Manejo de Endocarditis Universidad de Costa Rica Manejo de Endocarditis Heidy Acosta – Paola Agüero – Michelle Muñoz – Susan Rosales Tutor: Dr. Estrada Garzona

PVD: Adultos jóvenes, 2/3 enf reumática, SAC Introducción Infección a nivel de una válvula cardíaca nativa o protésica, del endocardio o de un dispositivo cardíaco 10.3 / 100 000 hab PD: >70años PVD: Adultos jóvenes, 2/3 enf reumática, SAC Cahill TJ; Prendergast BD. (2015). Infective endocarditis. The Lancet

X2 edad promedio de px afectados Figura 1: Incidencia de endocarditis infecciosa de acuerdo con (A) la edad y sexo, y (B) la historia cardiaca previa.[1] X2 edad promedio de px afectados ↑prevalencia de EI en px con dispositivos cardiacos permanentes Cahill TJ; Prendergast BD. (2015). Infective endocarditis. The Lancet

Fisiopatología Bacteremia: lavado de dientes, masticado Endotelio cardíaco sano: no amenaza Lesión endotelial: -Esclerosis valvular -Valvulitis reumática -Acción bacteriana directa Trombo de plaquetas y fibrina: Liberación de citoquinas inflamatorias, factores tisulares, expresión de fibronectina Adhesión bacteriana Proliferación de MO's y formación de microcolonias densas --> VEGETACIONES Sx constitucionales Lesiones intracardiacas Infecciones e infartos distantes Lesiones hísticas por depósito de IC o por R/ de SI frente a Ag depositados Fisiopatología Cahill TJ; Prendergast BD. (2015). Infective endocarditis. The Lancet

Microbiología S. aureus: patologías valvulares degenerativas, diabetes, cáncer, drogas IV, hemodiálisis y cardiopatías congénitas ECN: agentes comensales, válvula protésica (temprana). Streptococcus sp.: causa más común en PVD Enterococcus sp.: px con edad avanzada y enf crónicas Hongos: Inmunosuprimidos, post cx cardíaca, válvulas protésicas. Cahill TJ; Prendergast BD. (2015). Infective endocarditis. The Lancet

Prevención Profilaxis AB: Px con válvula protésica o con material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca Px con una EI previa Px con alguna CCC sin tratar o los que han sido tratados pero que han persistido con shunts postcx, conductos u otra reparación prostésica. Procedimientos dentales que requieren la manipulación de la encía o de la región periapical de los dientes o bien aquellos que impliquen la perforación de la mucosa oral Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Pronóstico Mortalidad: 15-30% Características del paciente Presencia o ausencia de complicaciones cardíacas y no cardíacas MO infectante Hallazgos ecocardiográficos Px con IC, complicaciones perianulares y/o con infxn por S. aureus  mayor riesgo de muerte Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Diagnóstico Clínica muy variable Laboratorios valoran gravedad (ninguno es diagnóstico) Estudios de imágenes (Ecocardiografía) Microbiología (hemocultivo, histológico) sospechada en cualquier paciente que presente fiebre y fenómenos embólicos. leucocitosis/leucopoenia, PCR y procalcitonina, VES TAC y RM (snc) para anatomia, cirugia / PET WBC (embolias periféricas) hemocultivos positivos siguen siendo la piedra angular del diagnóstico

Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

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Manejo: Antibióticos Cirugía

Streptococcus spp S.oralis y S.bovis Sensible a penicilina: 95% de éxito Resistente a la penicilina: Intermedia(MIC 0.25-2mg/L) Completamente resistente (MIC ≥4mg/L). Los resultados de la terapia antibiótica fueron similares en válvulas protésicas y nativas La respuesta antibiótica en patógenos penicilino-resistentes y sensibles a la penicilina fue cualitativamente similar

Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Staphylococcus spp S.Aureus y coagulasa negativa estafilococo: usualmente responsable por EI aguda y destructiva. La IE en válvulas protésica por S. aureus tiene una mortalidad muy alta y usualmente requiere de recambio valvular Se debe de tener cuidado al agregar la rifampicina porque esta asociado con resistencia microbiana, hepatotoxicidad e interacciones medicamentosas

Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Enterococcus spp E. faecalis en 90% E.faecium 5% Problemas Alta resistencia a múltiples tratamientos Tratamientos combinados por tiempo prolongado Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Enterococcus spp Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Enterococcus spp Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Enterococcus spp

