MANEJO DE SEPSIS A PP DE PARTE BLANDAS DRA.LILIANA OLMEDO RESIDENTE DE EMERGENTOLOGIA IPS

INTRODUCCION LAS INFECCIONES DE LA PIEL Y DE PARTES BLANDAS ( IPPB) SON FRECUENTES EN LA PRACTICA DIARIA .PUEDEN AFECTAR A INDIVIDUO DE CUALQUIER EDAD Y SU PRESENTACION ABARCA DESDE FORMAS LEVES , DE MANEJO AMBULATORIO HASTA FORMAS GRAVES COMO LA MIONECROSIS CLOSTRIDIAL , QUE COMPOROMETEN LA VIDA .

CLASIFICACION DE ERON CLASE CRITERIO DEL PACIENTE 1 AFEBRIL Y SALUDABLE 2 FEBRIL Y ENFERMO PERO SIN CONMORBILIDADES 3 APARIENCIA TOXICA O POR LO MENOS UNA CONMORBILIDAD INESTABLE O UNA INFECCION QUE AMENAZA UNA EXTREMIDAD 4 SINDROME SEPTICO O INFECCION QUE AMENAZA LA VIDA

CLASIFICACION LEVES GRAVES : NECROSANTES NO NECROSANTES PRIMARIA SECUNDARIA

LAS INFECCIONES LEVES COMPRENDEN IMPETIGO FOLICULITIS FORUNCULOSIS ERISIPELA

INFECCIONES GRAVES NECROSANTE: SE CARACTERIZAN POR UMA PROGRESION RAPIDA DE LA INFLAMACION Y DE NECROSIS DE LA PIEL, EL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, LA FASCIA Y EL MUSCULO, SON MAS PROFUNDAS Y MAS SERIAS QUE LAS INFECCIONES SUPERFICIALES , SUELEN ACOMPAÑARSE DE SIGNOS DE TOXICIDAD SISTEMICA . EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO TEMPRANOS SON INDISPENSABLES PARA LOGRAR UM MANEJO ADECUADO DEL PROBLEMA.

INFECCIONES DE LA PIEL Y DE PARTES BLANDAS CARACTERISTICAS NECROSANTE NO NECROSA EDEMA Y ERITEMA PROGRESION RAPIDA PROGRESION MAS LENTA DOLOR INTENSO , AUN SIN MODERADO A INTENSO COMPROMISO CUTANEO TOXICIDAD SISTEMICA SI NO NO CREPITACION VARIABLE EXCEPCIONAL EXCEPCIONAL CIRUGIA SI VARIABLE VARIABLE PRONOSTICO GRAVE RELATIVEMENTE BUENO

ETIOLOGIA ENSTAS INFECCIONES ES EM GENERAL , DE CAUSA BACTERIANA Y EN OCASIONES PUEDEN SER PRODUCIDA POR HONGOS Y MICOBACTERIAS LA MAYORIA ES PROVOCADA POR LA FLORA ENDOGENA , PUEDEN SER MONOMICROBIANA O PLIMICROBIANAS , CLOSTRIDIALES , O NO CLOSTRIDIALES ( Clostrium perfringens es um bacilo Grampositivo anaerobio estricto que produce el 70% y el 80% de estas infecciones La diseminacion al musculo se produce por via hematogena.

PATOGENIA LAS INFECCIONES NECROSANTES DE LA PIEL Y DE PARTES BLANDAS PUEDEN SER PRIMARIAS , CUANDO LA PUERTA DE ENTRADA ESTA EN LA PIEL O EM PARTES BLANDAS . O SECUNDARIAS CUANDO LA INVASION DE LOS TEJIDOS BLANDOS SE PRODUCE DESDE UM FOCO DISTANTE EN EL PRIMER CASO , LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A SU DESARROLLO SON EL BAJO POTENCIAL DE OXIDORREDUCCION EM LA ZONA , LA PRODUCCION DE ENZIMAS LITICAS , LA SINERGIA BACTERIANA Y TROMBOSIS VASCULAR. LA MAYORIA DE LAS INFECCIONES NECROSANTES SE PRODUCEN EN HERIDAS O TEJIDO POCO VASCULARIZDOS .

