UNIDAD ADMINISTRATIVA DE AERONAUTICA CIVIL Secretaria de Seguridad Aérea Grupo Prevención de Accidentes Area de Psicología Ps. Pilar Parra Monroy BOLETIN N° 40 ENERO 2009 LOS FACTORES HUMANOS EN EL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS)

Esto es lo que sucede cuando no se hace prevención en accidentes aéreos … Una de las aeronaves accidentadas en las Islas Canarias (España), Aeropuerto de Los Rodeos, 1977, 583 muertos

¿ CUANDO LOS FACTORES HUMANOS COMENZARON A SER IMPORTANTES? El SMS considera que los factores humanos (aspectos psicológicos y médicos) son una de las causas más frecuentes por las cuales se presentan los accidentes aéreos. Por esto enfatiza en la importancia que reviste el abordar dicho tema a nivel preventivo. De aquí surge la necesidad de elaborar un subprograma específico para ésta área, dirigido a los responsables de velar por la seguridad operacional. Los factores humanos son una parte del SMS, que por supuesto involucra otras áreas como mantenimiento, controladores de tránsito aéreo y personal de servicio de información, comunicaciones aeronáuticas y meteorología. ¿ CUANDO LOS FACTORES HUMANOS COMENZARON A SER IMPORTANTES? El antecedente màs importante en donde se destaca como causa de accidentalidad, los factores humanos fue la catástrofe ocurrida en 1977, cuando dos aviones Boeing 747 colisionaron en el aeropuerto de Los Rodeos, al norte de la isla de Tenerife, islas Canarias en España, muriendo 583 personas. Dentro de los factores que contribuyeron al accidente se encontró el cansancio tras largas horas de espera y la tensión creciente de la situación. El capitán del KLM, debido a la rigidez de las reglas holandesas sobre las limitaciones de tiempo de servicio, sólo disponía de tres horas para despegar desde el aeropuerto de Gran Canaria de vuelta al aeropuerto de Ámsterdam o tendría que suspender el

el vuelo, con la consecuente cadena de retrasos que eso conllevaría el vuelo, con la consecuente cadena de retrasos que eso conllevaría. Además, las condiciones atmosféricas del aeropuerto estaban empeorando rápidamente, lo que podría provocar que el vuelo fuese retrasado aún más. El llamado "síndrome de prisa" pudo afectar al piloto holandés que inició su recorrido por la pista sin tener autorización para el despegue, tan sólo confirmación de la ruta a seguir una vez que despegara. Esta es la causa directa del accidente y que, a pesar de las reticencias holandesas, es la versión aceptada y corroborada por las cajas negras de los aparatos. Otro factor contribuyente lo constituyo las transmisiones de la torre indicando al KLM que aguardase y la del Pan Am informando que aún se encontraba rodando por la pista de despegue, que no fueron recibidas en la cabina del KLM con claridad; ambas comunicaciones se realizaron a la vez por lo que se produjo una interferencia. El lenguaje técnico empleado en la comunicación entre las tres partes tampoco fue adecuado. Por ejemplo, el copiloto holandés no utilizó el lenguaje adecuado para indicar que se disponían a despegar y el controlador de vuelo añadió un OK justo antes de pedir al vuelo de KLM que aguardase la autorización para el despegue.

La excesiva congestión del tráfico aéreo también influyó, obligando a la torre a tomar medidas que, aunque reglamentarias, en otras ocasiones pueden ser tomadas como potencialmente peligrosas, tal como tener aviones rodando por la pista de despegue

¿CUALES SON LOS OBJETIVOS DEL SUBPROGRAMA DE FACTORES HUMANOS? OBJETIVO GENERAL Prevenir incidentes y accidentes aéreos en la aviación civil colombiana, generados por factores humanos y de ésta forma minimizar los costos generados por la ocurrencia de los mismos. OBJETIVOS ESPECIFICOS . Brindar los elementos necesarios a operadores, ATS (Gestión de tránsito aéreo), aeródromos, centros de Instrucción Aeronáutica, personal de mantenimiento y aeródromos, en el diseño e implementación del subprograma de Prevención de Accidentes Factores humanos, aplicado a sus necesidades y requerimientos. . Brindar retroalimentación a las empresas, una vez sea elaborado el programa con el fin de realizar los ajustes a los que haya lugar. . Sensibilizar y crear cultura de Seguridad Operacional, en las personas vinculadas al sector aeronáutico, con respecto a factores humanos como variables determinantes en la ocurrencia de incidentes y accidentes aéreos.

