Valvulopatías

Un 10% de las Insuficiencia Cardiaca de Causa Valvular

Estenosis Aórtica

Estenosis Aórtica Aorta Pulmonar

Estenosis Aórtica

Valvulopatía Aórtica Estenosis: Congénita, Degenerativa, Inflamatoria, Fallo protésico. Regurgitación: Crónica: Aorta Bicúspide, Fiebre Reumática, Aortitis, Artritis Reumatoidea, Lupus. Aguda: Endocarditis, Trauma, Disección Aórtica, Fallo protésico

Estenosis Aórtica Definición Obstrucción a la eyección del ventrículo izquierdo que puede localizarse a nivel del plano valvular (Estenosis Aórtica Valvular), por debajo del mismo (Estenosis subvalvular) o bien por encima (Estenosis supravalvular)

Estenosis Aórtica Valvular Etiología Congénita: válvulas unicúspide, bicúspide. 20 % asociada a otra anomalías: conducto arterioso persistente, anomalías de la V. mitral, etc. Adquirida: 2ria a fiebre reumática, degenerativa o asociada a enfermedades sistémicas como artritis reumatoidea, Lupus, etc.

Estenosis Aórtica Epidemiología Es la lesión valvular más frecuente, predomina en hombre 3: 1. En la última década a disminuido la reumática y aumentó las degenerativas. En adultos jóvenes predominan la bicúspide congénita y la reumática, en gerontes la degenerativa

Estenosis Valvular Aórtica Fisiopatología 1º etapa: la obstrucción progresiva a la eyección del V.I. con aumento de la presión intraventricular y gradiente de presión entre el ventrículo y la Aorta conlleva a una hipertrófia ventricular concéntrica e isquemia miocárdica independiente de coexistencia de coronariopatía, con deterioro subclínico de la función ventricular.

Fisiopatología II 2º etapa: se produce una progresiva dilatación del ventrículo izquierdo, aumento del stress pariental y disminución de la función Fracción de eyección). Puede presentarse insuficiencia mitral, señala un deterioro peor de la hemodinamia ventricular.

Fisiopatología III 3º etapa: franca dilatación del V.I. con aumento del stress y caida de la Fracción de eyección y del gradiente transvalvular por incapacidad del ventrículo para generar presión

Estenosis Valvular Aórtica Clínica Asintomático durante mucho tiempo. síntomas cardinales: Angina Síncope Disnea de esfuerzo Muerte súbita

Estenosis aórtica valvular Severa Obstrucción paulatina a lo largo de los años Válvula Aórtica

El ventrículo izquierdo se adapta hipertrofiándose

Estenosis Aórtica Valvular Severa Inicialmente, fracción de eyección es normal Cuando asintomático la morbilidad y la mortalidad es muy reducida Es excepcional que el primer síntoma sea la muerte súbita Hipertrofia Ventricular

Estenosis Aórtica Valvular Severa La hipertrofia puede causar insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada El llenado ventricular es muy dependiente de la sístole auricular. La caída en fibrilación auricular es muy mal tolerada. Cuando aparecen los síntomas (insuficiencia cardiaca, angina o síncope) la esperanza de vida se acorta a 2-3 años

Un estrés de pared es excesivo disminuye la fracción de eyección. La fracción de eyección puede normalizarse tras la cirugía

Tratamiento de Estenosis Aórtica Severa Cirugía de recambio valvular Pacientes sintomáticos Fracción de eyección disminuida Implante valvular percutáneo Se están investigando varios dispositivos Se reserva para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática no operables

Estenosis Aórtica Severa Los betabloqueantes, verapamilo y diltiacen disminuyen el inotropismo y pueden inducir insuficiencia cardiaca. En fibrilación auricular, es preferible la digoxina para el control de frecuencia. El margen terapéutico de los diuréticos, y vasodilatadores arteriales y venosos también está muy disminuido pudiendo causar hipotensión extrema El tratamiento farmacológico puede ser necesario para estabilizarlo antes de la cirugía o en pacientes inoperables.

Estenosis Aórtica Severa Fracción de Eyección Disminuida Pueden ser útiles los IECAs NO está indicado BETABLOQUEANTE aunque el paciente esté compensado John Hamer and James Fleming. Action of Propranolol on Left Ventricular Contraction in Aortic Stenosis When a Fall in Heart Rate is Prevented by Atropine. Brit. Heart J., 1969, 31, 670.

