UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD Slide 01 Capítulo 5. Aplicación de vacunas contra VPH Prof. Suzanne Garland MD Director del Departamento de Investigación Microbiológica Director del Departamento de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas The Royal Women's Hospital Melbourne, Australia

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD Selección del grupo de edad adecuado para vacunación Las infecciones del tracto genital con VPH son comúnmente infecciones transmitidas sexualmente  Fácilmente transmisible: en pocos meses de comenzar con actividad sexual  Riesgo acumulado de infección de por vida = 50-80%  Riesgo acumulado de exposición a VPH16 y/o VPH 18 de por vida ≈ 20% 1 Historia natural del VPH  La mayoría de las infecciones de VPH son transitorias: gran parte de las mujeres jóvenes eliminan la infección del VPH entre 1-2 años 2 Prevalencia de los serotipos de VPH  La prevalencia del VPH entre diferentes poblaciones de mujeres varía del 2-44%, con una prevalencia mundial del 10.4%  Dependiente del grupo de edad  Diferentes perfiles en diferentes países 3 1 Baseman J et al. Clin Virol 2005;32: Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7: Slide 02

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD Selección del grupo de edad adecuado para vacunación Respuesta de anticuerpos en grupos de edad conocidos Las respuestas de anticuerpos han sido utilizadas como sustitutos para cubrir la eficacia en contra de la enfermedad cervical y/o vaginal en: 1-3  Mujeres jóvenes  Pre-adolescentes  Mujeres maduras Base para el registro 4 1 Munoz N et al. Lancet 2009;373: Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5): Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6): Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4): Slide 03

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD La eficacia en contra de la enfermedad relacionada a la vacuna del VPH se correlaciona con la presencia de anticuerpos séricos 1-4 Las mujeres vacunadas muestran un rápido desarrollo de niveles de anticuerpos (muchas veces mayor que la infección natural) Actualmente no se ha identificado una correlación con protección hacia el VPH Las respuestas inmunológicas son dependientes del grupo de edad 5,6 1 Harper et al Lancet 2006: Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11): Villa LL et al. Vaccine 2006;24: Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1): Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5): Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6): Slide 04 Selección del grupo de edad adecuado para vacunación

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 05 Dependiente del inicio de vida sexual (dependiente de la cultura): el inicio de vida sexual ha ido disminuyendo a lo largo del tiempo en algunos paises, pero esta tendencia es menos pronunciada y esparcida que lo que en ocasiones se supone 1 En muchos paises, las vacunas profilácticas contra el VPH están autorizadas para las edades de 9 a 12 años 1 Wellings K et al. Lancet 2006; 368: Slide Selección del grupo de edad adecuado para vacunación

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 06 Necesidad de practicidad para la administración de vacunas  Programas escolares  Programas para la salud de los adolescentes  Programas para profesionales Colaborar con los ya existentes programas de inmunización infantil extendida  Maximizar la implementación usando la infraestructura de vacunación ya establecida Slide Selección del grupo de edad adecuado para vacunación

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 07 Vacunación contra el VPH en niños? Ensayos clínicos en niños:  Se ha demostrado inmunogenicidad con ambas vacunas 13,14  Resultados preliminares disponibles han mostrado protección contra la infección y verrugas en genitales externos con la vacuna cuadrivalente 15 Costo-efectividad? Permitirá la destigmatización de las mujeres Inmunización grupal: efecto en mujeres con menor captación de la vacuna 13 Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J Mar;26(3): Petäjä T et al. J Adolesc Health Jan;44(1): Palefsky J. Eurogin February Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 08 La vacuna profiláctica reemplaza el screening cervical? La eficacia después de tres dosis de vacuna en aquellos ingenuos a la vacuna contra VPHs relacionados es cerca del 100% Cerca del 30% de los cánceres son causados por VPHs no relacionados a la vacuna  Inmunidad en gran parte específica al serotipo de VPH Algo de protección cruzada hacia serotipos de VPH filogenéticamente relacionados a los serotipos 16 y Garland SM et al. NEJM 2007;356: FUTURE II SG. NEJM 2007;356: Paavonen J et al. Lancet 2007;369: Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 09 Se requiere todavía de algún tipo de screening Retos para un programa de vacunación implementado: 19  La sensibilidad y el valor predictivo positivo del screening para lesiones de alto grado será reducido con la implementación de la vacuna  La carga del cáncer será reducida a través de la prevención primaria, haciendo que los programas de screening cervical sean mucho menos rentables  Las personas vacunadas pueden presentar dudas en cuanto a la necesidad de la prueba de Papanicolau 19 Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K Slide La vacuna profiláctica reemplaza el screening cervical?

