Infecciones urinarias Alicia Farinati

Qué se debe conocer Fisiopatología Cuadros y situaciones clínicas Métodos diagnósticos Interpretación de los resultados según las situaciones clínicas Antimicrobianos útiles Interpretación de los resultados de los antibiogramas

Epidemiología Aproximadamente 7 millones de visitas médicas/año. 25 – 35% mujeres => edad de 20 - 40 años <1% hombres => edad de 21 – 50 años Causa frecuente de Infecciones Nosocomiales Causa frecuente de ITU en Pediatría 1% neonatos (< de 2 años son consideradas de alto riesgo) Prevalencia: 4.1 ↔ 7.5% de los cuadros febriles en niños Si analizamos los datos bibliografícos vemos: La frec como motivo de consulta La mayor frecuencia según sexo Frecuente infección durante las internaciones y posteriormente veremos que tambien existen datos puntuales a destacar según el grupo etario que analice. Realidad en pediatria Crit Care Med 1999 May;27(5):853-4 . Pediatr Clin North Am - 1997 Oct; 44(5): 133-69 Infect Dis Clin North Am - 1997 Sep; 11(3): 551-81

Datos epidemiológicos Consultas médicas por IU en USA 8.000.000/año IU diagnosticadas en internación 1.500.000/año Internados por cuadros agudos IU 125.000/año  30% más 60 años El 12% de los hombres y el 40% de las mujeres sufren como mínimo 1 episodio de IU durante su vida. El 5% de la atención primaria corresponde a casos de Infecciones Urinarias. Referencias (1) Waren y O´Hanley, 1998 (2) World Bank (3) Registro Americano. USRDS 2003

Característica Epidemiológica de la Bacteriuria Prevalencia Cx ginecológica Prolapso vesical Hipertrofia prostática Incontinencia – sondas vesicales Debilidad, < estrógenos. 35% 40% > 65 años Hipertrofia prostática. 20% 36 – 65 años Hospitalización Uso de ATB previos Sintomas de ITU duración mayor a 7 días Anormalidades funcionales o anatómicas Sondas vesicales. < 1% 30% 16 – 35 años Reflujo vesicoureteral < 5% 6 – 15 años Anormalidades urológicas congénitas 1 – 5 años 1% < 1 año Edad Mujer Hombre Factores de Riesgo comunes para ITU complicadas En 1999 se realizo una interesante revision , considerando las distintas edades, sexo y factores de riesgos más frecuentes para cada caso, que deben ser analizados. El área sombreada considera al grupo que potencialmente presenta ITU no complicadas y el resto pueden ser potencialmente complicadas.

Mortalidad y enfermedad renal terminal asociadas con IU Causas mayores : diabetes , hipertensión, glomerulonefritis , riñón poliquístico La IU puede contribuir a la mortalidad en estos pacientes La IU no complicada rara vez evoluciona hacia la mortalidad

Fisiopatología

Las Vías de Infección Interacción MO- Huésped Hematógena Linfática ASCENDENTE MOs adheridos en vejiga (Fünfstück-1999) Interacción MO- Huésped Los uropatógenos: Colonizan Lesionan Invaden Sobreviven El organismo se defiende en forma Específica e Inespecífica

Origen y vía de llegada de los microorganismos

Capacidad de colonizar Mecanismos Virulencia Bacteriana Capacidad de colonizar Hemolisina (flujo de ioneslisis celular) Antígenos K y O (endotoxinamusc liso) Otras toxinas Capacidad de invadir Capacidad de lesionar Adhesinas fimbriadas tipo I (MS) tipo II o P (MR) Adhesinas no fimbriadas (ligandinas) La capacidad de un patógenos de producir infecciones depende: de su virulencia Del número y densidad del inóculo Capacidad de superar los mecanismos defensivos del huesped El fenómeno de la adherencia es uno de los aspectos más importantes en la etiopatogénia de las IU. Por adhesión entendemos la capacidad de la bacteria de unirse al epitelio del huésped mediante sustancias proteicas llamadas adhesinas. Estas se encuentran en el extremo filiforme que emerge de la superficie bacteriana en número variable (Pili o Fimbria), llamandolas Adhesinas Fimbriadas. La E. coli tiene unico pili o multiples y diferente en una bacteria. Cuando utiliza sustancias de la superficie bacteriana para adherirse (polimeros de carbohidratos, polisacaridos, ác grasos o prot de alto peso molecular), se las denominan Adhesinas no fimbriadas. Mecanismo Molecular de la Adhesión: Tienen especificidad , por lo cuál el huésped debe poseer indenticos receptores a los que posee la bacteria, que además debe vencer las fuerzas de repulsión electrostáticas negativas que presentan las superficies de la bacteria y la célula epitelial. Las células con mayor cantidad de receptores son las escamosas de vagina, uretra y trigono – cuello vesical. La estructura fenotipica eritrocitaria (fenotipo P), Fimbrias tipo II o P, son manosa resistentes; son las que llegan hasta la pelvis y parenquima renal. (reconocen mejor los receptores del parenquina renal). El Antigeno O ( endotoxina bacteriana), da mayor adherencia y disminuye la motilidad del musculo liso, causando menor peristaltismo en ureter. Contra la actividad bactericida del huesped: Capacidad de sobrevivir *Aumenta reproducción *Busca nutrientes *Osmoprotectores *Leucocidinas (fagocitosis) *Variando población (plásmidos, fragmentos ADN)

Bases moleculares de la IU POLISACARIDO CAPSULAR LIPOPOLISACARIDO FIMBRIAS RESISTENCIA AL PODER BACTERICIDA DEL SUERO SECUESTRO DE HIERRO HEMOLISINA PEPTIDO QUIMIOTACTICO

Estructura Antigénica de E. coli Flagelo (antígeno H) Proteínas de la membrana externa Fimbrias (MS o MR) Lipopolisacárido Antígeno-O Antígeno-K capsular Capa del Glycocalyx Estructura Antigénica de E. coli 13

Escherichia coli - Fimbrias

RESPUESTA DEL HUÉSPED AL INGRESO DE LAS BACTERIAS Bacteriuria Cepas Virulentas Sin Respuesta Inflamatoria Bacteriuria Asintomática Transitoria Cepas Avirulentas Activación Urotelial Dependiente de TLR4 Paso 1 Sin Respuesta Inflamatoria Bacteriuria Asintomática Prolongada Expresión Normal de TLR4 Expresión Baja de TLR4 Inflamación con Quimiotaxis de Neutrofilos dependiente de CXCR1 (IL8) Paso 2 Expresión Normal de CXCR1 (IL8) Expresión Baja de CXCR1 (IL8) Pielonefritis Cicatrices- Bacteriuria No Secuelar 15

La Capacidad de Lesionar Para que se produzca la invasión, es imprescindible erosionar la barrera del uroepitelio. Inicialmente las fimbrias lesionan al expoliar los nutrientes. Las hemolisinas son los agentes más importantes de lesión, parecen ser el prerrequisito para el desarrollo de una IU aguda. Le siguen el factor citotóxico necrotizante (FCN) y otras toxinas, luego participan los antígenos (0, K y H). Resumiendo: (el uroepitelio se lesiona) Inicialmente por las fimbrias Siguen las hemolisinas Luego el factor citotóxico-necrotizante (FCN) Los antígenos.

Mecanismos de resistencia del huesped Defectos en el flujo urinario>infecciones Factores bactericidas en la mucosa del tracto urinario Modificación de la adherencia : receptores análogos(PTH, IgA) Expresión de receptores: la expresión de globoseries depende del grupo sanguíneo P, ABH y estado secretor

Citoquinas e IU Origen celular :células epiteliales y no transformadas Adherencia a través de fimbrias tipo1 y tipo P producen citoquinas por diferentes vías Il-1alfa, IL1- beta,IL-6, IL-8, pero no TNF alfa Incrementan la expresión de moléculas de adhesión en los leucocitos: piuria

La respuesta inmune en la IU Local y sistémica Animales con respuesta inflamatoria deficiente tiene mayor susceptibilidad La resistencia natural depende mas de la reacción inflamatoria que de la respuesta inmune específica

¿Qué buscamos……..? Sintomática Asintomática Bajos Altos Tracto urinario Reservorio Bacteria Sintomática Asintomática Bajos Altos

Infección urinaria No complicada IUB IUA Complicada

IU complicada Mecanismos de defensa catéter radiación ) ( litiasis, RUV, tumores, vejiga neurogénica, anormalidades anatómicas y funcionales catéter

Cuadros y situaciones clínicas

Anormalidades Estructurales Poblaciones específicas Clasificación Infecciones Urinarias Bajas No Complicadas Complicadas Infecciones Urinarias Altas La IU puede ser asintomática o dar lugar a cuadros clínicos , más o menos evidentes, que es preciso diferenciar de otros similares y que nada tienen que ver con una IU. Considerar comórbidas o factores asociados. No Complicadas: Es la IU en tracto urinario normal y pac normoinmunes. Complicada: En presencia de alguna enf de base o factor que altere los mecanismos habituales de defensa, independientemente de la localización de la IU en tracto superior o inferior Anormalidades Estructurales Quistes renales infectados Abcesos renales Litiasis renal Nefrostomía Obstrucción Reflujo vesicoureteral Poblaciones específicas Pac. con inmunosupresión Tx renal-HD-Hospitalizados DBT - Edad avanzada Embarazo Pac. Sexo masculino

Colonización vaginal vs IU Virulencia del patógeno Susceptibilidad del huésped Calidad de la flora endógena Disturbios de la flora vaginal

Reservorio bacteriano en la mujer Huesped (La Vagina) Reservorio bacteriano en la mujer La flora acidófila habitual crea un pH ácido (3,7-7,5) no apto para el desarrollo de los uropatógenos. Los lactobacilos juegan un rol importante. Una disbacteriosis determina vaginosis por modificación ecología, con pH alcalino y permite entonces la colonización. Los diferentes anticonceptivos modifican ecología y facilitan la colonización. Los preservativos pueden originar lesiones mínimas en la mucosa vaginal. Los estrógenos locales o sistémicos a dosis bajas, restablecen la flora. Dr. Eduardo Castiglioni

Adherencia de E.coli a las células vaginales Factores de virulencia Se incrementa con el pH Fructosa interfiere con la adherencia Uso de espermicidas Uso de preservativos Uso de diafragma A menor concentración de estrógenos , mayor adherencia

IU-Etiología Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus mirabilis Staphylococcus coagulasa negativos Enterococcus faecalis Otros

IU- Etiología poco frecuente Otras enterobacterias Bacilos gram negativos no fermentadores Corynebacterium renale Streptococcus beta hemolítico grupo B Gardnerella vaginalis Anaerobios

ETIOLOGIA-Tercera edad Básicamente similar a la encontrada en otros grupos etarios Puede haber IU polimicrobianas MO resistentes Enterococcus spp Serratia marcescens Pseudomonas spp

IU en la mujer - Sindromes y situaciones clínicas Bacteriuria asintomatica Sindrome disúrico IU recurrente Pielonefritis Estado grávido puerperal Diabetes Tercera edad Sonda vesical

Premenopausia: Menopausia: Niveles bajos de Estrogenos circulantes Estrógenos circulantes Favorecen la colonizacion del epitelio vaginal por Lactobacillus Mediante el catabolismo del glucógeno forma ácido láctico Dificulta la colonización por uropatógenos Mantienen un pH ácido vaginal Peróxido de hidrógeno (bactericida) Niveles bajos de Estrogenos circulantes Aumenta el pH vaginal Favorece la colonización por uropatógenos Menopausia: Tratamiento local: Óvulos / cremas / tabletas vaginales. Las cremas y las tabletas vaginales tienen un efecto similar.(Rioux Jacques et al. Menopause 2000 vol 7. Accion Promueven la maduración de células escamosas y el glucógeno celular normalizando el epitelio vaginal, recuperando la colonización de lactobacillus, acidificando el ph vaginal, aumentando la resistencia de las células epiteliales a la infección , aumentando la vascularización local. Estrógenos conjugados ( sulfato de estrona / equilina / 17 beta estradiol) 0.625 mgr/gr crema Estriol: 1 mgr/ gr crema Estriol: 0.5 mgr/ tableta vaginal Farmacocinética Se absorbe por la mucosa vaginal y pasa a la circulación general Aumenta estriol no conjugado en sangre con un pico a las 2 Hs 90% del estriol se une a la albúmina plasmática La metabolización es por conjugación y desconjugación durante la circulación enterohepática . El estriol se excreta 98% por vía urinaria y 2% vía fecal. El tratamiento local tiene acción corta por breve retención en los núcleos de las células endometriales , baja proliferación endometrial , no se administra progesterona cíclica. La potencia vaginal es 4 veces > que la oral y los niveles de estradiol sérico son un 25% Indicaciones Dispareunia / sequedad /prurito Prevencion infecciones recurrentes locales y del aparato urinario bajo Incontinencia urinaria leve Disuria Duracion 2 a 3 semanas diario , luego 2 veces por semana Interacciones Corticoides Barbitúricos Efectos adversos Irritación local Prurito Mastodina Tratamiento sistémico: Estrogenoterapia o tratamiento hormonal combinado por diferentes vias :oral, cremas, parches, nasal, sublingual, inyectable. Si hay incontinencia urinaria: Anticolinergicos (bromuro de propantelina 100 a 200 mgr/ dia); Estimulantes alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina 75 a 150 mg); Antiespasmodicos ( cloruro de oxibutinina ). Ventajas de cada tratamiento: Local Menor riesgo por menor nivel de estradiol sérico Menores contraindicaciones 3 a 4 veces mayor potencia vaginal que el oral No desordenes lipidicos, alteraciones cardiovasculares , alteración del peso , metrorragias , cáncer de mama y endometrio. Sistémico Mayor vascularización vaginal y uretral para actuar Mayores beneficios sobre los sofocos y osteoporosis Vía oral no presenta molestias en relaciones sexuales Mejora el humor y la libido Mejora la calidad de vida Medidas generales: Disminuir ingesta café , te , alcohol Jugo de arandano (acción acidificante, diurética y antiséptica ). Horario miccional cada 3 Hs y post relación sexual. Ejercicio de los músculos del piso pélvico Ingesta hídrica > 2 litros /día Corregir si hay constipación Higiene anal hacia atrás Arandano (vaccinum mirtillus): La mora azul . Acción según un trabajo presentado en JAMA durante el 2002, Howell A. Et al. Actua expulsando las bacterias del tracto urinario al no permitir que la bacteria se adhiera a esté : Acción preventiva . Reduce los índices de resistencia antibiótica Es un cultivo muy importante en el sur de Argentina ¿Cuándo utilizar antibióticos? Terapia antimicrobiana debe realizarse sólo ante la evidencia cierta de infección urinaria. La presencia de síntomas solamente no es suficiente para asegurar la presencia de infección En pacientes asintomáticos : documentar bacteriuria 2 muestras Paciente sintomático: sedimento o una muestra de urocultivo es suficiente para iniciar tratamiento En pacientes con cistitis se utilizan antibióticos que concentran bien en vejiga Utilización dosis única antibiótico post coito, de a cuerdo a la sintomatología. Condiciones que debe cumplir el antibiótico: -Ser activo frente al microorganismo aislado -Concentrar bien en vejiga y parénquima renal -Que pueda administrarse por vía oral -Si el microorganismo es resistente a los antibióticos de primera elección se utilizarán otros de espectro más amplio y otra vía de administración. Niveles de resistencia en Argentina : SADEBAC 2000 -E. coli: Alta resistencia a ampicilina (40%) y TMS (30%) Resistencia moderada a AMS (10%) Baja resistencia a cefalotina (3%), nitrofurantoína (2%) Resistencia baja pero en aumento a quinolonas (llega al 10%) -K. pneumoniae: Siempre resistente a ampicilina Resistencia moderada a AMS (10%) Baja resistencia a cefalotina (3%) Alta resistencia a nitrofurantoína (50%) y TMS (25%) Resistencia baja pero en aumento a quinolonas (10%) -P. mirabilis: Siempre resistente a nitrofurantoína Habitualmente presenta niveles bajos de resistencia a los antibióticos. Antibioticos de eleccion: -Quinolona: norfloxacina / ciprofloxacina / gatifloxacina -Cefalosporina -Nitrofurantoina -Aminopenicilinas / inhibidores de betalactamasa Profilaxis de las recurrencias *Continuo 6 meses : nitrofurantoina / trimetroprima sulfa / cefalexina /norfloxacina *Postcoito : ciprofloxacina / nitrofurantoina / trimetroprima sulfa / cefalexina De acuerdo a nuestra experiencia en infecciones urinarias durante la menopausia, preferimos: -Estrogenoterapia local -Profilaxis de las recurrencias: • Diariamente durante 6 meses • Despues relaciones sexuales Seguimiento Urocultivo y antibiograma Citología hormonal y colposcopia Citología uretral Ecografia transvaginal Trabajos: Dr. Hakim Alejandro y col.2002 Durante el año 2002 se evaluaron 2000 mujeres que consultaron en forma ambulatoria. < 50 años: 7 % media: 32 años > 50 años: 12 % media: 59 años D.E.S Infecciones urinarias de > 50 años,15% recurrentes Diagnóstico: sedimento patológico y urocultivo 18 % de las mujeres encuestadas tuvieron signos de infección urinaria y no consultaron un medico por lo que no fueron incluidas. > 50 años con mas de 6 meses de estrogenoterapia sistémica o local: 8 % Infección urinaria . D.E.S Gérmenes mas frecuentes encontrados en las mujeres > 50 años (n:1084) -Escherichia coli: 77 % -Proteus mirabilis : 6 % -Staphylococus saprophyticus : 5 % -Enterococcus faecalis : 5 % -Klebsiella pneumoniae: 4% Conclusiones La infección urinaria es una patología muy frecuente en las mujeres menopausicas por lo que debemos realizar diferentes tratamientos: -Estrógenos sistémicos (alivian síntomas de incontinencia, urgencia, frecuencia, nicturia y disuria) -Estrógenos locales (alivian sintomatología local) -Antibioticoterapia de acuerdo al germen y medidas generales. No podemos garantizar 100 % de éxito Con el tratamiento no solo mejoramos los síntomas , sino también la calidad de vida con reinserción en la comunidad

