CANCER DIGESTIVO: ESÓFAGO Y ESTÓMAGO MÍRIAM MÉNDEZ GARCÍA HOSPITAL PUERTA DE HIERRO MAJADAHONDA

ESÓFAGO

INTRODUCCIÓN 5% de tumores digestivos Incidencia: Edad media: 67 años Aumentan adenocarcinomas y descienden epidermoides España: 1500-2000 casos nuevos/año Edad media: 67 años Tipos: Epidermoide: cualquier parte del esófago Adenocarcinoma: tercio distal o unión gastroesofágica

LOCALIZACIÓN Y FUNCIONES Tubo muscular de 30 cm Une faringe con estómago Se mete en abdomen a través del diafragma Propulsa el bolo a través del tórax (ondas peristálticas) Esfínter esofágico inferior evita reflujo

ANATOMÍA

FACTORES DE RIESGO Definición: aumenta el riesgo de contraer una enfermedad Tener un factor de riesgo no implica que se va a padecer el cáncer y no tenerlo no asegura que no se vaya a padecer este cáncer

FACTORES DE RIESGO: CARCINOMA EPIDERMOIDE Tabaco/alcohol Daño traumático: Radiación Alimentos o bebidas muy calientes VPH Anomalías anatómicas: Acalasia Membranas esofágicas Divertículo de Zenker Dieta Otros tumores previos Síndromes: Plummer-Vinson: anemia ferropénica, membranas esofágicas y mucositis Tilosis: hiperqueratosis de palmas y plantas Las membranas esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson, disfagia sideropénica) son membranas finas que se desarrollan en el interior del esófago a partir de su revestimiento (mucosa) y crecen a través de él. La acalasia (cardioespasmo, aperistaltismo esofágico, megaesófago) es un trastorno debido a una alteración del sistema nervioso de causa desconocida que puede interferir con dos procesos: con las ondas rítmicas de contracción del esófago que empujan los alimentos hacia su parte inferior (ondas peristálticas) y con la apertura del esfínter esofágico inferior Divertículo de Zenker: dilatación o evaginacion de la mucosa del esofago cervical Dieta: Vegetales sembrados en tierra pobre en molibdeno Nitratos Alimentos que contienen hongos (maíz, algunas conservas, pan) Caquis secos 7

FACTORES DE RIESGO: ADENOCARCINOMA Reflujo GE y esófago de Barret Cambio de epitelio escamoso a cilíndrico (como gástrico o colon) Obesidad Tabaco/alcohol

SÍNTOMAS Disfagia (dificultad para tragar): sólidos (86%) Pérdida de peso (50%) Pirosis (43%) Dolor Cambio de la voz Nauseas, vómitos Hematemesis (vómitos sangre) Ictericia, ascitis, derrame pleural

DIAGNÓSTICO Historia Clínica y examen físico. Análisis de sangre y recuento sanguíneo completo Esofagogastroscopia Radiografía con bario TC ECO endoscopia PET Broncoscopia

DIAGNÓSTICO Radiografía con bario Esofagogastroscopia Beber un líquido que contiene bario, reviste esófago y estómago se toman radiografías Esofagogastroscopia Se inserta esofagoscopio a través de boca o nariz, lleva luz y lente, también puede tomar biopsias

DIAGNÓSTICO ECO endoscopia TC Lleva sonda en el extremo del endoscopio para crear ecos y formar una imagen TC Imágenes del interior del cuerpo, se puede inyectar o beber un contraste que hace que los órganos o tejidos destaquen Extensión de la enfermedad o afectación otros órganos

DIAGNÓSTICO PET-TC Mide actividad metabólica Inyección de radiofármaco (glucosa marcada) Focos de crecimiento celular anormal Fusión de imágenes de PET y TC Estadiaje ganglionar y a distancia

DIAGNÓSTICO Broncoscopia Tubo a través de boca o nariz a tráquea y pulmones Tumores de tercio superior y medio Sospecha afectación traqueal Previa a cirugía

ESTADIAJE Se tiene en cuenta la invasión tumoral (T), la afectación de los ganglios linfáticos cercanos (N) y la aparición de metástasis en otras localizaciones (M)

ESTADIAJE

ESTADIAJE

TRATAMIENTOS: CIRUGÍA Estadios iniciales (I y II): 25% Se añade linfadenectomía En caso de lesiones intramucosas: resección endoscópica Si resección no completa: QT o QTRT

TRATAMIENTO: RADIOTERAPIA Útil para control de síntomas locales: disfagia

TRATAMIENTO: QT+RT Esquemas más utilizados: Elevada toxicidad Cisplatino-5FU + RT Platino-Taxanos + RT Elevada toxicidad Neoadyuvante: Previo a la cirugía si se consigue respuesta Adyuvante Tras la cirugía Radical: Indicada si tumor irresecable o inoperable

