Dr. Alexis Méndez Rodríguez Reumatología Esclerosis Sistémica Progresiva Complicaciones encontradas en pacientes portadores de Síndrome CREST en el Servicio de Reumatología del Hospital San Juan de Dios hasta Setiembre del año 2009 Dr. Alexis Méndez Rodríguez Reumatología

Definición Tres características clínicas fundamentales : Excesiva producción y depósito de colágeno. Daño vascular. Anormalidades de la inmunidad celular y humoral. Enfermedad multisistémica crónica de causa desconocida. Enfermedad heterogénea con una gran variación de manifestaciones clínicas. Desorden autoinmune inflamatorio de etiología desconocida.

CLASIFICACIÓN Característica Difusa Limitada Fenómeno Raynaud En el primer año, con lesiones piel Precede en años a la lesión piel. A. cutánea Parte proximal y distal de miembros, cara, tronco Zona distal de extremidades y cara. A.visceral Pulmonar ( fibrosis), renal(crisis hipertensiva), GI, Cardiaca GI, Hipertensión pulmonar ( > 10 años evolución ,10 % ), cirrosis biliar Capilares lecho ungueal Dilatación y desaparición Dilatación. Anticuerpos antinucleares Anticuerpos contra topoisomerasa I Anticentrómero Clinics in Dermatology ( 2006) 24, 374-392.

British Journal of Rheumatology 1989; 28:281-286

Esclerodermia cutánea difusa Rápido desarrollo de engrosamiento cutáneo simétrico en las partes proximales y distales de las extremidades, la cara y el tronco. Mayor riesgo de afectación renal y otros órganos Clinics in Dermatology ( 2006) 24, 374-392.

Esclerodermia cutánea limitada Engrosamiento cutáneo simétrico limitado a las zonas distales de las extremidades y la cara. Síndrome de CREST alcinosis aynaud sófago, alteraciones en motilidad e clerodactilia elangiectasias Mejor pronóstico C R E S T

Esclerodermia lineal: afecta una extremidad o la cara. Esclerosis sistémica sin esclerodermia: afectación de órganos profundos sin compromiso cutáneo. Morfea: forma circunscrita con placas de induración cutánea única o múltiples. Esclerodermia lineal: afecta una extremidad o la cara. Clinics in Dermatology ( 2006) 24, 374-392.

British Journal of Rheumatology 1989; 28:281-286

Esclerodermia

EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en mujeres 3:1 Incidencia anual de 19 casos por un millón de habitantes Prevalencia entre 19 y 35 casos por 100 000 habitantes Distribución mundial: Afecta a todas la razas La incidencia aumenta con la edad Incidencia máxima entre los 30 – 50 años Seminaris in Cutaneous Medicine and Surgery , 20, 2001: 27-37

FISIOPATOLOGÍA

PATOGÉNESIS Huésped Predisposición genética Infección Factores ambientales Vascular Lesión célula endotelial Vasoconstricción Obstrucción vascular Hipoxia Inmunitario Activación de células T Activación de macrófagos Anticuerpos Citoquinas Activación y crecimiento fibroblastos FIBROSIS

FACTORES GENÉTICOS Pacientes Afro-americanos cursan con ES de peor pronóstico(anticuerpos antipoisomerasa I). La alta prevalencia en los indios Choctaw esta asociado con diferentes alelos del MHC y HLA. Halotipos encontrados en Indios Choctaw : DRB1*1602, DQA1*0501, DQB1*0301. Halotipos encontrados en la población caucásica US y en Europa: DRB1*1101, DRB1*1104, DQA1*1501. Diferentes patrones de la enfermedad en los grupos étnicos. El índice concordancia de la ES en gemelos monocigóticos es de 5.9 % Componente hereditario ? Indios Choctaw de Oklahoma con la mayor prevalencia ( 469 casos/millón habitantes). Prevalencia US 242-286 casos/millón hab. Agregación familiar en el 1.5% de las familias con ES. Alta frecuencia de otras enfermedades autoinmunes ( LES, AR ) así como ANA en los familiares de pacientes con ES. Diferencias en la prevalencia y en manifestaciones clínicas en los diferentes grupos étnicos. Relación con algunos alelos del MHC y HLA en algunos grupos étnicos. Autoimmunity Review 2 ( 2003) 181-191