¿QUE ES EL SUBPROGRAMA DE FACTORES HUMANOS? Es un conjunto de procedimientos, datos, actividades e instrucciones, que tienen por objeto brindar herramientas al personal aeronáutico frente a diversos aspectos psicológicos y médicos que afectan el vuelo, la forma en que se pueden detectar las dificultades y las alternativas a seguir. DEFINICION FACTORES HUMANOS EN EL SECTOR AERONAUTICO Es el estudio del conjunto de variables psicológicas y médicas presentes en el individuo que interactúan antes, durante y después del vuelo y la incidencia de éstas, en la relación que establece el individuo con su entorno, determinando comportamientos, actitudes, creencias, valores y percepciones. Los factores humanos son estudiados de forma interdisciplinaria, participando psicólogos, ingenieros, médico y pilotos.

RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACION De acuerdo al documento 9859 AN/460 del año 2006 expedido por la OACI, los responsables son: El estado generando disposiciones legislativas y de reglamentación para regir el sistema de aviación del estado, leyes de protección para laborar en condiciones de trabajo óptimas, leyes de protección del medio ambiente y determinar el órgano del estado encargado de hacer cumplir los reglamentos. De igual manera se debe contar con la infraestructura necesaria y servicios aeronáuticos como ayudas a la aeronavegación, tránsito aéreo, servicios metereológicos y servicios de información de vuelo. Operadores aéreos. Proveedores de servicios: Servicios de emergencia de los aeródromos, seguridad en los aeropuertos, ayudas para la comunicación y navegación. Terceros contratistas: Reabastecimiento de combustible, aprovisionamiento y otros servicios prestados a las aeronaves en tierra: mantenimiento y revisión de aeronaves, construcción y mantenimiento de pistas y calles de rodaje, instrucción para las tripulaciones, planificación, despacho y seguimiento de vuelos.

ASPECTOS RELEVANTES A TENER EN CUENTA Debe ajustarse a las necesidades y recursos organizacionales actuales empatando con las directrices establecidas por la OACI Debe ser de fácil acceso y amigable para todo el mundo, de fácil comprensión y con metas alcanzables y cuantificables En el momento de implementarse se debe delegar con nombre, cargo y fecha de cumplimiento de metas, a las personas responsables Involucrar al personal operativo y directivo, de las diferentes áreas en la propuestas de trabajo y ejecución de las mismas, pues son ellos los que conocen los factores de riesgo y quienes pueden realizar las correcciones sobre la marcha Antes de dar ejecución al plan estratégico deberán llevarse a cabo actividades encaminadas a sensibilizar al personal, creando la necesidad del programa. En la planeación de las actividades es pertinente dejar espacio de tiempos, que permitan realizar ajustes de última hora.

CONTENIDO Objetivo General Objetivos específicos Justificación del programa Metodología Definir Áreas de trabajo en la empresa involucradas en el subprograma de factores humanos, como por ejemplo: mantenimiento, capacitación, gerencia, administración, psicólogo, médico, pilotos, auxiliares de vuelo, etc. Definir metas Determinar Indicadores de gestión Recursos en internet Establecer actividades a llevar a cabo y personas responsables Realizar cronograma de trabajo Implementación del programa con seguimientos parciales Retroalimentación Ajustes Seguimiento

GRUPO PREVENCION DE ACCIDENTES Teléfonos: 266 2772, 266 2364 Con gusto cualquier información será atendida en el correo electrónico piparra@aerocivil.gov.co