Infecciones del tracto urinario

LUISA 27 años. No antecedentes de interés Disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria macroscópica aislada. No fiebre. Ef: dolor suprapúbico. Puño percusión (-) ¿Más preguntas? ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

MARIA 27 años. No antecedentes de interés Polaquiuria, disuria ocasional. Tiritona no termometrada. Ef:. Puño percusión derecha (+). Tª 37,8º ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

CARMELA 67 años. HTA (indapamida), DL (simvastatina), Polaquiuria, tenesmo, leve disuria. No fiebre. Ef:. Normal. Puño percusión negativa. ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

Infecciones del tracto urinario. Epidemiología 1-5% de las consultas en AP 2-3% de las consultas en servicios de urgencia (22% del total infecciones) La incidencia aumenta con la edad Cistitis: 0,5 episodios persona/año Pielonefritis: 30-40 casos/104 hab ( 5 veces más frecuente en mujeres) La prevalencia aumenta con la edad y varía según el sexo Mujeres: Frecuente en primer año, 20-40 años y postmenopausia 50-60% mujeres tendrán al menos una ITU durante su vida 33% de las mujeres menores de 24 años tendrá un episodio ITU 25-35% de todas las mujeres entre 20-40 años Varones: Menor incidencia que mujeres, se iguala a partir de 65 años 10% de los pacientes sometidos a sondaje vesical, presentan ITU transitoria

Síndromes/situaciones clínicas en la infección urinaria Característica Infección Localización ITU Baja (cistitis, bacteriuria, uretritis, erpididimitis y prostatitis) ITU alta (pielonefritis) Situaciones clínicas especiales ITU recurrente (recaída y reinfección) ITU en embarazadas ITU en portadores de catéter ITU en varones Riesgo de complicaciones ITU no complicada ITU complicada 7

Riesgo de etiología distinta de E. coli/resistencia ITU complicada Anomalía anatómica o estructural: uropatía obstructiva, vaciamiento vesical incompleto, reflujo vesicoureteral Sondaje o Instrumentalización urológica reciente (último mes) Anomalías funcionales o metabólicas: insuficiencia renal crónica, DM, embarazo Inmunosupresión grave, transplante renal Edad infantil o superior a 65-75 años Sexo varón Hospitalización reciente y/o infección adquirida en hospital Patógeno inusuales y/o multirresistentes: Pseudomona aeruginosa, Mycoplasma, hongos, proteus, corynebacterium urealyticum Antibioterapia reciente Sondaje vesical Uropatía (litiasis y cualquier anomalía anatómica o funcional de las vías urinarias) Antibioterapia reciente Infección adquirida en el hospital Hospitalización reciente Manipulación urológica reciente Otros procedimientos invasivos ITU previa en el último mes o recurrente (>3 episodios/año ó >2/semestre) Institucionalización en residencia Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Inmunodepresión grave Edad superior a 65 años Riesgo de etiología distinta de E. coli/resistencia 8 8

Etiología de las infecciones urinarias Uropatógenos Global Cistitis-PN no complicada ITU complicada ITU en sondado Prostatitis (10%) E. coli 70,8 92 51 32 80 Klebsiella spp. 6,8 3 15 4 10 Proteus, Morganella 2,4 11 22 Serratia, Citrobacter, Enterobacter 2,9 <1 9 1-5 P. aeruginosa 1,4 12 18 Acinetobacter spp. 1 6 - Enterococo spp. 5,5 16 5-10 Estafilococos 2,1 Hongos <5 Polimicrobiana <10 20-39 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66. Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

LUISA: interrogar sobre síntomas vaginales (prurito genital, leucorrea) ITU baja. ¿Tira de orina? Leucos ++ Nitritos - Hematíes +

Predictores clínicos de ITU Síntoma/signo Probabilidad ITU Disuria 1,5 24,6 Frecuencia miccional 1,8 Ausencia de flujo vaginal 3,1 Ausencia de irritación vaginal 2,7 Hematuria 2 Dolor lumbar 1,6 Hipersensibilidad ángulo costovertebral 1,7 Ausencia de disuria 0,5 0,1-0,2 Secreción/flujo vaginal 0,3-0,7 Irritación vaginal 0,2 Diagnóstico de cistitis aguda no complicada El diagnóstico se sospecha con la clínica en el 80-90% de los casos Actitud más coste-eficiente, aunque se puede sobrestimar la probabilidad Mejora los resultados en combinación con test rápidos (tira reactiva) Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S.. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?. JAMA. 2002 May 22-29;287(20):2701-10. Giesen LG, Cousins G, Dimitrov BD, van de Laar FA, Fahey T. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78 Med Decis Making. 2011 May-Jun;31(3):405-11. Epub 2010 Dec 29. Overestimation error and unnecessary antibiotic prescriptions for acute cystitis in adult women. McIsaac WJ, Bent S, et al. JAMA. 2002;287(20):2701-2710 McIsaac WJ. Med Decis Making. 2011;31(3):405-11 WJGiesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199

Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina Pruebas de orina Actuación recomendada Nitritos (Bacterias) Esterasa Leucocitaria (Piuria) + Diagnóstico de ITU. Tratamiento justificado S: 93%, E: 72%, VPP : 95,8% - Alta probabilidad de ITU (S:53%; E:98%) Está justificado tratar S:83%; E:78% Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico Considerar otras causas Realizar seguimiento estrecho 25% de probabilidad de ITU. VPN: 73% No justificado tratar. EN DIABÉTICOS la concordancia entre la tira reactiva-sedimento-cultivo es baja, por lo que se recomienda sedimento de orina Falsos (+) diuréticos UROCULTIVO Falsos positivos - Contaminacion con secrecion vulvovaginal - Orina no refrigerada - Contaminacion de los antisepticos utilizados Error de laboratorio FALSOS NEGATIVOS: Tratamiento antibiotico previo - Arrastre de antisepticos utilizados en la higiene - Obstruccion ureteral completa (litiasis o anomalias) - Lesion renal localizada y no comunicante - Orinas con Ph <5 o >8.5 - Densidad urinaria < 1003 - Microorganismos que requieran medios especiales para su desarrollo - Retencion menor a 3 horas. Fuente: Levy Hara G, y cols. Consenso argentino Intersociedades para el Manejo de la Infeccion del Health Technol Assess. 2009 Mar;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73. Dipsticks and diagnostic algorithms in urinary tract infection: development and validation, randomised trial, economic analysis, observational cohort and qualitative study. Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA, Smith H, Hawke C, Turner D, Leydon GM, Arscott A, Mullee M. Little P, et al. Health Technol Assess. 2009;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199. Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract. 2011;12:111 12

Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina Falsos negativos para nitritos: no nitratos en la dieta o por toma diuréticos, tipo microorganismo (S. saprophyticus, Enterococo sp,…), retención de orina <4h, EN DIABÉTICOS la concordancia entre la tira reactiva-sedimento-cultivo es baja, por lo que se recomienda sedimento de orina Falsos (+) diuréticos UROCULTIVO Falsos positivos - Contaminacion con secrecion vulvovaginal - Orina no refrigerada - Contaminacion de los antisepticos utilizados Error de laboratorio FALSOS NEGATIVOS: Tratamiento antibiotico previo - Arrastre de antisepticos utilizados en la higiene - Obstruccion ureteral completa (litiasis o anomalias) - Lesion renal localizada y no comunicante - Orinas con Ph <5 o >8.5 - Densidad urinaria < 1003 - Microorganismos que requieran medios especiales para su desarrollo - Retencion menor a 3 horas. Fuente: Levy Hara G, y cols. Consenso argentino Intersociedades para el Manejo de la Infeccion del Health Technol Assess. 2009 Mar;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73. Dipsticks and diagnostic algorithms in urinary tract infection: development and validation, randomised trial, economic analysis, observational cohort and qualitative study. Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA, Smith H, Hawke C, Turner D, Leydon GM, Arscott A, Mullee M. 13

Leucocito-esterasa (+) Diagnóstico de ITU Interpretación tiras de orina Infecciones no complicadas Disuria Nitritos (+) Leucocito-esterasa (+) Combinación criterios Urocultivo (+) 1 43,2% 2 68,8% 3 89,1% Arch Inter Med. 2007; 167 (20): 2201-2206 NITRITOS: exigen permanneciaq de orian en vejiga (4 horas) y no detectar Pseumononas, streptococcos, staphylococcos LEUCOCITOS: más sensible, pero menos esopecífico,. Puede haber muchos Falsos positivos Nitritos y esteras leucocitaru aumenta la sensibilidad al 93% y VPN 96-100% Giesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199 Little P. Health Technol Assess 2009;13(19):1–96 Arch Inter Med. 2007; 167 (20): 2201-2206

¿Cuándo realizar urocultivo en ITU? Pre y postratamiento Síntomas de ITU y tira reactiva en orina negativa Fracaso terapéutico ITU sintomática en pacientes con sonda vesical ITU recurrente ITU en embrazadas ITU en varones ITU en lactantes, neonatos, varones y niños Existencia de factores de riesgo para ITU complicada Sospecha de pielonefritis, prostatitis, orquiepididimitis Sospecha de sepsis urinaria Antecedentes de hospitalización reciente o instrumentalización Tabla 3. Causas de falsos positivos y falsos negativos de los urocultivos Falsos positivos • Contaminación con secreción vulvovaginal. • Orina no refrigerada. • Contaminación de los antisépticos utilizados. • Errores de laboratorio. Falsos negativos • Tratamiento antibiótico previo. • “Arrastre” de antisépticos utilizados en la higiene. • Obstrucción ureteral completa (litiasis o anomalías). • Lesión renal localizada y no comunicante. • Orinas con pH muy bajo o muy alto (pH 5 o 8,5). • Baja densidad urinaria (1.003). • Microorganismos inusuales que requieren medios especiales. • Insuficiente retención, menor a las 3 horas

Normas básicas para el tratamiento empírico en ITU Diferenciar ITU no complicada vs complicada Tratamiento empírico Cubrir gérmenes más habituales (E. coli) Preferencia por pautas cortas Objetivo: curar ITU y evitar recurrencias Tener en cuenta el mapa de resistencias de la zona No usar un fármaco si la resistencia local supera el 20% Presevar: fluorquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación 16

Resistencias de interés clínico de los principales uropatógenos Quinolonas Betalactámicos Escherichia coli Betalactamasas de espectro extendido (BLEA) Todas las enterobacterias GRAM (-)

Sensibilidad de los uropatógenos identificados a diversos antibióticos ITU no complicada Estudio ARESC Antibioticos E. coli (n= 515) Proteus mirabilis (n = 28) Klebsiella pneumoniae (n = 15) Otras enterobacterias (n= 16) Staph. saprophyticus (n= 29) Otros GRAM (+) (n = 33) (n = 14) Ácido nalidíxico 73,5% 85,7% 93,3% 91,6% NT - 100,0% Ciprofloxacino 88,1% 96,4% 82,3% Fosfomicina trometamol 97,2% 92,5% 95,2% 75,0% Nitrofurantoína 94,1% 0% 6,6% 33,3% 96,5% 97,0 Ampicilina 35,3% 60,7% 68,9% 86,6% Amoxici/Clav 77,6%a 41,6% 92,8% Cefuroxima Ax. 75,3%b 50,0% Cotrimoxazol 66,2% 57,1% 83,3% 93,1% 84,6% 784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años Palou J, et al. Med Clin (Barc). 2011;136(1):177

Sensibilidad de Escherichia coli en estudios realizados en España Antibiótico Andreu (2005) Andreu (2008) ARESC (2011) Total Mayor 60 Premenop. Posmenop. Ampicilina 41,3% 39,3% 36,8% 35,0% 36,2% Amox/Clavul. 90,8% 91,9% 96,1% 79,9% 73,2% Cefuroxima 90,7% 91,1% 78,3% 69,6% Ciprofloxacino 77,2% 76,1% 66.1% 90,3% 83,3% Cotrimoxazol 66,1% 68% 62,6% 67,6% 65,9% Fosfomicina trometamol 97,9% 98,3% 97,4% 97,8% Nitrofurantoína 94,3% 96,2% 96,3% 93,8% 93,5% J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7