FACTORES INFECCIOSOS Agentes infecciosos son relacionados con varios desordenes autoinmunes. Infección latente por CMV. El suero pacientes con ES posee AC que reconocen a un epítopo de la proteína CMV El parvovirus B 19 también ha sido implicado. La hipótesis se basa en la observación de producción de autoanticuerpos específicos estimulada por la exposición antigénica. La hipótesis se basa en la observación de producción de autoanticuerpos específicos estimulada por la exposición antigénica Autoimmunity Review 2 ( 2003) 181-191

FACTORES AMBIENTALES Más frecuente entre los mineros del carbón y del oro ( polvo del sílice ). Fenómeno Raynaud en los trabajadores expuestos al cloruro de polivinilo. Hidrocarburos aromáticos. Bleomicina produce nódulos fibrosos en la piel. Implantes mamarios de silicón ? Autoimmunity Review 2 ( 2003) 181-191

LESIÓN VASCULAR Precede a la fibrosis. Afecta pequeñas arterias, arteriolas y capilares de la piel, aparato digestivo, riñones, corazón y pulmones. F. Raynaud expresa la regulación anormal del flujo sanguíneo. El daño precoz de las células endoteliales y de la lámina basal llevan a engrosamiento de la íntima, estrechamiento de la luz y obliteración de los vasos. Isquemia crónica. Las lesiones vasculares se pueden observar en los pliegues ungueales ( microscopio estereoscópico ): desaparición, dilatación y tortuosidad. Telangectasias. Elevación del factor VIII o de Von Willebrand. Autoimmunity Review 2 ( 2003) 181-191

Mecanismos Lesión Endotelial Estimulan la producción de factores de quimiotaxis IL1, IL 8. El endotelio dañado produce cantidades menores de prostaciclina. Estado crónico de isquemia y vasoconstricción. Activación plaquetaria con liberación de tromboxano. Anticuerpos contra las células endoteliales (AECA) 21 a 85 % pacientes. Se asocian a de infartos de dedos, HP y alteración de la difusión alveolocapilar. AECA inducen apoptosis. También inducen la expresión de moléculas de adherencia de las células vasculares 1( VCAM-1), de adherencia intercelular 1( ICAM-1). Factor citotóxico para el endotelio. Este factor es secretado por las células T activadas. Degradación de la lámina basal, formación de colágeno tipo IV y laminina. Los que inducen una respuesta inmunitaria frente a la lámina basal. Aumentados los niveles de endotelina 1 : vasoconstricción. Daño endotelial hipóxico por vasoconstricción: liberación de radicales libres de oxígeno. Las plaquetas activadas liberan: Factor crecimiento derivado de plaquetas ( PDGF) : quimiotáctico y mitogénico. Factor transformador del crecimiento beta ( TGF) : estimula la síntesis de colágeno Autoimmunity Review 2 ( 2003) 181-191

Mecanismos Inmunitarios El TGF-B constituye un elemento clave en ES. Estimula la proliferación de fibroblastos y la síntesis de proteínas de la matriz extracelular. Es sintetizado por los fibroblastos, células endoteliales y células inflamatorias. Los fibroblastos de pacientes con ES poseen mayor expresión de receptores de TGF-B. Los fibroblastos de los pacientes con ES poseen una regulación anormal del crecimiento. Estado de activación permanente. El colágeno producido es bioquímicamente normal. Los fibroblastos con fenotipo para producir poca colágena son eliminados en forma selectiva por medio de apoptosis. Autoimmunity Review 2 ( 2003) 181-191 Aumento en los niveles séricos de linfocitos CD4. Aumento niveles de IL-2 , IL-4. IL-4 estimula la quimiotaxis y proliferación de fibroblastos. Interferón gamma : Citoquina producida por las células T activadas. Inhibe la síntesis de colágeno. Algunos pacientes muestran de los niveles de interferón gamma. Macrófagos: Secretan IL-1, IL-6, factor necrosis tumoral alfa, TGF-B, PDGF. IL-1 estimula la proliferación de fibroblastos . En la dermis de la piel afectada hay un número mayor de células cebadas. Papel central en la ES. Interacción compleja entre células T, macrófagos, células endoteliales, citoquinas y factores de crecimiento. En fases iniciales en la dermis se observa infiltrado celular mononuclear (linfocitos T).

Autoimmunity Review 2 ( 2003) 181-191

Inmunidad Humoral La presencia de autoanticuerpos específicos es frecuente. 90 % tienen anticuerpos antinucleo. Algunos son específicos de ES. Otros están asociados con diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad. Anti-Scl 70 reconoce a la DNA Topoisomerasa I Es exclusivo de la ES difusa. Presente en un 30-40 % de los pacientes. Anti-centrómero están usualmente presentes en los pacientes con ES limitada. 80-96 % de pacientes ES limitada. Se encuentran en el 10% de pacientes ES difusa. Autoimmunity Review 2 ( 2003) 181-191

Autoimmunity Review 2 ( 2003) 181-191

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Al cabo de muchos años la piel puede reblandecerse, recuperar su grosor normal o volverse atrófica. Cursan con limitación a los movimientos de extensión y con contracturas en flexión. Úlceras en el pulpejo de los dedos y en prominencias óseas. La piel pierde su vello, su grasa y las glándulas sudoríparas. Dispareunia. La afectación comienza distalmente y progresa en forma proximal. Paulatinamente la piel se vuelve dura, gruesa y se adhiere al tejido subcutáneo subyacente ( fase indurativa ). En la ES limitada la afectación de la piel progresa en forma lenta (años) afectando principalmente a dedos de las manos y cara. Afectación cutánea: Existen 3 fases típicas Edematosa. Indurativa. Atrófica. En las primeras etapas de la enfermedad se presenta edema de los dedos de las manos, antebrazos y cara. ( Histamina ). Respeta miembros inferiores. Puede durar semanas, meses o más. Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)391-408.

CALCINOSIS Los sitios más afectados son: Depósitos calcaneos en la piel y tejido subcutáneo. Principalmente en los pacientes con la forma limitada. Los sitios más afectados son: Zonas periarticulares. Yemas de los dedos. Bolsas olecraneana y prerotulina. Piel de la superficie de extensión de los antebrazos. Semin Arthritis Rheum 34, 2005: 805-812

British Journal of Rheumatology 1989; 28:281-286

ESCLERODACTILIA

ESCLEROSIS SISTÉMICA

CAPILAROSCOPIA

CAPILAROSCOPIA NORMAL Reumatol. Clin. 2008;4 Supl 1: S45-9

CAPILAROSCOPIA: Patrón precoz Hemorragias Capilares dilatados menos de 4/mm Reumatol. Clin. 2008;4 Supl 1: S45-9

CAPILAROSCOPIA: Patrón activo Capilares ramificados Capilares dilatados 4-6 /mm Reumatol. Clin. 2008;4 Supl 1: S45-9

CAPILAROSCOPIA: Patrón tardío Zonas avasculares Capilares ramificados Reumatol. Clin. 2008;4 Supl 1: S45-9

Representan evidencia del daño vascular. La afectación de la cara produce desaparición de los pliegues o arrugas cutáneas que llevan a pérdida de la expresión facial y microstomía. Telangectasias: En los dedos de las manos, la cara, los labios, la lengua y la mucosa bucal. Representan evidencia del daño vascular. Más frecuentes en la forma limitada. British Journal of Dermatology 2001; 145:646-649

TELANGIECTASIAS

Telangiectasias

Presente en el 95% de los pacientes. Fenómeno de Raynaud: Es una vasoconstricción paroxística en respuesta a la exposición al frío o emociones ( estrés ). Presente en el 95% de los pacientes. Afecta manos, pies, nariz, lóbulos de las orejas. Presentan palidez y cianosis ( frialdad y entumecimiento ) que al calentarse la extremidad va seguida de enrojecimiento (dolor y hormigueo). Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)391-408.

Condiciones asociadas con fenómeno Raynaud secundario Enfermedades tejido conectivo: ES, LES, Arteritis células gigantes, Sjogren, Vasculitis sistémicas, Polimiositis, Dermatomiositis. Enfermedades Hematológicas: Policitemia, Macroglobulinemia de Waldestrom, aglutininas frías. Drogas: B bloqueadores, ergotamina, cisplatino, bleomicina. Ocupacional. Otros: Hipotiroidismo, hipertensión pulmonar. Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)391-408.

ÚLCERACIONES CUTÁNEAS Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)391-408.

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Hipomotilidad del intestino delgado: distensión y dolor abdominal. Síndrome de mala absorción con perdida de peso, diarrea y anemia. La afectación del intestino grueso puede causar estreñimiento crónico. Telangectasias en estomago e intestino pueden provocar sangrado digestivo. Cirrosis biliar: En ocasiones se presenta en los pacientes con la forma cutánea limitada. 75-90 % de pacientes. La afectación del esófago se presenta en forma temprana en el 80 %. Disminución en la presión esfínter esofágico inferior. Reflujo Gastroesofágico, disfagia, esofagitis péptica que puede llevar a estenosis del esófago inferior y a mataplasia de Barrett.

MANIFESTACIONES PULMONARES En forma precoz se puede detectar con TAC alta resolución y lavado broncoalveolar. TAC imagen “ cristal esmerilado” BAL muestra gran cantidad de macrófagos, neutrófilos y eosinófilos. Es más frecuente en los pacientes con ES difusa que presentan anticuerpos contra topoisomerasa 1. Ocurren en más del 70% pacientes. El compromiso pulmonar es la principal causa de muerte. El síntoma más frecuente es la disnea de esfuerzo. Signos radiológicos: Fibrosis pulmonar. Pruebas función pulmonar con patrón restrictivo severo. Disminución en la capacidad de difusión y descenso de Po2 durante el ejercicio. Lancet 2006; 367: 1683-91

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)391-408.

Signos de Hipertensión Pulmonar en el 10-15% de los pacientes. Por Ecocardiograma o cateterismo se encuentra en el 20-40% Patrones de Hipertensión pulmonar: Sin fibrosis intersticial significativa (ES limitada). Con fibrosis intersticial ( ES difusa ). Enfermedad vascular pulmonar.

OTRAS MANIFESTACIONES Renal: Crisis renales de hipertensión maligna, proteinuria leve, hematuria, elevación de creatinina. Corazón: Pericarditis, IC, arritmias, bloqueos. Genitourinario: Disfunción eréctil, dispareuria. Hipotiroidismo. Cirrosis biliar.

CRISIS RENAL Hipertensión acelerada o maligna Insuficiencia renal rápidamente progresiva. Hiperreninemia Hemólisis microangiopática Inicio Súbito Current Rheumatology Report s 2004, 6: 141-148

CONTEXTO CLÍNICO Ocurre en el 15-20 % de pacientes con la variedad difusa. Esclerodermia difusa en estadio temprano. Rápida progresión de afectación cutánea . Más frecuente en meses fríos. Pacientes con más de 15 mg/d prednisona.

FACTORES RIESGO Sexo masculino Raza negra Rápida progresión de la afectación cutánea. Etapas tempranas de variante difusa. Uso de esteroides

HISTOLOGÍA Proliferación de la íntima Necrosis fibrinoide media Principalmente en arterias interlobulares y arqueadas Escasos depósitos de C´ Current Rheumatology Report s 2004, 6: 141-148

Elevación marcada de la actividad de renina en todos los pacientes. Vasoespasmo funcional sobrepuesto a la lesión proliferativa de la íntima Hipoperfusión cortical Ag II perpetúa la isquemia cortical renal y la hipertensión acelerada. Fenómeno de Raynaud renal

TRATAMIENTO IECA Current Rheumatology Report s 2004, 6: 141-148

TRATAMIENTO Individual de las complicaciones de cada sistema afectado ( alivia los síntomas ). No es posible curar la enfermedad.

Agentes Supresores de Autoinmunidad AGENTES INHIBIDORES DE LA FIBROSIS D-PENICILAMINA CICLOFOSFAMIDA ( AGENTE ALQUILANTE ). DROGAS PARA EVITAR EL DAÑO VASCULAR CLORAMBUCILO 5 FLUORACILO METOTREXATE INTERFERÓN GAMMA INTERFERÓN ALFA Análogos de la Prostaciclina: Epoprostenol. Bosentan: Antagonista de la endotelina. Sildenafil: Inhibidor de la 5 fosfodiesterasa. Antiagregantes plaquetarios. Glucocorticoides. Ha mostrado beneficio en los pacientes con alveolitis activa. Mejora la función pulmonar y los síntomas respiratorios. Efectos adversos como leucopenia, infecciones, cistitis hemorrágica, esterilidad, cáncer vesical. Activa los macrófagos. Inhibe la síntesis de colágeno. Los estudios muestran que mejora ligeramente la esclerosis cutánea. Incrementa el fenómeno de Raynaud, las crisis renales y los síntomas gripales. Los resultados sobre el compromiso de la piel son contradictorios. Útil en manifestaciones articulares Agente alquilante. Los estudios han mostrado ligera mejoría de la piel. Efectos tóxicos GI. Agente alquilante con efectos de inmunosupresión. Los resultados en la ES han sido negativos. Efectos adversos como leucopenia y trombocitopenia. No ha mostrado beneficio. Interfiere en los enlaces cruzados en la molécula de colágeno. Disminuye el engrosamiento de la piel. Current Opinion in Rheumatology 2009, 21:636-641

Enfermedad Intersticial Pulmonar Difusa Ciclofosfamida Micofenolato Mofetilo Azatioprina Current Rheumatology Report s 2004, 6: 141-148

TRATAMIENTOS FUTUROS Imatinib (Glivec®) Inhibidor de la tirosincinasa que interfiere en la producción de PDGF y TFG. CAT-192 Anticuerpo anti-TFG1 P144 Péptido inhibidor del TFG Current Opinion in Rheumatology 2009, 21:636-641

Terapia antifibrotica Terapia anti factor de crecimiento Nuevas terapias Terapia antifibrotica Terapia anti factor de crecimiento D- penicilamina Relaxina Antagonista del receptor de endotelina (bosentan). Imatinib mesylate Anticuerpo anti factor transformador de crecimiento B ( CAT- 192)

D- PENICILAMINA Agente quelante bloqueador de los puentes de colágeno. No diferencias entre bajas y altas dosis. Es Inefectiva para SSc Estudio reciente de cohorte mostro beneficio en el 75% de los casos. Beneficio en estabilizar el daño de piel y órganos internos Current Opinion in Rheumatology 2009, 21:636-641

RELAXINA Hormona secretada en el embarazo. Remodelación de útero y relajación de músculos pélvicos. Efecto antiinflamatorio y antifibrotico Estudio fase II muestra beneficio en piel. Estudio fase III concluye que no tiene beneficio. Current Opinion in Rheumatology 2009, 21:636-641

BOSENTAN Endotelina 1 es parte importante en la fisiopatología. Elevada en HTP y en pacientes con SSc-ILD. Bosentan Use in Interstitial Lung Disease in SSc 2 (BUILD-2) trial. No demostró diferencias en la caminata de 6 min o en los parámetros de función pulmonar. Current Opinion in Rheumatology 2009, 21:636-641

