'estómac et molesta...” Ara seria moment d’avaluar els contres i deixes parlar... Després li retornes amb un resum “Si t’he entès bé, el vi t’ajuda a relaxar-te, aprecies el bon vi,... I per altra banda si t’he entès bé,... Et fa mal l’estómac... El professional sempre l’acompanya, vagi pel camí que vagi L’ambivalència és un fantasma que sempre està, si van apareixent durant la fase de canvi, remarcar la part positiva del que ha fet. Si et diuen “no se si val la pena...” reavaluar com està el pla, la motivació, eines que el pacient et diu per superar les recaigudes... I si recau reforçar-lo, dir-li que ha fet molts esforços, agrair-li que ho digui i entendre-ho. Paradoja: Si la persona cau i verbalitza la part negativa, el professional li pot dir que té raó, que és difícil i complicat.... Pots provocar que torni a pujar o no, depenent de la persona que tinguem al davant. “Ala delta” La gent necessita informació, no ens llencem al buit amb “ala delta”, necessitem instruccions. La informació segons cada pacient i la necessària per evitar recaigudes. Informació amb negociació implícita. “Viatge” ho tens tot preparat però si s’espatlla el tren pots anar modificant segons la marxa...

El tempo en el procés de canvi
Cada pacient té el seu tempo per rebre consell i acceptar el canvi. Cal respectar el moment de canvi en què es troba el pacient, no forçar-lo. Cal deixar temps per escoltar i comprendre. La pressa no és bona per induir canvis sòlids. Explica que no per detectar un problema l’hem de resoldre en el mateix moment. La disposició per al canvi no és una característica del pacient sinó el resultat fluctuant de d'intervenció terapèutica . Aquest procés de canvi necessita temps”tempo”, que és diferent per cada pacient. Hem de dedicar POC TEMPS a dir-li el que ha de fer i MOLT TEMPS a veure que passa dintre el cap de les persones.

Com abordar cada situació?
Com intervenir un cop hem detectat consum de risc? Avaluant l’estadi del canvi o consciència del problema Pregunteu al pacient: Creu que el consum d’alcohol influeix Vol modificar els seus en la seva qualitat de vida i salut? hàbits de consum d’alcohol? Si les dues positives: SI Si una negativa: NO Com abordar cada situació? NO SÍ Estadi contemplatiu Estadi precontemplatiu Esquema per a la intervenció un cop hem detectat consum de risc o dependència. 1.- Avaluar l’estadi del canvi—com? Fent les dues preguntes, si una negativa, estadi precontemplatiu Si les dues positives, estadi contemplatiu Intervenció breu Intervenció motivacional

Què es una intervenció breu?
Estratègies motivacionals que orientin a la decisió de canvi Si la persona té consciencia del problema (contemplador) Explorar el que li succeeix, les seves preocupacions a partir del que ell expressi. Ajudar al pacient a explorar els pros/contres de la seva conducta incloent com afecta a la resta de persones del seu entorn. Preguntar les dificultats que veu respecte al canvi Donar informació útil sobre les opcions amb les que compta per a dur a terme el canvi. Donar idees sobre com el canvi li pot beneficiar. Oferir recolzament per quan es decideixi.

Components i esperit de les intervencions breus
Realimentar l’estat de salut i els riscos Avaluar l’estadi de canvi Donar consell demanant permís Negociar objectius i estratègies Monitorar-ne el progrés Comunicar empatia Promoure l’autoeficàcia Les intervencions breus(IB) estan orientades a posar de manifest estats interns i això tan sols es pot aconseguir per mitjà d’un plantejament que augmenti la motivació del pacient. La IB s’inspira en alguns elements de l’entrevista motivacional: -Fer feedback: vostè ha pensat que això pot ser un problema (Quina percepció en té la persona) -Vol que en parlem? Vol que li digui com ho veig? -Negociar segons objectius -Fer seguiment en properes visites. Que ens passa als professionals? Que tenim poc temps i ens centrem en el comportament de la persona, que és el resultat d’una elaboració interna del pacient, de les seves emocions, a la base del comportament, e insistim en intentar canviar-ho, per tant hem de dedicar més temps en incidir en els pensaments, que hi pensi la persona. Només incidir en el comportament quan la persona ens digui que vol canviar. Característiques del”bon professional” Empatia activa: S’ha de fer en un context empàtic—la entrevista motivacional entra quan el pacient no vol parlar, en condicions poc propicies, en pacients resistents, en fases precontemplatives, si venen forçats a la consulta... Cordialitat no posesiva—sense esperar res a canvi, a vegades sense voler estem esperant algo... Sinceridad: no disimular “Bailar al ritmo del paciente” ENFOC: És veure que passa en els pensaments de la persona. Emfasitzar responsabilitat Font: adaptat d’Etheridge RM i Sullivan E. <

Intervenció breu a la consulta
PAS 1 Donar informació sobre salut i riscos Comentari personalitzat i amb exemple Comentar l’ analítica i exploració física PAS 2 Avaluar l’estadi de canvi Resumir punts de vista PAS 3 Donar consell demanant permís Consell general: Beure menys té avantatges... Beure en excés sempre és perjudicial a la llarga Fer un consumo de risc no és igual que alcoholisme Consell personalitzat: Donar informació i parlar de conceptes erronis Conseqüències nocives concretes per al pacient Riscos associats si persisteix el consum Ressaltar les avantatges de reduir consum

PAS 4 Negociar objectius i estratègies
Considerar la opinió del pacient Estimular afirmacions d’ automotivació per al canvi Establir objectius concrets de reducció Prendre la primera copa després d’haver començat a dinar Prendre begudes no alcohòliques Beure a glops petits Planificar activitats en els moments que sol beure Fer exercici físic Considerar nous interessos: cine, esport, ... Evitar anar al bar Limitar trobades amb persones que beguin molt Davant de pressions socials que els forcin a beure dir amb fermesa: “No, gràcies, avui ja he begut suficient” Pas 5 Monitoritzar el progrés Concretar pròxima visita i fer seguiment

Quadre resum Intervenció breu
Esquema per a la intervenció un cop hem detectat consum de risc o dependència. 1.- Avaluar l’estadi del canvi—com? Fent les dues preguntes, si una negativa, estadi precontemplatiu Si les dues positives, estadi contemplatiu

Què és la motivació des del vostre punt de vista?
Estado de disponibilitat Desig de canviar Motivació com una probabilitat d’algunes conductes La motivació no és un rasgo de personalitat dins la pell de la persona, sinó que depèn del context.

