Ejecución Plan de Trabajo 2015 MICRORRED CIRA-SAN CARLOS

Evaluación Plan de Trabajo Marzo-Diciembre de ,2% cumplimiento

OBJETIVOMETODOLOGÍAACTIVIDADES Definir y conocer ampliamente las principales necesidades de salud del territorio Diagnóstico participativo Definición de equipo de trabajo Reuniones de trabajo Diseño de metodología Ejecución de Diagnóstico participativo Consolidación de resultados Elaboración de informe Difusión de resultados Definición de equipo de trabajo Establecer mecanismos formales de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de cuidado de salud de los usuarios Conformación de equipo clínico- administrativo de continuidad de cuidado de la microrred San Carlos Reuniones periódicas (4 al año) Análisis de nodos críticos por área: Teleproceso; Red quirúrgica – traumatológica; Cardiovascular. Elaboración de plan de acción Difusión de plan de acción Elaboración de protocolos de referencia/contra referencia para patologías más relevantes PLAN DE TRABAJO 2015

EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO Evaluación de proceso: % de actividades ejecutadas: 100% Evaluación de resultado: Diagnóstico participativo realizado: Si Diagnóstico Participativo ACTIVIDADESABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE 1. Definición de equipo de trabajo 2. Reuniones de trabajo 3. Diseño de metodología 4. Ejecución de Diagnóstico participativo 5. Consolidación de resultados 6. Elaboración de informe 7. Difusión de resultados 100% cumplimiento

San Nicolás- 18 de junio de 2015 San Fabián- 9 de octubre de 2015 San Carlos – 14 de octubre de 2015 Ñiquén de 11 de noviembre de participantes participantes participantes participantes

PROBLEMAS COMUNES 1.Aumento de población Adulto Mayor en condición de vulnerabilidad psicosocial 2.Deficiencias en información hacia la comunidad Establecer plan de la Microrred para abordar problemas comunes Cada comuna deberá definir un plan comunal para abordar al menos 2 problemas priorizados por la comunidad PRESENTAR EN MARZO DE 2016

Conformación equipo Clínico – Administrativo De continuidad de la atención EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO Evaluación de proceso: 7/4 (100%) N° reuniones prog./N° reuniones real. : 7/4 (100%) 100% % de actividades ejecutadas : 100% Evaluación de resultado: 83,3% % cumplimiento de plan de acción 83,3% ACTIVIDADESABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPT. OCT. NOV. DIC. 1. Reuniones periódicas 2. Análisis de nodos críticos por área (teleproceso, red quirúrgica- traumatológica, cardiovascular) 3. Elaboración plan de acciónplan de acción 4. Difusión de plan de acción y avances en reuniones de microrred CIRA San Carlos 5. Elaboración de protocolos de referencia/contrareferencia para patologías más relevantesprotocolos 94,4% cumplimiento

implementación de dos estrategias: Consiste en la implementación de dos estrategias: 1.Elaboración de documento estándar sobre cuidados al alta (epicrisis de enfermería) y pauta de cotejo para retroalimentación de continuidad de cuidados post alta. de grupo comunitario solidario 2. Conformación de grupo comunitario solidario Cada establecimiento nombrará un coordinador por cada estrategia de intervención Plan de acción equipo clínico administrativo Ejecutado en Diciembre de 2015 (100%) Conformado en 4 de los 6 establecimientos (66,6%)

OBJETIVO Sistematizar el proceso de egreso hospitalario ya sea por alta integral, traslado o fallecimiento, de un usuario tratado en Hospital de San Carlos integrando a la familia y comunidad en el proceso final de una hospitalización Protocolo de de continuidad de la atención ACV- DM

Alta ACV/ DM Ejecución plan de cuidado Entrega de horas atención post alta Seguimiento del paciente Entrega plan de cuidado 10 días Equipo enfermería Hospital de San Carlos Equipo continuidad de la atención CESFAM Equipo salud APS/ paciente y familia

¿Se cumple plan de cuidado? Informa Equipo CA CESFAM Si No Aplicación Pauta de cotejo Continúa controles Intervención multidisciplinaria para reactivar el proceso de atención DGU/CAE Hospital de San Carlos Equipo de continuidad de la atención CESFAM BENEFICIOS -Evitar rehospilaizaciones -Favorecer las altas desde el nivel secundario -Pesquisa precoz de factores que inciden en en la adherencia terapéutica, recuperación y autocuidado del usuario

Coordinación administrativa y de cotejo altas 1. Envío de datos de pacientes dados de alta desde el servicio clínico por correo electrónico a admisión HSC. 2. Admisión envía correo al referente definido en APS, quien hará el contacto con el paciente realizara asignación de horas y llevara registro de todos los pacientes referidos desde HSC. 3. A los diez días posteriores al alta y control con ESPECIALISTA, personal técnico de admisión realizara encuesta telefónica (ANEXO 1), al paciente para constatar que fue contactado por APS y ha sido citado para continuar indicaciones otorgadas al alta, como las señaladas por el especialista en control de los 10 días. Coordinación administrativa y de cotejo altas 1. Envío de datos de pacientes dados de alta desde el servicio clínico por correo electrónico a admisión HSC. 2. Admisión envía correo al referente definido en APS, quien hará el contacto con el paciente realizara asignación de horas y llevara registro de todos los pacientes referidos desde HSC. 3. A los diez días posteriores al alta y control con ESPECIALISTA, personal técnico de admisión realizara encuesta telefónica (ANEXO 1), al paciente para constatar que fue contactado por APS y ha sido citado para continuar indicaciones otorgadas al alta, como las señaladas por el especialista en control de los 10 días.

Abordar como microrred problemas comunes priorizados ( Adultos Mayores vulnerables e información deficiente a la comunidad) Abordar como microrred problemas comunes priorizados ( Adultos Mayores vulnerables e información deficiente a la comunidad) Cada comuna deberá abordar al menos dos problemas priorizados en el Diagnóstico participativo y dar cuenta cada tres meses en reuniones de Microrred Cada comuna deberá abordar al menos dos problemas priorizados en el Diagnóstico participativo y dar cuenta cada tres meses en reuniones de Microrred Implementación y monitoreo de protocolo de continuidad de la atención en DM y ACV Implementación y monitoreo de protocolo de continuidad de la atención en DM y ACV Incorporar al protocolo de continuidad de la atención el 100% de egresos de Adultos Mayores (independiente de DG) Incorporar al protocolo de continuidad de la atención el 100% de egresos de Adultos Mayores (independiente de DG) Capacitar a los voluntariados conformados durante el 2015 ( San Nicolás- Durán Trujillo- Teresa Baldecchi y San Fabián) Capacitar a los voluntariados conformados durante el 2015 ( San Nicolás- Durán Trujillo- Teresa Baldecchi y San Fabián) Conformar voluntariado en CESFAM Ñiquén y HSC Conformar voluntariado en CESFAM Ñiquén y HSC Continuidad 2016 Diagnóstico Participativo Equipo de continuidad de la atención

GRACIAS