CASO CLINICO EMERGENTOLOGIA HC-IPS DRA. VIVIAN PEREZ. DRA. DIANA VERA. NOVIEMBRE 21, 2011.
FILIACION Paciente: NN ingreso: 12-11-11.13:00 Edad: 24 a. Sexo: femenino. Procedencia: Caaguazu. MC: Cefalea. Sensación febril. Alteración del sensorio.
AEA Datos aportados por familiar merece relativa fe. Refiere que presenta cefalea holocraneana de larga data que cede con analgesicos comunes, 7 dias antes del ingreso se añade al cuadro sensacion febril no graduada mas nauseas seguida de vomitos en varias oportunidades por lo que acude a facultativo sin mejoria del cuadro. 48 hs antes del ingreso paciente prsenta debilidad del hemicuerpo izq. Dice palabras incoherentes, no reconoce a familiares, ademas presento cuadro de convulsion tonico-clonica sin perdida de conocimiento sin liberacion de esfinter.
Examen fisico: PA: 100-80 FC:80 T: 36,9 SO2: 98% SNC: somnolienta Glasgow 13-15 hemiparesia hemicuerpo izq. Anestesia MMSS izq., pupilas presenta anisocoria a expensas de midriasis derecha. RFM(-)der. ACV: R1R2 normofonetico, RR, no soplo, no galope. AR: MV conservado, no rales. No sibilancias. ABD: blando depresible. RHA(+) MMII: simétricos, sin edemas. Diuresis(+) Catarsis conservada.
Diagnosticos: Hipertension endocraneana. Meningitis a determinar. Encefalitis a determinar. Absceso cerebral a determinar.. Proceso expansivo cerebral probable..
Planes: TAC simple de cráneo. HMG. urea-creatinina-electrolitos-glicemia-tipificación-crasis sanguínea. Serologia para VIH-
Laboratorio de ingreso: Hb 12.3 HTO: 36.2 GB: 14 000 N:88% Plaq: 150 000 TP: 40% Urea: 43 creatinina: 0.80 na.: 138 K:4 Cl: 100 Grupo sanguíneo B(+)
Diagnósticos.. Glioblastoma multiforme a confirmar. Encefalitis descartado. Meningitis descartado. Absceso cerebral descartado. Hoy se encuentra en su DDI 6 en UTI-A Dx: Glioblastoma multiforme grado 4. Po-excreisis frontotemporal der.(cranectomia descompresiva)
Gracias..