Estenosis Mitral

Estrechamiento paulatino a lo largo de los años Estenosis Mitral

Estenosis Mitral Obstrucción del tracto de entrada del Ventriculo Izquierdo. Area Valvular normal.> 4 cm2, Estenosis leve:(> 1.5 CM2), Moderada: (> 1.0 cm2) y Severa: (< 1.0 cm2). La reducción del orificio genera un aumento de la presion auricular la cual lleva a hipertension pulmonar con posterior dilatación del Ventriculo derecho e insuficiencia tricuspidea. Síntomas: disnea de esfuerzo,palpitaciones, hemoptisis,embolias, fatiga, edema agudo de pulmon, signos y síntomas de falla derecha. Auscultación: rolido mesodiastolico con incremento presistolico. RX Torax: agrandamiento auricular izquierdo, hipertension venocapilar pulmonar y agrandamiento ventricular derecho. EEC: Sobrecarga auricular izquierda y ventricular derecha, fibrilación auricular.

Estenosis Mitral Indicación quirurgica Luego de valvuloplastia sin mejoria clínica Insuficiencia mitral severa post Valvuloplastia con balon Estenosis Mitral severa complicada con trombo auricular, insuficiencia mitral. Endocarditis reciente. Enfermedad coronaria que requiera revasculariuzacion quirurgica Embolias sistemicas recurrentes.

Estenosis Mitral El flujo de sangre a través de la mitral es diastólico Cuando se acorta el tiempo diastólico (suma del tiempo todas las diástoles en cada minuto) aumenta el gradiente transmitral Diástole Sístole

Estenosis Mitral Aumentan el gradiente transmitral: Actividad física Fibrilación y flutter auricular Anemia Hipertiroidismo Fiebre….. Los procesos que aumenten la frecuencia cardiaca y/o gasto cardiaco

Fibrilación Auricular Rápida

EAP

Se pueden emplear los betabloqueante y el diltiazen para controlar la frecuencia cardiaca Los vasodilatadores arteriales no están indicados Estenosis Mitral EDEMA AGUDO DE PULMÓN POR CAIDA EN FIBRILACIÓN AURICULAR Ventrículo Izquierdo Aurícula Izquierda

Insuficiencia Mitral

Insuficiencia Mitral Alteracion anatomica y/o funcional del aparato valvular mitral que provoca reflujo de sangre del Ventriculo izquierdo a la auricula izquierda. Causas Congenitas: Fenestraciones, Fibroelastosis, Valvula en paracaidas, prolapso. Adquiridas: Endocarditis, Fiebre reumatica, Disfuncion isquemica, Miocardiopatias, colagenopatias, amiloidosis.

Insuficiencia Mitral Síntomas: disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, fatiga, congestion hepatica, edema de pulmon. Signos: Ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas. Soplo pansistolico, en barra. RX: agrandamiento de cavidades izquierdas

Insuficiencia Mitral Isquémica: Endocarditis Algunas etiologías tienen tratamiento específico Isquémica: Fármacos: Antiagregantes., antianginosos, e hipocolestolemiante Revascularización percutánea o quirúrgica Endocarditis Antimicrobiano

Insuficiencia Mitral Severidad Rapidez de desarrollo del la regurgitación mitral: Aguda Isquémica por rotura de músculo papilar Endocarditis y Otras Crónica Reumática Prolapso de válvula mitral y Otras

Insuficiencia Mitral Aguda Severa

Insuficiencia Mitral Aguda Músculo Papilar Roto

Insuficiencia Mitral Aguda

Insuficiencia Mitral Aguda Severa Muy mal tolerada. Frecuentemente shock cardiogénico y/o edema agudo de pulmón Si insuficiencia cardiaca debemos valorar la reparación quirúrgica sin esperar a que la situación hemodinámica se deteriore más El tratamiento médico (nitroprusiato…) puede estabilizar la situación clínica hasta la cirugía

Insuficiencia Mitral Crónica Severa

Insuficiencia Mitral Crónica Prolapso Válvula Mitral

Insuficiencia Mitral Crónica Bien tolerada. Pueden pasar años desde que sea severa hasta que desarrollen síntomas o se deteriore la función sistólica.