Què és una intervenció motivacional?
Estratègies que permeten prendre consciència del problema de salut Estratègies en cas que la persona no tingui Consciència (precontemplador) Tomar consciència a través de relacionar les conductes amb l’estat de salut i benestar de la persona. Parlar dels determinants per a la salut i els efectes per a la salut i benestar de la família. Oferir la informació que necessiti sobre la salut Parlar més endavant sobre el tema si el pacient ho requereix Esforçar-se en conèixer el que el pacient pensa, sap i creu sobre la salut. Donar materials informatius sobre el tema. No pressionar.

Principis bàsics de l’entrevista motivacional
Comunicar empatia Crear una atmosfera acollidora on explorar els conflictes sigui còmode, cordial, sense pressió o confrontació, i on hi hagi una escolta reflexiva. Generar discrepàncies La discrepància entre la conducta actual i els objectius de futur motiva el canvi. El pacient ha de trobar els propis motius per canviar. Vèncer la resistència Cal suggerir els punts de vista, no imposar-los. Si el pacient mostra resistències, hem de canviar d’estratègia. Promoure l’autoeficàcia El pacient és el responsable del seu canvi personal. Hem de creure en la seva possibilitat de canvi. L’entrevista motivacional s’aplica quan hi ha ambivalència o resistències. Una persona pot estar amb ambivalències molt de temps. El canvi d’hàbits és un procés lent i difícil. Els objectius han de ser modestos i assolibles. L'acceptació facilita el canvi. La pressió i la confrontació el bloquegen. EMPATIA L’empatia NO és posar-se en el lloc de l’altre, es una ACTITUD (estar allà, crear una atmosfera acollidora, no jutjar, escoltar...etc, entendre al pacient) és diferent de la simpatia (sentir el mateix que el pacient) Sempre tendim a que l’altre ens expliqui tot. Es normal que la persona tingui precaucions i no digui tot, en cas que ho fes, és possible que sigui manipulador… “la reserva és desitjada, és bona” NO dir mai “entiendo lo que ha pasado” PELI—”El hombre que susurraba los cavallos” l’actor no parla el llenguatge del cavall, només espera, està allà. “hem d’estar allà, sense jutjar, crear atmòsfera i NO posar-se enlloc de l’altre. I donar les GRÀCIES quan ens expliquin coses. PELI—”La vida secreta de las palabras” comunicació entre la infermera hipoacúsica i solitària i el pacient amb ceguera per un accident. GENERAR DISCREPANCIES Les discrepàncies tenen a veure amb la escala de valors que tenim cada persona. No imposar. Les ambivalències no les resolem, es resolen quan es troba la discrepància. (nen que ve al pare fumant Preguntar: Que es per a tu el més important?, quins son els teus objectius i metes? Com encaixen amb el que fas? “la meva família és molt important, i si bec li faré mal”—la persona pot no ser conscient, NO hem de dir-li que si segueix bevent la perdrà—”fins a quin punt creu que el seu comportament afecta a la seva família? A vegades costa relacionar les dues coses. Una manera de veure la discrepància és amb valor numèric: sortir a fer un rol playing – importància de la pràctica /Si el valor és el mateix NO hi ha discrepància, si la discrepància és molt gran pot causar frustració (diapo següent) VENCER LA RESISTÈNCIA Es la distància entre els objectius del pacient i els nostres. Hem de treballar amb els objectius del pacient, no amb els nostres. Les resistències son com senyals de trànsit: Semàfor: vermell—per aquí no puc seguir!!! I dir: “sembla que per aquí no anem bé” “expliqui’m, tornem enrere...”Suggerir pq no pensem en altra possibilitat No es el pacient el que és així, sinó depèn de com ho enfoquis... Si el pacient no vol ajuda i t’ho diu, dir-li: “gràcies per comentar-ho, vols parlar d’altre cosa?” Cas resistència: noi jove que el porten obligat_dir-li, no t’entenem, perquè a ti t’agrada estar al carrer, beure alcohol amb els amics Podem fer preguntes desarmadores NO hem d’ignorar la resistència, sapiguer que està ahi, però millor girar cap altre tema que l’interessi al pacient. AUTOEFICACIA: Identificar èxits previs en altres canvis de conducta Generem autoeficàcia si preguntem, amb l’escala, pq han agafat aquest núm. I no un d’inferior. Important que el pacient vegi i ho senti que pot canviar. També és important que el professional cregui que el pacient pot canviar. Ens ho hem de creure, això augmenta les probabilitats de canvi.

Factors que influeixen en la decisió de canviar
Fins a quin punt crec que m’interessaria canviar? Si decideixo canviar, fins a quin punt estic convençut que ho puc aconseguir? 10 A la consulta és habitual investigar la importància/ motivació que te el deixar de beure En una escala de 0 (no important) a 10 (molt important) on es situaria vostè? I preguntar perquè 6 i no 1? (sempre qüestionar pq ens comenti l’aspecte positiu) com creu que pot passar del 6 al valor més elevat? Després d’esbrinar la motivació, preguntar per la confiança que té en aconseguir-ho. “si vostè decideix deixar de beure, en aquest moment, quina confiança tindria en aconseguir-ho? (mateixa escala) Per últim la disponibilitat o preparació per al canvi: No preparat Insegur preparat Es molt important mesurar els 2 primers paràmetres (motivació i confiança) per a poder dirigir les nostres intervencions sobre la part que tingui la puntuació més baixa. Si les dues son baixes, baixarem les expectatives del que es pot aconseguir. Parlar-ho amb el pacient i explorar la importància de si té vàries possibilitats de canvi de conducta, (tabac, alcohol, exercici,...) preguntarem que és el que més li preocupa o sobre quin està més preparat per parlar.

