CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC.

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1 CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC

2 Capítulo 3. 01 Rol del VPH Ahti Anttila PhD Harri Vertio MD, PhD Slide
Director de Investigación, Registro de Cáncer Finlandés Helsinki, Finlandia Harri Vertio MD, PhD Secretaria general, Sociedad de Cáncer Finlandesa 01 En este módulo se introducirá el rol de la infección por el VPH en términos de la caracterización biológica y molecular de la familia del VPH, la epidemiología de las infecciones del VPH alrededor del mundo, la historia natural de la infección por VPH y lesiones cervicales, factores de riesgo y cofactores, y termina con tópicos sobre el tamizaje del cáncer cervical.

3 Papilomavirus (1) 02 Slide
Virus ADN sin membrana, cubierto por una capa de proteínas (cápside), Generalmente ataca los epitelios Están ampliamente distribuidos entre los vertebrados Específicamente los que poseen piernas Existe un gran número de papilomavirus ~200 tipos encontrados en animales y humanos La familia papillomaviridae contiene mas de 200 tipos, de los cuales alrededor de 100 infectan al humano y por lo tanto se clasifican como Virus del Papiloma Humano (VPH). El VPH es un virus de ADN pequeño. El genoma esta encapsulado en una capa de proteína icosaédrica (i.e., un poliedro regular con 20 caras triangulares idénticas) y no tiene membrana. El VPH esta estrechamente relacionando en su filogenética y propiedades biológicas a muchos otros tipos de papilomavirus animales, los cuales son huéspedes específicos de otros vertebrados incluyendo anfibios, reptiles, aves y una gran variedad de mamíferos terrestres y acuáticos. El VPH no infecta otras especies, y ningún tipo de papilomavirus animal infecta al humano.

4 Papilomavirus (2) 03 Slide
Detección y tipificación es basada en la secuencia de ácidos nucleicos. Nuevo tipo: >10% de variación en la secuencia Subtipo: 2-10% de variación en la secuencia Variante: <2% de variación en la secuencia A los tipos se le asigna un numero siguiendo una secuencia basada en el orden en que son descubiertos No se relaciona con la filogénica Doble cadena, ~8 kilo bases, estático Pre-combinación y mutación son eventos raros En el laboratorio, los papilomavirus no pueden crecer en medios de cultivos. La clonación molecular de los genomas ha resultado en la detección e identificación del papilomavirus a diferentes niveles: especie, tipo, subtipo y variantes. La secuencia de nucleótidos de cada papilomavirus determina el tipo, subtipo y variante. Si mas del 10% de la secuencia varia en relación al papilomavirus más cercano genéticamente, entonces este se identifica como un nuevo tipo; si el papilomavirus tiene de entre 2-10% de variación en la secuencia entonces es un subtipo y si la diferencia es menor del 2% es una variante.

5 Virus del Papiloma Humano
Slide Virus del Papiloma Humano 04 Región temprana (6 MCA): E6 y E7 son onco-proteínas transformadoras; otras son necesarias para la replicación viral Región tardía: codifica para 2 proteínas de la cápside viral; L1 MCA = la región mas conservada y usada para la identificación de nuevos tipos Región reguladora corriente arriba (Upstream): secuencias que controlan la transcripción del genoma viral El papilomavirus es un genoma circular, cerrado de doble cadena y contiene tres regiones importantes. La región reguladora temprana E1 al 8 (del inglés “early”) consiste de genes responsables por la transcripción, replicación de plásmidos y transformación. Esto involucra por lo menos seis proteínas (E1, E2, E4-E7) necesarias para la replicación del ADN viral y para el ensamblaje de las nuevas partículas virales producidas en la célula infectada. La región temprana codifica 6 marcos de codificación abiertos (MCA). E6 y E7 codifican dos onco-proteínas responsables de la capacidad de transformación de los tipos de VPH de alto riesgo. La región tardía codifica la proteína mayor L1 (del inglés “late”) y la menor L2 que forman la cápside. La proteína mayor de la cápside (L1) es usada actualmente en las vacunas profilácticas contra el VPH y las vacunas de L2 están siendo activamente investigadas y desarrolladas. La región final es la región reguladora de corriente arriba (URR; del inglés “upstream regulatory region”). Esta región contiene la secuencia genética que controla la transcripción del genoma viral. Un papilomavirus se clasifica de acuerdo a diferencias en la secuencias del gen L1, el cual es genéticamente estable y por lo tanto esta bien conservado entre todos los miembros de la familia de papilomavirus.

