HIPERTIROIDISMO …en la consulta del médico no endocrinólogo Dr. Alejandro Cob S. Endocrinólogo Hospital San Juan de Dios

Epidemiología Prevalencia NHANES III HSJD (julio – octubre 2011) 1.2% (0.7% Hipertiroidismo s.c.) HSJD (julio – octubre 2011) ≈20 ptes referidos por mes ≈ 10% consulta de casos nuevos

HIPERTIROIDISMO ≠ TIROTOXICOSIS Tirotoxicosis = Manifestaciones clínicas por el exceso de hormonas tiroideas circulantes independientemente de su origen. Hipertiroidismo = Producción excesiva de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides.

Causas de Tirotoxicosis Frecuentes Raras Enf. de Graves BMN tóxico Nódulo autónomo solitario (Adenoma Tóxico) Tiroiditis Sub-aguda Linfocítica/Indolora Inducida por drogas Inducida por Iodo Inducida por Amiodarona Tirotoxicosis Facticia Adenoma hipofisiario productor de TSH (TSHoma) Tumores trofoblásticos Mola hidatiforme Coriocarcinoma Struma ovarii Carcinoma tiroideo diferenciado metastásico funcionante

Síntomas y signos Bocio Intolerancia al calor Taquicardia Sudoración Palpitaciones Hiperdefecación Hiperfagia Pérdida de peso Nerviosismo Debilidad Labilidad emocional Ginecomastia Bocio Taquicardia Hiperkinesia Hiperreflexia Retracción palpebral Mirada brillante Temblor distal Piel tibia, terciopelo Palmas húmedas Debilidad muscular Insomnio

Enfermedad de Graves Patogenia autoinmune Más frecuente en mujeres Anticuerpo activante (TSAb)contra el TSHr Activación adenil-ciclasa → producción de hormona tiroidea y ↑ tamaño y vascularidad de la GT Hiperplasia e hipertrofia de folículos tiroideos Factores genéticos (multigénicos), ambientales y constitucionales Concordancia 20% en gemelos idénticos Más frecuente en mujeres ♀/♂ 7-10 : 1 <40 años

Enfermedad de Graves 80% causas de hipertiroidismo Síntomas y signos Bocio difuso Frémito y/o soplo tiroideo Exoftalmopatía infiltrativa 10% eutiroideo Cambios dermatológicos Mixedema localizado Onicolisis

BOCIO DIFUSO HIPERFUNCIONANTE

BMN hiperfuncionante 5-15% causas de hipertiroidismo Usualmente en >50 a y ↑incidencia con la edad Más frecuente en mujeres Más prevalente en poblaciones con deficiencia de iodo Nódulos autónomos en BMN de larga evolución No se asocia a dermopatía u oftalmopatía Hipertiroidismo menos severo Etiopatogenia Mutaciones somáticas activantes de Receptor TSH

BMN TOXICO

Adenoma Tóxico Usualmente >3 cm diámetro Evolución lenta con autonomía progresiva Son autónomos No dependen de TSH Mutación de gen del Receptor TSH con activación de cascada pos-receptor Principalmente en 3ra y 4ta década de la vida Pueden producir hipertiroidismo por T3 Gama de tiroides Nódulo caliente con supresión del resto de la glándula

NODULO AUTONOMO HIPERFUNCIONANTE

Tiroiditis Tipos de tiroiditis que causan tirotoxicosis Linfocítica, Silente, Indolora Posparto Sub-aguda, Granulomatosa, De Quervain Inducida por drogas Amiodarona Litio α-Interferon Interleukina-2

Tiroiditis Tiroiditis subaguda De Quervain Causa más frecuente de dolor tiroideo Dolor en cara anterior de cuello con irradiación a mandíbula u oído Síntomas constitucionales + síntomas tirotóxicos en 50% Precedida de infección viral con respuesta autoinmune subsecuente Lab: ↑VES, ↑PCR, leucocitosis, ↑Tiroglobulina

Tiroiditis Tiroiditis Linfocítica Silente Tiroiditis Pos-parto Indolora Exacerbación aguda de autoinmunidad tiroidea subyacente Predomina 2♀/1♂ en 3ra-6ta década Bocio pequeño 50-60% casos Lab: ↑Ac´sTPO Tiroiditis Pos-parto Fisiopatología similar a T. Linfocítica Prevalencia 1-16% pos embarazo normal

