Dra. Romina Lopez Dra. Millas Maria Cecilia Hospital Garrahan Caso clinico 10-15 Dra. Romina Lopez Dra. Millas Maria Cecilia Hospital Garrahan

Paciente masculino de 11 años concurre derivado por su pediatra a consultorio de mediano riesgo el 13/7/15 para seguimiento por fiebre de origen desconocido.

Antecedentes Personales: GII/PII/A0 RNT PN3900 cesárea por circular de cordón. Alta conjunta a las 72 hs. Hiperbilirrubinemia LMT x Horas. Sin internaciones ni cirugías previas. No infecciones graves o recurrentes. No alergias Miopía Astigmatismo Refiere molusco contagioso ambas axilas (tto tópico)

Oriundo de Berazategui. Pcia BsAs. Todos los servicios. Convive con sus padres y su hermano. Mascotas 3 perros. Viajes: Córdoba Enero 2015 Sin antecedentes conocidos de contacto con TBC Concurre a 6to grado escuela y también a educación especial por baja visión.

Antecedentes de enfermedad actual: El 30/06 comienza el cuadro con dolor toracoabdominal ,perdida de apetito, astenia y adinamia. Presenta cuatro registros febriles diarios (39°C) Su pediatra de cabecera solicita laboratorio (bajo riesgo) ERS 82 y Rx patológica Recibe tratamiento con amoxicilina 1g cada 8hs por 5 días.

RX 08/07/15

Era controlado periódicamente por su pediatra y por persistir con clínica y registros febriles es enviado al Hospital Garrahan, para interconsulta. 10/07/15 Consulta en bajo riesgo y por sospecha de Neumonía atípica rotan ATB a Azitromicina x 5 días. Se constata perdida de peso 71 Kg a 65 Kg Se solicita laboratorio ERS 100 Gb 11940 (N75/L11) PQT 286000 GR 3950000 Hb 9,6 Hto 30,5 Cr 0,74 BD 0,2 BT 0,32 TGO 12 TGP 13 Urea 33 PCR 73,4 Solicitan interconsulta con infectologia

Consultorio infectologia (13/07) solicitan: RX PPD 0mm Esputos x3 (-) y cultivo para BAAR Serologías para micoplasma y HIV negativo Virológico adenovirus negativo ERS y PCR elevadas Anemia Plan: continuar con Azitromicina a cumplir 5 días Turno control

RX 15/07/15

16/7/15 (20 días de evolución) Mediano Riesgo Continua con fiebre (2 registros diarios), hasta 40ºC Palidez, decaimiento, regular actitud alimentaria. Sudoración nocturna Relato: padre tabaquista/ tosedor crónico. Examen Físico: REG/palidez cutánea/ Febril 38.6º/ taquicardico relleno<2seg taquipneico buena mecánica ventilatoria BEAB soplo tubario ápice pulmonar izq. Sat 98%AA

Estrategia diagnostica Solicitan Laboratorio HMG :GR 3.530.000 Hto 27,5% Hb8,8 Pqt 182000 GB 5.540 ( N75% /L13%) ERS 107 PCR 63 Función renal: Urea 29 Cr 0,79 Hepatograma :BD 0,2 BT 0,38 TGO 30 TGP 24 LDH 531 FAL 123 Ac Úrico:4,3 Ionograma: Na 137 K 3,52 Cl 98,7 Mg 1,51 Ca 9,1 P 2,6 IgE 207 IgG 1270 IgA 176 IgM 44C3 150 C4 43 FAN(-) HMCx2 Se decide su internación: V. Periférica / ceftriaxona 80mg/k/d

17/07/15 Se solicitan interconsultas con infectologia y oncohematologia Se solicita TAC tórax con y sin contraste Se realiza ecografía abdominal(esplenomegalia) Laboratorio(anemia microcitica) : Ferremia 20,3 Sat Fe 7 % TIBC 274 Retic 2,1 ferritina 397 CMV IgM -/ IgG + EBV anti VCA IGM-/IgG+ EBV anti EBNA - /Hidatidosis - Sale muestra a Instituto Malbran para Histoplasmosis

18/7/15

Informe de TAC Consolidación pulmonar que compromete el segmento apico posterior del LSI. Presenta algunas areas en su interior compatible con areas de necrosis. Se observan infiltrados en vidrio esmerilado y engrosamiento septal del parénquima adyacente. Se observan dos adenopatías en espacio prevascular izquierdo de 14 mm de diámetro anteroposterior y 9.5 mm de diámetro anteroposterior respectivamente. La ventana ósea no mostro alteraciones.

27/07 solicitan marcadores tumorales alfa fetoproteina BHCG Durante su internación continua presentando de dos a tres registros febriles (39°C) Se realizan Lavados gástricos por tres para rescate de BAAR ( negativos) 22/07 Gb 14060 (N84%/L 12%) Pqt 291000 Hb 9,4 Hto 30 % ERS 140 27/07 solicitan marcadores tumorales alfa fetoproteina BHCG negativos

28/07 se solicita BAL y biopsia BAL Material representativo de Vías Aéreas Inferiores Recuento celular diferencial dentro de parámetros normales Negativo para células atípicas PAS negativo BX: Material no representativo para diagnostico Se envía muestra para cultivo (negativo) Pendiente resultado de micológico Se programa turno quirúrgico para el día 03/08 para eventual toma de biopsia quirúrgica

29/07/15 Se informa resultado de cultivos para BAAR de muestras de esputo tomadas el 14/07 positivo para M.Tuberculosis. Inicia tratamiento con HRZE 31/07/15 Se otorga alta hospitalaria cumpliendo 2° día de tratamiento con cuatro drogas, ac fólico, vitamina B12,sulfato ferroso. Persiste febril (ultimo registro ese mismo día 38°C). Se solicita catastro familiar ( Rx de ambos padres normal)

12/08 INFECTOLOGIA Control 48hs post tto afebril. Cedieron episodios de sudoración Astenia apetito fluctuante Vómitos (ceden a partir de ingesta de ATB con comidas) Peso 65.5 Kg Auscultación normal Solicitan laboratorio ERS 62 GB 6860 (N63/L21) Plaq 323000 GR 4.230.000 HB 10 HTO 32.7 BD 0.2 Bt0.3 TGO 14 TGP 14 FAL 136

Control con Neumonología 31/08

Epidemiologia e infectologia 1) D/C Rifampicina 2) HZE 300/2000/1600 (4.4/30/23 mg/kg/dia) mg/dia/Autoadministrado 3) vIT B6 4) Control con SCEeI - 16 de Septiembre 2015 con laboratorio 5) Se labra certificado de alta, reingreso escolar. Concurre 23/9 y 02/11

Ultima Rx de control 21/10/15