6 Ciclo infeccioso del VPH
Slide Ciclo infeccioso del VPH 05 Células infectadas listas para descamación e infección de individuos susceptibles Partículas virales ensambladas Células diferenciadas Genes E y L virales Expresados Miles de genomas viral es por célula Amplificación del ADN viral en células que no se replican activamente Células en replicación Solo expresan genes E Se producen niveles muy bajos de proteínas Las células y el virus se replican juntos El VPH infecta las células basales de la mucosa y epitelios cutáneos. El ciclo de replicación en el epitelio puede ser dividido en dos partes, en conjunto con las etapas de diferenciación de las células epiteliales. En las partes inferiores del epitelio, las células basales proliferan. En las células basales infectadas, en esta etapa el genoma viral se replica en menos de 100 copias, y se mantiene a ese bajo nivel de copias dentro de las células infectadas por un periodo de tiempo variable. Las proteínas virales E1 y E2 son esenciales en esta fase. Durante la persistencia viral, la infección se mantiene en esta etapa evadiendo al sistema inmunológico. Eventualmente, en la mayoría de los casos hay una respuesta inmunológica, pero aún no se sabe como esta se inicia. Cuando las células del huésped dejan de dividirse y empiezan a diferenciarse en keratinocitos maduros, esto envía una señal al virus para que active todos sus genes lo que aumenta en los miles el genoma viral por célula. En las capas superiores del epitelio, todos los genes virales (incluyendo los que codifican las proteínas L1 y L2) se expresan y varios miles de genomas virales son encapsulados. Ellos salen de las células como partículas virales infecciosas. El virus infecta un keratinocito basal en un bajo numero de copias por célula (<10) No hay viremia, no hay lisis celular o muerte, largo proceso infeccioso

7 Virus del Papiloma Humano
Slide Virus del Papiloma Humano 06 Afinidades diferentes para el lugar de infección Cutáneo: epitelio escamosos keratinizado Mucosa: epitelio no keratinizado Tipos Bajo riesgo (VPH 6, 11, 42, 43, 44): mayormente en lesiones de bajo grado y condilomas Alto grado (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68): mayormente en lesiones de alto grado y cáncer Otros posibles tipos de VPH de alto grado incluye los siguiente: 26, 53, 66, 73, 82 Especies: diferencias mínimas en la secuencia del ADN podría afectar la protección cruzada Los tipos de VPH de mucosa, que incluye los tipos de alto riesgo, pertenecen al genero alfa-papilomavirus. Tanto tipos de alto y bajo riesgo se pueden encontrar dentro de este genero, pero generalmente forman diferentes especies (o una rama específica del árbol filogénico del papilomavirus). Por ejemplo, el VPH de alto riesgo tipo 16, 31 y 52 pertenecen a la especie 9, mientras que el VPH de alto riesgo 18 y 45 pertenecen a la especie 7. Similarmente, los tipo de HPV de bajo riesgo tienden a ser más parecidos y relacionados entre ellos mismos. Ese es el caso por ejemplo del VPH 6 y 11 (especie 10), ambos pueden causar verrugas ano-genitales. La cercanía de los grupos oncogénicos de los tipos de VPH, se basa en deferencias mínimas en la secuencia de ADN, esa se cree es la razón del porque las vacunas contra VPH podrían causar protección cruzada contra otros tipos de VPH oncogénicos que no se encuentran en la vacuna. En la próxima sección de este módulo, vamos a ver los tipos de VPH que comúnmente se encuentran alrededor del mundo de acuerdo a región y edad.

8 Casos de cáncer atribuidos a los mas frecuentes genotipos de VPH (%)
Slide Epidemiología 07 Infecciones de VPH de alto y bajo riesgo Casos de cáncer atribuidos a los mas frecuentes genotipos de VPH (%) genotipo VPH 2.3 2.2 1.4 1.3 1.2 1.0 0.7 0.6 0.5 0.3 4.4 53.5 2.6 17.2 6.7 2.9 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 X Other 82 73 68 39 51 56 59 35 58 52 33 31 45 18 16 Más de 100 tipos de VPH han sido identificados basados en la separación completa del genoma, aproximadamente la mitad de estos infectan el área genital. Dentro de los VPH genitales, la nomenclatura “alto” y “bajo” riesgo es ampliamente usada y se refiere a los tipos que son frecuentemente encontrados en cáncer cervical vs. tipos que son raramente o nunca encontrados. Los tipos de alto riesgo incluye VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66. VPH 16 y18 son los dos tipos más comunes de alto riesgo en el desarrollo del cáncer. VPH tipo 26, 68, 73 y 82 están asociados al cáncer cervical en algunos estudios, pero son raramente encontrados en series de casos y no están asociados con un alto riesgo en estudios prospectivos. VPH 6 y 11 han sido reportados en raros casos, pero estos tipos no incrementan el riesgo de cáncer del cérvix. Los VPH de alto riesgo 16 y 18 y otros tipos mas de VPH son frecuentemente encontrados en otros canceres ano-genitales. Adaptado de: Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278–85.

