LIC. REWARDS PALOMINO TAQUIRE

 La valoración que hace la enfermera/o de la disposición psicológica del paciente le permite obtener los datos concernientes a las preocupaciones y temores.  La oportunidad de charlar con una persona receptora e informada, permite al paciente reconocer las causas de su ansiedad y poner en marcha las formas de hacerles frente.

NECESIDAD/ SISTEMAVALORACIÓN Oxigenación / Sistema Respiratorio y Cardiovascular  Saturación de oxígeno. Monitorización contínua. Mantiene sat de 98-99%.  Coloración de piel y mucosas : Normal  Tensión arterial. T/A de 150/85mm/Hg  Ritmo respiratorio. Normal.  Ritmo cardiaco. ACxFA a 90 lat x min.  Presión venosa central. Catéter no fiable.  Valoración de signos de sangrado activo. No presenta.

NECESIDAD/ SISTEMAVALORACIÓN Alimentación e hidratación / Sistema Endocrino Metabólico  Sueroterapia. A la llegada se expande con 500cc de suero fisiológico en dos horas. Seguido se repone según diuresis + 100cc y a partes iguales de salino y glucosado.  Tránsito intestinal. No hay ruidos intestinales. Valorar la turgencia de la piel y mucosas. No edemas.

NECESIDAD/ SISTEMAVALORACIÓN Eliminación / Sistema Genitourinario y Endocrino Metabólico  Valoración de deposiciones. No realiza aunque refiere tener ganas.  Valorar vómitos. Un vómito bilioso a la 1h.  Valorar sonda vesical : Permeable.  Valorar diuresis. Mantiene buen ritmo de diuresis hasta las 2h de la mañana cuando se observa un descenso acusado de orina.

NECESIDAD/ SISTEMAVALORACIÓN Higiene / Sistema Tegumentario Alteración de la integridad cutánea. Herida Quirúrgica, de drenaje y orificio de CVC Tesio. Valoración de higiene corporal y bucal. N.P. Valoración de herida quirúrgica. La compresa está manchada un poco pero sin indicios de sangrado activo relevante. Valoración del riesgo de úlceras por presión. Al ingreso no presenta UPP Valoración de drenajes. A las 8h de su llegada se retiran 160cc de drenaje. Valoración de catéteres venosos. CVC Tesio y abbocath ESD 18.

NECESIDAD/ SISTEMAVALORACIÓN Movilización/ Sistema Músculo Esquelético  Dificultad para moverse.  Reposo en cama.

NECESIDAD/ SISTEMAVALORACIÓN Seguridad / Sistema Neurológico Valoración del estado de conciencia y de alteraciones neurológicas : sin alteraciones. Riesgo de accidentes. Estado anímico. No presentó alteraciones. Valorar dolor según escala de Lickert. Manifiesta dolor a su llegada que cede con el protocolo de analgesia.

NECESIDAD/ SISTEMAVALORACIÓN Termorregulación  Temperatura corporal axílar. A su llegada es de 35ºC. A lo largo de la noche asciende a 36ºC.

NECESIDAD/ SISTEMAVALORACIÓN Comunicación  Déficit visual. No presenta.  Idioma: Castellano

NECESIDAD/ SISTEMAVALORACIÓN Aprendizaje  Déficit de conocimientos. El enfermo lo manifiesta. En las primeras 48 horas las preguntas más habituales tienen que ver con la cantidad de diuresis, el tiempo de estancia, la razón de las náuseas y vómitos, la razón de las molestias de la sonda y los espasmos uretro-vesicales.

NECESIDAD/SISTEMAVALORACIÓN Reposo / Sueño  Alteración del sueño-vigilia. Tendencia al sueño.