Moreno Ma. Carolina 22/12/2015

INTRODUCCIÓN Enfermedad granulomatosa poco frecuente e idiopática Presenta degeneración del colágeno (necrobiosis) y riesgo de ulceración Se asocia frecuentemente a DBT Curso clínico es difícil de predecir y puede variar en cada paciente Puede evolucionar de forma crónica o tener resolución espontánea Edad media de inicio es entre los 30 y 40 años de edad.

INTRODUCCIÓN Incidencia en pacientes DBT 0.3 % a 1.2 % Precede a la DBT en 14% Aparece simultáneamente en 24% Luego del diagnostico de DBT en 62% Puede presentarse en individuos sanos sin enfermedad subyascente Condiciones comúnmente asociadas son: Enfermedades tiroideas, EII (EC-CU), Artritis reumatoidea y sarcoidosis

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNIA No se conocen con exactitud Existen varias teorías: Trastornos vasculares que implica deposición de complejos inmunes o cambios microangiopáticas que conducen a la degeneración del colágeno. Otras ideas propuestas incluyen anormalidades en la producción de colágeno y problemas con la migración de neutrófilos Varios estudios demuestran un predominio en el sexo femenino Edad de inicio en mujeres es más temprana que hombres. Curso de la enfermedad es más severa en hombres, con mayor probabilidad de ulceración.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNIA Vasos sanguíneos: Colágeno: Anormalidades del colágeno Estrías cruzadas ausentes Pérdida completa de colágeno y elastina Vasos sanguíneos: Engrosamiento de pared vascular Fibrosis Proliferación endotelial Obstrucción vascular en dermis profunda Depósito de glicoproteína DISMINUCIÓN DE FLUJO SANGUÍNEO Depósitos de Inmunoglobulinas: Depósitos de fibrina, IgM y C3 en la UDE de VS. Demostrable por IF Vasculitis mediada por antic. ocasionan cambios estructurales en los VS Oclusión de vasos dérmicos y desarrollo de necrobiosis.

CLÍNICA Localiza frecuentemente en extremidades inferiores. SUPERFICIE PRETIBIAL. Generalmente bilateral Presentación atípica de las lesiones: cara, pene, tronco, cuero cabelludo y extremidades superiores. Inicia como pápulas y nódulos asintomáticos que pueden erosionarse con el tiempo Placas amarillo-amarronadas con borde violáceos; centro atrófico y telangiectasias La ulceración está presente en hasta un tercio de los pacientes con NL

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES GRANULOMA ANULAR Histología ayuda a la diferenciación aparición de lípidos y disminución de la cantidad de mucina en NL XANTOGRANULOMA NECROBIÓTICO Enfermedad granulomatosa crónica Placas de color amarillo-rojo más frecuentes: cara, párpados superior e inferior. Menos frecuente en tronco y extremidades Asociado a paraproteinemias ERITEMA NODOSO Áreas pre-tibiales Nódulos eritematosos No tienen cambios epidérmicos (ulceración o atrofia) SARCOIDOSIS apariencia granulomatosa Raramente se ulceran o presentan atrofia.

FORMAS CLÍNICAS NL perforante: Forma rara y no complicada de NL No asociada a DBT generalmente Placas con superficie queratósica que deja zonas de depresión residual. NL peri-orbitaria: Diagnóstico diferencial con NXG Raros casos reportados de NL en párpados

FORMAS CLÍNICAS NL en cicatriz quirúrgica: Aparece con poca frecuencia sobre cicatrices quirúrgicas (apendicectomía, flebotomías). NL genital: Pene : a nivel del glande Rara enfermedad que ocurre a una edad media de 66 años. D/D con GA

HISTOPATOLOGÍA Granulomas necrobióticos en empalizada en dermis y tejido subcutáneo. Vasculitis de pequeños vasos que progresa lentamente a vasculitis de grandes vasos. Degeneración del colágeno Pérdida de tejido elástico, presencia de células gigantes multinucleadas y gotitas de lípidos.

ASOCIACIONES SISTÉMICAS DBT tipo I asociación + frecuente. Sarcoidosis EII (CU-EC) Artritis Reumatoide Tiroiditis autoinmunes

DIAGNÓSTICO Examen Clínico Biopsia Diagnostico diferencial con GA y XGN Repetir en lesiones ulceradas que no cicatrizan por riesgo de CEC. Glicemia, HbA1c Eco doppler MMII: Sospecha de enfermedad arterial o venosa periférica

TRATAMIENTO Existen varias modalidades terapéuticas la mayoría con NE D (series de casos o reportes de casos) En ausencia de síntomas y ulceración, un 17% de las lesiones curan espontáneamente, pero con secuelas (Hiperpigentación postinflamatoria y atrofia) DBT: Buen control de glicemia, abandono del tabaco, evitar traumatismos Lesiones no ulceradas utilizar medias de soporte para evitar traumatismos y posterior ulceración. Lesiones ulceradas: apósitos con colágeno bovino, moduladores de proteasa, favorecen la reepitelización y angiogénesis

TRATAMIENTO 1° línea: corticoides tópicos, intralesionales y sistémicos. Mayor eficacia en lesiones no ulceradas Lesiones atróficas inactivas evitar ctc. Pueden exacerbar la atrofia y aumenta riesgo de ulceración Lesiones activas se pueden realizar tto cortos con ctc sistémicos o intralesionales. En pacientes con buenos controles de glicemia e HTA controlada.

Fototerapia se utiliza para diversas dermatosis inflamatorias TRATAMIENTO Fototerapia se utiliza para diversas dermatosis inflamatorias PUVA (C) efectos en la unión dermo–subdérmica donde la inflamación es más evidente en NL. Mejora las lesiones activas, pero no tiene efectos en áreas atróficas. Aplicación de 0,005% psoraleno en lesiones individuales con una dosis de UVA de 0,5 J / cm2 dos veces por semana, titulada a un máximo de 10 J / cm2. Máximo 4 meses o una dosis acumulativa de 200 J / cm2.

TRATAMIENTO UVA-1 (D) proporciona mayor longitudes de onda y más profundidad en las lesiones. Eficacia algo similar a la PUVA Mayor riesgo de reacciones cutáneas eritematosas, especialmente con tratamientos diarios. Es más beneficioso en la fase temprana de la enfermedad. Estimula la apoptosis mediante la activación de los radicales libres de oxígeno en la piel.

TRATAMIENTO Inhibidores de la calcineurina (D) inhiben activación de células T mediante el bloqueo de la calcineurina y la producción de citoquinas (IL-2) Efectos antiinflamatorios y inmunomoduladores Tacrolimus tópicos es eficaz en lesiones de NL ulceradas

TRATAMIENTO Ciclosporina sistémica(D) muy eficaz en lesiones ulceradas resistentes Rápida mejoría, con curación completa en 2 a 4 meses Recurrencia de las lesiones al suspender la terapia. Los efectos adversos: HTA, hiperpotasemia y nefrotoxicidad, de especial importancia en pacientes con nefropatía diabética preexistente. Dosis de 2 a 4 mg / kg / día Monitoreo de presión arterial, potasio y creatinina.

TRATAMIENTO Metotrexato inhibe la dihidrofolato reductasa, una enzima dependiente de folato. Disminución de la activación de TNF alfa, IL-8 e IL-12, e interferón gamma, lo que probablemente contribuyen al elemento inflamatorio de NL. Una combinación de ciclosporina, metotrexato y pentoxifilina se utilizó con éxito (D) Micofenolato mofetil (D) tiene efecto citostático sobre los linfocitos Buena respuesta en lesiones ulceradas Recurrencia de las mismas al suspender la terapia.

TRATAMIENTO Biológicos (D) Etanercept e Infliximab han sido eficaces como monoterapia para NL ulceradas. Experiencia limitada Ésteres de ácido fumárico (B) inhiben citoquinas inflamatorias y la proliferación de linfocitos T. Resolución completa o curación de las lesiones en pacientes que continuaron el tratamiento durante 6 meses. La dosis: 30 mg de dimetilfumarato, que se aumenta gradualmente durante 3 a 4 semanas a un objetivo de 240 mg. Control de Hemograma por riesgo de linfopenia, observado en hasta el 44% de los pacientes.

TRATAMIENTO Hidroxicloroquina y cloroquina (D) Acciones antiinflamatorias e inhiben la quimiotaxis de macrófagos, disminuyendo la producción de granulomas en NL. La cloroquina inhibe la agregación plaquetaria Disminuye el riesgo de oclusión de los VS cutáneos. La respuesta al tto tarda de 1 a 3 meses Control oftalmológico anual por riesgo de retinopatía

TRATAMIENTO Moduladores del flujo sanguíneo cutáneo: Aspirina, Dipiridamol y Pentoxifilina Resultados limitados utilizados en monoterapia Aspirina y dipiridamol (C) inhiben la agregación plaquetaria y disminuyen la viscosidad sanguínea Pentoxifilina (D) dosis 400 mg 3 veces al día. Se ha asociado con resolución de las lesiones ulceradas en los informes de casos y también se ha utilizado en combinación con otros medicamentos sistémicos.

TRATAMIENTO Tretinoína tópica 0.05% (D) produce mejoría de la atrofia en pacientes con lesiones no ulceradas. Aumentan de la formación de colágeno. Oxígeno hiperbárico (D) y Co2 fraccionado (C) también se han utilizado con éxito.