9 08 Riesgo de Cáncer Cervical por tipo de VPH Slide Negativo 16 18 45
0.1 10 100 1000 10,000 Negativo 16 18 45 31 52 33 58 35 59 51 6 11 Razón de Probabilidad (95% intervalo de confidencia) El riesgo asociado con los diferentes tipos de VPH (infección por un solo tipo) ha sido evaluado en un análisis conjunto de 11 estudios de casos y controles. Además de los tipos de VPH 16 y 18, los tipos 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58 y 59 están fuertemente asociados con el cáncer cervical, mientras que el riesgo de cáncer de cérvix es bajo con los tipos 6 y 11. Co-infección con VPH 6 y 11 podría eventualmente disminuir el riesgo de cáncer cervical en mujeres infectadas tipos de alto riesgo. Adaptado de: Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527.

10 10 Prevalencia de VPH por región Slide Porciento
Globalmente, la prevalencia del VPH continua aumentando en muchos países. La prevalencia de infección con VPH es alta entre las mujeres en el sub-Sahara de África, pero la infección con VPH tipo 16 forma una proporción menor del total de las infecciones comparado con mujeres en Europa. Las mujeres en América del Sur también tienen una alta prevalencia de infección con VPH. La distribución de los tipos de VPH varia en diferentes regiones. Porciento

11 09 VPH y cáncer: alto riesgo Slide Cancer Riesgo relativo
Cáncer de pulmón - fumar 10 Cancer de hígado - VHC 20 Cancer de hígado - VHB 50-100 Cancer cervical – VPH* * Riesgo asociado con infección persistente por HPV oncogénico El riesgo de desarrollar cáncer cervical por una infección persistente con un tipo oncogénico de VPH es al menos 100 veces mayor que el cáncer causado por cigarrillo y hasta 200 veces mayor que el riego de cáncer producido por otros viruses, aunque se estima que la fracción de cáncer inducido por el VPH es mucho menor que la es causada por el tabaquismo. Se estima que el VPH causa aproximadamente el 5% de todos los canceres a nivel mundial (ver transparencia #13).

12 11 Prevalencia del VPH en mujeres con citología normal Slide 30
% de prevalencia de HPV Modelo ajustado No ajustado 30 25 20 15 10 5 <20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 >69 Grupos por edad En un meta análisis reciente, la prevalencia global ajustada de infección con VPH en mujeres con citología normal se estimo ser de alrededor de un 10%. El estudio utilizo información de 78 estudios ya publicados. Entre las mujeres asintomáticas en la población general, la prevalencia de infecciones por VPH varia de entre un 2% a un 44% dependiendo de la edad. Adatado de : de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:

13 Slide Prevalencia de tipos de VPH específicos a lesiones del cuello uterino 12 Prevalencia general del VPH de cualquier tipo: 71% de las lesiones escamosas de cérvix de bajo riesgo 84% de las lesiones escamosas de cérvix de alto riesgo En general, la prevalencia del VPH es considerable. En las lesiones escamosas de bajo riesgo (incluyendo las lesiones confirmadas por estudios de citología o histopatología), 71% de las muestras contenían por lo menos un tipo de VPH, y 84% de las muestras cervicales de alto riesgo también resultaron positivas para algún tipo de VPH. Esto provee evidencia de que el VPH es singularmente el factor que mas contribuye al desarrollo de la patología del cérvix y del cáncer cervical.

14 13 Tasa de incidencia de cáncer cervical global
Slide Tasa de incidencia de cáncer cervical global 13 Incidencia estimada estandarizada por edad por 100,000 cérvix, todas las edades Globalmente, existen alrededor de 530,000 casos nuevos y alrededor de 275,000 muertes a causa de cáncer de cérvix cada año. Se estima que la infección con VPH esta relacionada con casi todos ellos. Los casos de canceres relacionados con el VPH constituyen alrededor del 5.2% de todos los canceres en el mundo; y el cáncer cervical constituye el 4.5% de todos los canceres a nivel mundial. La incidencia de canceres relacionados con el VPH 16 y 18 puede que contribuyan cerca del 3.7% de todos los canceres. La incidencia mas alta de cáncer cervical se encuentra en el sub-Sahara de África, Melanesia, América Latina y el Caribe, Asia sur-central y el sur este de Asia.