Detection of Intracellular Bacterial Communities in Human Urinary Tract Infection. PLoS Medicine. December 2007 | Volume 4 | Issue 12

Sindrome de disuria frecuencia

Sindrome disúrico Diagnósticos diferenciales uretritis cistitis uretritis vaginitis-vaginosis cistitis intersticial

Condiciones asociadas a infecciones renales Pielonefritis Pielonefritis enfisematosa Pielonefritis xantogranulomatosa Pielonefritis crónica – malacoplasia Necrosis papilar renal Pielonefritis subclínica Infección de quistes renales Abscesos renales y perinéfricos

IU y diabetes Las niñas en edad escolar, niños y hombres diabéticos no suelen ser mas susceptibles La prevalencia en mujeres diabéticas suele ser hasta tres veces superior La susceptibilidad no está relacionada con el control de la glucemia Disfunción vesical ? Volumen residual? Las mujeres suelen ser mas susceptibles a formas severas de cistitis y a pielonefritis Disfunción leucocitaria y microangiopatías

IUR GRUPO CONDICIONADA POR en los niños *malformaciones en las mujeres *actividad sexual *uso de MAC *presencia de determinados factores urinarios *adhesinas Dr? en el hombre *prostatitis bacteriana crónica

Nefropatía por reflujo

Interrogantes E.coli uropatógena puede ser internalizada por las células vesicales ¿Mecanismo de defensa o favorecedor de la infección? Las bacterias intracelulares tendrían un comportamiento diferente de las extracelulares Fot: Matthew A. Mulvey,

Interrogantes E.coli uropatógena puede ser internalizada por las células vesicales ¿Mecanismo de defensa o favorecedor de la infección? Las bacterias intracelulares tendrían un comportamiento diferente de las extracelulares Matthew A. Mulvey

Nuevos conceptos en IU 1-Adherencia a la placa 2-Desarrollo intracelular 3-Apoptosis 4-Liberación y formación de nichos bacterianos

IU recurrente- Nuevos conceptos Escherichia coli unidas a las células vesicales PROF P M MOTTA ET AL/SCIENCE PHOTO LIBRARY/MAGNIFICATION: X300 AT 6X7CM SIZE

Uroplakina E.coli con fimbrias tipo 1 adheridas a la superficie luminal de las células vesicales. La forma de cráter se debe la presencia de uroplakina

Interacciones bacteria-huésped Johnson JR. Infect Dis Clin N Am. 2003;17:261-268.

INFECCIONES URINARIAS

Estudio de orina en neonatos Recolección mediante PSP Interpretación del resultado: cualquier número de UFC/ml

Tenía un mes y tuve fiebre...... No aumentaba de peso............ Por suerte mi pediatra indicó urgente un urocultivo. Tenía una infección urinaria. La responsable era Escherichia coli

Me descubrieron un reflujo vésicoureteral...... Primero me hicieron la ecografía, luego la cistouretrografía ... Y ahí apareció

Ahora tengo 6 meses..... Estoy con profilaxis y muy bien. Me controlan todos los meses, sobre todo están atentos cuando tengo fiebre, pero no se repitió. Al principio me hacían estudio de la zona balano prepucial, pero ahora ya no lo necesito.

Por favor , recojan bien la muestra de orina No usen bolsita colectora. Si tengo el prepucio que no corre bien, hagan un hisopado para comparar. No dejen la muestra sin refrigerar, pero NO LA CONGELEN

Métodos diagnósticos

IU Diagnóstico Muestra de orina Conservación Procesamiento Sedimento-pH-Densidad Recuento de colonias Identificación Antibiograma

Urocultivo Pacientes Sondados Corto Plazo (< 1 mes, 2 – 4 días) Orina chorro medio, 1 semana luego de extraída la sonda Largo Plazo Recién colocada  goteo Sonda < 7 días  Punción aspiración > 7 días  PSP

Pacientes Sondados La especificidad del urocultivo obtenido por punción,en sondas colocadas durante períodos prolongados, cae sensiblemente. Bacteriuria  5 - 10 % / día En pacientes sondados realizar urocultivo solamente si la fiebre es > 38° C, dolor lumbar o síntomas de IU.

Biopelícula sobre un catéter

Antimicrobianos útiles

IU-Terapia AM

Antibióticos útiles en IU Aminopenicilinas Aminopenicilinas +IBL C1G C2G C3G Cotrimoxazol Nitrofuranos Norfloxacina Ciprofloxacina Levofloxacina Gentamicina Amicacina Piperacilina Piperacilina+TZB Imipenem Vancomicina Teicoplanina

Qué hay que saber y recordar de las IU I Intervienen factores genéticos del huésped Intervienen factores genéticos de los microorganismos Intervienen factores inmunitarios El diagnóstico es microbiológico, la clínica puede ser poco consistente

Qué hay que saber y recordar de las IU II Mayor frecuencia en el sexo femenino Infección ascendente Importancia de la vagina Recurrencia No todo sindrome disúrico es una cistitis IUA se presenta en el 10% de los casos como un SDF

Qué hay que saber y recordar de las IU III La diabetes es un factor de riesgo para episodios severos Bacteriuria asintomática o IU paucisintomática Se debe controlar sistemáticamente durante el embarazo Es una de las infecciones recurrentes más frecuentes

Puntos claves La bacteriuria significativa NO es siempre = o > de 105 UFC/ml En Pediatría hay verdaderas IU con recuentos bajos La BA siempre debe ser tratada durante el embarazo Los pacientes sondados se tratan cuando hay sintomatología No hay intervalos fijos para la remoción de la sonda Los antibiogramas siempre indican niveles séricos del ATB

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