R Escoltar reflexivament S Sumaris
Estratègies per iniciar les entrevistes motivacionals P Preguntes obertes Permeten que el pacient s’expliqui. No es poden respondre amb una paraula o dues. A Afirmar, donar suport Destacar els aspectes positius del que ens diu el pacient. R Escoltar reflexivament Intentar entendre què significa per al pacient allò que ens diu. S Sumaris Resumir el més important que s’ha dit. 1—Habilitats bàsiques: P A R S 2—Discurs del canvi P. Fer preguntes obertes sobre que es el que li preocupa. “Què és el que li agrada de beure?” i el que no li agrada? “s’ha plantejat deixar de beure?”... Què més..? Háblame de..., Que en penses de...?, explica’m això...? Afirmar es una bona estratègia per fomentar l'auto eficàcia. Crea un clima més cordial. No hem d’oblidar la comunicació No verbal. No prejudicis, no dir el que ha de fer. Som especialistes en assenyalar que hem fet malament. Tendim a veure sempre 1 cosa mal de 9 bones. Escoltar reflexivament: el nostre objectiu és que el pacient s’escolti i que l’entenem bé. Actuar com un mirall al que ens digui el pacient, o deformar el que ens digui cap a un costat o altre. En l’entrevista motivacional no hi ha excuses , es una part de l’ ambivalència enfront l’alcohol i com a tal l’hem de tractar. Quant més curt el reflex, millor, les repeticions donen molta informació. És molt difícil practicar l’escolta reflexiva, es comença amb el 1,2, 3 (baile), interioritzar-ho i practicar-lo: PREG OBERTA / REFLEX / REFLEX / RESUM Es pot fer un reflex amb ambivalència i tornar un reforç, i així fer-li sentir millor. “M'estàs dient” “Sembla que entenc...” “ vaig bé... he entès...” Si apareixen sentiments anar per aquesta via i fer un reflex. S. Sumaris:Facilita la conducció de l’entrevista evitant la dispersió. Reforça el que ha dit el pacient. Demostra que l’hem escoltat. Ell prepara per fer canvis. No furgar en els punts dèbils, ja coneix els efectes negatius. Ajudar-lo a fer l'anàlisi de forma constructiva. La resposta s’ha d’oferir de manera que no impliqui cap tipus de judici ni crítica i intentant deixar tan clar com es pugui el dany real i els riscos existents per a la salut del pacient. És important que la resposta també englobi les capacitats i potencialitats del pacient per superar el seu problema. Si en algun moment de la entrevista no saps que fer---pots fer un resum “Entenc que...”, “has dit moltes coses, farem un resum a veure si ho he entès...” 2—DISCURSO DEL CANVIO: bufes les brases fins que surt la llama / com anar a buscar bolets Qualsevol discurs que afavoreix el canvi Preparatori: desig, habilitat, raons, necessitat Mobilitzador: compromís, activació...

Intervenció motivacional a la consulta
PAS 1: Intentar generar interès Oferir informació sobre toxicitat alcohol Crear discrepància entre conducta actual i objectius de futur PAS 2: Proposar analítica i exploració física No exagerar ni culpabilitzar i procurar mantenir relació empàtica Beneficis per al pacient si deixa de beure: Dormirà millor, tindrà més energia No tindrà dolor de cap Tindrà més memòria Tindrà millor estat d’ànim Menor risc d’ HTA, càncer, problemes hepàtics, lesions...

Intervenció si es mostra resistent:
Reconèixer i acceptar la resistència No insistir ni pressionar No moralitzar Mantenir-se neutral Utilitzar tècnica de escolta reflexiva Mostrar actitud no crítica Continuar amb una conversació constructiva i col·laborativa Conduir la conversació cap a altre tema Centrar el mateix tema des d’altre punt de vista No tenir presa Deixar el tema per a visites posteriors

L’escolta reflexiva Comportaments que ajuden quan s’escolta
Comportaments que no ajuden quan s’escolta Llenguatge no verbal adequat Repetir paraules clau Fer preguntes obertes Comprovar/aclarir Reflexionar sobre què s’ha dit Resumir Centrar-se en el que es diu Estructurar el que es diu Llenguatge no verbal inadequat No valorar el que diu el pacient Treure conclusions Jutjar Parlar massa Passar al silenci ràpidament Interrompre Fer massa preguntes Donar ordres Aconsellar És una de les eines més importants Comportaments que ajuden: Deduir el que la persona vol dir, i convertir-ho en una frase o pregunta per comprovar que sabem el que vol dir. Els comentaris poden ser molt simples, amb una o dues paraules podem fer que la persona progressi. Comportaments que no ajuden: La velocitat de la nostra ment és la nostra enemiga. Podem sentir i pensar en altre cosa o preparem la resposta. La ment opina, jutja i elabora automàticament. L’acció de frenar el pensament per deixar entrada als missatges és una acció conscient que requereix entrenament. No empatitzem si no escoltem. Font: Miller & Rollnick, 1991

L’escolta reflexiva Modelo de Thomas Gordon L’element més important de l’escolta reflexiva és la forma en què el professional respon a allò que diu el pacient Quan menys entenem el problema, més superficial és la reflexió. Només aprofundim quan entenem una mica el problema. Que funciona o que no funciona a la consulta? Tots tenim la sensació que a vegades hem fet “una consulta malament” i d’altres el haver fet “una bona visita” aquestes que surten bé, el que pensem... És la essència de la EM

Formando reflexiones (Algunas sugerencias)
Sé cómo estas ... Ya se que quieres decir Lo que te oigo decir es ... Así que tienes problemas ... Así que tú sientes ... Es como si tú... Te preguntas si ... Tú dices ...  

Indicadors de canvi Disminució de les resistències
Progrés en la roda del canvi Discurs del canvi / diàleg del canvi Increment de preguntes respecte al canvi Visió de futur amb la nova conducta Experimentació Preparació per el canvi: Desig (vull, m’agradaria...) Aptituds pel canvi (puc...) Raons... necessitat... Compromís (intenció..) / Activació (preparació...) / Fent pasos (iniciant...) Ha de verbalitzar que està disposat a canviar Fortaleza del discurso del cambio: Fortaleza de la capacidad de cambio: (discurso de NO cambio) 5—Estoy seguro que puedo --A mi m’agrada la marihuana 4—Estoy bastante seguro --No em veig capaç de deixar els porros 3—Creo qeu puedo --Necessito fumar per... 2—Probablemente puedo 1—Quizá pueda Fer fulla pla de canvi per ser més realista, primer posant les de NO canvi i després les de canvi per anar per aquesta via. No posa excuses. Veure el futur amb els canvis. Com se sentirà? Què haurà modificat? Experiències Prèvies

Estratègia de l’entrevista motivacional:
Fases de la intervenció a la consulta I 1. Compartir agenda amb el pacient: Vol que parlem de l’alcohol? Vol parlar del canvi? Què pensa de l’alcohol? Quines sensacions té quan beu? 2. Intercanviar informació i deixar que el pacient la interpreti: Què sap el pacient? Què vol saber? Què necessita saber? ESTAS TRES ÚLTIMAS DIAPOS SON PARA HACER UN RESUMEN DE LOS 5 PASOS QUE TIENE LA EM. UNA VEZ QUE SABEMOS QUE FUMA, ES IMPORTANTE PEDIR PERMISO PARA COMENTAR ALGUNOS ASPECTOS DE SU HÁBITO: ¿QUÉ ES LO QUE LE GUSTA DEL TABACO? Saber lo que siente, Que significa para él. INTERCAMBIAR INFORMACIÓN SOBRE ¿QUÉ SABE DEL TABACO? ¿QUE QUIERE O NECESITA SABER SOBRE EL TABACO? Nos ha funcionado una buena entrevista si cuando sale el paciente y sabemos que le preocupa? Qué sabe? Que quiere o necesita saber?