15 14 Tasas estimadas de incidencia y mortalidad Slide
Tasas estimadas de incidencia y mortalidad a nivel mundial de cáncer del cérvix por región estandarizadas por edad Globalmente, las tasas de incidencia y mortalidad y las respectivas tasas de sobrevivencia del cáncer de cérvix, difieren significativamente entre los países de alto y bajo recursos. La gráfica muestra los estimados mas recientes en el Globocan 2008 por el IARC (por sus siglas en inglés: Agencia Internacional de Investigación del Cáncer). La diferencia entre países de altos o bajos recursos tiende a incrementar, en lugar de disminuir, cuando comparamos con los estimados Globocan del 1995 y la disponibilidad de pruebas y servicios preventivos para manejar las anormalidades del cérvix, además de acceso a tratamientos de calidad para el cáncer del cérvix, han disminuido substancialmente la carga en países de altos recursos. La mayor carga de casos de cáncer de cérvix, así como las muertes, ocurren en países de bajos recursos. Source: IARC GLOBOCAN 2008

16 15 La carga por infecciones con VPH Slide
La infección por VPH tiende a causar infección en la “zona de transformación” de los tejidos epiteliales: Cérvix, ano, vulva, vagina, y pene son ejemplos de áreas anatómicas con zona de transformación La infección con VPH está asociada con un incremento en el riesgo de cáncer de oro-faringe que puede incluir la cavidad oral, esófago, laringe y la piel. Entre todas las áreas anatómicas afectadas por cáncer relacionado a infección con VPH, el cérvix es el órgano mas frecuentemente afectado En esta parte del modulo se enfoca mas en los aspectos clínicos de la infección por VPH que causa enfermedad del cérvix y potencialmente cáncer. Ambos el pre-cáncer y cáncer generalmente se originan en la “zona de transformación” del cérvix, la cual es de mayor tamaño durante la pubertad y el embarazo. El cérvix y el ano son ejemplos de zonas de transformación susceptibles a cáncer relacionado con VPH. Además de cáncer de cérvix y ano-genital (vulva, vagina, pene, ano), la infección por VPH esta asociada con un alto riesgo de cáncer de la cavidad bucal, oro-faringe, esófago, laringe y piel. Entre todos los anteriores, el cáncer de cérvix es por mucho el que lleva la carga mayor del cáncer relacionado al VPH

17 16 Historia natural de la infección ano-genital Slide
Los factores determinantes mas importantes de la infección ano-genital por VPH son: Edad del primer coito Número de parejas sexuales en la vida de la mujer o su pareja La mayoría de los estudios muestran una protección significativa pero incompleta con el uso del condón Uso incorrecto o no consistente La infección por VPH puede existir en áreas del epitelio genital que no están protegidas por el condón Los factores determinantes mas importante de la infección ano-genital por VPH son la edad del primer coito y el número total de parejas en la vida de la mujer o de su pareja. El uso del condón ha demostrado que provee protección contra la infección por VPH y el cáncer cervical. El uso regular del mismo es un factor importante en la prevención del cáncer de cérvix. El uso regular del condón puede reducir el riesgo del cáncer de cérvix por un 50%, pero la protección no es completa. Muchas razones han sido propuestas para explicar esta aparente falta de protección, incluyendo el uso incorrecto o inconsistente del condón, o el hecho de que la infección por VPH generalmente existe en un área mas amplia del epitelio genital que la que está cubierta por el condón.