Enterococcus spp

Enterococcus spp Ambos manejan esquemas según susceptibilidad y resistencia a fármacos ESC utiliza dosis de amoxicilina y ampicilina basadas en peso del paciente, AHA utiliza dosis fijas, no basadas en peso La dosis de Gentamicina en ESC se propone que se puede utilizar una dosis diaria según peso real y que el tratamiento puede acortarse de 4-6 semanas a 2 semanas con menos riesgo de nefrotoxicidad AHA por su parte utiliza Gentamicina pero con peso ideal, además refiere que no hay estudios controlados y estandarizados que demuestren uno de una dosis diaria es igual de efectiva que varias, por lo que recomiendan usar Gentamicina en2-3 tomas en vez de una diaria y que incrementar la dosis aumenta riesgo e nefrotoxicidad Ambas plantean un manejo entre 4-6 semanas en caso de susceptibilidad a Penicilinas, vancomicina y Aminoglucósido Ceftriaxona en ESC se da 4/d mientras que AHA recomienda 2g/12h Ceftriaxona+ ampicilina útiles en resistencia a AG Baddour, L, et al, 2015 Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complicatios. AHA Scientific Statement 2015. Circulation October 13 Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Cepas resistentes a Gentamicina y susceptibles a estreptomicina AHA recomienda periodos cortos de Estreptomicnia o ampicilina+ ceftriaxona Vancomicina Puede utilizarse en los que no toleran B-L o resistentes a penicilina AHA prefiere penicilina o ampicilina+ Gentamicina antes que vancomicina+ Gentamicina por riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad Penicilina o ampicilina + Gentamicina han demostrado ser mas activos que vancomicina + Gentamicina in vitro Multiresistencia: Ambos utilizan Quinupristin-dalfopristin (no contra E.faecalis), Linezolid (No aprobado por FDA para endocarditis) y daptomicina AHA no recomienda monoterapia con daptomicina sino combinarlo con ampicilina a ceftrolina, Gentamicina o rifampicina ESC puede darlo como un único medicamento ESC Resistencia a B-L y vancomicina principalmente en E. faecium, rara vez es resistencia dual, puede utilizarse beta lactámicos en resistencia a vancomicina y viceversa   Baddour, L, et al, 2015 Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complicatios. AHA Scientific Statement 2015. Circulation October 13 Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

HACEK Comparación En ambos casos ampicilina deja de ser primera línea de tratamiento AHA refiere que todas son susceptibles a ceftriaxona u otras cefalosporinas de 3 y 4 generación AHA no Gentamicina, por riesgo de nefrotoxicidad, ESC lo utiliza como alternativa + Ampicilina Ambas si la válvula es nativa utilizan tratamiento 4 semanas, si son protésicas 6 semanas ESC plantea como opción Ciprofloxacina, AHA Ampicilina+ Sulbactam Baddour, L, et al, 2015 Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complicatios. AHA Scientific Statement 2015. Circulation October 13 Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Cultivo Negativo

Cultivo Negativo Comparación Ambas guías concuerdan con tratamientos mayores a 1 año Baddour, L, et al, 2015 Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complicatios. AHA Scientific Statement 2015. Circulation October 13 Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Hongos Tratamiento: antifúngicos + cirugía de remplazo valvular Válvulas Protésicas y drogas IV Mortalidad >50% Tratamiento: antifúngicos + cirugía de remplazo valvular Comparación AHA y ESC recomienda cirugía de remplazo en casi todos los casos y terapia a largo plazo o toda la vida con azoles VO Baddour, L, et al, 2015 Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complicatios. AHA Scientific Statement 2015. Circulation October 13 Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Tratamiento Empírica Inicio Temprano 3 muestras de cultivo con intervalos de 30 minutos, deben tomarse antes de iniciar antibióticos Antibióticos previos Tipo de válvula Dónde adquirió infección Válvulas nativas o protésicas de larga data: estafilococos, estreptococos y enterococos Infección de instituciones no nosocomiales/ protésicas recientes: estafilococos meticilina resistentes, enterococos y no HACEK Consideraciones Patógeno identificado  modificar Antibiótico

Tratamiento Empírico Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Tratamiento Ambulatorio Después de haber controlado complicaciones Abscesos, Falla cardiaca aguda Émbolos sépticos Habib G, et al. (2015). ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.

Cirugía Se realiza en un 40-50% de los pacientes Hay tres indicaciones principales: 1) Disfunción valvular induciendo falla cardiaca Falla cardíaca causada por regurgitación valvular u obstrucción son las indicaciones más comunes. Edema refractario pulmonar o shock cardiogénico 2) Infección sin controlar Pueden causar abscesos, pseudoaneurismas, fistulas o bloqueos AV Infección persistente o recurrente, o infecciones causadas por microorganismos multi-resistentes

Cirugía 3) Prevención de embolismo. Se presenta en un 25-50% de los pacientes Ictus, infarto de órganos o aneurismas micoticos EI derecha presentan el riesgo de embolismo pulmonar Ocurren 2 semanas después del diagnóstico y el riesgo disminuye una vez iniciada la antibioticoterapia. En embolismos recurrentes o vegetaciones presentes en la ecocardiografía. No se contraindica en casos de un ACV, pero se debe demorar al menos 1 mes en pacientes con AVC hemorrágicos. Los objetivos de la cirugía son erradicar la infección y reconstruir la anatomía cardíaca.

Complicaciones Válvula del lado izquierdo Insuficiencia cardiaca Infección no controlada Persistencia (fiebre y cultivos positivos después de 7-10 días de tratamiento con antibióticos) Infección local no controlada (abscesos, pseudoaneurismas y fístulas) Eventos embólicos El cerebro y el bazo son los sitios más frecuentes Pueden ser silencioso hasta en un 50% indicación para la cirugía temprana en pacientes con EI.

Otras complicaciones Neurológicas (S. aureus) Aneurismas infecciosos Esplénicas Miocarditis y Pericarditis Ritmo cardiaco y trastornos conducción Musculo esqueléticas Falla renal aguda (complejos inmunes, embolia séptica, falla cardiaca, sepsis grave, antibióticos y medios de contraste)

Bibliografía [1]: Cahill TJ; Prendergast BD. Infective endocarditis. The Lancet.Publicado en línea 2015; doi:10.1016/S0140-6736(15)00067-7 [2]:Karchmer AW. (2015). Infective Endocarditis. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e. Retrieved September 20, 2015 from http://accessmedicine.mhmedical.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/content.aspx?booki d=1130&Sectionid=79733720 [3]: Habib G, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal. 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv319 [4]: Badour, L. et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation, October 13, 2015.

GRACIAS