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 10 Vacunando mujeres sexualmente activas: es la prueba de ADN del VPH obligatoria previo a la vacuna? Desde un punto de vista de salud pública, no es recomendado  Una prueba negativa no indica si una mujer ha sido previamente infectada  Una prueba positiva puede representar una infección nueva o persistente  Probablemente negativa si se habla de una infección transitoria Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 11 Vacunando mujeres sexualmente activas: medir anticuerpos previo a la vacuna? Anticuerpos anti-VPH  Marcador deficiente de infecciones previas o activas, ~60% de personas con un ADN positivo para VPH poseen una respuesta serológica mesurable 20  Las respuestas serológicas son lentas (toman de meses post-infección)  No existe una prueba diagnóstica confiable  Ensayos necesitan ser estandarizados Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181, Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14. Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 12 Oportunidades para la vacuna contra el VPH en países de bajos recursos La Alianza Global para Vacunación e Inmunización (GAVI por sus siglas en inglés) subsidió programas de vacunación en niños para 72 países (finales del 2008/ principios del 2009) Necesidad de aprobaciones similares a la de GAVI para vacunas en contra del VPH Reducción en el costo de vacunas contra el VPH para paises en vías de desarrollo  Planes de Acción y Desarrollo Acelerado (ADIPs por sus siglas en inglés)  Mecanismos tales como Compromiso Avanzado de Mercado (AMC por sus siglas en inglés) Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 13 Son las tres inyecciones obligatorias para una protección eficiente? Información limitada sobre la prevención de infección o enfermedad con un régimen de dos dosis  Alto cumplimiento por parte de los participantes hacia el régimen de tres dosis Dada la naturaleza de la vacuna, es probable que se requieran las tres dosis como con el virus de la hepatitis B Se estan llevando a cabo estudios para evaluar las modificaciones a los esquemas actuales de vacunación Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 14 Efectividad de la vacuna: necesidad de una supervisión continua Genotipificación del VPH  Prevalencia: citología normal, cáncer/displasia cervical  Cambio de prevalencia en serotipos relacionados a la vacuna?  Protección contra serotipos relacionados filogenéticamente no asociados a la vacuna  Reemplazo de serotipos de VPH en vacunas?  Supervisión de serotipos de VPH Supervisión de verrugas genitales (mujeres y hombres) Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 15 Poniendo todas las piezas juntas: Programa de vacunación contra el VPH en Australia Australia fué el primer país en implementar un programa de vacunación nacional financiado por el gobierno Vacunación en niñas y niños Incluído un programa de actualización en mujeres Programa de screening cervical en progreso Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 16 El Programa Nacional Australiano de Vacunación contra el VPH (1) Noviembre del 2006  El Ministro de Salud y Bienestar Común anunció el financiamiento para la vacuna contra el VPH (Gardasil ® ) Abril 1 del 2007  Incorporación por el Programa Nacional de Inmunización, de forma continua en niñas de años a través de las escuelas Julio del 2007 – Diciembre del 2009  Introducción de un programa de actualización por dos años en mujeres de años Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 17 Tres componentes: Programa Escolar Continuo 1.Niñas de años (primer año de preparatoria) Programa de actualización a dos años hasta el Niñas/mujeres adolescentes de años  “Limpieza” a través de un Programa escolar +/- programa comunitario 3. Mujeres jóvenes de años  A través de médicos generales y otros servicios comunitarios Slide El Programa Nacional Australiano de Vacunación contra el VPH (2)

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 18 Cobertura de vacunación (hacia el final de Mayo del 2009)  5 millones de dosis de vacuna distribuidas (~80%) en el primer año del cohorte  ~60% de cobertura en la población elegible de mujeres jóvenes del grupo de actualización  Áreas rurales: 70% de los grupos de edad blanco, recibieron una primer dosis Slide El Programa Nacional Australiano de Vacunación contra el VPH (3)

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 19 Programa comunitario: años de edad Compleja demográfica para asegurar la culminación del esquema de vacunación de tres dosis Estrategia de implementación:  Motivar y capacitar a las mujeres jóvenes de auto- protegerse  Apoyar a las clínicas de medicina general para implementar campañas de vacunación  Campañas de relaciones públicas y publicidad de alto perfil Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 20 Registro Nacional de Vacunación contra el VPH Registro Nacional de Vacunación contra el VPH puesto en marcha por el gobierno australiano (Registro de Citología Cervical Victoriano, VCCR por sus siglas en inglés)  Recolectar información del programa de vacunación  Evaluar el impacto de la vacunación sobre las tasas de cáncer y anormalidades cervicales al compararlos con los registros de pruebas de Papanicolau Documentar las dosis y las fechas de administración de la vacuna contra el VPH  Evaluar la cobertura específica por edad alcanzada  Contactar si dosis de refuerzo son requeridas  Vincular con registros de screening de Papanicolau  Evaluar el impacto de la vacuna sobre el cáncer cervical Proveedores deben reportar la vacunación en el grupo de edad de años  Consejos Victorianos utilizan el Sistema Proveedor de Inmunización (ImPS por sus siglas en inglés) para recolectar datos Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 21 Lecciones aprendidas, direcciones futuras y retos Oportunidades de enlazar el Registro Nacional de Vacunación contral el VPH con:  Registros de screening de citología cervical  Supervisión de la prevalencia del genotipo de VPH antes y después de la vacunación  En última instancia, Registros de cáncer para la supervisión continua Comunicación, retroalimentación, buena voluntad, etc. Efectividad de la vacuna Evaluación de las prácticas de screening cervical Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 22 Los enfoques para la implementación de programas de vacunacion contra el VPH difieren entre países Australia, Reino Unido, Canada: programas exitosos de vacunación contra VPH del sector público basados principalmente en provision escolar, y ampliamente cubiertos por fondos del sector público, para mujeres adolescentes candidatas de todas las edades 1-3 Resultaron en tasas relativamente altas de cobertura de vacunación contra el VPH: por ejemplo hasta un 80% de cobertura en Australia 2,3 1 Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32: Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8 Slide Lecciones aprendidas, direcciones futuras y retos

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 23 Retos y direcciones futuras Cohorte en gran parte vacunado de mujeres australianas Revisión del Programa Nacional de Screening Cervical (NCSP) introducido en 1991 NSCP actualmente recomienda el screening de citología cervical para todas las mujeres que hayan tenido relaciones sexuales  Comenzar a los años o 1-2 años despues del inicio de vida sexual, cualquiera que suceda en última instancia  Repetir el estudio de Papanicolau cada 2 años  El screening culmina a la edad de 70 años si se registran 2 estudios de Papanicolau normales entre los últimos 5 años Slide

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD 24 Gracias Esta presentación se encuentra disponible en: Slide