Resistencias de enterobacterias por ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE) Enzimas producidas por bacilos Gram (-) E. coli, Klebsiella, Proteus sp Enterobacter sp Pseudomonas aeruginosa Inactivan la mayoría de los betalactámicos Cefalosporinas 3ª G (1ª y 2ª G) Penicilinas Monobactámicos (aztreonam) Menor sensibilidad de otros antibióticos Aminoglucósidos, Tetraciclina TMP-SMX Quinolonas Factores de riesgo Edad avanzada (> 65 años) Administración reciente de antibióticos (cefalosporinas 3G, fluorquinolonas) Residencia en un centro sociosanitario Hospitalización reciente Infecciones urinarias de repetición Sondaje vesical Diabetes mellitus Anormalidades de la vía urinaria

Sensibilidad a los antibióticos en cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasas de espectro extendido aisladas de urocultivos (2005-2009-2011). Año 2005 2009 2011 Prevalencia (%) 3,9 7,3 8,7 Antibióticos β-lactámicos Antibiótico S I R Amoxicilina/clavulánico 79,2 16,3 4,5 26,6 16,8 56,6 26,9 17,8 55,3 Cefoxitina 93,4 4,9 1,7 88 3,8 8,2 89,3 6,8 Piperacilina/tazobactam 84,1 8,8 7,1 68,0 13,8 18,2 81 13,2 5,8 Imipenem 100 99,1 0,2 0,7 95,8 1,5 2,7 Meropenem 98,5 1,3 98,6 1,4 Ertapenem - 98 1,1 0,9 97,6 2,4 Antibióticos no β-lactámicos Ac. nalidixico 11,0 89,0 12,7 87,3 13,7 86,3 Ciprofloxacino 18,6 80,3 22,6 2 75,4 20 1,8 78,2 Fosfomicina 90,7 9,3 85,6 14,4 Nitrofurantoína 92,3 7,7 91,8 94,2 SXT 39,3 60,7 37,8 62,2 37,7 62,3 Colistina 98,3 96,8 3,2 96,4 3,6 Minociclina 65,9 14 20,1 67 9 24 Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Aumento significativo de la resistencia a fosfomicina en cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) aisladas de urocultivos (2005-2009-2011). Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6 Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6

Reinfecciones < 3/ año Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año Fosfomicina-trometamol, 3 g (dosis única) Buena actividad frente E. coli No útil Staph saprophyticus Probable mayor tasa de recurrencias Nitrofurantoína 50 mg/6h * 5 días (USA 100 mg R /12h) Absorción mejora con alimentos Evitar si ClCr<40 Orina naranja cistitis en la mujer postmenopáusica, sino se sospecha que exista complicación: recidiva reciente, clínica de más de 7 días de evolución, sospecha de pielonefritis asintomática (febrícula o deterioro del estado general), presencia de anomalía urológica subyacente. Reinfecciones < 3/ año Valorar autotratamiento No es necesario realizar urocultivo previo ni de control

Reinfecciones < 3/ año Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año 25% cistitis se resuelven espontáneamente Igualdad eficacia ibuprofeno 400/8h vs. Ciprofloxacino 250/12h (Bleidorn. BMC Medicine 2010) cistitis en la mujer postmenopáusica, sino se sospecha que exista complicación: recidiva reciente, clínica de más de 7 días de evolución, sospecha de pielonefritis asintomática (febrícula o deterioro del estado general), presencia de anomalía urológica subyacente. Reinfecciones < 3/ año Valorar autotratamiento No es necesario realizar urocultivo previo ni de control

Reinfecciones < 3/ año Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año 2ª Elección 3ª Elección 5 días Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas Cefuroxima-axetilo 250 mg /12 horas Ceftibuteno 400 mg /24 horas 3 días Ciprofloxacino 250 mg /12 horas Norfloxacino 400 /12 horas Cefixima 400 mg / 12 horas Trimetroprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h. 7 días Fosfomicina cálcica 500 mg/8 horas cistitis en la mujer postmenopáusica, sino se sospecha que exista complicación: recidiva reciente, clínica de más de 7 días de evolución, sospecha de pielonefritis asintomática (febrícula o deterioro del estado general), presencia de anomalía urológica subyacente. Reinfecciones < 3/ año Valorar autotratamiento No es necesario realizar urocultivo previo ni de control

Duración del tratamiento en las ITU Situación clínica Duración Mujer joven cistitis aguda no complicada Monodosis Pautas cortas de 3-5 días Bacteriuria asintomática en embarazada Cistitis recurrentes Pautas largas de 7-10 días Cistitis aguda en varón ITU sintomática en sondados Otras ITUs complicadas Pielonefritis aguda no complicada Pielonefritis aguda complicada 14 días Prostatitis aguda 28 días

Cistitis aguda recurrentes (>3/año): Recaida y reinfección RECAÍDA (20%) En las 2 semanas siguientes a la finalización del tratamiento Suele estar producida por el mismo germen Causas: tratamiento inadecuado, pauta corta, resistencia, pielonefritis subclìnica, litiasis renal, sin patología urológica REINFECCIÓN (80%) Puede aparecer después de dos semanas de finalizar tratamiento y en general meses después Suele estar producida por cepa diferente al germen inicial Causas: relación con actividad sexual, déficit estrogénico, patología uroginecológica subyacente (incontinencia, residuso postmiicional alto) Solicitar urocultivo pre y postratamiento Etiología más frecuente: E. coli Duración: pauta larga (≥ 7 días) Tratamiento si es posible según antibiograma En ocasiones es necesario realizar estudio urológico y profilaxis recaidas

Causas urológicas de recaída o persistencia bacteriuria: Litiasis infectada Riñón atrófico infectado unilateral Prostatitis bacteriana crónica Duplicación ureteral y uréter ectópico…. 27