TRATAMIENTO: QUIMIOTERAPIA Sobre todo estadios IV Mejoría de síntomas y calidad de vida Monoterapia o combinaciones: Cisplatino 5-fluoruracilo Taxanos

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Prótesis esofágica Sonda nasogástrica Gastrostomía

ESTÓMAGO Y UNIÓN GASTROESOFÁGICA

LOCALIZACION Y FUNCIONES Es un órgano en forme de J. Forma parte del aparato digestivo. Procesa los nutrientes (vitaminas, minerales, carbohidratos, grasas, proteínas y agua) de lo que ingerimos y ayuda a eliminar los deshechos.

ESTRUCTURA Se divide en fundus, cuerpo y antro. La pared está compuesta por 3 capas de tejido: Capa mucosa (interna) Capa muscular (media) Capa serosa (externa)

CAPA MUCOSA Ca GASTRICO CAPA MUSCULAR GIST

GENERALIDADES 4ª neoplasia más frecuente en el mundo La incidencia ha disminuido en los últimos 75 años Mejor conservación de los alimentos, refrigeración Diferencias geográficas En occidente aumento de adenocarcinoma proximal y de unión esofagogástrica Elevada incidencia en Japón y China

El cáncer de mama, próstata, colorrectal y pulmón, han aumentado la incidencia, mientras que el gástrico mantiene una tendencia DESCENDENTE

FACTORES DE RIESGO Definición: aumenta el riesgo de contraer una enfermedad. Tener un factor de riesgo no implica que se va a padecer el cáncer y no tenerlo no asegura que no se vaya a padecer este cáncer. La edad, la dieta y las afecciones estomacales afectan al riesgo de padecer esta enfermedad

FACTORES DE RIESGO Padecer alguna de estas afecciones: Infección por Helicobacter pylori Gastritis crónica (inflamación crónica) Anemia perniciosa Metaplasia intestinal Poliposis adenomatosa familiar o pólipos gástricos

HELICOBACTER PYLORI Infección bacteriana Es la causa más frecuente de gastritis Incrementa el riesgo por 6 Se trata con antibióticos

OTROS FACTORES DE RIESGO Alimentos salados o ahumados Pocas frutas y verduras Alimentos que no se almacenaron o prepararon adecuadamente Tener edad avanzada o ser varón. Fumar cigarrillos Tener padres o hermanos afectos de cáncer de estómago

GASTRITIS SIGNOS Y SINTOMAS Indigestión e incomodidad o dolor estomacal Sensación de hinchazón después de comer Nauseas suaves Pérdidad de apetito Acidez estomacal GASTRITIS

DIAGNOSTICO Historia Clínica y examen físico. Análisis de sangre y recuento sanguíneo completo Endoscopia o gastroscopia Radiografía con bario TC PET

ENDOSCOPIA O GASTROSCOPIA Se introduce un tubo delgado con luz en el esófago a través de la boca y se avanza hasta el estómago y primera porción del duodeno. Sirve para visualizar el interior del estómago

RADIOGRAFIA CON BARIO Se ingiere Bario que es contraste radiopaco y se toman radiografías a medida que el contraste se va digiriendo. Se ven defectos de repleción o dificultad en el tránsito.

BIOPSIA Extracción de células o tejido para estudio al microscopio y determinar si existe tumor y de qué tipo. Generalmente se realiza durante la endoscopia. Se requieren varios días para tener los resultados

TAC o SCANNER Se toman imágenes detalladas del interior del cuerpo. Se intenta ver la extensión de la enfermedad y la presencia o no de otras afectaciones

PET Es una prueba de imagen con un radioisótopo que detecta actividad tumoral en las distintas localizaciones del cuerpo.

PRONOSTICO (probabilidad de recuperación) Depende de: El estadio y el grado de extensión del cáncer El estado general de salud del paciente.

VIAS DE EXTENSION TUMORAL A través del tejido. Invade el tejido normal que le rodea. A través del sistema linfático. Circula por el sistema linfático a otras localizaciones del cuerpo. A través de la sangre. Invade venas y capilares y llega hasta otros órganos.