Insuficiencia Mitral Crónica Cirugía Síntomas Deterioro de función sistólica

Insuficiencia Mitral Crónica Función Sistólica Disminuida IECA (o ARA2) indicados Riesgo quirúrgico aumentado Tras la cirugía, la contractilidad frecuentemente no mejora e incluso puede empeorar

Insuficiencia Mitral Orgánica Funcional

Insuficiencia mitral orgánica Daño anatómico en velos, cuerdas o músculos papilares

Insuficiencia Mitral Funcional Frecuente: La mayoría de los pacientes con disfunción sistólica severa tienen insuficiencia mitral al menos moderada. Es un predictor independiente de mortalidad Puede responder al tratamiento de: La Cardiopatía Primaria: Revascularización en isquémica Genérico de Insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica Disminuida: Betabloqueante, IECA y resincronización La cirugía valvular: Puede mejorar la clínica de insuficiencia cardiaca No está claro reduzca la mortalidad

Insuficiencia mitral Indicacion quirurgica Paciente sintomáticos. Asintomáticos con evidencia de disfunción ventricular: Fey < 60, DFSVI: > 45 mm, DFDVI: >70 mm,. Reumática con gran calcificación Endocarditis aguda con abcesos.

Insuficiencia Aórtica Etiología Severidad Aguda/Crónica Indicación de cirugía Tratamiento farmacológico Similar a Insuficiencia Mitral

Insuficiencia Aortica Fisiopatología Reflujo de sangre desde la Aorta hacia ventriculo izquierdo durante la diastole, causada por lesiones o alteraciones estructurales que impiden un cierre completo o bien por distorción o dilatación de la raíz aortica y la aorta ascendente. La base hemodinamica es la sobrecarga de volumen del V.I. por la regurgitacion y este depende del area del orificio regurgitante, del gradiente transvalvular y la duración de la diastole. La vasodilatación periferica contribuye a la disminución de la presion arterial y aumento de la presión diferencial.

Insuficiencia Aortica Síntomas Disnea de esfuerzo Disnea paroxística nocturna Angor Palpitaciones Mareos

Insuficiencia Aortica Signos Centrales: latido diagonal, choque de punta hiperdinamico extenso. Periféricos: Aumento de la tensión arterial diferencial, Pulso de Corrigan, Signo de Musset, Auscultación: Soplo de regurgitación diastólico decreciente, agudo, suave que puede desaparecen el la IAO severa Rx Torax : agrandamiento de cavidades izquierda y aorta ascendente.

Insuficiencia Aortica Indicacion quirurgica Pacientes sintomáticos atribuible a la valvulopatía. Pacientes asintomáticos con disfunción del V.I. por: Diametro sistolico > 55 mm, VFDVI: > 60 ml/m2, Fac:< 25%, Fey en reposo:< 55 % Paciente que requieran revascularización quirúrgica coronaria

Insuficiencia Aortica Indicaciones quirurgicas Pacientes en CF III o IV y función sistólica normal (FEy menor igual a 50%). (I) Pacientes en CF II y función sistólica preservada, pero con dilatación progresiva del VI o reducción progresiva de la FEy.(I). Pacientes con angina de pecho en CF II o mayor (clasificación canadiense) con o sin enfermedad coronaria.(I). Disfunción sistólica leve a moderada del VI en reposo (FEy 25 a 49%), con o sin síntomas.IPacientes que se someten a cirugía de By-pass Aorto-coronario o de aorta o de otras válvulas.(I). Pacientes en clase funcional II y función sistólica normal, sin dilatación progresiva ventricular ni alteración de la tolerancia el ejercicio.(IIa). Pacientes asintomáticos con funcion sistólica normal y dilatación severa del VI (DFD mayor a 75 mm o DFS mayor a 55 mm).(IIa). Pacientes con disfunción severa del VI (FEy menor a 25%)(IIb) Pacientes asintomáticos con función sistólica normal y dilatación progresiva "moderadamente" severa del VI (DFD 70-75 mm o DFS 50-55mm)(IIb) Pacientes asintomáticos con función normal en reposos pero con disminución de la FEy ante ventriculograma de esfuerzo o durante eco - estrés (IIb)

Insuficiencia Cardiaca Secundaria a Valvulopatía Posible reparación percutánea o quirúrgica Manejo farmacológico a veces diferente. Exclusión de estenosis aórtica y mitral en los estudios de insuficiencia cardiaca

!!! Muchas Gracias ¡¡¡