FACTORES PREDISPONENTES FACTOR DE RIESGO PATOGENO CARACTERISTICO DIABETES S. AUREUS , STREPTOCOCCUS DEL GRUPO B ANAEROBIOS , BACILOS GRAM- CIRROSIS CAMPILOBACTAR FETUS , K.PNEUMONIAE , E.COLI , BACILOS G- NEUTROPENIA P.AERUGINOSA EXPOSICION A FUENTE DE AGUA LIMPIA AEROMONA HIDROPHILA USO DE DROGAS SARM , P AERUGINOSA

OTROS FACTORES ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA ALCOHOLISMO NEOPLASIA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TRATAMIENTOS INMUNOSUPRESORES I.R.C

PRESENTACION CLINICA LAS INFECCIONES NECROSANTES DE LA PIEL Y DE PARTES BLANDAS CONSTITUYEN UNA URGENCIA INFECCTOLOGICA, YA QUE EL DX TEMPRANO MODIFICA EL PRONOSTICO. ERITEMA Y EDEMA DE PROGRESION RAPIDA DOLOR LOCAL INTENSO , AUN SIN COMPROMISO CUTANEO O CREPITACION SIGNOS DE TOXICIDAD SISTEMICA CELULITIS COM CREPITACION ( ES UM SIGNO TARDIO ) EL DOLOR INTENSO ES EL SINTOMAS MAS TEMPRANO . ES IMPERTANTE DESTACAR QUE LA CREPITACION ES UM SIGNO TARDIO ,AL IGUAL QUE EL SHOCK Y LA FIEBRE LABORATORIALMENTE PUEDE OBSERVARSE LEUCOSITOSIS > 10.000, HIPOCALCEMIA,ACIDOSIS , INSUFICIENCIA RENAL

CELULITIS CLOSTRIDIAL ES LA INFECCION NECROSANTE DE LA PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO CAUSADO POR CLOSTRIDIOS , PRINCIPALMENTE PERFRINGENS , APARECE LUEGO DE UMA LESION TRAUMATICA , O DE UMA HERIDA QUIRURGICA COM TEJIDO DESVUTALIZADO . LA HERIDA PRESENTA DOLOR , SECRESION PURULENTA MALOLIENTE , PROGRESION RAPIDA Y CREPITACION . EL TRATAMIENTO SE BASA EM EL DESBRIDAMIENTO Y DRENAJE QUIRURGICO CON VISUALIZACION DEL MUSCULO PARA DETECTAR SI ESTA AFECTADO . EL ATB DE ELECCION ES LA PENICILINA EM DOSIS DE 200 A 300.000 U\KG\DIA REPARTIDAS CADA 4 A 6 HS

MIONECROSIS CLOSTRIDIAL ES LA CLASICA GANGRENA GASEOSA , UMA DE LAS INFECCIONES MAS FULMINANTES , SU AGENTE CAUSAL ES EL CLOSTRIDIUM PERFRINGENS . SE DISTINGUE DE LAS OTRAS INFECCIONES POR SU EVOLUCION AGUDA , TOXEMICA Y FULMINANTE . EM GENERAL SE PRODUCE EM AREAS DE TRAUMA PENETRANTE , QUEMADURAS , POSOPERATORIO DE CIRUGIA INTESTINAL AL INICIO LA PIEL ESTA TENSA , LUEGO PUEDE TOMAR UM COLOR BRONCE , Y POR ULTIMO SE DESARROLLAN AMPOLLAS COM CONTENIDO AMARRONADO Y NECROSIS LOS SIGNOS PREDOMINANTES DEL PACIENTES SON TAQUICARDIA , DIAFORESIS , HIPOTENSION , IR Y EM OCASIONES ANEMIA HEMOLITICA EL DX DE GANGRENA GASEOSA DEBE TENERSE EM CUENTA CUANDO SE TRATA DE PACIENTES COM CIRUGIAS O TRAUMA PREVIOS QUE SE PRESENTAN COM DOLOR INTENSO EM LA HERIDA Y TAQUICARDIA

FASCITIS NECROTIZANTE ES PRODUCIDO POR STREPTOCOCCUS PYOGENES O STREPTOCOCCUS DEL GRUPO A . SE DENOMINA GANGRENA ESTREPTOCOCICA. ES UNA INFECCION QUE SE ORIGINA EM LA FASCIA SUPERFICIAL , Y PUEDE DISEMINARSE EM LA FASE PROFUNDA Y AL MUSCULO.SUELE PRODUCIRSE LUEGO DE UN TRAUMA O HERIDA QUIRURGICA , COM FRECUENCIA , EL SITIO INICIAL DE LA INFECION ES UMA EXTREMIDAD . EL PACIENTE TIENE DOLOR , EDEMA LOCALIZADO , ERITEMA Y FIEBRE . EL INICIO RAPIDO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO , UMA INTERVENCION QUIRURGICA TEMPRANA REDUCEN EL RIESGO DE MUERTE POR FASCITIS NECROSANTE

GANGRENA DE FOURNIER ES LA FASCITIS NECROSANTE QUE AFECTA EL PERINEO MASCULINO Y LOS GENITALES . TAMBIEN PUEDE ENCONTRARSE EM LA MUJER , AUNQUE COM MENOR FRECUENCIA . EN LA PUERTA DE ENTRADA PUEDE OBSERVARSE CELULITIS QUE PROGRESA COM RAPIDEZ A TRAVES DE LA PARED ABDOMINAL EM PARTICULAR EM PACIENTES DIABETICOS . ES NECESARIO REALIZAR UMA ESCISION AMPLIA Y COLOCAR UM DRENAJE

TRATAMIENTO CUANDO SE REALIZA EL DIAGNOSTICO DE UMA INFECCION NECROSANTE GRAVE DE LA PIEL Y DE PARTES BLANDAS , EL TRATAMIENTO DEBE SER RAPIDO E INTENSIVO , QUE CONSISTE EN : ANTIBIOTICOTERAPIA. DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO. TRATAMIENTO DE SOSTEN . CAMARA HIPEBARICA LOS ANTIBIOTICOS POR LO GENERAL SE ADMINISTRA EM FORMA EMPIRICA ANTES DE LA CIRUGIA Y CUBREN EN AMPLIO ESPECTRO DE GERMENES QUE PUEDEN CAUSAR ESTE TIPO DE INFECCIONES ALGUNOS AUTORES RECOMIENDAN UM ESQUEMA DE PENICILINA G, CLINDAMICINA , Y AMINOGLUCOSIDOS , SE A DEMOSTRADO QUE LA ASOCIACION DE LAS PRIMERAS DOS ES MAS EFICAS QUE CADA UMA DE ELLAS POR SEPARADO .

OTRA ALTERNATIVA ES LA ASOCIACION DE METRONIDAZOL ASOCIASO A UMA CEFALOSPORINA DE 3RA GENERACION ,ESTA ULTIMA POR SU ACTIVIDAD CONTRA BACILOS GRAM- ANAEROBIOS. IMIPENEM-CILASTATIN O DE ERTAPENEM UTIL FRENTE A BACILOS GRAM- , COCOS + , Y ANAEROBIOS CLINDAMICINA

DOSIS SUGERIDA DE ATB .PENICILINA 200-300.000 U\KG\DIA .CLINDAMICINA 600 mg CADA 6 HS .GENTAMICINA , 3mg \KG\DIA EM MONODOSIS O CADA 8 HS .AMIKACINA 15 mg \KG\DIA EM MONODOSIS O CADA 12 HS .METRONIDAZOL 500 mg CADA 8 HS .CEFTRIAXONA 2 g\dia O CEFOTAXIMA 75 mg\kg\d CADA 6 HS .IMIPINEM 500 mg ,CADA 6 HS .AMPICILINA –ACIDO CLAVULANICO 2 G DE AMPICILINA CADA 6 HS

DEBRIDAMIENTO QUIRURGICO SE RECOMIENDA ABRIR LA HERIDA DE LA ZONA AFECTADA PRARA DRENAJE , DEBE REALIZARSE UMA RESECCION DE TODOS LOS TEJIDOS NO VIABLES , ENVIO DE MATERIAL A CULTIVO Y ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICA , ES CONVENIENTE REALIZAR LA APERTURA DE LA PASCIA PROFUNDA PARA LA EXPLORACION DEL MUSCULO . UM MUSCULO NO VIABLE SE VE PALIDO , FRIABLE Y SIN SANGRADO . LA HERIDA DEBE QUEDAR HABIERTA

CAMARA HIPERBARICA VARIOS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO QUE EL USO DE CH , COM ANTIBIOTICOS Y DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO DISMINUYE LA MORTALIDAD .

TRATAMIENTO DE SOSTEN INCLUYE LA REPOSICION HIDROELECTROLITICA Y EL MANOEJO HEMODINAMICO DEL PACIENTE .CUANTO MAYOR SEA LA EXTENSION DE LA LESION Y MAS TARDIO EL DIAGNOSTICO , MAS CANTIDAD DE LIQUIDOS REQUERIRA EL PACIENTE .

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA: S.A.T.I