18 Slide Infección por VPH a través de las etapas de la enfermedad: una historia natural compleja 17 Infección inicial (exposición) Infección transitoria Infección persistente progresión Cérvix Normal Infección productiva Lesión Precancerosa Lesión invasiva eliminación regresión La exposición al VPH es el inicio de un complejo proceso infeccioso de múltiples etapas. Este empieza con la infección inicial, que puede ser eliminado, o se puede convertir en una infección activa. La infección por VPH también puede progresar hacia una lesión precancerosa. La diferencia en el estadío de la infección es extremadamente importante. Sólo una pequeña porción de las infecciones por VPH persisten, siendo la mayoría de ellas infecciones transitorias. Con una infección persistente, las células tienden a continuar dividiéndose en lugar de madurar y eventualmente morir. Primero se convierten en una anormalidad (precancerosas) y luego invaden los tejidos adyacentes (cáncer invasivo). Debido a que la progresión de la infección por VPH hacia cáncer invasivo es un proceso lento, algunas veces el proceso toma décadas, parecería que es más frecuente en mujeres en los 40 o 50. Las infecciones por VPH de alto y bajo riesgo difieren en la cantidad de tiempo que estos procesos toman. El HPV de bajo riesgo se elimina más rápidamente, mientras que las infecciones de alto riesgo especialmente por HPV 16 persisten por mas tiempo. Para el VPH de alto riesgo, el tiempo que toma desde la detección del VPH hasta la sero-conversión es de 8-9 meses, y para convertirse en VPH DNA negativo es meses. Infecciones por HPV de alto riesgo, como las de los tipos 16 y 18, siguen el mismo patrón que las de bajo riesgo 6 y 11 pero el tiempo que toman en regresión es mayor. El tiempo que toma desde el diagnóstico de una infección por VPH al diagnóstico de una cáncer in situ del cérvix es usualmente no menos de 7 años y en la mayoría de los casos se requiere mas tiempo, hasta décadas. El potencial de progresión o regresión de una lesión precancerosa también varia con la edad. Ha sido estimado que las lesiones precancerosas regresan en un 84% a la edad de anos, un 40% a la edad de 35 en adelante. Los riegos estimados de progresión son de 16% y 60% respectivamente. En pacientes de 13 a 22 anos, hasta un 90% regresan espontáneamente. El tiempo medio que toma una lesión precancerosa para progresar en cáncer invasivo es alrededor de 12 anos. La progresión algunas veces puede tomar hasta 50 anos, como han sido canceres detectados en mujeres de avanzada edad (por ejemplo en mayores de 75 anos). NIC 1+ NIC 2+ NIC 3+ Cancer HPV de alto riesgo toma más tiempo en eliminarse que el de bajo riesgo Adaptado del IARC, 2007

19 Factores de riesgo 18 Slide Primer coito a una edad temprana
Primer parto a una edad temprana Número alto de embarazos Inmunosupresión VIH, otras enfermedades, o quimioterapia Fumar Uso prolongado de anticonceptivos orales Infección con VIH u otras ETS Herpes o Clamidia tracomatosa Fallo en la prevención y tratamiento de lesiones pre- malignas La infección por el VPH de alto riesgo es uno de los más importantes factores de riesgo para el cáncer de cérvix. El VPH es transmitido principalmente por el coito, aunque otras vías son también posibles. Las infecciones por VPH han sido consideradas un factor necesario pero no suficiente para el desarrollo del cáncer de cérvix. Muchos otros factores de riesgo se consideran importantes en la progresión de la enfermedad para convertirse en cáncer como son múltiples embarazos, otras co-infecciones del área ano-genital (varios tipos de VPH, Herpes simple tipo 2, Clamidia tracomatosa y/o VIH), tabaquismo, contraceptivos orales, factores inmunológicos, fallo en el tamizaje y tratamiento de lesiones precancerosas.

20 Slide Co-factores 19 El impacto del VPH con otros cofactores relacionados a la historia natural de la enfermedad no es completamente entendido Con cofactores virales, su efecto a través del tiempo en el desarrollo del cáncer no se ha podido completamente valorar Alto grado de adquisición y resolución espontánea Perfil de exposición de alto riesgo o inmunidad natural Inmunosupresión del huésped puede ser importante en el desarrollo de neoplasia o cáncer de cérvix El impacto de los co-factores en la iniciación, progresión o regresión de infecciones por VPH o el resultado de las lesiones relacionadas no se entiende completamente. Con los co-factores virales, el efecto con el tiempo en el desarrollo de cáncer cervical no se ha podido completamente evaluar. Estudios epidemiológicos y virológicos indican que la infección por VPH se caracteriza por un alto grado de adquisición, como de eliminación, que puede ser el resultado de perfiles de exposición o inmunidad natural. Como el cáncer cervical y otros canceres inducidos por el VPH se desarrollan infrecuentemente, solo un pequeño porcentaje de las mujeres infectadas por el VPH durante su vida (y aún menos común en hombres infectados por VPH), una inmunidad comprometida del huésped debe también ser importante en el desarrollo de cáncer o enfermedad invasiva.

