Fármacos vasoactivos en el soporte vital avanzado Asignatura Medicina de Urgencias-Emergencias Fármacos vasoactivos en el soporte vital avanzado Ricardo Serrano García Servicio Medicina Intensiva Hospital General Universitario de Alicante

Receptores adrenérgicos LOCALIZACIÓN EFECTO α1 Fibra lisa arteriolas y vénulas Vasoconstricción α2 Terminales nerviosas presinápticas Feedback negativo catecolaminas β1 Miocardio Nodo sinoauricular Nodo auriculoventricular Inotropismo positivo Cronotropismo positivo ↑ conducción y automatismo β2 Fibra lisa bronquial Vasodilatación Broncodilatación Dopa Fibra lisa vascular (coronaria, mesentérica, renal, cerebral)

Efectos fármacos vasoactivos α1 β1 β2 Dopa FC GC RVS Fenilefrina +++ = ↑↑ Noradrenalina ++ =↑ Adrenalina ↓=↑ Dopamina 1-3 µg/kg/min 5-10 µg/kg/min 11-20 µg/kg/min + ↑ ↓ Dobutamina Isoprotenerol

Ritmo infusión fármacos Microgramos por kilogramo por minuto µg/kg/min

Cálculo dosis µg/kg/min [fármaco] x V x 1000 Kg x 60 Ejemplo: 20 mg NA en 100 cc SG5% a 4 ml/h en paciente 70 Kg NA 20 mg en 100 cc =[0,2 mg/ml] 0,2 mg/ml x 4 ml/h =0,8 mg/h 0,8 mg/h x 1.000 µg = 800 µg/h 800 µg/h / 70 Kg = 11,42 µg/Kg/h 11,42 µg/Kg/h / 60 min = 0,19 µg/Kg/min

Consideraciones generales Antes de iniciar tratamiento con fármacos vasopresores asegurar una adecuada replección del volumen vascular La elección del fármaco debe basarse en la supuesta etiología de la situación de shock

Tipos de Shock Cardiogénico: Hipovolémico: Distributivo: Obstructivo: Fallo de bomba Hipovolémico: ↓volumen intravascular Distributivo: Alto GC, vasodilatación y alteración en la extracción de O2 Obstructivo: Obstrucción externa al llenado cardiaco

Monitorización hemodinámica

Patrones de Forrester

Tipos de Shock Tipo de Shock PCP GC (IC) RVS Cardiogénico Alta Bajo Altas Hipovolémico Baja Distributivo Baja o normal Alto, normal o bajo Bajas Obstructivo taponamiento cardiaco embolismo pulmonar

Principales fármacos hemodinámicos ADRENALINA NORADRENALINA DOBUTAMINA DOPAMINA NITROGLICERINA NITROPRUSIATO

ADRENALINA

Adrenalina: acción Adrenalina (epinefrina) β1: potente agonista (dosis bajas) α1, β2: agonista moderado (dosis altas) GLOBALMENTE: ↑ GC ↓ RVS =↑ TA

Adrenalina: uso clínico Anafilaxia (0,3- 1 mg) hTA postcirugía cardiaca (0,03-0,15 µg/kg/min) RCP avanzada: 1 mg i.v./3 minutos

NORADRENALINA

Noradrenalina: acción α1: potente vasoconstrictor (↑ RVS) β1: aumento GC Bradicardia refleja en respuesta a ↑ TAm contrarresta con efecto cromotrópico β1 Aumento poscarga: aumento consumo O2 miocárdico (agrava isquemia)

Noradrenalina: uso clínico Hipotensión que no responde a: - Infusión volumétrica - Otros fármacos hemodinámicos Vasopresor de elección en el shock séptico Cuando hipotensión no se corrige mediante infusión adecuada de volumen

Noradrenalina: dosificación Se administra en forma de NA bitartrato Diluir en suero glucosado Se inactiva en pH alcalino Dosis eficaz shock séptico: 0,2-1,5 µg/kg/min Dosis máxima hasta 5 µg/kg/min 2 mg de NA bitartrato = 1 mg NA base

Noradrenalina: efectos 2rios Necrosis tisular local por extravasación (administrar a través de CVC) Reacciones alérgicas a los sulfitos (asmáticos) Vasoconstricción sistémica intensa

Noradrenalina: efectos 2rios

DOBUTAMINA

Dobutamina: acción Catecolamina sintética Predomina efecto β1-adrenérgico: - aumento inotropismo (VS) - aumento cronotropismo (FC) Agonista débil β2-adrenérgico: vasodilatación GLOBALMENTE: ↑ GC ↓ RVS =↑ TA

Dobutamina: uso clínico Insuficiencia cardiaca descompensada por disfunción sistólica (derecha e izquierda) En shock cardiogénico no se recomienda como fármaco único (no ↑TA) Aumenta el trabajo cardiaco y el consumo miocárdico de O2

Dobutamina: dosificación Viales de 250 mg Diluir en suero glucosado Se inactiva en pH alcalino Puede existir respuesta atenuada en ancianos Dosis habitual: 3-15 µg/kg/min Dosis máxima hasta 200 µg/kg/min

Dobutamina: efectos 2rios Taquicardia Extrasístoles ventriculares Contraindicaciones: - miocardiopatía hipertrófica - taquiarrítmias ventriculares malignas

DOPAMINA

Dopamina: acción Catecolamina endógena Actúa como neurotransmisor y precursor síntesis de NA Activación de receptores dosis dependiente: Dosis bajas (≤3 µg/kg/min): dopa Dosis intermedias (3-10 µg/kg/min): β1 Dosis elevadas (>10 µg/kg/min): α1

Dopamina: acción Dosis bajas (≤3 µg/kg/min): dopa Amento flujo sanguíneo renal y esplácnica C. epiteliales túbulos renales: natriuresis Dosis intermedias (3-10 µg/kg/min): β1 ↑ contractilidad, ↑ FC y vasodilatación: ↑ GC Dosis elevadas (>10 µg/kg/min): α1 Vasoconstricción pulmonar y sistémica

Dopamina: uso clínico Shock cardiogénico: - estimulación cardiaca - vasoconstricción periférica) De segunda elección en shock séptico Controvertido: insuficiencia renal aguda Estímulo del flujo sanguíneo renal y diuresis en sanos, efecto mínimo o inexistente en situación de insuficiencia renal oligúrica

Dopamina: dosificación Siempre que sea posible administrar por CVC Diluir en suero glucosado Se inactiva en pH alcalino Dosis basada en peso corporal ideal Dosis “diurética”: ≤3 µg/kg/min Dosis para ↑ GC: 3-10 µg/kg/min Dosis para ↑ TA: >10 µg/kg/min

Dopamina: efectos 2rios Taquiarrítmias - frecuente taquicardia sinusal - raro EVM, TV Necrosis isquémica de extremidades (evitar extravasación) Reacciones alérgicas al sulfito (conservante) Aumento PIO Retardo vaciamiento gástrico (NAVM)

Dopamina: efectos 2rios

NITROGLICERINA

Nitroglicerina: acción Nitrato orgánico (gliceril-trinitrato) Acciones mediadas por óxido nítrico Efectos vasodilatadores dosis-dependiente Efecto antiplaquetario: inhibe la agregación plaquetaria (efecto antianginoso) <40 µg/min: vasodilatador venoso (↓ PVC) 40-200 µg/min: vasodil. mixta (↑ GC) >200 µg/min: vasodilatador arterial (↓ TA)

Nitroglicerina: uso clínico Aliviar el dolor torácico en angina persistente o inestable Insuficiencia cardiaca aguda descompensada. - disminuir formación de edema - aumentar GC

Nitroglicerina: dosis No usar botellas PVC. Usar botellas de cristal y tubos de polietileno Dosis inicio con 5-10 µg/min Incrementar dosis en 5 µg/min cada 5 minutos hasta alcanzar efecto deseado o dosis máxima 400 µg/min TOLERANCIA A LOS NITRATOS: tanto en acción vasodilatadora como antiplaquetaria por probable inactivación de óxido nítrico por radicales de oxígeno

Nitroglicerina: efectos 2rios ↑ flujo cerebral: ↑ PIC e HTIC ↑flujo pulmonar: ↑ shunt (empeoramiento hipoxemia en EPOC o SDRA) Dilatación venosa: hTA en hipovolemia o IC derecha Metahemoglobinemia Toxicidad de disolvente (etanol y propilenglicol) INTOXICACIÓN PROPILENGLICOL: Alteración estado mental Acidosis metabólica Hemólisis

NITROPRUSIATO

Nitroprusiato: acción Vasodilatador de acción rápida y corta duración Acciones mediadas por óxido nítrico En comparación a NTG: - menos potente a nivel venoso - mayor dilatación arterial Mejora GC en insuf. cardiaca descompensada

Nitroprusiato: uso clínico Urgencias hipertensivas (HTA grave) Insuficiencia cardiaca descompensada Insuficiencia cardiaca grave por estenosis aórtica

Nitroprusiato: dosis Añadir 500 mg de tiosulfato a la solución de infusión para limitar la acumulación de cianuro Dosis inicial 0,2 µg/kg/min Dosis ascendente cada 5 min hasta lograr efecto deseado (el control HTA suele requerir dosis 2-5 µg/kg/min) Dosis máxima 10 µg/kg/min durante 10 min Se debe mantener ritmo <3 µg/kg/min para limitar acúmulo de cianuro Dosis en insuficiencia renal: <1 µg/kg/min

Nitroprusiato: efectos 2rios INTOXICACIÓN POR CIANURO: Clínica: alteración nivel conciencia, convulsiones, taquifilaxia a Nitroprusiato, acidosis láctica Diagnóstico: niveles plasmáticos Tratamiento: Cyanide Antidote kit (inh de nitrato de amilo, nitrato sódico, tiosulfato) INTOXICACIÓN POR TIOCIANATOS: Acúmulo en alteración función renal Clínica: ansiedad, confusión, acúfenos, alucinaciones, convulsiones, hipotiroidismo Diagnóstico: niveles séricos Tratamiento: hemodiálisis o diálisis peritoneal

CASO CLÍNICO

INCLUIDO EN PROTOCOLO DE HIPOTERMIA MODERADA INDUCIDA Caso clínico 1 Varón 45 años AP: fumador 20 años/paquete PCR extrahospitalaria reanimada por FV Tiempo de PCR: 15 minutos No recuperación nivel de conciencia INCLUIDO EN PROTOCOLO DE HIPOTERMIA MODERADA INDUCIDA

Caso clínico 2

Caso clínico 3 Sedado/Relajado/Analgesia IOT y conexión a VM Constantes iniciales: Tª 34ºC; TA 80/50 mmHg, FC 80 lpm, SatO2 (FiO2 0,6) 98% Pupilas isocóricas normorreactivas Cateterismo cardiaco: oclusión de DAp. Colocación stent fármacoactico TAC craneal: sin alteraciones Ecocardio: FEVI 30%; aquinesia anterior

Caso clínico 4 IC 1.9 VVS 7 PVC 11 IRVS 1780 1.9 7

Caso clínico 4 IC 2.9 VVS 82 PVC 7 IRVS 630