Prevalencia de Bacteriuria Asintomática American Family Physician Sept 2006 29

Recomendaciones de tratamiento en pacientes con bacteriuria asintomática Mujer gestante Se recomienda tratamiento (IbA) Previa una resección prostática u otra intervención urológica con sangrado de la mucosa Adquirida por sondaje no resuelta tras 48 horas de la retirada o recambio del catéter Puede considerarse el tratamiento (IbA) Diabéticos No se recomienda el tratamiento (IbA) Premenopáusica, no gestante Ancianos en la comunidad No se recomienda el tratamiento (IIB) Ancianas institucionalizados No se recomienda el tratamiento (IIaB) Lesión medular Inmunodeprimidos, Trasplantados (incluido el renal) Sondados, dispositivos urológicos Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar. AEU. Actualización 2014

ITU en embarazadas Incidencia: 8-15% Mayor riesgo a partir 6ª semana, pico máximo entre 22- 24 semanas ITU no tratada embarazo: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad Cuadros clínicos Bacteriuria asintomática 2-11% Cistitis aguda 1-5% Pielonefritis aguda 1-2% Etiología: bacilos GRAM (-) en 80%: E. coli, Proteus sp y Klebsiella sp Urocultivo previo y a las 1-2 semanas tras tratamiento Tratamiento antibiótico con pautas cortas (BA) o largas (cistitis, pielonefritis) Bacteriuria asintomática se asocia a pielonefritis aguda (20-40=%), no parece aumentar de riesgo de cistitis

Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria asintomática en embarazadas Tratamiento según antibiograma Antibiótico (categoría B, FDA) Dosis Días Fosfomicina-trometamol 3 gr 1 Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8 h 5 Cefalexina/Cefuroxima axetilo 250 mg/6 h 5-7 Nitrofurantoína* 50-100 mg/6 h Fosfocina cálcica 500 mg/6h 7 Cefixima 400 mg/día Urocultivos mensuales hasta el final del embarazo *Contraindicada el embarazo a término (38-42 semanas) en FT 17-20% de recurrencias de las cistitis 20-23%recurrencias de pielonefritis Manual semFYC (2010). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl. 4):40-6 32 32

ITU en varones Frecuente alteración anatómica, funcional o instrumentación del tracto urinario Prevalencia: 0,5% en jóvenes, > 10% en ancianos y 50% en institucionalizados. Etiología: 80% son bacterias GRAM(-): E. Coli (50-60%) y aumentan Proteus sp y Klebsiella sp Además otros GRAM(-) Pseudomonas acruginosa, Enterobacter y Serratia Gérmenes oportunistas: Acinetobacter, Corynebaeterium y hongos Enterococcus faecalis, Staphylococcus Polimicrobiana Urocultivo previo y 1-2 semanas tras tratamiento La presencia de fiebre obliga a descartar prostatitis concomitante Tratamiento de la cistitis aguda con pautas largas Amoxicilina/clavulánico 500 mg/125 mg/ 8 horas, 7-10 días Cefuroxima-axetilo ora, 250 mg/12 horas, 7-10 días Cefixima, 400 mg cada 24 horas, 3 días Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/ 7-10 días

ITU en pacientes sondados cuadros clínicos ITU sintomática 2-4% Sepsis 0,3-1% En general, sólo se debería tratar las ITU sintomáticas en pacientes sondados 34

Bacteriuria asintomática en pacientes sondados Incidencia de bacteriuria: 2% tras cateterización única, de corta duración (2-5d) 3-30% ITU sintomática 100% tras 30 días de sondaje permanente (riesgo de bacteriuria 3-8 % por día) 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollará bacteriemia. La administración de antibióticos no reduce la tasa de infección grave (bacteriemia), ni la mortalidad En general, no se aconseja tratar la bacteriuria asintomática en pacientes sondados (AI) Sólo se recomienda tratar en: Bacteriuria en mujeres tras 48 horas del cambio de sonda de corta duración (BI) Inmunodepresión grave o neutropénicos Trasplantados renales (6 primeros meses) Pacientes que van a someterse a cirugía urológica o implantes de prótesis (AI) Factores de riesgo de endocarditis (valvulopatía) sometidos a manipulación urológica Pacientes con historia de incrustaciones u obstrucciones de repetición si se detectan gérmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis o Serratia marcens) (AI) Empírico: Fosfomicina trometanol 3g o monodosis de aminoglucósido (240 mg IM de gentamicina o 100 mg IM de tobramicina) Si FR endocarditis: pautas habituales de profilaxis Mejor urocultivo Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310 35

Etiología infecciones complicadas y pacientes portadores de sonda Cistitis-PN no complicada (n = 202) ITU complicada (n = 100) ITU sondado (n = 114) Escherichia coli 92% 51% 32% Klebsiella spp. 3% 15% 4% Proteus, Morganella, Providencia 11% 22% Citrobacter, Enterobacter, Serratia 0% 9% Pseudomonas aeruginosa 12% 18% Acinetobacter spp. 1% 6% Enterococo 10% 16% Estafilococos Hongos Polimicrobiana < 1% 5-10% 20-39% Al inicio Monomicrobianas Después del primer mes Polimicrobiana Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66 36 36

Fiebre > 37,9ºC ó aumento de 1,5ºC sobre la temperatura basal Diagnostico clínico de ITU en sondados institucionalizados (Loeb, 2001) Criterios mínimos para iniciar tratamiento antibiótico Fiebre > 37,9ºC ó aumento de 1,5ºC sobre la temperatura basal + UNO de estos síntomas Escalofrios con o sin causa identificada Molestia en angulo costovertebral o flanco, de nueva aparicion. Delirio de nueva aparición. Loeb M, Bentley DW, Bradley S et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term care facilities: Results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120-124. Baja Sensibilidad Bajo VPP y alto VPN Loeb M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120-124.

