DISFUNCIÓN ERECTIL Adrián Lopera JUAN LUIS JARAMILLO VALENCIA Resiente Urología Universidad CES

Definiciones Disfunción eréctil Incapacidad permanente o reiterativa para lograr o mantener una erección que le permita una relación sexual satisfactoria Benigna Calidad de vida Enfermedad cardiovascular y enfermedad vascular. J Am Coll Cardiol 2011;58:1378–85

Erección A. cavernosa Drenaje A peneanas A pudenda interna A iliaca interna Drenaje Sangre lacunar Venas subalbugineas Venas emisarias Vena dorsal Nervios cavernosos : relajación o contracción parasimpática S2 – s4 Inervación simpática T11 – L2 Inervación somática N pudendo Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36:1204–1212

Mecanismo de ereccion Estimulo sexual, liberación de neurotransmisores desde las terminales nerviosas cavernoso lo que causa relajación del musculo liso. MALE SEXUAL DYSFUNCTION - UPDATE MARCH 2013, EUA

Erección DETUMESCENCIA

Mecanismo de detumescencia En flacidez el músculo liso esta tónicamente contraído, solo sangre para propósitos nutricionales (inyección de adrenalina) MALE SEXUAL DYSFUNCTION - UPDATE MARCH 2013, EUA

Epidemiología >40 años: 29 % HPB –LUTS 14-37% coexisten Int J Clin Pract, January 2013, 67, 1, 32–45

Diagnóstico Cuestionarios Estudio de tumescencia peneana nocturna Índice internacional de función erectil (IIEF) Inventario de salud sexual masculina (SHIM) Estudio de tumescencia peneana nocturna Rigiscan Normal: 3-5 episodios / 30 – 45 minutos MALE SEXUAL DYSFUNCTION - UPDATE MARCH 2013, EUA

Cuestionario SHIM

Cuestionario SHIM

< 21 puntos : DISFUNCIÓN ERECTIL Cuestionario SHIM < 21 puntos : DISFUNCIÓN ERECTIL

Antecedentes Clinicos Trastornos Subyacentes (DM, HTA) Causas Orgánicas VS Psicógenas Medicación

Antecedentes Psicosocial Evaluar Autoestima y capacidad de afrontamiento Relaciones sociales y rendimiento laboral No todos tienen pareja heterosexual monogama Condición laboral, familiar, económica y apoyo social Relaciones pasadas y presentes

Examen Fisico y Laboratorios Factores de riesgos clínicos o enfermedades asociadas Evaluación Cardiovascular y reproductor Micropene, placa de Peyronie Sindrome de Kallmann o Klinefelter HbA1c Lipidos Perfil Hormonal PSA

DIAGNOSTICO Tumehescencia nocturna peneana y test de rigidez 2 noches > 10 min La tumescencia nocturna del pene y rigidez (NPTR) la evaluación debe hacerse por lo menos dos noches. la mecanismo eréctil funcional se indica mediante un evento eréctil de al menos 60% de rigidez registrada en la punta de la pene que tiene una duración de> 10 min (20). Permite diferenciar causa organica de caus psicogena J Sex Med 2012;9:3219–3226

Diagnóstico Prueba de erección 0: sin respuesta 1: se insinúa 2:Leve Alprostadil Papaverina Fentolamina 0: sin respuesta 1: se insinúa 2:Leve 3:Semierección 4:Semirigidez 5:erección y rigidez Esa clasificación asi se mira con el alprostadil VPS: flujo aterial, fase de llenado, flujo alto, resistenca baja, > 30 cm/seg VFD: flujo venoso, alta resistencia, < 5 cm/seg, ideal 0 Da informacion a cerca del estad vascular La espesta idndica funcionalidad pero no una ereccion normal por que la ereccion puede coexistr con insificiencai arterial y /o isfuncin veno –ocusiva Si da incocluso se dee realizar un dupller MALE SEXUAL DYSFUNCTION - UPDATE MARCH 2013, EUA

Duplex Mas sensible Flácido y erecto Respuesta eréctil Velocidad de pico sistólico (VPS) Velocidad al final de la diástole (VFD) Esa clasificación asi se mira con el alprostadil VPS: flujo aterial, fase de llenado, flujo alto, resistenca baja, > 30 cm/seg VFD: flujo venoso, alta resistencia, < 3 cm/seg, ideal 0 Indice de residencia mayor a 0.8 son normales The Role of Interventional Radiology in the Diagnosis and Management of Male Impotence, J Sex Med 2012;9:3219–3226

Cambios de diametro y forma de onda de flujo Respuesta tardia tipica de los pte HTA Respuesta rapida jovenes con disfuncion neurogena Causa no aterogenicas la veloc sistolica exeden el pico a los 5min > 25 cm/seg Flujo asimetrico de las art. cavernosas > 10 cm/s o inversion de la onda; lesion aterosclerotica

Diagnóstico Cavernosografia Cavernosometría Arteriografía CC con contraste Cavernosometría Presión intracavernosa P > 110 cm de agua en erección Arteriografía Pudenda interna Valoración anatómica Biopsia cavernosa Musculo liso: 40 % o mas The Role of Interventional Radiology in the Diagnosis and Management of Male Impotence, J Sex Med 2012;9:3219–3226

Evaluacion de Tercera linea del flujo sanguineo Peneano Vasodilatados + canula Art Pudenda interna + medio de contraste Informacion ANATOMICA y funcional (trauma) Arteriografía Farmacólogica Inyeccion fisiologica + vasodilatador + monitorizacion (enf venooclusivas) Contraste radiologico en CC despues de induccion con vasodilatador ( sitio de perdida venosa) Cavernosometría y cavernosografía farmacólogicas

A quien hacemos estudios??? MALE SEXUAL DYSFUNCTION - UPDATE MARCH 2013, EUA

Cambios en el Estilo de Vida La Obesidad Basal primordialmente Obesidad Disminuye con el inicio de actividad fisica Vida Sedentaria Reducción de Colesterol Uso de Estatinas Aumento de la impotencia asociada con enf Cardiovascualr , HTA y Uso de farmacos Tabaco Entumecimiento Genital y DE Ciclismo

Tratamiento Inhibidores de PDE5 Hiperpolarización celular Salida de potasio Relación de músculo liso trabecular Sildenafil Vardenafil Tadalafil Esto es lo que normalmente pasa en la erección por accion del oxido nitrico y GMP y GMPc

Tratamiento

Tratamiento Agentes intracavernosos Fentolamina Papaverina PGE1 Antagonista alfa 2 Papaverina Inhibición no selectiva de fosfodiesterasas PGE1 Vasodilatador Solos o combinados Combinados Bimix: fentolamina + papaverina trimix: fentolamina + papaverina + PGE1

Tratamiento No farmacológico Controladores del flujo venoso Anillos Bloquean retorno venoso No afectan el flujo arterial Max 30 min Aparatos al vacio Tercera línea Usualmente estos dos se utilizan juntos Los aparatos ya son una tercera linea de tratamiento, por lo bueno de los medicmentos orales e intracavernosos

Tratamiento No farmacológico Protesis Maleables o inflables Tercera línea Para los que no responden a nada

Tratamiento No farmacológico Cirugía venosa Ligadura de fugas venosas Recaída alta Cirugía arterial Jóvenes Defectos pudendos Por trauma Ideal < 55 años No diabético No fumador Arteriografía alterada No fugas venosas Las fugas venosas se ven en la cavernosografia

CONCLUSIONES Enfermedad multifactorial que requiere enfoque interdisciplinario para el diagnostico, tratamiento y seguimiento Buenas opciones de manejo no invasivo con excelentes tasas de éxito Múltiples métodos diagnósticos con S y E similar Alta prevalencia por malas costumbres y asociación a otras patologías de base