Tiroiditis Tiroiditis inducida por drogas Litio, α-interferon, IL-2 inducen una tiroiditis silente asociado a autoinmunidad tiroidea α-interferon → tiroiditis destructiva Amiodarona Contiene 37% de iodo Puede producir Hipotiroidismo o Tirotoxicosis Dos mecanismos de tirotoxicosis Autoinmunidad latente exacerbada por iodo (Tipo I) Tiroiditis destructiva (Tipo II)

Tiroiditis Evolución clínica Endocr Rev. 1980;1:411-420.

Tratamiento Tionamidas PropilTioUracilo (PTU) Metimazol Iodo radioactivo (I131) Cirugía (Tiroidectomía)

Tratamiento La escogencia del Tx depende de: logística, beneficios, velocidad de respuesta esperada, posibilidad de recaídas, efectos adversos y costo. Enfermedad de Graves 30% ptes pueden entrar en remisión espontánea BMN hiperfuncionante y Nódulo Tóxico No logran remisión espontánea ni con el uso de tionamidas

Tratamiento Médico -Drogas antitiroideas Tionamidas utilizadas desde 1943 Inhiben síntesis de hormonas tiroideas bloqueando la oxidación y organificación del iodo mediada por la peroxidasa tiroidea Bloquean el proceso de acoplamiento y combinación de los residuos de tirosina para formar T3 y T4 PTU (no Metimazol) bloquea la conversión periférica de T4→T3 Efecto inhibitorio inmunomodulador Propiedades farmacológicas diferentes Perfil de seguridad diferentes

Tratamiento Médico -Drogas antitiroideas Remisión prolongada (˃10 a) 30-40% % remisión no ↑ después de 18 m de tratamiento Recurrencia más frecuente en primeros 3-6 meses posterior a la suspensión del tratamiento

Factores asociados con mayor riesgo de recurrencia del hipertiroidismo al suspender tratamiento con tionamidas en Enfermedad de Graves Recurrencia después de un curso previo de tionamidas Duración prolongada de síntomas previo al inicio del tratamiento Menor edad y sexo masculino Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune Algunos marcadores genéticos Fumado Presencia de oftalmopatía Hipertiroidismo severo al inicio Endoc Metab Clinics NA, June 2009, 38:2

Factores asociados con mayor riesgo de recurrencia del hipertiroidismo al suspender tratamiento con tionamidas en Enfermedad de Graves Relación T3/T4 elevada Dosis altas de tionamidas al terminar el tratamiento Niveles altos de TSH R ab al inicio o al terminar el tratamiento Tamaño grande del bocio al inicio o al terminar el tratamiento Aumento de tamaño del bocio durante el tratamiento Nodularidad y/o hipoecogenicidad y/o gran aumento del flujo sanguíneo intratiroideo al inicio o al terminar el tratamiento Endoc Metab Clinics NA, June 2009, 38:2

Tratamiento Médico -ß bloqueadores ↑ Receptores ß adrenérgicos cardiacos Propranolol el más utilizado Indicaciones para el uso de ß bloqueadores Adulto mayor con tirotoxicosis sintomática FC ˃90 x´ con enfermedad cardiovascular coexistente Alivio sintomático deseado Verapamilo o diltiazem en caso de contraindicación al ß bloq

Causas de Tirotoxicosis Frecuentes Raras Enf. de Graves BMN tóxico Nódulo autónomo solitario (Adenoma Tóxico) Tiroiditis Sub-aguda Linfocítica/Indolora Inducida por drogas Inducida por Iodo Inducida por Amiodarona Tirotoxicosis Facticia Adenoma hipofisiario productor de TSH (TSHoma) Tumores trofoblásticos Mola hidatiforme Coriocarcinoma Struma ovarii Carcinoma tiroideo diferenciado metastásico funcionante

Hipertiroidismo sub-clínico cuando tratar… ≥ 65 años ♀ pos-menopáusica sin THR o bisfosfonatos Factores de riesgo o enfermedad cardiaca presente o riesgo de osteoporosis Síntomas tirotóxicos Hyperthyroidism Management Guidelines, Endocr Pract. 2011; 17 (No 3)