21 Rol de la co-infección por VIH
Slide Rol de la co-infección por VIH 20 Una gran proporción de las mujeres VIH-positivas están infectadas con diferentes tipos de VPH Infección por VPH es mas propensa a persistir en mujeres VIH-positivas que en las que son negativas En las regiones con la incidencia mas alta de cáncer de cérvix en el mundo, particularmente África, también son altas la prevalencia e incidencia del VIH y el sarcoma de Kaposi El VPH es muy común y fácilmente transmitido durante el coito. Se estima que el 75% de todas las personas sexualmente activas entre las edades 15 a 49 se infectan con por lo menos un tipo del VPH. Sin embargo en las mujeres positivas al VIH, se ha demostrado que una alta proporción están infectadas con múltiples tipos de VPH, y que estas infecciones tienden a persistir comparadas con mujeres VIH negativas. No existe todavía información fiable con respecto a la prevalencia de los diferentes tipos de VPH en cáncer de cérvix invasivo en mujeres VIH-positivas. El rol del VIH es importante mundialmente, especialmente en las regiones en las cuales la carga del cáncer cervical es la mas grande en el mundo, particularmente en África, donde la prevalencia de infección por VIH y la carga de sarcoma de Kaposi es también muy alta.

22 21 Prevención del cancer relacionado al VPH Slide
Efectividad de las pruebas citológicas en programas organizados para el tamizaje del cáncer cervical basados en la población. Desde el 1960 el tamizaje ha contribuido un 70-80% a la reducción de la incidencia del cáncer cervical en países de altos recursos Cobertura y garantía en la calidad son cruciales Los programas de tamizaje en países de bajos recursos no existen o son inefectivos Esto se atribuye a los bajos recursos (suministros, personal entrenado, equipo, controles de calidad, infraestructuras y procedimientos efectivos para el seguimiento de los pacientes) La efectividad de los programas organizados de tamizaje para el cáncer de cérvix basados en la población han demostrado un alcance del 80% o mas en condiciones óptimas (como en los países nórdicos) en términos de reducción de la incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix en la población femenina de interés. En muchos países desarrollados, históricamente, disminuciones de un 40 a 70% han sido reportadas, dependiendo de la modalidad usada para el tamizaje, su cobertura, y en que periodo de tiempo hay información disponible sobre el cáncer o se ha realizado tamizaje. Es también posible que con nuevos métodos, por ejemplo, tamizaje con prueba de detección de VPH, la eficacia para prevenir el cáncer de cérvix avanzado y las muertes por este pueden ser mayor que con las pruebas de tamizaje convencionales. También existen países, de bajo o medianos recursos, en los que no hay disponibilidad de pruebas de tamizaje, y por lo tanto no se puede suponer que habrá una tendencia clara en la disminución en la carga del cáncer de cérvix. Considerando la disponibilidad de servicios, y por lo menos parcialmente, la variación en el riesgo de base, existen diferencias en la incidencia registrada del cáncer cervical invasivo desde 5 hasta 100 casos por 100,000 mujeres-años en el grupo de edad principalmente afectado por esta enfermedad (mujeres mayores de 30).

23 22 Prevención del cáncer relacionado al VPH Slide
Falta de información completa sobre: Sostenibilidad y efectividad de pruebas de tamizaje alternas (Ej., detección del VPH o la inspección visual) en impactar la incidencia y mortalidad por cáncer Sostenibilidad y efectividad de información sobre otros métodos de prevención como la vacunación contra el VPH Evaluación de la etiología multifactorial, y promoción de la salud por medio de la educación en salud y asesoramiento relacionado de mujeres y hombres es importante y debe formar parte integral de todos los programas de control del cáncer cervical No existe información completa, basada en poblaciones, sobre la efectividad de métodos y pruebas de tamizaje alternas, (como la prueba diagnóstica de detección de VPH o la inspección visual), en la incidencia o mortalidad del cáncer cervical. Información sobre la efectividad de otros métodos de prevención como la vacunación contra el VPH no existe tampoco, lo que significa que el impacto potencial de la prevención del cáncer no ha podido ser suficientemente evaluado con estudios poblacionales de seguimiento. Desarrollar una prueba diagnostica preventiva (de tamizaje) que sea sostenible y económica, al igual que programas de prevención, es un tema de particular importancia en los países de bajos y medianos recursos, donde la carga del cáncer inducido por el VPH es mas alta. Considerando la etiología multifactorial, la promoción de la salud por medio de educación en salud y asesoramiento relacionado de mujeres y hombres son importantes y deben ser parte integral de todos los programas de control del cáncer de cérvix.

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