Estratègia de l’entrevista motivacional: Fases de la intervenció a la consulta II
3. Comprovar la seva motivació: IMPORTÀNCIA: valors personals + expectatives quina importància té per a vostè...? CONFIANÇA: autoeficàcia com ho farà? creu que ho aconseguirà? DISPONIBILITAT: preparació per canviar; és un “continu”: no preparat-insegur-preparat quan ho faré? En la consulta habitual es útil investigar la importancia que tenga en este momento dejar de fumar: en una escala de 0 (nada importante) al 10 (muy importante) donde se situaría usted? por qué x y no 1? (siempre comenzar porque nos comente lo positivo) como cree que puede pasar de x al valor más alto? La confianza en poder conseguirlo. si usted decidiera dejar de fumar en este momento, que confianza tendría en conseguirlo? (con la misma escala) por último la disponibilidad o preparación para cambiar: no preparado inseguro preparado Es muy importante para poder dirigir nuestras intervenciones ssobre la que tenga puntuación más bajas. si las dos son bajas, bajar las expectativas de lo que se puede conseguir. hablar con el paciente de cs son bajas, Explorar la importancia: construir la confianza: Por qusi la importancia percibida es baja o si centrarse en la que tenga la puntuación si ambas son muy bajas, bajar las expectativas de lo que se puede conseguir. hablar con el paciente de csi la persona tiene varias posibilidades de cambios de conductas (tabaco, alcohol, ejercicio, etc) preguntar que es lo que más le preocupa o sobre qual está más preparado para hablar.

Estratègia de l’entrevista motivacional: Fases de la intervenció a la consulta III
4. Resum de la consulta i comprovació que el pacient ho ha entès Què preocupa el pacient? Què significa per a ell el canvi? Detectar les pistes que el pacient dóna De esta forma el paciente escucha dos veces sus propios comentarios y confirma que le escuchamos Por lo tanto, si lo he entendido bien, usted cree que el tabaco le perjudica pero no está seguro de querer dejarlo. me ha comentado que le preocupa su salud y el dinero que le cuesta el tabaco, que más? unir resúmenes: por un lado....por otro... (manifiesta su ambivalencia) Es importante cerrar la entrevista con una oferta de apoyo y ayuda en el momento que el paciente esté interesado En primaria es más fácil porque nuestra puerta siempre está abierta.

“Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellas mismas, que no por las que les explican los demás” Proporcionar a les persones l’atmòsfera terapèutica on puguin analitzar-se a sí mateixes d’una forma segura pel canvi. Hem de tenir present que les conductes addictives son condicions cròniques, amb tendència a la recaiguda. Blaise Pascal ( )

Cas 3 Exercici 5 Francesc, home de 45 anys
Motiu de consulta:Consultar el resultat de les anàlisis que s´ha fet a l’empresa on treballa. Cap d’un departament de vendes. Observacions: Consum de 40 UBES setmanals amb alteracions a l’analítica. Consum perjudicial. Francesc, home de 45 anys Primera vegada que ve a la consulta Ens porta la revisió mèdica de l’empresa

I alcohol, en prens ? Ha tingut dificultat per abordar el tema? Quantes UBE consumeix el pacient? 40 UBE/setmana Sol.Licitud de proves demanant permís. Cribratge dels hàbits de forma indirecta

Cas 3 Exercici 5 4 dies 3 dies UBE/dia
Quin és el consum setmanal d’alcohol? 4 dies 3 dies Esmorzar: Dinar: Aperitiu: A la tarda: Sopar: UBE/dia Quantificació del consum del pacient: ISCA (Interrogatori sistemàtic de consum d’alcohol). Diferenciació entre consum esporàdic i consum habitual Exploració de quantitat i freqüència de consum habitual i esporàdic.

Cas 3 Exercici 5 4 dies 3 dies 4 UBE/dia 8 UBE/dia
Quin és el consum setmanal d’alcohol? 4 dies 3 dies Esmorzar: entrepà amb 1 cervesa Dinar: 2 gots de vi Aperitiu: 1got de vi sec Dinar: 3 gots de vi i una copa o un cigaló A la tarda: Sopar: 1 gots de vi Sopar: 2 gots de vi 4 UBE/dia 8 UBE/dia Resum de la quantificació d’alcohol setmanal.

Cas 3 Exercici 5 Quin/s test/os de cribratge s’han utilitzat? Quins es podien haver utilitzat? ISCA: 40 UBE/set AUDIT: no s’ha fet Exploració física: normal Anàlisis: alteracions hepàtiques Investiguem si té dependència de l’alcohol CIM 10: 1 criteri Com classificaries el consum del pacient? Consum perjudicial sense dependència ISCA: 40 UBES/setmana alteracions hepàtiques CIM 10: 1 criteri ( persistència en el consum, malgrat les seves evidents conseqüencies perjudicilas, danys hepàtics). És un CONSUM PERJUDICIAL: Pauta de consum que ocasiona danys a la salut tant físics (p.ex., cirrosi hepàtica) com mentals (depressió associada al consum). Estadi PRECONTEMPLATIU.

Cas 3 Exercici 6 Francesc, home de 45 anys
Un mes després de la 1ª visita. Fase CONTEMPLATIVA: l’alcohol el beneficia i el perjudica. Obra un debat de com ho veuen els assistents al curs. Francesc, home de 45 anys Primera vegada que ve a la consulta Ens porta la revisió mèdica de l’empresa

Cas 3 Exercici 6 Quines creences té el pacient al voltant del seu consum? Li preocupa? Té consciència de problema? A quina etapa del canvi es troba el pacient? Estadi precontemplatiu: Intervenció motivacional. Quin tipus d’intervenció fa el professional? Informa del consum perjudicial. Aconsella disminució del consum (abstinència). Proposa seguiment en properes visites. Que hauria de fer el professional en les següents visites? Control al mes: Estadi contemplatiu: Intervenció breu. Assenyalar els riscos per a la persona i el seu entorn laboral. Missatge d’autoresponsabilització. Establir un seguiment. Fase CONTEMPLATIVA:l’alcohol el beneficia i el perjudica. Missatge d’autoresponsabilització. Planificació: donar informació, pactar els objectius de consum, considerar l’opinió del pacient. Establir seguiment. Autorregistres.

