GdT Seguridad del Paciente La Seguridad del Paciente… … en BIE GdT Seguridad del Paciente Bilbo Eskualdea 2008/6

Seguridad del paciente ¿De qué hablamos?

La Seguridad en otros ámbitos Experiencia de mas de 50 años. Cultura de Seguridad. Implantados sistemas de registro y notificación. Uso de herramientas de gestión de riesgos.

Seguridad del Paciente DEFINICIÓN “ausencia de accidentes o lesiones prevenibles producidos en la atención sanitaria. “

Seguridad del Paciente OBJETIVOS Identificar los errores Mitigar efectos Aprender Prevenir futuros eventos nocivos

Repercusión internacional 1999

To err is Human: Building a Safer Health Care System Un millón de lesiones y 44.000-98000 muertes cada año por eventos adversos prevenibles 8ª causa de mortalidad en EEUU

Repercusión internacional “Errar es humano: construyendo un sistema de salud más seguro” 1999 2002 “OMS: resolución de Ginebra” 2004 Asamblea Mundial crea la “ALIANZA INTERNACIONAL para LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES” 2005 Comisión Europea: Declaración” La seguridad del paciente: haciendo que suceda” 2005 Consejo de Europa: La Seguridad de los pacientes como un reto europeo”

“Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el castigo.”

Plan de Calidad de Osakidetza 2003-2007 Línea 4. Mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria Infección nosocomial Ulceras por presión y caídas en pacientes hospitalizados Efectos adversos por medicamentos Efectos adversos de la práctica transfusional Monitorización regular de complicaciones en unidades asistenciales Objetivos relacionados con:

Líneas Estratégicas Plan Estratégico 2008-2012 Usuario/Paciente Personas de Osakidetza Modelo Asistencial Modelo Organizativo Tecnología e Infraestructuras Investigación y Docencia Plan Estratégico 2008-2012

Líneas Estratégicas Plan Estratégico 2008-2012 Modelo Asistencial MA.1 Enfoque en el proceso del/la Usuario/a- Paciente MA. 2 Cartera de Servicios MA.3 Excelencia Clínica MA.4 Seguridad Clínica Plan Estratégico 2008-2012

Plan Estratégico Osakidetza 2008-2012 MA.4.1: Gestionar la incidencia de Efectos Adversos relacionados con la asistencia sanitaria a nivel local de servicios estructurando un sistema de monitorización, medición y notificación. MA.4.2: Reducir la incidencia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y los riesgos de eventos adversos ligados al uso del medicamento

ORIENTADA AL CIUDADANO BIE ORIENTADA AL CIUDADANO LA MEJORA CONTINUA RESULTADOS PROFESIONALIDAD

Seguridad del paciente Alcance del problema

RIESGOS ASISTENCIALES EVENTOS ADVERSOS Daño al paciente Incidentes Evitables Inevitables Casi errores Negligencias Falta de competencia Conducta de riesgo Conducta dolosa Litigio y demandas

Alcance del problema- AE ENEAS I Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4% “Efecto adverso” (ENEAS I). Todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la HC que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o éxitus, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente 43% prevenibles Muestra de 24 hospitales. N= 5624 pacientes

Alcance del problema- AP ENEAS II ó APEAS Incidencia de pacientes con EA por consulta 11.18 ‰ 70 % prevenibles Pocos estudios en el mundo sobre EA en AP. EA por consulta 11.18 ‰ EA por paciente 10.11 ‰ 7.12% de los ciudadanos tendrá un EA C.S- Alde Zaharra Gipuzkoa Ekialde; CS- Ondarreta-Donostia; CS- S.Martín-Vitoria; CS- Errekalde Berri- Bilbao Muestra de 48 centros de salud N= 96047 consultas

Cuestiones de reflexión ¿Qué tipos de errores se comenten en la práctica clínica? ¿Qué factores contribuyen a que sea más probable equivocarse? ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error? ¿Qué sentimos cuando nos equivocamos? ¿Cómo actuamos cuando alguien comete un error? ¿Qué podemos hacer por evitarlos?

eguridad del aciente

Diagrama Causa-Efecto ( Ishikawa) APEAS 2007 Medicación: 48,2 %

¿Podemos evitarlo? APEAS 2007

Fallos del sistema Comunicación

¿Podemos evitarlo? APEAS 2007

Fallos del sistema Equipos y materiales SELOKEN® (Metoprolol) y SEROQUEL® (Quetiapina) PROZAC® (Fluoxetina) y PROSCAR® (Finasteride)

Caso Práctico: Sobredosis BCG Error de medicación Error en la administración de la dosis Ha producido una lesión temporal en la paciente Ha requerido cirugía menor en el Centro de Salud Ha requerido evaluación por un especialista Ha requerido acudir a urgencias Ha requerido tratamiento antiTBC por 6 meses .

Teoría del riesgo de Reason 70% EA prevenibles Peligros En nuestro sistemas puede haber condiciones latentes que favorezcan la aparición de EA Daños OBJETIVO: analizar QUÉ, CÓMO, DÓNDE, POR QUÉ se producen los EA y COMO SE PUEDEN EVITAR

Seguridad del paciente en OSAKIDETZA 2007 2008 2006 Proyecto OSTEBA Proyecto Seguridad Hospitales. Emergencias Proyecto Seguridad Atención Primaria Salud Mental Extrah

Seguridad del paciente ¿Como abordar el problema? Enfoque para la mejora

Diseñar procesos más seguros Objetivos Extender la cultura de seguridad Extender el uso de herramientas de gestión de riesgos Introducir nuevas medidas preventivas en el sistema Esto no es un trabajo paralelo a la gestión de los procesos, sino complementario, de hecho podrá ser utilizado en la gestión de los procesos, en hacer mas seguros los procesos existentes. Diseñar procesos más seguros

Paso 1: Construir una cultura de seguridad Agencia Nacional para Seguridad del paciente (NPSA)-Reino Unido ¿Qué es una cultura de seguridad? 5. CULTURA DE APRENDIZAJE Basada en un ENFOQUE al SISTEMA: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja 6. CULTURA FLEXIBLE para adoptar lo cambios que sean necesarios DISIPA EL MITO DE LA PERFECCION. Conciencia de que las cosas pueden ir mal. CULTURA ABIERTA para compartir información abiertamente y hablar acerca de los EA 3. CULTURA JUSTA, en la que está claramente diferenciada la conducta inaceptable de la errónea. Responsable de sus actos 4. CULTURA QUE APOYA AL PROFESIONAL cuando sucede un EA No ¿quién ? sino ¿POR QUÉ?

Paso 1: Construir una cultura de seguridad Agencia Nacional para Seguridad del paciente (NPSA)-Reino Unido ¿Que conseguimos? APRENDER de ellos ACTUAR para prevenir su recurrencia ANALIZAR EA utilizando un enfoque a sistema Se apoya al profesional cuando ocurre un EA La seguridad forma parte de la misión (eficacia, seguridad,…) Se gestionan los riesgos potenciales Monitoriza objetivos en relación con la seguridad ANALIZA los procesos y coloca barreras para evitar los EA (AMFE) Capaz de COMUNICAR EA Se habla y aprende de los efectos adversos

Paso 1: Construir una cultura de seguridad Agencia Nacional para Seguridad del paciente (NPSA)-Reino Unido Beneficios de una cultura de seguridad PACIENTE Se reduce la frecuencia y severidad de los efectos adversos PROFESIONALES Los profesionales están informados de qué puede ir mal, saben que barreras son importantes para prevenir que aparezcan PERSONAL CON MENOS STRESS, CULPABILIDAD, falta de confianza… al ocurrir menos eventos adversos ORGANIZACIÓN Mejora el funcionamiento de la organización Reducción de costes

Metodología Nivel: organización Creación del grupo de trabajo Sesiones de formación en seguridad-sensibilización Implantación sistema de notificación Utilización de herramientas de gestión de riesgos Rediseño del proceso con barreras introducidas Sesiones de feed-back a las personas del proceso

Metodología Nivel: organización Creación del grupo de trabajo Sesiones de formación en seguridad-sensibilización Implantación sistema de notificación Utilización de herramientas de gestión de riesgos Rediseño del proceso con barreras introducidas Sesiones de feed-back a las personas del proceso

Metodología Nivel: organización Creación del grupo de trabajo Sesiones de formación en seguridad-sensibilización Implantación sistema de notificación Utilización de herramientas de gestión de riesgos Rediseño del proceso con barreras introducidas Sesiones de feed-back a las personas del proceso

Metodología Nivel: organización Creación del grupo de trabajo Sesiones de formación en seguridad-sensibilización Implantación sistema de notificación Utilización de herramientas de gestión de riesgos Rediseño del proceso con barreras introducidas Sesiones de feed-back a las personas del proceso

Metodología Nivel: organización Creación del grupo de trabajo Sesiones de formación en seguridad-sensibilización Implantación sistema de notificación Utilización de herramientas de gestión de riesgos Rediseño del proceso con barreras introducidas Sesiones de feed-back a las personas del proceso

Metodología Nivel: organización Creación del grupo de trabajo Sesiones de formación en seguridad-sensibilización Implantación sistema de notificación Utilización de herramientas de gestión de riesgos Rediseño del proceso con barreras introducidas Sesiones de feed-back a las personas del proceso

Análisis y Evaluación de los Riesgos Modo Proactivo Identificamos y prevenimos los riesgos antes de que se produzcan Modo Reactivo Los riesgos y los EA ya se han producido. ¿Dónde puede fallar? ¿Qué ha fallado ? Búsqueda de riesgos potenciales Búsqueda de Causas Latentes ANALISIS DE MODOS DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) en procesos críticos ANALISIS DE CAUSAS tras un incidente/EA Introducir defensas en el proceso

BIE: ¿ cómo estamos ? La seguridad como punto crítico en la gestión del proceso asistencial Benchmarking en EKIALDE: Proyecto “Babesbidean” Constituir un grupo de trabajo Formación del grupo de trabajo Despliegue en las Unidades. Identificación y análisis de problemas con propuestas de mejora. Elaboración de un plan de riesgos.

… en BIE La Seguridad del Paciente… Equipo de Mejora Iñaki Fraile Pilar Isla Cristina Lekube Julia Fernández Josu Zunzunegi Ander Larrazabal … en BIE

Cronograma 2008

La seguridad como punto crítico en la gestión del proceso asistencial Proyecto corporativo BIDEAN...