Queratitis Úlcera Corneal Catherine Ostos Pérez Universidad Anáhuac Oftalmología CMN Siglo XXI Queratitis Úlcera Corneal

Generalidades de La Córnea

Córnea : anatomía Transparente Avascular Lente convergente O.5 mm de espesor 11.5 mm de diámetro 5 capas

Epitelio Varias capas de células planas que producen glicocálix

Membrana de Bowman 8-10 micras Membrana colágena y avascular No se regenera

Estroma 90% del espesor corneal. Formado por fibras de colágeno distribuidas de forma muy regular lo que permite su transparencia Las fibras se encuentran bañadas por la sustancia fundamental, proteoglicanos, Si se produce un aumento del contenido hidrico de la córnea, las fibras pierden su arquitectura y la córnea su transparencia.

Membrana de Descemet Membrana de Descemet: Membrana elástica y resistente que es sintetizada por el endotelio a lo largo de toda la vida Endotelio

Endotelio Monocapa de células hexagonales que tapizan la cara interna. Actúa como bomba deshidratante. No se regenera Si el daño ha sido importante: pérdida de función

Queratitis

Definición Inflamación de la córnea por diversas causas Infecciones Traumatismo Resequedad ocular Muy asociado a úlcera corneal, siempre van juntas

Clasificación Localización Epitelial Subepitelial Estroma Endotelial Severidad Leve Moderada Severa Causa Infecciosas Virus Bacterias Hongos No infecciosas Alergias Autoinmunes Traumatismos Daño químico

Ruptura del epitelio de la córnea con necrosis del estroma subyacente Úlcera Corneal Ruptura del epitelio de la córnea con necrosis del estroma subyacente

Etiología: Infecciosas Bacterias Staphylococcus Streptococcus Pseudomonas Moraxella Neisseria Virus Herpes Simple Herpes Zoster Adenovirus Protozoos Acantamoeba

Etiología: Infecciosas Hongos Fusarium Aspergillus Cephalosporium Curvularia Candida Cryptococcus

Etiología: No infecciosas Traumáticas Lesiones químicas Quemaduras Postquirúrgicas Rechazo de trasplante Retraso cicatrización Sistema Lagrimal Querato-conjuntivitis primaria Parpados y Pestañas Entropion/ extropion Cicatrices Triquiasis Lagoftalmos Exoftalmos

Etiología: No infecciosas Neurológicas Queratitis neurotropica (lesión V PC) Parálisis VII Par Inmunológicas Vasculitis Úlcera de Mooren Conjuntivitis Vernal Hipersensibilidad Dermatológicas Penfigoide Eritema multiforme Rosácea Nutricionales Querato-malacia

Fisiopatología Párpados Cubierta Lagrimal

Fisiopatología CALT Células Epiteliales

Fisiopatología Sistemas de protección Párpados Sistema lagrimal Tejido linfoide asociado a Conjuntiva Mastocitos en la conjuntiva Epitelio Corneal y conjuntival que fagocitan microbios

Fisiopatología Respuesta Corneal a la Lesión Células epiteliales: se regeneran para mantener la función de barrera Células del estroma: Hacen tejido cicatrizal Células endoteliales: Migran para cubrir los defectos. Se vuelve a secretar la membrana de Descemet

Etapas de Ulceración Corneal Activa Regresión Cicatrización Alteración del Estroma Quimiotaxis de PMN Proceso inflamatorio intenso Necrosis Si se afecta el iris  hipopion

Etapas de Ulceración Corneal Activa Regresión Cicatrización Fagocitosis de microorganismos y material necrótico Disminuye el proceso inflamatorio Comienza a Sanar

Etapas de Ulceración Corneal Activa Regresión Cicatrización El estroma empuja al epitelio Síntesis de colágena y material fibroso por los fibroblastos Opacidad según las capas afectadas

Manifestaciones Clínicas Dolor Lagrimeo Fotofobia Visión Borrosa Ojo Rojo

Queratitis Bacteriana Neumocóccica Gris Bien circunscrita Errática de la lesión al centro Va rezagándose  la que avanza está en etapa activa y la que deja atrás está en regresión Superficial a profundo

Úlcera Neumocócica

Queratitis Bacteriana Pseudomonas Infiltrado gris amarillento Se distribuye a todos lados por actividad proteolítica de enzimas Hipopión grande Infiltrado con exudado azul-verdoso  patognomónico Relacionado a uso de lentes de contacto y gotas/soluciones contaminadas

Úlcera por Pseudomonas

Queratitis Bacteriana Otros agentes: Moraxella Licuefaciens  no dolorosa, inmunodeprimidos Staphylococcus y Estreptococo a-hemolítico  Asociado a uso de corticoesteroides. Base firme, no dolorosas. Queratopatía cristalina. Mycobacterium y nocardia  aspecto de parabrisas cuarteado

Queratitis y Úlceras Bacterianas Tratamiento Toma de muestra de material para tinción de gram y cultivo Fluoroquinolonas tópicas Levofloxacino al 0.5% Ofloxacino al 0.3% Norfloxacino al 0.3% Cocos gram positivos  Cefalosporinas Cefazolin al 10% Gram negativos  aminoglucoósidos Tobramicina fortificada al 1.5%. Corticosteroides tópicos

Queratitis Virales

Queratitis por Herpes Simple HSV tipo 1y 2 Equivalente al del labio Primaria o recurrente Recurrencias precipitadas por fiebre, luz solar o inmunodeficiencia. No se asocia a perforación corneal Patrones Úlcera Dendrítica patrón lineal ramificado y plumoso Patrón geográfico extenso  asociado a uso de corticosteroides

Queratitis Por Herpes Simple

Queratitis por Herpes Simple Tratamiento Debridación Parche Antivirales tópicos Gotas de trifluridina Gel /ungüento de ganciclovir Oral: Aciclovir 400mg 2 x dia / Valaciclovir 500mg 1 x dia Alteración del estroma  opacidad severa. Se utilizan esteroides tópicos pero tienen varias desventajas

Queratitis por Herpes Zoster Involucra la rama oftálmica del V PC comenzando con : Malestar Fiebre Cefalea Prurito y ardor periorbitario Erupción vesícula  pústula  costra. Si involucra la punta de la nariz o márgenes palpebrales es muy probable que vaya a afectar al ojo.

Queratitis por Herpes Zoster Manifestaciones Oculares Conjuntivitis Quertitis Epiescleritis Uveitis anterior Aumento presión intraocular Puede causar complicaciones  neuropatía óptica, queratitis neurotrófica inflamación del segmento anterior y catarata posterior subcapsular. VIH  Importante factor de riesgo

Queratitis por Herpes Zoster

Queratitis por Herpes Zoster Tratamiento Aciclovir 800mg 5 x dia Valaciclovir 1 g 3 x dia Famciclovir 250-500mg 3 x dia Corticosteroides tópicos

Otros Agentes

Queratitis Micótica Común después de lesión corneal por plantas y por uso prolongado de lentes de contacto No doloroso Múltiples abscesos estromales Poca pérdida epitelial Toma de muestra para cultivo Tratamiento Natamicina 5% Anfotericina 0.1-0.5% Voriconazol 1% Imidazoles sistémicos

Queratitis Micótica

Queratitis por Acanthamoeba Común por uso prolongado de lentes de contacto Dolor severo Infiltrados perineurales y en anillo en el estroma Diagnóstico  microscopía confocal El tratamiento es difícil porque el se enquista Biguanidas tópicas Isotetionato de propamidina 1% Polyhexametileno Biguanida 0.01-0.02% Gotas de neomicina fortificadas Corticosteroides tópicos Cirugía para reestablecer la visión

Queratitis por Acanthamoeba

Queratitis No Infecciosas

Úlceras Marginales La mayoría son benignas pero muy dolorosas Secundarias a conjuntivitis aguda o crónica (Staphylococcus y Haemophilus) Sesibilización a productos bacterianos  reacción antígeno-anticuerpo Infiltrados lineares  ulceran y vascularizan Autolimitadas  duran de 7 a 10 días Tratamiento  blefaroconjuntivitis Lavado Antibióticos profilácticos Corticosteroides tópicos en casos severos Queratitis herpética marginal no dolorosa

Úlcera Marginal

Úlcera de Mooren Causa desconocida  origen autoinmune Marginal y unilateral Excavación dolorosa y progresiva del limbo y perfieria de la córnea que conlleva a la pérdida del ojo Más común en edad avanzada No responde ni a antibióticos ni a corticosteroides Tratamiento Remoción quirúrgica de la conjuntiva limbal. Queratoplastía Inmunsupresores sistémicos

Úlcera de Mooren

Quertitis Flictenular Flicténulas  acumulaciones de linfocitos, monocitos, macrófagos y neutrófilos. Aparecen en el limbo pero pueden involucrar la conjuntiva bulbar y la cornea Córnea  bilaterales y cicatrizan Reacción de hipersensibilidad demorada a S. aureus o M. tuberculosis Se quitan después de 10 a 14 días.

Otras Queratitis Marginal Autoinmune Úlcera por deficiencia de vitamina A Localizada Bilateral Gris Dolorosa Epitelio de la conjuntiva está keratinizado Queratitis Neurotrófica  disfunción del trigémino por diversas causas y pérdida de parpadeo Queratitis por exposición

Queratitis por Deficiencia de Vitamina A

Bibliografía Oftalmología General – Vaughan Current Medical Diagnosis and treatment 2012 Atlas: Online Journal of Ophtalmology