3d Com s’han d’abordar els casos de dependència de l’alcohol?
En aquest apartat es detallen les pautes d’actuació de l’AP per al diagnòstic de la síndrome de dependència i el seu maneig a la AP i quan fer la derivació al CAS. Per explicar aquesta part us podeu ajudar de la guia de butxaca els passos 3 i 4.

El pacient compleix els criteris?
Pas 2 Com identificar la dependència de l’alcohol? Exploreu si en els darrers 12 mesos, o si de forma continuada, han estat presents tres o més dels criteris següents (CIM-10): Desig intens o compulsió per consumir alcohol. Disminució de la capacitat de control: dificultats per controlar l’inici del consum dificultats per posar fi a la ingesta i controlar-ne la quantitat Simptomatologia d’abstinència. Tolerància o neuroadaptació. Abandonament progressiu d’activitats. Persistència en el consum d’alcohol malgrat les conseqüències perjudicials. El pacient compleix els criteris? SI NO Consum de risc Dependència de l’alcohol

Criteris de tractament en l’APS
1. Consum de risc 2. Consum perjudicial 3. Dependència de l’alcohol quan: el pacient no acaba d’acceptar la dependència però accepta fer un període d’abstinència el pacient no vol anar al centre d’atenció i seguiment de les drogodependències (CAS) el pacient no presenta complicacions greus (físiques, psíquiques i/o socials) i té una dependència no greu Expliqueu que, un cop hem identificat que el pacient compleix criteris de dependència, és important avaluar si té consciència del problema i en quin estadi del canvi es troba preguntant-li per exemple, si creu que l’alcohol està afectant la seva salut i la seva qualitat de vida (us podeu ajudar de la guia de butxaca en els passos 3 i 4). Si es decideix abordar el cas des de l’AP, el professional haurà de revisar si el pacient compleix criteris de desintoxicació, desintoxicació domiciliaria i com cal abordar la deshabituació. Fonts: (1) Servei Català de la Salut, (2) Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1992

Criteris de derivació al CAS
Dependència de l’alcohol quan: no pugueu assumir el tractament s’han fet intents de tractament insatisfactoris el pacient presenta complicacions greus: simptomatologia d’abstinència de moderada a greu estat orgànic compromès manca de suport familiar o situació familiar molt conflictiva patologia psiquiàtrica comòrbida consum regular d’altres substàncies addictives deler (craving) intens Expliqueu que no tots els pacients amb SDA necessitarà ser derivat al CAS. Seria bo que debatéssiu entre vosaltres quins casos deriveu i quins no i els criteris que feu servir. La derivació al CAS es farà amb pacients contemplatius que no es pugui assumir el tractament des de la nostra consulta, quan ja s’ha intentat en algun cop h els resultats no han sigut satisfactoris o quan el pacient presenta complicacions greus. Es pot compartir el tractament amb el cas en els següents casos: Pacient abstinent i estabilitzat que segueix tractament psicoterapèutic en el CAS. Pacient que rebutja tractament en el CAS i vol fer-lo a l’APS (inicis de tractament i recaigudes). Inicis de tractament no complicats i tributaris de desintoxicació domiciliària. Pacients amb patologia orgànica associada tributària de tractament a l’APS. Fonts: (1) Servei Català de la Salut, 1996, (2) Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1992 (3) Sistema d’informació en drogoaddiccions de Catalunya-SIC

Criteris per indicar una pauta de desintoxicació
Antecedents: delírium trèmens / crisis comicials. Simptomatologia d’abstinència matutina. Consum habitual d’alcohol en dejú. Sensació subjectiva del pacient de no poder deixar l’alcohol sense suport farmacològic. Simptomatologia d’abstinència en el moment de l’exploració. Estat orgànic compromès greument. Expliqueu que, en funció de de la consciència del problema, cal diferenciar-ne dos abordatges diferents Si es decideix abordar el cas des de l’AP, el professional haurà de revisar si el pacient compleix criteris de desintoxicació, desintoxicació domiciliaria i com cal abordar la deshabituació.

Criteris per no indicar una pauta de desintoxicació
En les persones següents: Que beuen de forma intermitent. En absència de consums etílics de més de 72 hores i sense clínica d’abstinència. En tractament farmacològic amb tolerància encreuada amb l’alcohol. Que no vulguin prendre medicació i no tinguin risc greu d’abstinència. Que no vulguin abstenir-se completament de begudes alcohòliques. En aquest casos no cal fer una pauta de desintoxicació ja que no presenten un síndrome de dependència física important o no volen deixar de consumir del tot begudes alcohòliques, pel que està contraindicat donar tractament per a la desintoxicació.

Condicions per indicar pauta de desintoxicació ambulatòria
Quantitat ingerida d’alcohol pur inferior a 25 UBE/dia. Absència de complicacions greus (antecedents de delírium, psicopatologia comòrbida, estat orgànic compromès, etc.). Compromís del pacient de no beure en el curs de la desintoxicació. de no sortir del domicili familiar i de no realitzar activitats de risc. Presència d’un familiar sense problemes addictius que es responsabilitzi d’administrar la medicació al pacient i de supervisar-ne el tractament. Supressió de begudes alcohòliques en el domicili familiar mentre duri la desintoxicació. Contacte telefònic cada 2-3 dies. Expliqueu en quins casos es pot assumir la desintoxicació a nivell ambulatori (tant a nivell de AP com de CAS). És important que hi hagi una persona que es responsabilitzi de que el pacient farà el tractament i que hi haurà la supressió de begudes alcohòliques mentre duri el tractament de desintoxicació. També és important el seguiment del pacient a la consulta o a través del contacte telefònic. Podeu proposar als assistents que parlin sobre les diferents experiències professionals de desintoxicació assumides des de l’AP: l'èxit assumit i les dificultats trobades.

Cas 4 Exercici 7 Mercè 37 anys, mestressa de casa.
Aquest primer vídeo es veu com el metge fa una entrevista dirigida i no li dona importància a les pistes que va donant la pacient. El vídeo te una durada de 3’ 16’’ Mercè 37 anys, mestressa de casa. Ve pràcticament totes les setmanes. Símptomes diversos i demandes diferents.

