Tiroidopatías autoinmunes: Enfermedad de Graves-Basedow

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1 Tiroidopatías autoinmunes: Enfermedad de Graves-Basedow
Tiroidopatías autoinmunes: Enfermedad de Graves-Basedow. Enfermedad de Hashimoto Miguel Ángel Rico Corral Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Virgen Macarena Colegio Oficial de Farmacéuticos de Sevilla 29 de Septiembre de 2008

2 Regulación de la síntesis de hormonas tiroideas

3 Enfermedad de Graves-Basedow
Causa más frecuente de hipertiroidismo (70-80% del total). Clínica: Hipertiroidismo. Bocio. Oftalmopatía. Mixedema.

4 Epidemiología de la Enfermedad de Graves-Basedow
Puede aparecer a cualquier edad, predomina entre los 30 y los 50 años. Incidencia: 1/1.000 al año. Predomina en el sexo femenino, con una frecuencia 3-5 veces mayor que en el masculino.

5 Patogenia de la Enfermedad de Graves-Basedow
Anticuerpos frente al receptor de TSH (TSI): Inicialmente descritos como LATS (long activity thiroid stimulator). También existen los de actividad inhibidora y los de acción neutra. Específicos de la enfermedad de Graves, a diferencia de los Ab anti-TBG y TPO. Específicos de la especie humana. Son de tipo IgG1. Sus niveles séricos se correlacionan con la respuesta al tratamiento y la tasa de recidivas.

6 Esquema del receptor de TSH

7 Papel de los linfocitos
Los linfocitos T activados (reaccionan frente al tejido tiroideo) proliferan y estimulan a los linfocitos B para que segreguen auto-Ab frente al receptor de TSH. Los linfocitos activados liberan linfocinas (IFN-gamma, TNF, IL-1), que participan en la oftalmopatía y en la dermopatía.

8 HLA o complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)
Conjunto de genes situado en el brazo corto del cromosoma 6. Se divide en tres regiones: I: Incluye los genes denominados HLA-A, B y C y codifican proteínas que están presentes en todas las células, excepto eritrocitos y trofoblastos. II: Incluye los genes denominados HLA-DP, DQ y DR, cuyos antígenos están presentes en células B, células dendríticas y monocitos, pudiendo aparecer además en otras células durante procesos inflamatorios. III: Región intermedia, que codifica proteínas como el Complemento o el Factor de Necrosis Tumoral (TNF).

9 Expresión de moléculas HLA-II
HLA class II expression in Graves' disease                                                             

10 “Sinapsis inmunológica”
                                                                                            Antigen presenting cells are illustrated as presenting a peptide bound to HLA forming an "immunologic synapse" with the T cell immunoreceptor. Notice the presence of secondary messenger systems such as the CD-28 and B7 molecules, which also come into apposition to allow a T cell response. Local adhesion molecules are thought to help stabilize the synapse.

11 MECANISMOS INMOLÓGICOS:
Mimetismo molecular. Expresión de moléculas HLA-II por las células tiroideas. Activación linfocítica intra o extratiroidea.

12 FACTORES PRECIPITANTES Y PREDISPONENTES
Susceptibilidad genética. Infecciones. Stress. Esteroides sexuales. Tabaco. Embarazo. Fármacos.

13 Clínica de la enfermedad de Graves-Basedow
Síntomas del hipertiroidismo: pérdida ponderal, hiperactividad, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, temblor, taquicardias, sudoración, alopecia, diarrea, disfunción sexual, osteopenia, bocio. Oftalmopatía. Dermopatía.

14 Oftalmopatía

15 Mixedema pre-tibial

16 Diagnóstico Clínica. Determinaciones analíticas: Gammagrafía tiroidea.
↓TSH y ↑T4 total y libre. Ab anti-TSH-R. Gammagrafía tiroidea.

17 Gammagrafía tiroidea

18 Tratamiento Fármacos anti-tiroideos. Yodo radiactivo. Cirugía.
Tratamiento sintomático. Tratamiento de las complicaciones.

19 Fármacos anti-tiroideos
Tionamidas: Propil-tio-uracilo (PTU, mgr / 6-8 h), carbimazol, metimazol (10-20 mgr/ 8 h). Dosis inicial, que se reduce al cabo de 6-8 semanas, una vez alcanzado el estado eutiroideo. Efectos secundarios: exantema, urticaria, fiebre, artralgias (1-5%). Más grave y raro: agranulocitosis.

20 Yodo radiactivo Contraindicado en embarazo y lactancia.
Puede exacerbar la oftalmopatía. Parece aconsejable evitarlo en niños y adolescentes.

21 Cirugía Tiroidectomía subtotal en recidivas tras anti-tiroideos o cuando no hay indicación de Yodo radiactivo.

22 Tratamiento sintomático
Beta-bloqueantes: Propranolol, mgr / 6 h. Atenolol, mgr / 24 h.

23 Tratamiento de las complicaciones
Anticoagulación si existe fibrilación auricular. En embarazadas, anti-tiroideos (PTU). Crisis tirotóxica: Dosis altas de PTU. Oftalmopatía: Corticoides. Ciclosporina. Cirugía. Dermopatía: Corticoides tópicos.

24 TIROIDITIS DE HASHIMOTO
También denominada tiroiditis crónica autoinmune. Es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Incidencia: 3-6 casos/ personas y año. Predomina en sexo femenino (7:1).

25 Patogenia de la tiroiditis de Hashimoto (I):
INMUNIDAD CELULAR: Las células del folículo tiroideo son atacadas por linfocitos. INMUNIDAD HUMORAL: Anticuerpos anti-tiroglobulina (Ab anti-TBG). Anticuerpos anti-peroxidasa (Ab anti-TPO) Anticuerpos anti-receptor de TSH, con acción bloqueante.

26 Patogenia de la tiroiditis de Hashimoto (II). Mecanismos:
Similitud molecular entre antígenos tiroideos y antígenos extraños. Activación por células transeúntes, que inducen liberación de linfocinas. Expresión anormal de antígenos HLA de clase II.

27 Patogenia de la tiroiditis de Hashimoto (III). Factores precipitantes:
Stress. Infecciones. Esteroides sexuales. Embarazo. Predisposición genética.

28 Anatomía patológica (I)
Surgical specimen from a patient with Hashimoto's thyroiditis. Some areas show normal appearing follicles with minimal lymphocytic infiltrates, while other areas have complete destruction of follicles with a dense lymphocytic infiltrate, in which the lymphocytes form germinal centers.

29 Clínica de la tiroiditis de Hashimoto
Bocio indoloro, difuso o nodular. Hipotiroidismo a medio o largo plazo.

30 Diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto:
Clínica. Títulos elevados de Ab anti-TBG y anti-TPO. Hipotiroidismo: ↓ T4 total y libre. ↑ TSH.

31 Tratamiento de la tiroiditis de Hashimoto:
Levo-tiroxina oral ( mcgr / 24 horas) cuando existe hipotiroidismo clínico, o subclínico con bocio creciente.

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