Tratamiento en Enfermedad de Parkinson Dr. Rodrigo Sánchez R.

Hasta la fecha no se ha demostrado que exista un tratamiento neuroprotector. La seleginina permite retardar el uso de levodopa.

¿Cuándo iniciar el tratamiento? El uso prolongado de levodopa tendría un efecto tóxico, por estrés oxidativo. Debe utilizarse la dosis más baja con efecto clínico y cuando el paciente presente síntomas que requieren su uso.

Tratamiento en etapa inicial Educación Terapia física Tratamiento de mantención en la Enfermedad de Parkinson, mejorando la capacidad funcinal del paciente

Levodopa asociada a inhibidores de la decarboxilasa: Precursor natural de la dopamina Se transforma en SNC por dopadecarboxilasa La asociación levodopa a un inhibidor de la dopadecarboxilasa periférica (carbidopa o benzerazida): aumenta la biodisponibilidad de dopamina cerebral Mejora tolerancia a tto con levodopa

Las formulaciones retardadas: Mayor duración del efecto: Disminuyen el número de dosis requeridas respecto a la formulación estándar (útil en pacientes con deterioro final de dosis y con acinesia nocturna)

Agonistas dopaminérgicos Estimula directamente los receptores Apomorfina Bromocriptina Carbegolina Lisuride Pergolide Pramipexole* Ropirinole* * Estructura no ergólica

No son más efectivos que la levodopa en monoterapia Acción sinérgica con ésta en asociación. Efectivos en manejo de fluctuaciones motoras

Amantadina Antiviral Antiperkinsoniano 70% efectivo por 6 meses En monoterapia En asociación con Levodopa 70% efectivo por 6 meses Eventual efecto antidiskinésico

Anticolinérgicos Beneficio sobre la función motora Efecto sobre temblor Problemas: deterioro cognitivo Altera farmacocinética de Levodopa No se aconseja en pacientes mayores o con deterioro cognitivo.

Inhibidores de la COMT Coadyuvantes de la levodopa COMPT: metabolismo de la levodopa y dopamina degradándola en el sistema nervioso central y periférico Entacapone y Tolcapone: Aumentan niveles plasmáticos de levodopa, aumentando biodisponibilidad cerebral. Mejores que placebo en efecto sintomático de fin de dosis Tolcapone: hepatitis

Estrategias terapéuticas para el manejo sintomático de le Enfermedad de Parkinson ¿Cuándo iniciar la terapia? ¿Cómo iniciar la terapia

¿Cuándo iniciar la terapia? Al existir compromiso funcional del paciente No es fácil Distribución de los síntomas Afecta manos Lado dominante Compromiso de estabilidad postural Estar en etapa laboral activa Percepción del paciente de sus síntomas

¿Cómo iniciar la terapia? No está claro Recomendaciones: Levodopa asociada a inhibidor de la decarboxilasa (adultos mayores con dosis mínima efectiva) Parkinson Juvenil o de inicio antes de los 70 años: Retardar levodopa Agonistas dopaminérgicos Amantadina o antocolinérgicos seleginina

Complicaciones evolutivas de la Enfermedad de Parkinson tratada Mejoría de síntomas motores con levodopa en el día los primeros años Comienzan complicaciones motoras y psiquiátricas propias del avance de la enfermedad.

Tratamiento sintomático de la Enfermedad de Parkinson avanzada Trastornos de la respuesta motora: Complicaciones motoras en el 50% de los pacientes tratados con levodopa a los 5 años 80% de tratados por más de 10 años Duración de respuesta a la medicación variable con la evolución.

Respuesta de larga duración Al inicio de tratamiento respuesta excelente con gran mejoría. Dosis única de levodopa: respuesta estable por varias horas (adm 3 veces al día) Pérdida del efecto entre 3 a 10 días de suspender tratamiento.

Respuesta de mediana duración Acortamiento del período de beneficio. Estable mientras se ingiera tto con levodopa Efectos de cada dosis dura pocas horas: signos parkinsonianos retornan en la noche falta de movilidad matutina (acinesia matutina) antes de la primera dosis con levodopa Aparece entre 1 a 2 años de tto con levodopa

Respuesta de corta duración Efecto inferior a tres horas Ciclos que alternan episodios: Efectos de medicación sobre su actividad motora (on) Pérdida del efecto con aparición del parkinsonismo (off). Puede aparecer en momentos aislados del día (tardes) Variable de unos días a otros (relación con ingesta de levodopa): fluctuaciones simples Posteriormente cambios involutivos, rápidos e invalidantes (no se relaciona con ingesta de levodopa) Fluctuaciones complejas

Complicaciones motoras no relacionadas con los niveles plasmáticos de levodopa: Episodios de congelamiento Aparición súbita de dificultad de la marcha Cinesia paradójica: En forma súbita y en una situación de contenido emocional el paciente presenta por pocos segundos o minutos buena movilidad.

Diskinesias Complicación de fluctuaciones motoras Def: capacidad del tratamiento con levodopa de inducir movimientos involuntarios anormales (diskinesias) Cara y cuello Situaciones estresantes Ejecución de tareas manipulativas finas. Lo más frecuente: fluctuaciones de la movilidad

Diskinesias on: Los movimientos involuntarios (corea, movimientos distónicos, mioclonías) coinciden con el período de mayor movilidad por que aparecen cuando la acción de la levodopa es máxima (niveles plasmáticos altos)

Diskinesias bifásicas: Movimientos involuntarios que aparecen al inicio y final del beneficio motor inducido por una dosis aislada de levodopa. No ocurre en todos los pacientes Aparecen en la extremidades inferiores principalmente del lado más afectado Movimientos lentos repetitivos alternantes

Distonía de los períodos off: Coincide con niveles plasmáticos bajos de levodopa Extremidades inferiores: posturas dolorosas Flexión plantar e inversión del pie (1er ortejo en extensión) En las mañanas (antes de primera dosis) Puede aparecer en el día: coincide con momentos de pérdida del efecto de medicación (off) ppalmente durante la tarde

Estrategia terapéutica para el manejo de las fluctuaciones motoras Mayor incidencia en pacientes tratados con levodopa Inicio de la enfermedad antes de los 40 años. Menores en tratados con agonistas dopaminérgicos como monoterapia (menos efectivo) Uso de levodopa siempre en dosis mínima efectiva (titular)

Factores a considerar: Cada paciente es diferente y por lo tanto distintas estrategias de tratamiento Determinar que tipo de complicación motora o diskinesia está mostrando cada paciente para adecuar terapia. Factores a considerar: Edad del paciente Patologías asociadas Presencia de deterioro cognitivo Costo de tratamiento

Procedimiento escalonado de ajuste de tratamiento Ajuste de dosis e intervalo de administración de la levodopa: Ajustarlo siempre a dosis mínima requerida Si no resulta: Agregar un agonista dopaminérgico Agregar un inhibidor de la COMPT Formulaciones de levodopa/carbidopa retardada Uso de apomorfina subcutánea como terapia de rescate Infusión continua de apomorfina Manejo quirúrgico

Manifestaciones psiquiátricas inducidas por la medicación antiparkinsoniana

Episodios de: Alucinaciones Confusión Trastornos del control de los impulsos Hipersexualidad Parasomnias Pueden evolucionar a cuadros de: psicosis, estados confusionales crónicos, ideas delirantes permanentes, intentos suicidas en algunos casos