ATAXIAS CASO CLÍNICO Y ESTUDIO DIAGNÓSTICO Dr Manuel Padilla G. Becado de Neurología

Evaluación de un paciente atáxico

Ataxia La palabra ataxia simplemente significa "falta de coordinación". Por ello, aunque también se utilice para referirse a la enfermedad, o trauma, que lo provoca, en sí, la ataxia es solamente un signo.

Ataxia Es un signo neurológico. Disminución o pérdida de coordinación del movimiento. Síntoma predominante de afectación cerebelar Se puede ver en Debilidad muscular Alteración del tono Superposición de movimientos involuntarios Pérdida sensibilidad cordones posteriores

Diagnóstico. Evaluar si el pcte presenta ataxia. De ser así se deben descartar causas adquiridas. Si existe historia familiar, se debe estudiar patrón genético. Causas secundarias en general: Condición nutricional, estructural, endocrina, tóxicas, paraneoplásica e inflamatoria

Pasos a determinar Definir sistema neural comprometido Asociación con otras patologías médicas o neurológicas. Perfil temporal Historia familiar acuciosa y anamnesis detallada. Estudio de laboratorio

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Definiendo el fenotipo neurológico en pacientes con ataxia como síntoma primario ¿Es ataxia? ¿Es cerebelar?

La historia y el examen neurológico ayuda a identificar el sistema neuronal comprometido. Aumento de la base de sustentación Problemas para girar. Dificultad de la marcha Mantener equilibrio con una pierna * Se presenta en ataxia pero no son especificas de cerebelo.

Signos cerebelosos Hipotonía Alteraciones de la marcha Ataxia Disimetría (perdida de las “distancias”) Descompensación de movimientos Asinergia (perdida de coordinación del movimiento) Disdiadococinesia (alteracion de los movimientos alternantes) Temblor intencional Vértigo Disartria Nistagmus

Trastorno de la posición y la marcha

Dismetría

Topografía anatómica

Sindrome cerebeloso 1.-dismetría 2.-disdiadicocinesia HEMISFERIO 3.-Asinergia CEREBELOSO 4.-Temblor cerebeloso 5.-Ataxia de tronco VERMIS

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Síntomas asociados comprometidos ¿Es sólo cerebeloso o cerebeloso plus?

El examen neurológico permite discriminar si existe compromiso cerebeloso o extracerebelar o ambos.

Es importante determinar la presencia de: Demencia Convulsiones Mioclonías Pérdida audición sensorioneural Alteraciones de tronco Disfunción autonómica.

Atrofia muscular o debilidad Espasticidad o rigidez Movimientos involuntarios Inestabilidad postural Pérdida de sensibilidad Signos vestibulares Pérdida visual

Sistemas no neurológicos pueden estar comprometidos que al examen físico nos permiten identificar diagnósticos específicos. Anormalidades esqueléticas, hepato o esplenomegalia, cardiomiopatías, anemia, enfermedades tiroídeas, DM, D insípida, problemas renales, infecciones recurrentes o cáncer.

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Clasificaciones Edad de aparición Defectos: Metabolismo desde el nacimiento Reparación del DNA Causa desconocida

ATAXIA Aguda Episódica Crónica

Tiempo de evolución Agudo: Subagudo: Traumático Vascular Tóxico/metabólico Infeccioso inflamatorio Subagudo: Post traumático Post infeccioso Post inflamatorio Post tóxico/metabólico Paraneoplasias

Lentamente progresiva: Post traumático Post infeccioso Post inflamatorio Post tóxico/metabólico Enfermedad genética o neurodegenerativa

ATAXIA ASIMÉTRICA SIMÉTRICA

ATAXIAS SIMETRICAS AGUDAS SUBAGUDAS CRONICAS HEREDITARIAS FARMACOLOGICAS CEREBELITIS AGUDA VIRAL SUBAGUDAS ALCOHOLICA NUTRICIONAL CRONICAS PARANEOPLASICA HIPOTIROIDISMO TABES DORSAL HEREDITARIAS

ATAXIAS ASIMETRICAS AGUDAS SUBAGUDAS CRONICAS INFARTOS Y HEMORRAGIAS CEREBELOSAS ABSCESOS SUBAGUDAS NEOPLASIA ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL CRONICAS MALFORMACIONES DE UNION CRANIO CERVICAL

Pasos a determinar Definir sistema neural comprometido Asociación con otras patologías médicas o neurológicas. Perfil temporal Historia familiar acuciosa y anamnesis detallada. Estudio de laboratorio

Se han descrito variadas entidades genéticas causantes de ataxia lo cual ha favorecido el consejo genético en las familias.

Ataxia como entidad genética Ataxias hereditarias: Lentamente progresivas Se asocian a ataxia de la marcha y atrofia cerebelar en imágenes Importante el antecedente familiar Construcción de Pedigree

Test genéticos para confirmación diagnóstica: Test estandarizados

¿Se debe solicitar estudio genético a todos los pctes con Sd atáxico progresivo? Opinión de expertos es controversial. Estudios han demostrado que entre un 5 a 15% de pctes con “ataxias adquiridas” tenían una hereditaria. Soong BW et al, Arch Neurol 58: 1105-1109, 2001. Moseley ML et al, Neurology 51: 1666–1671, 1998.

Aproximación clínica. Confirmar si la ataxia está presente. Descartar causas tratables. Obtener reporte confirmado. Es conocido el gen alterado. Hay clara historia familiar. Consejo genético y manejo sintomático. Buscar causas infrecuentes. Estudio genético.

Ataxias hereditarias. Autosómicas dominante. Autosómicas recesivas. El defecto génico está localizado en un autosoma. Afecta a ambos sexos. La ataxia es causada teniendo una copia del gen defectuoso heredado de uno solo de los padres. Autosómicas recesivas. El defecto génico también está situado en un autosoma. Afecta a ambos sexos. La ataxia es causada por combinación de los dos genes defectuosos heredados uno de cada padre. Ligadas a X. El defecto génico se encuentra en el cromosoma determinante del sexo. Sólo los varones son afectados, las hembras son portadoras. Mitocondriales. . Es de transmisión únicamente por línea maternal.

Ataxias hereditarias. Autosómicas dominante Los síntomas para las ataxias dominantes pueden aparecer a cualquier edad del paciente, sin embargo, la mayoría normalmente tienen el inicio entre sus 20 y 30 años... no en vano, durante muchos años varias de ellas han sido conocidas como ataxias del adulto.

Autosómicas dominante

Autosómicas recesivas - La ataxia de Friedreich, La Ataxia Telangiectasia, o Síndrome de Louis‑Barr. Ataxia por deficiencia en vitamina E. Abetalipoproteinemia Ataxia cerebelar por deficiencia muscular en coenzima

Autosómicas recesivas

Ligadas al X ataxia cerebelosa congénita con oftalmoplejia externa Síndrome de Pain Síndrome de ataxia congénita y anemia sideroblástica

Mitocondriales NARP (neuropatía, ataxia, y retinitis pigmentosa). MELAS (encefalomiopatía mitochondrial, acidosis láctica con ataques episódicos). Mioclonus epiléptico con fibras rojas rotas (MERRF

Causas de historia familiar negativa en desórdenes hereditarios. Inadecuada obtención de historia familiar. Herencia ligada a X o recesiva. Penetrancia reducida. Anticipación genética. Variabilidad genética. Nueva mutación. Falsa paternidad. Muertes tempranas.

ATAXIAS CEREBELARES NO HEREDITARIAS AMS Síndrome acineto rígido Bilateral Rápida evolución Trastornos autonómicos Hipotensión ortostatica Impotencia Incontinencia Síndrome piramidal Plantar extensor Síndrome cerebeloso Dismetría leve Mioclonias reflejas Trastorno del sueño Hiponea Estridor laringeo Trastorno movimientos oculares Square wave jerks Sacadas Disimetría Elentecimiento movimiento Pobre respuesta levodopa Wenning: J Neurol Neurosurg Psychiatry, Volume 1995;58(2):160-166

ATAXIAS CEREBELARES NO HEREDITARIAS AMS Tipo Estrionigrica (predomina Parkinsonismo) Tipo Olivopontocelebelosa (predomina trastorno cerebloso) DIAGNOSTICO POSIBLE * Esporádica * Inicio adulto * Parkinsonismo con ninguna o escasa respuesta la levodopa. (Sin otra causa definida) * Síndrome cerebeloso con parkinsonismo DIAGNOSTICO PROBABLE Lo anterior y trastornos autonómicos severos o signos cerebelosos, signos piramidales y/o EMG de esfínter vesical alterado Lo anterior con o sin síndrome parkinsoniano o piramidal mas trastorno autonómico severo y/o EMG de esfínter vesical alterado DIAGNOSTICO DEFINIDO Anatomía patológica compatible Quinn, Mov.Disd. 3 1995

ATAXIAS CEREBELARES NO HEREDITARIAS Ataxia debida a traumas. Ataxia por exposiciones a substancias tóxicas Ataxia por infecciones víricas: herpes zoster, varicela, etc Ataxia por tumores en el cerebro y/o el cerebelo Ataxia paraneoplásica Ataxia debida a malformaciones cerebelares. Ataxia glutémica (o celíaca).

ATAXIAS NO PROGRESIVAS malformación del cerebelo ocurrida en etapa prenatal. ataxia cerebelar como resultado de un virus, como la varicela ataxia por intoxicaciones (medicamentosas, o de otra índole. Ataxias no evolutivas debidas a malformaciones congénitas: -A Síndrome de Norman: microcefalia, retraso mental, convulsiones, espasticidad y movimientos atetósicos, con o sin ceguera; -A Síndrome de Gillespie: La asociación de aniridia, ataxia cerebelosa y retraso mental

Pasos a determinar Definir sistema neural comprometido Asociación con otras patologías médicas o neurológicas. Perfil temporal Historia familiar acuciosa y anamnesis detallada. Estudio de laboratorio

El estudio electrofisiológico puede ayudar a proveer una base anatómica para el fenotipo observado e identificar algunas etiologías. Debe ser obtenido cuando el examen neurológico no confirma o define con certeza el sistema neural afectado.

Confirmando el fenotipo con imágenes y estudio electrofisiológico Estudio imagenológico Desde Rx a RNM RNM es de elección

Resonancia nuclear magnética Atrofia de cerebelo Tronco cerebral Estructuras cerebrocorticales o subcorticales Médula Hipo o hiperintensidad Alteraciones cerebrovasculares Malformaciones congénitas Lesiones expansivas Infección – inflamación Esclerosis múltiple

La atrofia vista en RNM puede definir el fenotipo pero no la etiología.

Atrofia cerebelar pura: Causas congénitas Síndrome de certeza genética Infeccioso o postinfeccioso Metabólicas. Paraneoplásico. Tóxicos. Drogas.

Imágenes funcionales PET- Spect: Características fisiológicas Perfusión Actividad metabólica Localización y densidad de neurotransmisores y receptores específicas.

Es importante descartar otras causas: Función tiroídea Desvitaminosis Infecciones Enfermedades autoinmunes Cupremia LCR

Anticuerpos Paraneoplásicos anticerebelosos: Deben ser pedidos de rutina??? Terapias inmunomoduladoras

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA An overview of the patient with ataxia; Caterina Mariotti.J Neurol (2005) 252 : 511–518. "¿Qué es la Ataxia?" FEDAES http://humano.ya.com/hispataxia/FEDE/FEDE-PP.htm. Diagnosis Evaluation of Ataxic Patiens. Genetics of Movement Disorders 2003: 253-267. Archivos Cetram.