ITUs en Pacientes sondados Tratamiento  Recomendación  Grado Debe minimizarse el trauma uretral usando lubricante y el menor calibre posible B Las sondas impregnadas con antibiótico o con plata pueden retrasar la aparición de bacteriuria asintomática una semana, pero no existe evidencia de que prevengan la infección sintomática No se recomiendan los antisépticos o antibióticos tópicos en el catéter o meato urinario A El sistema de la sonda debe ser cerrado. La duración del sondaje debe ser la mínima posible Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31 Suppl 1:S68-78 Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78

ITUs en Pacientes sondados Tratamiento  Recomendación  Grado No se recomienda el tratamiento crónico antibiótico de tipo supresivo A No es necesario el uso de antibióticos de forma profiláctica en los cambios de sonda No se recomiendan los urocultivos de rutina en pacientes sondados asintomáticos B Se debe recoger urocultivo antes de iniciar cualquier tto antibiótico (y además hemocultivo si séptico). C Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31 Suppl 1:S68-78 Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78

ITUs en Pacientes sondados Tratamiento  Recomendación  Grado Se recomienda el tratamiento antimicrobiano sólo para la infección sintomática B Reemplazar o retirar el catéter antes de iniciar la terapia antimicrobiana, si el catéter permanente ha estado en vigor durante más de 7 días No indicado tratamiento (local, sistémico) de la candiduria asintomática, pero se debe considerar la retirada del catéter o stent A En la candiduria sintomática está indicado el tratamiento oral (fluconazol 200 mg/día, 7-14 días) Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31 Suppl 1:S68-78 Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78

Tratamiento de ITU sintomática en sondados Importante reservorio de microorganismos multirresistentes En el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro Principio Activo Dosis Duración Evidencia Ciprofloxacino 500 mg/12 horas 7-10 días VO A Norfloxacino 400 mg/12 horas Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas C Cefixima 400 m/día Cefuroxima-axetilo 500 mg/24 horas Cefonicida 1 gr/24 horas 7- 10 días IV, IM Si alergia a betalactámicos Gentamicina 240 mg/24 horas 7- 10 días IM Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310 41

Tratamiento de ITU sintomática en sondados Importante reservorio de microorganismos multirresistentes En el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro Hospitalización (sepsis) Ceftazidima 1g IV/8 h o aztreonam 2 gr IV/8 h + ampicilina 1gr IV/8h Piperacilina/tazobactam 4 gr IV/ 6-8 h +/- Carbapenem (Merepenem 0,5-1 gr IV/6-8 h ó imipenem 1g IV/8h)) Ceftazidima + aminoglucósidos (Amikacina 15 mg/Kg/día IV, en 1 ó 2 dosis) Posteriormente se adecuará al antibiótico al antibiograma Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310 42

Diagnóstico de pielonefritis El diagnóstico de PNF se basa en signos y síntomas clínicos Síndrome miccional (60%): Fiebre +/- Escalofríos, MEG, nauseas Dolor lumbar Las variables clínicas asociadas significativamente con PNF: fiebre y MEG Las variables paraclínicas asociadas a PNF son: leucocitos, piuria Realizar siempre tira de orina, urocultivo y antibiograma, Hemocultivos

Etiología de las PNF agudas PNA no complicada PNA complicada ( factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes) Escherichia coli (75-95%) Klebsiella spp. Proteus spp. Staphylococcus saprophyficus (mujeres jóvenes) E. coli yKlebsiella sp productoras de betalactamasas Pseudomonas aeruginosa Otros bacilos Gram (-): serratia, enterobacter, Enterococcus spp. (ancianos) Staphylococcus aureus Estrp grupo B (gestante, RN, anciano, diabéticos) Candida spp (diabético, antibiótico previo,sonda) Otras: H. ínfluenzae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homínis, Ureaplasma ureayicum, Corynetacteríum urealyticum, hongos. Polimicrobiana (vejiga neurógena o con una fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal) 44

Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso Valorar hospitalización en caso de: Complicada (obstructiva, patología estructural o funcional urinarias o litiasis) Embarazo Comorbilidad importante (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados, inmunodeprimidos) Estado séptico Intolerancia a vía oral (vómitos persistentes) Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) Progresión de una ITU no complicada Si existe riesgo de insuficiencia renal Diagnóstico dudoso Falta de respuesta terapéutica en 48-72 h Relativas: problema social o sospecha de incumplimiento,, DM, vejiga neurógena, litiasis Varón: individualizar 45

Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso Tratamiento vía oral 7-14 días 1ª elección: Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h (VO), 7 días (si Resistencias a FQ < 10%) ¿¿Madrid?? ó Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 10-14 d Alternativa: Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (VO) 10-14 d ó Cefixima 400 mg/24 horas ó 200/12 h (VO), 10-14 d ó Levofloxacino 500 mg/día, 7 días (resistencias FQ < 10%) Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso Alternativa: tratamiento secuencial Intensificación precoz , vía parenteral , 1-3 días (Resistencias FQ > 10% ó uso de betalactámicos) Ceftriaxona 1 g/d ó Gentamicina 3-6mg/kg/d (160-240 mg/d ) IM-IV ó Tobramicina 200 mg/24 h, ó Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8-12 h) ó Continuar posteriormente VO (10- 14 días): Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

Manejo PNF aguda con criterios de ingreso Sin riesgo de patógenos multirresistenes Elección: Cef 3ªG (Ceftriaxona ó cefotaxima) +/- aminoglicósido ó Gentamicina ó Tobramicina IV en (dosis única diaria), si alérgicos a betalactámicos. Alternativa: Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaría) +/- ampicilina Cocos GRAM [+]: Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico +/- aminoglicósido ó Carbapenem (aztreonam ó ertapenem) aztreonam (3-6 g/24 horas), # ceftazidima (3-6 g/24 horas) # cefepime (2-4 g/24 horas), en asociación o no con aminoglucósidos. EN CASO DE SHOCK SÉPTICO: o Meropenem (Meronem®).- 500 -1000 mg. cada 6-8 h. iv o Tazobactan-piperacilina (Tazocel®).- 4 gr. cada 6-8 h iv 9o Asociado a: • Amikacina – 15 mg./Kg./día i.v. en 1 o 2 dosis • En caso de insuficiencia renal sustituir la Amikacina por: Ciprofloxacino: 400 mg. cada 8-12 h o Levofloxacino: 500 mg. cada 12-24 h.

Manejo PNF aguda con criterios de ingreso Riesgo de multirresistenes, Pseudomona o de sepsis Ceftazidima (3-6 g/24 horas) ó cefepime (2-4 g/24 horas) + aminoglucosido ó Carbapenem (aztreonam ó ertapenem) ó Aztreonam (3-6 g/24 horas) + ampicilina ó Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaria) +/- ampicilina Si shock séptico añadir amikacina 15-20 mg/kg/día IV Riesgo BLEE Ertapenem 1 g/24 horas aztreonam (3-6 g/24 horas), # ceftazidima (3-6 g/24 horas) # cefepime (2-4 g/24 horas), en asociación o no con aminoglucósidos. EN CASO DE SHOCK SÉPTICO: o Meropenem (Meronem®).- 500 -1000 mg. cada 6-8 h. iv o Tazobactan-piperacilina (Tazocel®).- 4 gr. cada 6-8 h iv 9o Asociado a: • Amikacina – 15 mg./Kg./día i.v. en 1 o 2 dosis • En caso de insuficiencia renal sustituir la Amikacina por: Ciprofloxacino: 400 mg. cada 8-12 h o Levofloxacino: 500 mg. cada 12-24 h. Posteriormente seguir VO 14 días según antibiograma Norfloxacino 400 mg/12 horas Ciprofloxacino 500 mg/12 horas Ofloxacino 200 mg/12 horas Cotrimoxazol 160/800 mg/12h

Antibióticos usados en el tratamiento de la PNA Intervalo Dosis Oral (mg) Dosis IV Penicilinas Amoxicilina 8-12 horas 500 - Amox-clavulanico 500/125 Ampicilian-sulbactam 4-6 horas 150-200 mg/Kg/día Aztreonam 6-8 horas 1 - 2 g Imipenem, Meropenem 6 horas 0.5-1 g Piperacilina 3 g Piperacilina-tazobactam 3.375 g/4.5 g Ticarcilina-clavulánico 3.1 g Cefalosporinas Cefotaxima 8- 12 horas 1-2 g Ceftriaxona 24 horas Cefalexina Fluoroquinolonas Ciprofloxacino 12 horas 400 mg Levofloxacino 250 - 750 500 mg Aminoglicósidos Amikacina 7.5 mg/ kg Gentamicina 5-7 mg/ kg Tobramicina 5-7 mg/kg Otros TMP-SMX 160/800 8-10 mg/Kg(TMP)

ITU baja: NO QUINOLONAS, NO QUINOLONAS…. ITU alta: amoxiclav 500; probablemente tampoco quinolonas. ¿Dosis única parenteral previa? Urocultivo pre y postto en ITU complicadas. Corregir tto con antibiograma.

JAVIER. 37 años fiebre de 39º C escalofríos, mal estado general y dificultad para orinar. Se acompaña de dolor perineal espontáneo y con la micción. No dolor lumbar, ni hematuria. No historia de cólicos nefríticos ni infecciones urinarias o enfermedades de transmisión sexual. A. Personales: sin interés.

JAVIER. EF: mal estado general y dolor a la palpación en hipogastrio con palpación de globo vesical. Puño- percusión renal negativa. Genitales normales, sin signos de inflamación ni alteraciones dérmicas. ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

JAVIER. fiebre, dolor perineal y disuria: sospecha prostatitis aguda. Puño percusión negativa: contra PN Sin inflamación testicular: contra orquiepididimitis aguda. Cistitis y uretritis se descartan, en principio, por el cuadro de fiebre y afectación general

JAVIER. Tacto Rectal: próstata dolorosa, blanda, caliente (¿bacteriemia?). Tira orina: leucos, nitritos, hematuria Urocultivo. Analítica: leucocitosis, VSG, PCR, PSA elevado

Prostatitis. Clasificación MSSV 1, 2001 NIDDK2, 1995 Prostatitis Aguda Tipo I. Prostatitis Aguda. Infección Aguda de la Próstata Prostatitis Crónica Bacteriana Tipo II. Prostatitis Crónica Bacteriana. Complicación de una Prostatitis Aguda, en la cual existe la identificación microbiológica de infección recurrente de la próstata. Son episodios repetitivos de exacerbación aguda de la prostatitis. Prostatitis Crónica Abacteriana (Dolor Pélvico Crónico) - Con Inflamación - Sin Inflamación Tipo III. Prostatitis Crónica Abacteriana. Se caracteriza por dolor pélvico crónico sin identificación bacteriológica de infección: - Tipo IIIA. P. Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome Inflamatorio (Leucocitos en secreción prostática, semen o en orina post masaje prostático) - Tipo IIIB. Prostatitis Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome No Inflamatorio. (Prostatodinia) Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria Asintomática (No sintomatología. Detectada en biopsia prostática o presencia de leucocitos en secreción prostática o semen por otros estudios) Inflamatoria: Leucocitos en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de orina en Test Stamey ) >10 por campo o >1000µL (1) Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD), 2001 1 (2) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) / National Institute of Health (USA) 1995 2.

Prostatitis aguda Etiología Frecuentes Menos frecuentes Raros Escherichia coli (80%) Otras enterobacterias P. aeruginosa (Hospitalizados con sonda) Enterococcus S. aureus (sonda vesical) Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Burkholderia pseudomallei5 Nocardia Cryptococcus (VIH) Candida (diabeticos) Trichomonas vaginalis Schistosoma haematobium Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias Diagnóstico Clínico: FIEBRE (90%) + disuria + dolor perineal + tacto rectal doloroso Estudios microbiológicos: hemocultivo y urocultivo (aguda), cultivos cuantitativos (crónica)

Prostatitis Aguda. Criterios de hospitalización Deterioro importante del estado general Sospecha de bacteriemia Imposibilidad de tratamiento oral Ausencia de respuesta a antibióticos Aparición de retención urinaria (puede ser preciso sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Sin criterio de ingreso Primera elección Vía Oral: Ciprofloxacino  500 mg/12 hora(VO), 28 días ó Llevofloxacino: 500 mg/d, 28 días Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días): Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h, Ceftriaxona 1 gr Im/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 Luego seguir con tratamiento oral Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12, durante 4 semanas Alternativa VO Ofloxacino 200 mg/12 h (VO), 28 días TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días Cefixima 400mg/d (VO), 28 días 63 63

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Con criterio de ingreso Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg Iv/24 h Ceftriaxona 1 g / día IV/IM ó Cefotaxima 1 g / 8-6 h IV ó Gentamicina 240 mg/24h IV +/- Ampicilina 2g/6h IV Ciprofloxacino ó levofloxacino VO/IV Vía oral: Cefditoren 400 mg/12h VO, ceftibuteno 400 mg/día El tratamiento será siempre acorde con resulado de antibiograma Si la infección es secundaria a la presencia de una sonda vesical Elegir un antibiótico activo frente a P. aeruginosa (ceftazidima, cefepima o amikacina) asociado a ampicilina ó Monoterapia con piperacilina-tazobactam o un carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem). Riesgo de BLEEs (colonización o tratamiento antibiótico previo) Carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem). 64 64

Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos Antibiótico Concentración Plasma/próstata Fluorquinolonas* >100% TMP y TMP/SMX Doxiciclina 60-70% Metronidazol 50-60% Eritromicina 30-50% Nitrofurantoína 15-25% Tetraciclina 15-20% SMX 10-35% Betalactámicos 10-25% Aminoglicósidos 10-15% *Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando 65

Uretritis (cervicitis ) Etiología Frecuentes Menos frecuentes Raros Neisseria gonorrhoeae (25%) Chlamydia trachomatis (15-55%) Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium (10-40%) Trichomonas vaginalis (5-20%) BGN (diabéticos) Mycoplasma hominis Treponema pallidum VHS Papilomavirus Adenovirus Otros: H influenzae, H parainfluenzae, H saphrophilus), Moraxella catarrhalis, Clostridium difficile, Desconocida 20-25% Infección mixta (40-50%) 10-30% de hombres heterosexuales 40-60% de mujeres con criterios de cervicitis Uretritis: secreción uretral (80%) mucopurulenta o purulenta y/o disuria (50%), aunque puede ser asintomática (< 10%) en las gonoccoicas .Hasta en un 25% de los casos no se encuentra una etiología clara. Cervicitis: La mayoría de las mujeres con infección por Chlamydia y menos del 75% por gonococo pueden ser asintomáticas, Rectal and pharyngeal infections are usually asymptomati Confirmar que existe uretritis Tinción de Gram del exudado uretal, recuento de polimorfonucleares En caso de duda: cultivo, necesario si la tinción Gram no es demostrativa o el exudado insuficiente

Uretritis (cervicitis ) Resistencias antimicrobianas de N. gonorrhoae Quinolonas 15-30% Penicilina 15% Tetraciclina 37% Azitromicina 5-6% Ceftriaxona Cefixima 7-8% Aumentando Ceftriaxona, espectinomicina no resistencias Ureasa L. J Antimicrobial Chem 2003; 51:153–156

Uretritis (cervicitis ). Tratamiento en etiología no filiada 1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10-14 días Alternativa Azitromicina 1g (DU) Cefixima 400 mg + Ciprofloxacino 500 mg VO(DU)+ Ofloxacino 400 mg VO (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10-14 días ó Azitromicina 1g (DU) Alérgicos a Penicilina y derivados Monoterapia con : Ciprofloxacino 500 mg VO(DU) Ofloxacino 400 mg VO (DU) Azitromicina 2g (DU) Embarazo y lactancia Ceftriaxona 50o mg IM (DU) ó Cefixima 400 mg VO(DU) ó Azitromicina oral 1 g, VO (DU) Spectinomicina 2 g IM (DU) Eritromicina oral, 500 mg/ 6 h, 7 días o cada 12 horas, 14 días Bignell, C., Unemo, M. 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS 2013;24:85-92. El paciente debe volver en caso de recurrencia o no resolución de síntomas, en este caso debe hacerse diagnóstico microbiológico para tratar de nuevo. No deben mantenerse relaciones sexuales hasta 7 d después de haber iniciado el tratamiento y estar asintomáticos los dos miembros de la pareja. Chlamydia en embarazadas: debe confirmarse curación en 3 sem. Deben descartarse otras ITS. Tratamiento a parejas previas: - Si N. gonorrhoeae: 2 sem en caso de sintomáticos y 3 meses en asintomáticos (ambos sexos). - Si C. trachomatis: 6 meses en caso de pacientes asintomáticos y mujeres sintomáticas. Varones sintomáticos 4 sem previas. Antes de iniciar tratamiento, tomar muestra para cultivo y GRAM. Tratar siempre a la pareja sexual esté o no sintomático. Bignell, C, et al . Int J STD AIDS 2013;24:85-92.

Infecciones genitourinarias Uretritis (cervicitis ) N. gonorrhoeae No gonococcica (C. Trachomatis) Dosis única Ceftriaxona 250-500 mg (IM)* Cefixima 400 mg (VO) Ciprofloxacino 500 mg (VO)* Ofloxacino 400 mg (VO) Levofloxacino 250 mg (VO) Alternativa (Dosis única) Espectinomicina 2 gr (IM) Norfloxacino 800 mg (VO) Azitromicina 1 ó 2 gr (VO) Gestantes: Cefixima 400 mg (Dosis única) Ceftriaxona 125-250 IM Amoxicilina 2-3g+ Probenecid 1g Espectinomicina 2 gr IM Elección Azitromicina 1 gr VO (dosis única) Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 7d (VO) Alternativa Ofloxacino 200 mg/ 12 horas/ 7 días ó 400 mg/ día/ 7 días (VO) Eritromicina 500 mg/6 h/ 7 d (VO) Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/ 7 días (VO) Levofloxacino 500 mg/día/7 d (VO) Gestantes Azitromicina 1 gr (monodosis) Amoxicilina 500 mg/8h/ 7d (VO) Eritomicina base: 500 mg/6h/7d (VO) *Obligado en infección extragenital

Infección por N. gonorrhoeae. Tratamiento Uretritis, cervicitis y rectal no complicadas en adultos y adolescentes con sensibilidad antimicrobiana desconocida. 1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Azitromizina VO 2 gr (DU) Alternativa Azitromizina VO 2 gr (DU) + Cefixima 400 mg (DU) Espectinomicina 2 gr IM (DU) Ceftriaxona 500 mg IM (DU) Si < 30 años Azitromicina 1g (DU) si no existe ó Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 7 días Alergia a PNC Espectinomicina 2 gr (IM)+ Azitromicina 2 gr (DU) Infección faríngea no complicada Ceftriaxona 500 mg IM (DU) + Azitromizina VO 2 gr (DU) Ciprofloxacino 500 mg (DU) Ofloxacin 400 mg (DU) Genital y extragenital con BLEE Ceftriaxona 1000 mg IM (DU) + Azitromizina VO 2 gr (DU) Gentamicina 240 mg IM (DU) Embarazo y lactancia Ceftriaxona 500 mg IM (DU) Spectinomicina 2 g IM (DU) Bignell, C., Unemo, M. 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS 2013;24:85-92. Bignell, C, et al . Int J STD AIDS 2013;24:85-92.

Infección por N. gonorrhoeae. Tratamiento Infección gonocócica del tracto genital superior y epididimoorquitis 1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10-14 días Alternativa Ciprofloxacin 500 mg/12 H, VO, 10-12 días Enfermedad pélvica inflamatoria Ceftriaxona 500 mg IM (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, + Metronidazol 400 mg/12 horas, 14 días Infección diseminada Ceftriaxona 1000 mg IM/24 h + Spectinomicina 2 g IM/12h 7 días Luego cambiar a: Cefixoma 400 mg VO/12 h Ciprofloxacin 500 mg VO/12h Ofloxacin 400 mg VO/12 h 7-14 días Bignell, C., Unemo, M. 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS 2013;24:85-92. Bignell, C, et al . Int J STD AIDS 2013;24:85-92.

Orquiepidedimitis Etiología Frecuentes Menos frecuentes Raros Chlamydia trachomatis (18 a 35 años) Neisseria gonorrhoeae E. coli (> 35 años) Virus de la parotiditis Staphylococcus aureus Enterococcus Otras enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Virus Coxsackie B Brucella Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae Adenovirus Schistosoma haematobium Filarias Micosis endémicas Otros microorganismos < 35 años Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gonococo, Virus de la parotiditis, S. aureus > 35 años Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staph. aureus

Orquiepidedimitis Tratamiento Situación Elección Alternativa Relación con ITS (<35-40) Activo sexualmente Doxiciclina 100 mg/12 h (VO), 14 días. + Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única Azitromicina 1g (VO) Ofloxacino 400 mg (VO) ó Norfloxacino 800 mg(VO) ó Cefixima 400 (VO) ó Cefuroxima axetiolo 1000mg No relaciòn con ITS (>35-40a) Ciprofloxacino 500 mg/12 h, (VO), 14 días ó Ofloxacino 400 mg/12 h, (VO), 14 días ó Norfloxacino 400 mg/12 h, (VO) , 14 días Graves (hospitalizados): cefotaxima 1-2 g/8 h IV ó ceftriaxona 1-2 g/día IV +/- ampicilina 1 g/4 h IV ó Piperacilina-tazobactam 4-0,5 gr cada 6-8 h IV Seguir VO, 4 semanas Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas (últimos 2 meses) 73

Enfermedad inflamatoria pélvica Mayor incidencia entre las mujeres en edad fértil, sobre todo: 20 -25 años. Habitualmente afecta a trompas de falopio, ovarios y estructuras adyacentes (endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ováricos y pelviperitonitis) Las ITS son la causa inicial del mayor número de EIP No existe un síntoma patognomónico de la afección. Asintomática o inespecífica, en el 5-10% de los casos tiene un curso grave El tratamiento antibiótico empírico debe ser de amplio espectro por la etiología polimicrobiana. La prevención de la ITS y de la EIP es fundamental para evitar complicaciones graves en la mujer en edad fértil.

Enfermedad inflamatoria pélvica Etiología Frecuentes Menos frecuentes Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Infección polimicrobiana, con participación de flora mixta, aerobia (Escherichia coli, estreptococos, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) y anaerobia (Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus y Peptococcus) Actinomyces israelii Haemophilus influenzae Streptococcus agalactiae Coccidioides immitis Mycobacterium tuberculosis

Enfermedad inflamatoria pélvica Tratamiento ambulatorio Elección Alternativa Doxiciclina 100 mg/12 h (VO), 14 días. + Ceftriaxona 250-500 mg IM, (DU) Ofloxacino 400 mg VO/12h, 7-14 días ó Levofloxacino 500 mg VO/ 24 h, 7-14 d +/- Metronidazol 500 mg VO/12 h, 14 días Moxifloxacino 400 mg VO/día, 14 días Azitromicina 2 g VO (DU) Alergia a los betalactámicos Levofloxacino 500 mg VO/día + Clindamicina 450 mg VO/8 h ó metronidazol 500 mg VOI/12 h Ofloxacino 400 mg VO/12 h, 7-14 días ó Levofloxacino 500 mg VO/ 24 h, 7-14 días. +/- Metronidazol 500 mg VO/12 h, 14 días Moxifloxacino 400 mg VO/día, 14 días Azitromicina 2 g VO (DU) 76

Enfermedad inflamatoria pélvica Tratamiento hospitalario Salpingitis con formación de abscesos tubo-ováricos, rotura de absceso tubo-ovárico, peritonitis generalizada. Cefoxitina 2 g IV/6 h + doxiciclina 100 mg IV/VO/12 h, al menos 4 días (al menos 2 días después de la mejoría clínica) Continuar con doxiciclina 200 mg VO/día Clindamicina, 900 mg IV/8 h + Aminoglucósido (DU) /d ó aztreonam, al menos 4 días (al menos 2 días después de la mejoría clínica) Continuar con doxiciclina 200 mg VO/día ó clindamicina 450 mg VO/8 h, hasta completar 14días Levofloxacino 500 mg IV/día + Metronidazol 500 mg IV/8 h, pasar a vía oral tras la defervescencia y mantenerlo durante 14 días Ofloxacino 400 mg VO/12 h, 7-14 días ó Levofloxacino 500 mg VO/ 24 h, 7-14 días. +/- Metronidazol 500 mg VO/12 h, 14 días Moxifloxacino 400 mg VO/día, 14 días Azitromicina 2 g VO (DU) 77