INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL S. XXI

LA PANCREATITIS AGUDA NO TIENE INDICACIÓN QUIRÚRGICA COLELITIASIS/COLECISTITIS COLECCIONES LIQUIDAS. PSEUDOQUISTES NECROSIS INFECTADA/ESTERIL ABDOMEN AGUDO: perforación de víscera hueca, hemorragia, síndrome compartimental abdominal SI pueden tener INDICACIÓN QUIRÚRGICA sus CAUSAS Y COMPLICACIONES

INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL S. XX Colelitiasis. Colecistitis. Colecistopancreatitis Litiasis biliar. Descompresión del árbol biliar Laparotomía exploradora por diagnóstico incierto Pancreatitis necrohemorrágica Paciente inestable: dolor, shock, fiebre, ictericia, FRA, fracaso ventilatorio Pseudoquiste: “Regla de los seises” (6cm-6sem)

¿CUÁL ERA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL S ¿CUÁL ERA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL S. XX? Colecistectomia Drenaje de colédoco Pancreatectomias (Mercadier 1980). Precoces (24-72 h). Alta mortalidad Secuestrectomias. Exéresis atípicas a demanda Lavados y drenaje de la celda pancreática Reintervenciones con cierres provisionales Drenaje de los pseudoquistes (estómago, duodeno, yeyuno)

SECUESTRECTOMÍA PANCREÁTICA Patel J.: Tratado de Técnica Quirúrgica. Toray-Masson.1980

RESULTADOS DE LA CIRUGÍA DEL S. XX Si existía FMO y se realizaba cirugía < 14 días: 100% mortalidad Mortalidad asociada al tiempo de la cirugía: 1-14 días: 55-75%, 15-29 días: 25-45%, > 30 días: 5-10% Pancreatectomías tempranas: mortalidad > 90% Revisión sistemática de las series publicadas entre 1997-2007 con 1136 pacientes intervenidos: Mortalidad 25% Existía correlación entre el tiempo de la cirugía y mortalidad (descendía con el retraso de la IQ) No existe correlación entre infección y mortalidad

MORTALIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De Diego J.A.: Avances en Cirugía biliar y Pancréatica. ARAN Ed.

¿QUÉ PASA EN EL S. XXI EN EL ESTUDIO DE LA PA? Se analiza la “Fisiopatología” de la Pancreatitis Aguda Grave: Fase temprana (2-3 sem). Instauración del SRIS y FMO Fase tardía (> 3 sem). Fase séptica. Necrosis infectada Se descubren los factores que determinan la mortalidad: En la fase temprana: FMO (15% mortalidad) En la fase tardía: Sepsis. ( 30% mortalidad) Se concluye que el tratamiento de la PA: En fase temprana: sería médico/intensivo En la fase tardía: podría ser intervencionista /quirúrgico

PUBLICACIÓN DE GUÍAS DEL MANEJO QUIRÚRGICO DE LA P.A. “Guía para el manejo quirúrgico de la Pancreatitis Aguda de la IAP” (2002) “Recomendaciones del Club Español Biliopancreático para el tratamiento de la P.A.” (2008) “Guía Clínica de la AEC de Cirugía Biliopancreática” (2009) “Grupo de trabajo para la revisión de la clasificación de Atlanta” (2012) Recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la Pancreatitis aguda de la IAP/APA (2013)

Evolución en la última década: ¿CUÁL DEBE SER EL TIEMPO DE LA CIRUGÍA EN LA PANCREATITIS NECROTIZANTE? Evolución en la última década: De cirugía temprana a cirugía diferida Recomendaciones de las guías: Cirugía precoz: solo si necrosis aguda infectada + deterioro clínico severo (Sepsis, FMO) Intervenir preferentemente en la 3ª-4ª semana No se recomienda cirugía entre los días 0-14 Catástrofes abdominales (hemorragia, perforación víscera hueca, SCA, fístula colon, isquemia) Cirugía inmediata (arteriografía, ¿drenajes previos?)

PAPEL ACTUAL DE LA CIRUGÍA EN LA P.A. Prevención de la recurrencia de la PA biliar. Colecistectomia. 2. Tratamiento de las complicaciones 3. Compite y/o colabora con las nuevas técnicas Rx intervencionista Endoscopia avanzada Cirugía mínimamente invasiva Técnicas hibridas

INDICACIÓN DE LA COLECISTECTOMÍA EN LA P.A. BILIAR P.A. LEVE: Colecistectomía precoz (< 15 días) P.A. SEVERA: Colecistectomía diferida (tras recuperación de las complicaciones) ó Colecistectomia durante la cirugía de las complicaciones Papilotomía previa por litiasis de la vía biliar (PA leve) “NO” Colecistectomia en pacientes de alto riesgo quirúrgico (ASA IV) “SI” Colecistectomía en el resto para evitar recurrencia de síntomas biliares

INDICACIONES DE INTERVENCIÓN EN PANCREATITIS NECROTIZANTE Intervención: Radiológica, Endoscópica o Quirúrgica Necrosis infectada (documentada o con sospecha clínica) + Deterioro clínico (sepsis, FMO)+ necrosis encapsulada FMO mantenido “varias semanas” + necrosis encapsulada Necrosis estéril: - Síntomas persistentes (dolor, fiebre) > 8 sem - Efecto masa con obstrucción gastro-intestinal o biliar

INDICACIONES MÁS INFRECUENTES Hemorragia aguda (arteriografía previa) Síndrome compartimental abdominal Isquemia intestinal (colon). Peritonitis Fístula pancreática. Rotura del Wirsung Fístula pancreático-pleural Ascitis Pseudoquiste sintomático

ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN HISTÓRICA: Necrosectomía/desbridamiento por cirugía abierta ACTUAL: “De menos a más” o progresiva (PANTER) 1º Drenaje percutáneo Rx (retroperitoneal o transperitoneal) o drenaje endoscópico transluminal 2º Si es preciso: Necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva - VARD. Retroperitoneoscopia - Necrosectomia endoscópica directa retroperitoneal o transluminal (PENGUIN) 3º Necrosectomía abierta + drenajes +/- lavado continuo

VARD

VARD

¿CIRUGÍA DEL PSEUDOQUISTE? INCIDENCIA:10-20 % de la P.A. 30% remiten espontáneamente INDICACIÓN DE DRENAJE: Sintomáticos (compresión) Complicados (infección, hemorragia, migración) Aumento de tamaño en TAC seriados TIPO DE DRENAJE: Percutáneo Rx (si no comunica con Wirsung) Ecoendoscópico Quirúrgico: Drenaje interno o externo Resección pancreática Cirugía abierta o laparoscópica +/- Drenaje endoscópico del Wirsung

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL INDICACIÓN DE TRATAMIENTO: Presión intrabdominal mantenida > 25 mm Hg FMO mantenido TRATAMIENTO MÉDICO: Desinflarle (SNG y rectal) Secarle Relajar la pared abdominal TRATAMIENTO INVASIVO Drenaje percutáneo de la ascitis Laparostomía Fasciotomía de la línea alba

CLAVES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Si está indicada o no la intervención Cuándo se debe realizar Qué técnica/s se deben practicar