Cas 4 Exercici 7 Quins símptomes físics presenta Mercè relacionats amb el problema? Insomni, astènia, anorèxia, nerviosisme, pèrdua de memòria, tremolor, vòmits Quins missatges de comunicació verbal facilita? “Passo fins a la nit amb un trosset de formatge i un gotet de vi” “Amb aquesta medicació em puc prendre el gotet de vi als àpats?” Quin tipus d’intervenció fa el professional? Consell d’expert Perquè ha tingut dificultat el professional per abordar el tema? Per no sospitar la malaltia i no explorar el consum Com creieu que s’ha sentit la pacient? S’irrita, fa resistències Com fa el seguiment? No fa cap seguiment. Deriva la malalta al especialista Desprès d’escoltar el cas pots utilitzar les preguntes següents com a fil conductor, explorant l’entrevista que fa el metge i els símptomes que la pacient va descrivint i com el metge els utilitza. Podeu fer que els assistents al curs comentin com haurien fet l’entrevista i que no ha fet el metge i quines dificultats ha tingut a l’hora de fer l’entrevista.

Cas 4 Exercici 8 Mercè 37 anys, mestressa de casa.
En aquest cas el metge explora sense problemes el consum de la pacient, aconseguint que la pacient vegi que te un problema i estigui disposada a iniciar un tractament. El vídeo complert dura 6’ 18”. Pots parar el vídeo després que el metge ha fet el diagnòstic de síndrome de dependència als 5’03’’ (les dues primeres visites) per comentar amb als assistents com s’ha arribat al diagnòstic i quines diferències te aquesta entrevista amb l’anterior. Les preguntes de les properes diapostives et poden ajudar a seguir l’entrevista. Mercè 37 anys, mestressa de casa. Ve pràcticament totes les setmanes. Símptomes diversos i demandes diferents

Explorant el problema i el consum d’alcohol. “Els nens diuen que hauria de deixar el vi, però jo els dic que això ni té res a veure”. “M’hauria d’explicar què és el que beu més o menys en un dia”. El professional utilitza un estil empàtic durant l’entrevista? Si.“M’agradaria que entre tots dos repasséssim els símptomes per veure si trobem què és el que té”,... Comptabilitza les Unitats de Beguda Estàndard (UBE)? Sí, UBE/dia Quines proves li demana? Una analítica Comenteu com el professional utilitza preguntes obertes amb base motivacional, ja que l’ajuda a donar confiança, reduir les resistències i ajuda a resoldre la ambivalència de la malalta. L'analítica ens ajudarà a verificar els problemes físics que li està produint l’alcohol. A més ens ajudarà alhora de donar motius per què canviï el seu consum. 139

Cas 4 Exercici 8 Quins problemes bio-psico-socials associats presenta?
Insomni, astènia, anorèxia, nerviosisme, pèrdua de memòria, tremolor, vòmits, elevació de la glucosa, àcid úric transaminases, anèmia, alteració en la relació amb els fills i el marit, joc i despesa econòmica Quin patró de consum presenta la pacient? Té un consum perjudicial al produir-li danys a la salut física i mental Explora els símptomes? Sí. “Abans em comentava que tenia vòmits. Quan són més freqüents? Al matí o a la nit?”. “A vegades li tremolen les mans” I la consciència del problema? Sí. “I vostè a què es pensa que es deuen els vòmits i el tremolor del matí?” Remarqueu les pistes que la pacient va donant a través de l’entrevista clínica. Fes un repàs dels tipus de patrons de consum per situar millor al d’aquesta pacient (consum de risc, consum perjudicial i sd de dependència). Els assistents poden utilitzar la guia de butxaca. 140

Cas 4 Exercici 8 Quin tipus d’intervenció fa el professional?
Informació sobre les conseqüències negatives de persistir el consum Amb la informació de la entrevista, quina puntuació dona el CIM-10 Compleix criteris de dependència ? 4 punts A quina etapa del canvi es troba la pacient ? Precontemplació Què motiva a la pacient per a canviar durant l’entrevista? L’actitud del professional, la col.laboració del marit, l’acceptació del seu problema Ajudant-vos de la guia de butxaca podeu valorar els estadis del canvi i quins criteris de dependència te la pacient. La pacient compleix els següents criteris de dependència: Simptomatologia d’abstinència. Tolerància o neuroadaptació. Abandonament progressiu d’activitats. Persistència en el consum d’alcohol malgrat les conseqüències perjudicials. 141

Cas 4 Exercici 8 Ha tingut dificultat per abordar el tema el professional? No ho sembla Es pot tractar aquesta pacient a l’Atenció Primària o s’ha de derivar al CAS ? Es podria tractar des de l’AP Estaria indicat donar-li tractament farmacològic a la pacient? Cal donar una pauta descendent de diazepan durant 7 dies per controlar l’abstinència Parleu de com el professional ha portat a terme l’entrevista, sense cap problema i de com es poden resoldre els conflictes a través de l’entrevista motivacional, no utilitzant la confrontació i fent una escolta activa. 142

Símptomes d’abstinència
Abordatge casos de dependència de l’alcohol Selecció de tractament Símptomes d’abstinència Lleus Moderats Greus No requereix desintoxicació Intervencions per a la consecució de l’abstinència Desintoxicació Intervencions per a la consecució de l’abstinència Desintoxicació Intervencions per a la consecució de l’abstinència Disminució del dany En aquesta diapositiva es divideix els pacients segons la severitat dels símptomes de dependència i s’explica en quins casos es podria tractar des de l’AP i quins casos seria millor fer el tractament des del CAS Abans de plantejar qualsevol intervenció en la dependència és necessari la valoració de la presència de símptomes d’abstinència i la seva intensitat. Hi ha dos prototipus de dependència lleu. En el primer cas , el pacient nega haver tingut simptomatologia de síndrome d'abstinència , i les característiques de la seva dependència coincideixen amb un patró de consum esporàdic, no diari i amb pèrdua de control. El segon cas , és la persona bevedora habitual, amb tolerància a l’alcohol, però sense simptomatologia d'abstinència, que ha presentat problemes de salut per la beguda però continua consumim alcohol. Quan el pacient presenta un trastorn de dependència d’alcohol, de característiques moderades o greus, el tractament de la seva dependència ha de ser realitzat en la atenció especialitzada. Atenció primària, a vegades, atenció especialitzada Atenció especialitzada, a vegades, atenció primària Atenció especialitzada…..

CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment Simptomatologia d’abstinència
Paciente Fecha de inicio DIA / HORA Náuseas y Vómitos Temblor (brazos extendidos y dedos separados) Sudoración Paroxística Trastornos del tacto (hormigueo, picazón, entumecimiento) Trastornos auditivos (percepción de sonidos) Trastornos visuales Alucinaciones Orientación auto-alopsíquica Calidad del contacto Ansiedad Trastornos del pensamiento (fuga de ideas) Convulsiones, duración, extensión y tipo Cefaleas, sensación de plenitud cefálica Enrojecimiento facial TOTAL L’escala CIWA valora la gravetat de la síndrome d’abstinència. Segons aquesta es valorarà el tractament que s’ha de donar per a la desintoxicació (dosi i durada)

Náuseas y Vómitos 0- Ausencia de náuseas y vómitos. 1- Náuseas moderadas sin vómitos. 4- Náuseas intermitentes con arcadas secas. 7- Náuseas constantes con arcadas y vómitos frecuentes. Trastornos del tacto (hormigueo, picazón, entumecimiento) 0-Ausentes. 3-Sensaciones táctiles moderadas. 4-Presencia de alucinaciones táctiles moderadas. 6-Alucinaciones táctiles muy importantes. Temblor (brazos extendidos y dedos separados) 0-Ningún temblor. 1-No visible pero sensación de temblor fino distal. 4-Temblor moderado con los brazos extendidos. 7-Temblor severo aun sin los brazos extendidos. Trastornos auditivos (percepción de sonidos) 1-Muy discretos. 3-Sensaciones auditivas moderadas. 4-Presencia de alucinaciones auditivas. 6-Alucinaciones auditivas importantes Sudoración paroxística 0-Ausencia de sudoración. 1-Discreta sudoración. Palmas de las manos húmedas. 4-Sudoración evidente en facies. 7-Sudoración profusa.

Trastornos visuales 0-Ausentes. 1-Muy discretos. 3-Sensaciones visuales moderadas. 4-Presencia de alucinaciones visuales. 6-Alucinaciones visuales importantes. Orientación auto-alopsiquica.¿Qué día es hoy?, ¿Quién es usted? 0-Orientado. Puede añadir algunas referencias. 1-Dudoso respecto a algunos datos (fecha, dirección). No puede añadir referencias. 2-Desorientado en el tiempo (no más de 2 días). 3-Desorientado en el tiempo (más de dos días). 4-Desorientación espacial y/o en persona Alucinaciones 0-Ninguna 1-Auditivas o visuales únicamente. 2-Auditivas y visuales incongruentes. 3-Auditivas y visuales congruentes. Calidad del contacto 0-Sintónico con el examinador. 1-Tiende a distraerse. 2-Parece contactar pero está desconectado del medio ambiente. 4- Periódicamente parece indiferente. 7-No establece ningún contacto con el examinador.

Ansiedad 0-Ausente. 1-Discreta ansiedad. 4-Moderada ansiedad. 7-Equivalente a la que se observa en las crisis de pánico Convulsiones, duración, extensión y tipo. 0-No 1-Si Trastornos del pensamiento (fuga de ideas). 0-Ningún trastorno. 1-Alguna perdida del control de la naturaleza de los contenidos del pensamiento. 2-Contenidos del pensamiento desagradables de forma continuada. 3-Fuga e incoherencia del pensamiento. Cefaleas, sensación de plenitud cefálica. 1-Muy discreta. 2-Muy discreta. 3-Moderada. 4-Moderada severa. 5-Severa. 6-Muy severa. 7-Extremadamente severa. Enrojecimiento facial. 0-Ninguno. 1-Moderado. 2- Severo

Diazepam (comprimits de 5 mg)
En funció del CIWA-Ar Pauta de desintoxicació amb diazepan Dia Diazepam (comprimits de 5 mg) Menys de 10 De 10 a 20 Més de 20 1 2/1/2 3/3/4 4/4/5 2 1/1/2 3/3/3 4/4/4 3 4 1/1/1 3/2/3 2/2/4 5 1/0/1 2/2/3 6 0/0/1 2/2/2 7 0/1/1 8 0/0/0 9 10 11 S’aconsella fer el tractament de la desintoxicació donant una pauta decreixent de benzodiazepines. És important tenir en compte els aspectes següents: És preferible donar BZD de vida mitja llarga com diazepam o clodiazepòxid o clorazepat. En cap cas la pauta no ha de tenir una durada superior als 14 dies. L’inici de la pauta cal que se situï entre les 4 –8 hores després de la darrera ingesta enòlica. Les dosis es poden ajustar a l’alça en funció dels resultats obtinguts en la CIWA En pacients amb insuficiència hepàtica, és preferible l’ús de fàrmacs de metabolisme extrahepàtic com el lorazepam. En la fase de desintoxicació, es recomana l’administració de vitamines B1, B6 i B12 així com àcid fòlic per prevenir complicacions neurològiques o la sd de Wernicke-Korsakov Afegiu-hi tiamina (100 mg/dia) per prevenir l'encefalopatia de Wernicke-Korsakoff (els 5 primers dies).

Pautes per a la rehabilitació
Substàncies antideler (anticraving) Acamprosat (Campral®, Zulex®): 2 g/dia (2-2-2) Naltrexona (Antaxone®, Celupan®, Revia®): 50 mg/dia (1-0-0) Substàncies antidipsotròpiques Disulfiram (Antabús®): 250 mg/dia (1-0-0) Cianamida de calci (Colme®): gotes/12 hores Abordatge psicosocial integral Consell breu i seguiment Teràpies de grup Suport familiar La finalitat de la deshabituació es “aprendre a viure sense alcohol”, i que el malalt sigui conscient de la seva malaltia i de les conseqüències del consum, per poder reincorporar-se a la vida diària (familiar, laboral i social). És una fase més prolongada en el temps. Fàrmacs antidipsotrópics, aversius o interdictors Són fàrmacs amb la missió de dissuadir del consum d’alcohol. Inhibeixen l’aldehido deshidrogenasa hepàtica acumulant-se acetaldehido, que és altament tòxic, donant lloc a símptomes de ruborització, cefalea, taquicàrdia, hipotensió, vòmits, debilitat, visió borrosa, dificultat respiratòria, dolor toràcic i en casos greus col·lapse cardiocirculatori. Abans d’iniciar el tractament el malalt ha de ser informat de la finalitat i conseqüències si s’utilitza junt amb l’alcohol i ha d’evitar la cervesa “sense alcohol”, el vinagre d’alcohol fermentat, el most, el vi i licor en salses i postres. La ingesta continuada de petites dosis d’alcohol pot acabar per reduir els efectes d’aquest fàrmacs. Aquests fàrmacs permet períodes d’abstinència que possibiliten la utilització d’altres mesures rehabilitadores. Disulfiram la dosi és de 1 comprimit de 250 mg al dia i s’ha d’iniciar al menys 12 hores desprès de l’última ingesta d’alcohol i el seu efecte es pot prolongar dies després de la seva retirada, per el que no s’ha de iniciar el consum d’alcohol de forma immediata. Contraindicat en malalties cardiocirculatòries o cerebrovasculars, psicosis, epilèpsia, insuficiència renal crònica i gestació. Interacciona amb diacepam, antidepressius tricíclics, haloperidol, anticoagulants orals, antihistamínics, blocadors alfa i beta, sulfonilureas. Cianamida càlcica te menys contraindicacions e interaccions, però també es menys eficaç per produir la reacció aldehídica. La duració del seu efecte es menor, per el que requereix administrar-la dos vegades al dia. La cianamida càlcica esta contraindicada en la malaltia tiroïdal per el seu efecte antitiroïdal. Fàrmacs anticraving Disminueixen el desig i la compulsió a la beguda i permeten reduir el número de recaigudes. Aquest fàrmacs s’han d’instaurar el més aviat possible i s’han de mantenir per un període de 6 a 12 mesos. La avaluació de la seva eficàcia s’ha de realitzar tenint en compte aspectes com la disminució del consum i la qualitat de vida del malalt i/o la dels seus familiar i no sol el de assolir un nivell d’abstinència absolut. Naltrexona: és un antagonista no selectiu sobre receptors opiacis. En la addicció a l’alcohol, afecte al desig de beure que apareix abans i durant la ingesta d’alcohol. L’alcohol provoca augment de la activitat opiaci que a la seva vegada provoca un augment de la activitat dopaminèrgica . Això, es la base de la capacitat de l’alcohol per produir reforç i per provocar un augment del desig de seguir consumir i una pèrdua de control darrera de les primeres consumicions. Mitjançant el bloqueig d’aquest receptors el consums inicials d’alcohol perdrien la seva capacitat de reforç i s’evitaria un consum masiu. La naltrexona, és útil en la reducció del consum d’alcohol i en la prevenció de recaigudes. S’administra a dosis de 50 mg/dia, i presenta una bona tolerància global. Els efectes secundaris més freqüents són les nàusees, cefalea, mareig, astènia, insomni o ansietat . Es pot combinar amb ISRS, tiapride o acamprosat. Contraindicada en les hepatopaties amb elevació de la bilirrubina. Les interaccions més importants són amb paracetamol, tioridazina i hipoglucemiants orals. Es por usar des de el primer dia, de forma conjunta amb la desintoxicació i també en malalts que continuen bevent i no accepten la abstinència com objectiu terapèutic, obtenint beneficis en la reducció de la ingesta. Acamprosato Es un anàleg estructural del GABA (àcid gamma-aminobutíric). Inhibeix la hiperexcitabilitat neuronal per antagonisme de la activitat dels aminoàcids excitadors, sobre tot el glutamat. Davant senyals condicionades que “avisen” que es va a consumir alcohol (entrar a un bar, veure a algú bevent, etc.) , organisme respon amb un augment del glutamat (excitant) que contraresti el descens que produirà l’alcohol. L’augment de l’activitat del glutamat, dona lloc a símptomes d’ansietat i disfòria associada al desig per la exposició a estímuls que recorden el consum i que pot induir a la recaiguda. L’acamprosat impedeix que apareguin les sensacions descrites i afavoreix que el pacient es mantingui abstinent. En estudis controlats han mostrat la seva eficàcia en mantenir l’abstinència i disminuir la ingesta d’alcohol durant períodes prolongats. El seu metabolisme és renal, lo que assegura la seva utilització en hepatopaties. No interacciona amb l’alcohol, el disulfiram ni amb altres psicofàrmacs. És un fàrmac ben tolerat, els efectes adversos més comuns son de tipus gastrointestinal (diarrea, nàusees i dolors abdominals). S’ha de donar amb precaució en malalts amb nefropatia, hipercalcemia o litiasis renal. La utilització conjunta amb disulfiram millora les tasses d’abstinència Es pot donar des de el primer dia i el aspecte més negatiu és la seva posologia: 2 comprimits de 333 mg, 3 vegades al dia; que es redueix a 4 comprimit/dia si el pes de la persona es inferior a 60 kg. Antidepresius: en casos amb simptomatologia depressiva, que por precedir a la recaiguda

Abordatge de la família del malalt alcohòlic
Avaluar els hàbits de consum de la persona que beu a partir de la informació facilitada pels familiars i retornar-los aquesta informació. Avaluar la resposta d’afrontament dels familiars i canviar-la per tal que el malalt reconegui el seu problema. Promoure que la família es cuidi ella mateixa. Vetllar per la seguretat de la família. Expliqueu quina ha de ser la intervenció amb familiars que ens demanen ajuda a l’AP. Es pot obrir un debat sobre les diferents situacions en la que es troben els professionals, amb quina actitud i demanda venen els familiars de malalts alcohòlics a la consulta i què fem o podríem fer per ajudar-los. L’alcoholisme ocasiona gran malestar en l’entorn familiar i sovint hi ha persones que tenen familiars amb problemes amb l’alcohol que no volen entrar amb tractament i que demanen ajuda al professional d’atenció primària per saber com abordar el problema. Quan això succeeix, el professional ha de provenir d'estratègies que l’ajudin a respondre d’una manera positiva i a motivar al bevedor perquè busqui ajuda. Els familiars no poden fer que deixi de beure però si que poden canviar el seu comportament per què el familiar reconegui que el seu consum d’alcohol és problemàtic. Es pot treballar amb la família per que desmunti el reforç inadvertit per beure i reforçar-ne l’abstinència Han d’entendre que el seu familiar està malalt i te dret a estar-ho. Però la seva responsabilitat és buscar tractament per la seva malaltia. Si el pacient no vol l'ajuda, la família li ha de transmetre que el vol ajudar, no criticar per la seva malaltia. És important que la família entengui: 1- És millor no barallar-se 2- mai parlar quan estar intoxicat (no pot raonar) 3 Plantejar-ho des de la part positiva: Ej veig que t’esforces i que pateixes. T’esforces en no beure i tots patim quan et veiem així. Si vols podem anar al metge i fer el que ens digui. 4- Fer pinya amb la família ( dona, fills, pares)

Subdirecció General de Drogodependències
Contacte Equip Beveu Menys Programa Beveu Menys Subdirecció General de Drogodependències Departament de Salut C/ Roc Boronat, 81-95 08005 Barcelona Tel

Abordatge e intervenció breu del consum d’alcohol:

Presentaciones similares

Presentación del tema: "Abordatge e intervenció breu del consum d’alcohol:"— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback

Iniciar la sesión

Autorizarse a través de una red social:

Abordatge e intervenció breu del consum d’alcohol:

Presentaciones similares

Presentación del tema: "Abordatge e intervenció breu del consum d’alcohol:"— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback