Ateroesclerosis en Lupus Eritematoso Sistémico. ¿Hasta donde el problema? Dr. Miguel H. Estévez del Toro Profesor Auxiliar Jefe del Servicio de Reumatología.

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1 Ateroesclerosis en Lupus Eritematoso Sistémico. ¿Hasta donde el problema? Dr. Miguel H. Estévez del Toro Profesor Auxiliar Jefe del Servicio de Reumatología Hospital “Hermanos Ameijeiras”

2 Mejoría de la Supervivencia Uso de los corticosteroides. Uso de los corticosteroides. Utilización de antimaláricos e inmunosupresores. Utilización de antimaláricos e inmunosupresores. Mejores antihipertensivos y antimicrobianos. Mejores antihipertensivos y antimicrobianos. Las posibilidades de la diálisis y del trasplante renal. Las posibilidades de la diálisis y del trasplante renal.

3 Mejoría de las Tasas de Supervivencia En los años 50 En los años 50 Estudios recientes Estudios recientes En Cuba (Hospital En Cuba (Hospital " Hermanos Ameijeiras”) Supervivencia menor del 50% a los 5 años. Supervivencia menor del 50% a los 5 años. 93%, 85%, 68% a los 5, 10 y 20 años respectivamente. 93%, 85%, 68% a los 5, 10 y 20 años respectivamente. 93 y 83,5% a los 5 y 10 años respectivamente 93 y 83,5% a los 5 y 10 años respectivamente

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6 Ateroesclerosis Daño AVE. AVE. Angina Angina IMA IMA Cardiomiopatia Cardiomiopatia Claudicación Claudicación Pérdida de tejido Pérdida de tejido Infarto, resección de intestino Infarto, resección de intestino Necrosis avascular Necrosis avascular Úlceras cutáneas Úlceras cutáneas

7 Daño en pacientes con LES. Servicio de Reumatología Hospital “Hermanos Ameijeiras” Daño en pacientes con LES. Servicio de Reumatología Hospital “Hermanos Ameijeiras” Daño en 39 de 80 pacientes (48,8%). Daño en 39 de 80 pacientes (48,8%). Enfermedad Vascular Arteroesclerotica 16 casos el 41% Enfermedad Vascular Arteroesclerotica 16 casos el 41%

8 Consideraciones sobre la influencia de la Ateroesclerosis en el LES Patrón de mortalidad bimodal Patrón de mortalidad bimodal Urowitz AMJ MED 1976. Urowitz AMJ MED 1976. El 42% de los pacientes que reciben por más de un año esteroides en al menos un vaso coronario tiene placas significativas El 42% de los pacientes que reciben por más de un año esteroides en al menos un vaso coronario tiene placas significativas Bulkley AMJ Med 1975. Bulkley AMJ Med 1975. El IMA, la insuficiencia cardiaca y el AVE son 8,5, 13,2 y 10,1 veces más frecuentes en mujeres con LES que en la población general. El IMA, la insuficiencia cardiaca y el AVE son 8,5, 13,2 y 10,1 veces más frecuentes en mujeres con LES que en la población general. Ward Arthritis Rheum 1999. Ward Arthritis Rheum 1999. En Toronto la tasa de IMA es de 5 cada 1000 pacientes mientras en población es 1 cada 1000. En Toronto la tasa de IMA es de 5 cada 1000 pacientes mientras en población es 1 cada 1000.

9 Ateroesclerosis confirmada y LES Hospital “Hermanos Ameijeiras” Total de autopsias 5703 Total de autopsias 5703 (de 1/94 a 11/03) (de 1/94 a 11/03) LES 52 (0,91%) LES 52 (0,91%)

10 Ateroesclerosis confirmada y LES Hospital “Hermanos Ameijeiras” Total de Casos 52 Total de Casos 52 Ateroesclerosis en Aorta Ateroesclerosis en Aorta y ramas principales 43 (82,69%) y ramas principales 43 (82,69%) Ateroesclerosis coronaria 25 (48,08) Ateroesclerosis coronaria 25 (48,08) Ateroesclerosis cerebral 10 (40%) ( 25 encéfalos) Ateroesclerosis cerebral 10 (40%) ( 25 encéfalos)

11 Factores de riesgo de enfermedad ateroesclerotica en LES Presencia de LES Presencia de LES - Esdaile J.M. Arthritis Rheum 2001 - Esdaile J.M. Arthritis Rheum 2001 - Illowite N.T. J. Rheumatol 2000 - Illowite N.T. J. Rheumatol 2000 - Ward NM. Curr Opin Rheumatol 2001 - Ward NM. Curr Opin Rheumatol 2001 - Wolak T. J Rheumatol 2004 - Wolak T. J Rheumatol 2004 - Gorman C. Rheumatology 2004 - Gorman C. Rheumatology 2004

12 Factores de riesgo que se repiten con más frecuencia en grupos importantes Edad avanzada al diagnóstico Edad avanzada al diagnóstico Larga duración de la terapia corticoesteroidea Larga duración de la terapia corticoesteroidea Dosis acumuladas mayores de corticoesteroides Dosis acumuladas mayores de corticoesteroides Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia Hipertensión arterial Hipertensión arterial

13 LES como factor de riesgo Disfunción endotelial Disfunción endotelial Anticuerpos contra la LDL oxidada han sido identificados en el suero de pacientes con LES Anticuerpos contra la LDL oxidada han sido identificados en el suero de pacientes con LES Se han encontrado en los pacientes anticuerpos contra apolipoproteina A y contra HDL Se han encontrado en los pacientes anticuerpos contra apolipoproteina A y contra HDL Se han correlacionado niveles altos de triglicéridos con los niveles de TNF en LES activo Se han correlacionado niveles altos de triglicéridos con los niveles de TNF en LES activo

14 Hipótesis “ “La ateroesclerosis es más frecuente en pacientes con LES que en personas sanas de la misma edad y sexo; y que pudieran existir factores de riesgo vinculados a su presencia, independientes de los clásicos estudiados”.

15 Diagnóstico en etapa subclínica Gammagrafía con tallium 201 Gammagrafía con tallium 201 Tomografía Tomografía Ecografía Ecografía

16 Diagnóstico en etapa subclínica

17 Diagnóstico ecográfico de placa Estudio en Suecia 38% de los casos Estudio en Suecia 38% de los casos Svenungsson E, et al Circulation 2001 Estudios en Estados Unidos 40 y 38% Estudios en Estados Unidos 40 y 38% Manzi S et al Arthritis Rheum 1999 Manzi S et al Arthritis Rheum 1999 Roman MJ, et al Am J Cardiol 2001 Roman MJ, et al Am J Cardiol 2001 Estudio en España 37,5% Estudio en España 37,5% Jiménez S, et al Rheumatology 2005 Estudio en Brasil en el 50% Estudio en Brasil en el 50% Souza AW, et al Sao Paulo Med J 2005

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19 Frecuencia de la enfermedad ateroesclerótica en pacientes con LES

20 Objetivos General Determinar la frecuencia de la enfermedad vascular ateroesclerótica en pacientes con LES. Determinar la frecuencia de la enfermedad vascular ateroesclerótica en pacientes con LES.

21 Específicos 1.Conocer la expresión clínica de la enfermedad vascular ateroesclerótica (EVA) en pacientes con LES. 2.Identificar factores asociados a su presencia. 3.Determinar la vinculación de patrones clínicos del LES a la EVA. 4.Conocer si existe asociación entre el daño crónico del LES y la EVA. 5.Identificar la influencia de algunos de los tratamientos utilizados en la presencia de EVA.

22 Material y método Estudio: Descriptivo-observacional. Universo y muestra: Universo: 206 pacientes. Universo: 206 pacientes. Muestra: Muestra: Pacientes: 51. Pacientes: 51. Controles: 51. Controles: 51.

23 Criterios de inclusión 1.Diagnóstico de LES según ACR 2.Edad de 18 años o más 3.Tiempo de diagnóstico superior a 6 meses 4.Brindar su consentimiento

24 Criterios de exclusión 1.Pacientes embarazadas 2.Enfermos con deterioro de la función renal : (creatinina >265 mmol/lt ó depuración de creatinina 265 mmol/lt ó depuración de creatinina < 30 ml/minuto)

25 Material Y Método A cada paciente se le asignó un control, con el mismo color de piel, sexo, y con una edad similar al paciente. A ambos grupos se les realizó un estudio ultrasonográfico a nivel de carótidas, este estudio fue realizado por una misma persona la cual desconocía el diagnóstico de los pacientes.

26 Material Y Método Grosor íntima-media: Valor normal <1mm. Placa >1.3mm.

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32 Conclusiones 1. La enfermedad vascular ateroesclerótica está presente con una frecuencia elevada en los pacientes con LES. 2. La forma clínica de expresión más frecuente fue la cardiopatía isquémica. 3. El mayor número de casos se encontraban asintomáticos en etapas subclínicas de la enfermedad ateroesclerótica. 4. Los factores asociados con la enfermedad ateroesclerótica fueron: la existencia de un diagnóstico de LES, la edad mayor al momento del estudio y la presencia de daño cuantificable por el SLICC/ACR. 5. No existió asociación entre patrones clínicos de la enfermedad y la presencia de ateroesclerosis. 6. Ninguno de los medicamentos analizados mostró asociación con respecto a su uso y la presencia de ateroesclerosis.

33 “Y al final el amor que recibes, equivale al amor que haces” Los Beatles.