Eular/Eustar Recommendations For The Management Of Systemic Sclerosis Abandono de D-Penicilamina Empleo de procinéticos Utilización de la bomba inhibidora de protones Empleo de metotrexate para el tratamiento de la afección cutánea Empleo de prostaglandinas para el tratamiento de fenómeno de Raynaud severo Current Opinion in Rheumatology 2009, 21:636-641

Problema ¿Cuál es la frecuencia con que ocurren complicaciones tales como Cirrosis Biliar Primaria, Hipotiroidismo autoinmune e Hipertensión Pulmonar en los pacientes portadores de CREST en el Hospital San Juan de Dios?

Objetivo Principal Determinar la frecuencia con que ocurren complicaciones en los pacientes portadores de CREST en control en el servicio de Reumatología del Hospital San Juan de Dios.

Objetivos Específicos Identificar la procedencia de los pacientes portadores de CREST, así como otros aspectos epidemiológicos importantes tales como distribución por sexo, edad, ocupación, edad al diagnóstico, etc. Identificar cuáles son los métodos diagnósticos utilizados en la evaluación de las complicaciones presentadas por los pacientes con CREST en control en Reumatología del HSJD. Determinar la frecuencia de positividad para marcadores inmunológicos (ANA, Anti centrómero) en la población estudiada. Identificar cuáles son los diferentes esquemas de tratamiento utilizado por los Reumatólogos para el manejo de las diferentes complicaciones encontradas en los pacientes. Determinar el tiempo trascurrido para el desarrollo de complicaciones y evolución de las mismas.

Materiales y métodos El tipo de estudio a realizar será observacional descriptivo transversal retrospectivo. Se revisará la totalidad de los expedientes con diagnóstico de CREST basados en los registros de la consulta externa de Reumatología del HSJD que se encuentran actualizados hasta setiembre del año 2009. Algunos de los pacientes que por diferentes motivos no tienen control en Reumatología no serán incluidos en el estudio. Los datos serán recopilados por medio de formularios de campo que incluirán todas las variables a estudiar para cada expediente. Todos los datos serán recopilados por parte del investigador principal.

Determinación de la muestra Del total de la muestra fueron excluidos del estudio 14 pacientes, los cuales tenían más de 1 año sin control médico en Reumatología, incluso en 10 casos el expediente médico no se encontraba en archivo, el mismo estaba microfilmado por tener cinco o más años sin consulta en el Hospital San Juan de Dios. La muestra total de trabajo fue de 41 pacientes. Se tomará la población completa con el diagnóstico de CREST en control en el servicio de Reumatología del Hospital San Juan de Dios hasta setiembre 2009. Se reclutaron un total de 55 pacientes en el período establecido.

Criterios de Inclusión Se trabajará con hombres y mujeres en una proporción que estará dada por la incidencia de la patología en ambos géneros.   Etnia No existe ningún tipo de restricción en base a la etnia de los participantes. Pruebas de laboratorio y gabinete Por ser un estudio retrospectivo no hay prueba que realizar. Toda la información será tomada de los expedientes clínicos. Se trabajará con toda la población nacional o extranjero (a) sin importar edad, género, etnia, religión con el diagnóstico de CREST en control en Reumatología del HSJD hasta setiembre 2009. Rango de Edad Se trabajará con todos los grupos etarios Género de los Participantes

Criterios de exclusión Se excluirán del estudio aquellos pacientes portadores de Síndrome de Raynaud como única manifestación sin que se haya determinado con claridad la presencia de CREST. Prisioneros u enfermos terminales que por su condición médica o de otra naturaleza hayan perdido el control en la consulta externa. Pacientes con el diagnóstico de CREST diagnosticados inicialmente en HSJD y que por cualquier razón lleven su control en otro Hospital. Pacientes portadores de Esclerosis Sistémica de la variedad difusa.

CONCLUSIONES Con respecto a los estudios de laboratorio y gabinete para la detección de las complicaciones más importantes, el estudio determinó que en términos generales éstos se solicitan en bajo porcentaje. En particular existe un bajo tamizaje de Hipertensión Pulmonar. El estudio de gabinete más utilizado para la valoración de problemas a nivel del aparato digestivo es el esofagograma. Las pruebas de función pulmonar y las pruebas de función tiroidea son los estudios solicitados para la valoración de fibrosis pulmonar e hipotiroidismo respectivamente. A la mayoría de los pacientes no se les solicitó anticuerpos antiroideos. En un 39% de los pacientes se presentaron complicaciones, la mayoría de estos pacientes tuvo una complicación y en un 10% de los casos las complicaciones presentadas son dos o más. El Hipotiroidismo en pacientes portadores de CREST se presenta con más frecuencia en los primeros cinco años de la enfermedad. Con respecto a Cirrosis Biliar Primaria, dicha complicación se presentó en los primeros diez años de la enfermedad. No se encontró ningún caso de mortalidad en relación a CREST. El presente estudio determinó que la mayoría de los pacientes portadores de CREST proceden de Desamparados y de la Zona Sur, representando el 31.7 y 29.2 % respectivamente. Además se demostró que el 98% de los casos corresponden a mujeres y no se logró encontrar asociación estadística con la ocupación, ya que el 76% de las pacientes se dedica a oficios domésticos. La edad al diagnóstico presenta una distribución bimodal, con picos de incidencia entre los 46-50 años y los 61-70 años. Se obtuvo una alta positividad para estudios inmunológicos tales como ANA y anticentrómero, sin embargo el número total de pacientes a los que se les solicitó dicha prueba de laboratorio es bajo. Los fármacos más utilizados en el manejo de los pacientes con CREST son los esteroides, Colchicina, vasodilatadores y AINES. En la mayoría de los casos se utiliza más de un medicamento. La inmunosupresión con Azatioprina o Ciclofosfamida se utilizó sólo en un 14.6% de los casos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes encontradas en los pacientes portadores de CREST son la Esclerosis cutánea, Raynaud y las Telangectasias que se presentaron en un 95, 90 y 80% respectivamente. Por otro lado se documentó una incidencia más alta que la reportada en la literatura mundial de pacientes portadores de CREST que se acompaña de Hipotiroidismo o de Cirrosis Biliar Primaria. Sólo se encontró un paciente con CREST que además desarrolló Hipertensión Pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA Lorinda Chung et al. Systemic and localized scleroderma. Clinics in Dermatology ( 2006 ) 24, 374-392. Anita Akesson et al. Organ Manifestations in 100 patient with progressive systemic sclerosis: a comparision between the CREST syndrome and diffuse sclerodera. British Journal of Rheumatology 1989^8:281-286. Chris T. Derk, Sergio A. Jimenez*. Systemic sclerosis: current views of its pathogenesis. Autoimmunity Reviews 2 (2003) 181–191. F. A. Wollheim. Classification of systemic sclerosis. Visions and reality*. Rheumatology 2005;44:1212–1216

Aspectos Clìnicos Novedosos ES .Reumatol. Clin. 2008;4 Supl 1: S45-9. Donald P. Tashkin, M.D., Robert Elashoff. Cyclophosphamide versus Placebo in Scleroderma Lung Disease. N Engl J Med 2006;354:2655-66. Sungchun Lee, MD, Sohee Lee, MD, and Kumar Sharma, MD* The Pathogenesis of Fibrosis and Renal Disease in Scleroderma: Recent Insights from GlomerulosclerosisCurrent Rheumatology Reports 2004, 6:141–148 S. N. C. Liossis, A. Bounas and A. P. Andonopoulos Mycophenolate mofetil as first-line treatment improves clinically evident early scleroderma lung disease. Rheumatology 2006;45:1005–1008