DISEMINACIÓN PERITONEAL Las células tumorales afectan al peritoneo No es fácil de ver en pruebas de imagen Llegan a otros órganos: Ovarios: tumor Krukenberg

Cuando las células tumorales se separan del tumor primario y circulan a través de la linfa o de la sangre alojándose en otros órganos, se puede formar otro tumor (METÁSTASIS)

ESTADIAJE Se tiene en cuenta la invasión tumoral (T), la afectación de los ganglios linfáticos cercanos (N) y la aparición de metástasis en otras localizaciones (M)

ESTADIO Nos sirve para determinar la extensión de la enfermedad y para planificar el tratamiento. ESTADIO 0 ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV

T1 invade submucosa o lámina propia T2 invade muscular propia o subserosa T3 penetra en la serosa (peritoneo visceral) T4 invade las estructuras adyacentes

7-15 ganglios linfáticos regionales 1 -2 ganglios regionales N3b >15 ganglios linfáticos regionales

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO: CIRUGIA Diagnóstica Terapeútica Laparoscopia: En T3-T4 para descartar carcinomatosis Terapeútica El 40% son resecables al diagnóstico Objetivo: resección completa Cirugía depende de localización: Gastrectomía subtotal: en tumores distales Gastrectomía total: en tumores proximales Importante disección ganglionar amplia

GASTRECTOMIA SUBTOTAL Extirpación de parte del estómago, los ganglios linfáticos cercanos y parte de otros tejidos y órganos cercanos al tumor.

GASTRECTOMIA TOTAL Extirpación de todo el estómago, ganglios linfáticos, parte del esófago, intestino delgado y tejidos cercanos al tumor. Se conecta el esófago al intestino delgado.

COMPLICACIONES TARDIAS DE LA CIRUGIA Síndrome de dumping Hipoglucemias Reflujo gastroesofágico Anemia megaloblástica

SINDROME DE DUMPING Hasta en un 25% de los pacientes Sobre todo al ingerir harinas y líquidos Sensación de malestar con saliva espesa, sensación de ahogo, taquicardia, hipotensión… Dura 30 minutos Se previene comiendo poco y frecuentemente (evitar harinas)

HIPOGLUCEMIA O BAJADA DE AZUCAR Es por aumento en la secreción de insulina Aparece al rato de la ingesta Se corrige ingiriendo dulces o frutas

REFLUJO GASTROESOFAGICO Es un dolor ardoroso. Recomendaciones: Comidas pequeñas sin líquidos No acostarse antes de 2 horas Mantenerse un rato en pie Elevar la cama 30 cm

ANEMIA MEGALOBLASTICA Por deficit en la absorción de vitamina B12 Se corrige con una inyección de B12 cada 2-3 meses

Recomendaciones generales en pacientes gastrectomizados Consumir pequeñas cantidades de carbohidratos simples ( 2 cucharaditas de miel, azucar, mermelada…) en cada comida Aumentar el consumo de proteinas (huevo, pollo, pescado) y grasas ( margarina, aceite, mayonesa) No ingerir líquidos en la comida, preferiblemente 30-60 min antes o después. Comidas pequeñas cada 2-3 horas

Recomendaciones generales en pacientes gastrectomizados Durante las comidas sentado o incorporado Reposo tras las comidas NO en horizontal Evitar la temperatura extrema de los alimentos. Comer despacio y masticar bien Evaluar la tolerancia a la lactosa Mantener horarios regulares de comidas

Canula endoluminal Si el tumor bloquea el estómago pero el cáncer no se puede extirpar se pueden realizar otros procedimientos para asegurar una correcta nutrición. Se introduce una cánula (tubo delgado expansible) para mantener abierto un pasaje

Terapia láser endoluminal Se introduce en el cuerpo un endoscopia con un láser adjunto. El láser es un haz de luz intensa que puede utilizarse como un cuchillo.

QUIMIOTERAPIA Existen distintos esquemas con probada eficacia que se elegirán en función del estadio y estado general del paciente Puede ser intravenosa, oral o una combinación de ambos

QUIMIOTERAPIA Adyuvante: tras la cirugía (con radioterapia) Perioperatoria: tumores localmente avanzados Tumores con afectación sistémica Combinaciones o monoterapia: Platinos Epirrubicina Fluoropirimidinas Taxanos

ANTICUERPOS HER2 en cáncer gástrico: HER2 pertenece a la familia de receptores tirosin-kinasa de membrana 15-25% de tumores gástricos sobreexpresan HER2: Aumento de señales intracelulares  proliferación no controlada  mayor agresividad tumoral

TRASTUZUMAB Trastuzumab: anticuerpo que se une a HER2 Sólo un 15-20% de los cánceres de estómago presenta amplificación del oncogén (HER 2) El tratamiento combinado de quimioterapia y anticuerpo en pacientes con enfermedad estadio IV han demostrado beneficios en eficacia

ANGIOGÉNESIS

RAMUCIRUMAB Nuevo fármaco aprobado Cáncer gástrico avanzado y unión esofago-gástrica Segunda línea de tratamiento Anticuerpo que bloquea formación de vasos sanguíneos

RADIOTERAPIA Tras la resección quirúrgica con tratamiento de quimioterapia Previa a la resección quirúgica con tratamiento de quimioterapia

TRATAMIENTO POR ESTADIOS ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV