TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Dr. Diego Medina MEDICO NEUMOLOGO HCIPS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Obstrucción del flujo sanguíneo de una o más Arterias pulmonares. Provocada generalmente por TVP de MI (+Frec.) Concurren situaciones adquiridas, congénitas = Factores de Riesgo La embolia pulmonar y la TVP suponen cientos de miles de hospitalizaciones cada año en EEUU y afectan a millones de personas de todo el mundo. Hay grandes esperanzas puestas en el futuro , ya que los avances en biologia molecular, en tecnicas de diagnostico por imagen y en los tratamientos con heparina de bajo peso molecular suponen una revolución en el diagnóstico y tratamiento de la Tromboembolia venosa. Sin embargo, a pesar del progreso de la deteccion y en el tratmiento precoces, las tasas de mortalidad y la EP recurrente siguen siendo altas. La embolia pulmonar se manifiesta en un amplio rango de expresión clínica, desde eventos inciddentales, sin implicancia clínica hasta la muerte súbita.

Consideraciones Generales Alta incidencia, especialmente en ámbito hospitalario Infradiagnóstico Alta mortalidad Signos clínicos poco especificos. Técnicas diagnósticas complejas. Tratamiento con efectos adversos graves. P. Cabrera Navarro,R. Esparza Morera, J. Caminero Luna, G. Julia Serdá

Consideraciones Generales Si la TEP se diagnostica y el paciente sobrevive > de 1 h, mortalidad < 11% Se diagnostica sólo el 29%, 5-10% se presentan con shock 50% de TEP tienen disfunción de VD 10% de muertes hospitalarias Br J Surg 1991;78:849 * Arch intern med; 1998; 158,585

ETIOPATOGENIA: Triada de Wirchow 1.- Lesión endotelial 2.- Estasis venosa 3.- Hipercoagulabilidad

Factores de riesgo para TVP y TEP: Triada de Virchow Estasis venosa Reposo en cama Inmovilidad IC Antecedentes de TVP Obstrucción venosa Obesidad mórbida Viajes de larga distancia Hipercoagulabilidad Fármacos Estrógenos Tamoxifeno Adquirido “Anticoagulante” de Lupus Mediadores de cáncer Deficiencia genéticas Proteina C Proteina S Antitrombina III Factor V Leiden Protrombina 20010 A Daño epitelial TVP Trauma en piernas Reemplazo de cadera o rodilla Quemaduras

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 40% TEP causa primaria (desconocida) 9% TEP Ca en 30 meses siguientes

FISIOPATOLOGIA: NEUROPEPTIDOS SEROTONINA FAP ALT. V / Q SURFACTANTE RECEPTORES J

Fisiopatologia afectación pulmonar Interrupción vascular Pérdida de surfactante Liberación de aminas PaO2 Transudación alveolar Broncoconstriccion Atelectasia Hemorragia Espacio muerto alveolar V/Q hipoxemia 9

TEP: SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES Síntomas Taquipnea (FR > 16/min) Taquicardia (FC > 100/min) 2do ruido aumentado Cianosis (EP masiva) Fiebre Disnea (inexplicable) Dolor pleurítico Ansiedad, aprensión Síncope (EP masiva) Hemoptisis (rara) Diaforesis El inicio de la disnea es usualmente en segundos (46%) a minutos (26%). Circulatory collapse was uncommon (8 percent) [26] . Among such patients, dyspnea was present in 82 percent and either dyspnea or tachypnea was present in 91 percent. Massive PE may be accompanied by acute right ventricular failure, manifested by increased jugular venous pressure, a right-sided S3, and a parasternal lift. Symptoms or signs of lower extremity deep venous thrombosis (DVT) were common (47 percent) [26] . They included edema, erythema, tenderness, or a palpable cord in the calf or thigh. These manifestations are similar to those previously reported [40,41] . The Classic Triad: (Hemoptysis, Dyspnea, Pleuritic Pain) Not very common! Occurs in less than 20% of patients with documented PE PIOPED 1983 V/Q

Clasificación Dependientes del sistema cardiopulmonar (TEP) TEP con estabilidad hemodinámica TEP con inestabilidad hemodinámica Sensitivity and specificity of perfusion scintigraphy combined with chest radiography for acute pulmonary embolism

Clasificación 34% 54% Up to Date 2001 NEJM ,Vol 347: Oct 2002

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infarto de miocardio Neumonía Insuficiencia cardiaca congestiva Miocardiopatía (global) Hipertensión pulmonar primaria Asma Pericarditis Neumotórax Ansiedad Dolor músculo esquelético NEJM, March 6, 2008;358:1037-1052

DIAGNOSTICO ¿Cómo empezar? Sobrediagnosticar? Subdiagnosticar?

Modelos de predicción Prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED)

SOSPECHA CLÍNICA Escala de Wells Puntos Primera posibilidad diagnostica de TEP Signos de TVP TEP o TVP previas FC > 100 LPM Cirugia o inmovilizacion en las cuatro semanas previas Cáncer tratado en los seis meses previos o tratamiento paliativo Hemoptisis 3 1.5 1 Probabilidad clinica: Baja: 0-1 Intermedia: 2-6 Alta: > 7 Modificado de WELLS Improbable o Bajo riesgo : < 4 Probable o alto riesgo : > 4 (JAMA 2006; 295: 172-179)

Diagnóstico Sospecha clínica, estables, inestables, alto y bajo riesgo Marcardores de DVD Diagnóstico Gamagrafia V/Q ECO T TAC H. Angiografía RMN US, venografia ECG ECOT, ECO T-E CK MB Trop T- I PNC Sospecha clínica, estables, inestables, alto y bajo riesgo Dimero D ECC, electrocardiograma; ETT, ecocardiogragia transtoracico, ETE, ecocardiograma transesofagico PNC, peptido natriuretico cerebral TAC, tomagrafia axial computarizada US, Ultrasonido Marcadores de trombosis

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma Química sanguínea Gasometría Péptido Natriurético Troponina Dímero D Electrocardiograma Radiografía de tórax Gamagrafía V/Q Ecocargiografía Angiografía Tomografía Puede tener leucocitos, VSG aumentada, LDH AST O SGOT con bilirrubina normal. BNP: Son más altos en pacientes con EP. (sensibilidad del 60 y especificidad 62%). La magnitud de elevación se correlacion con las complicaciones y el tiempo de hospitalización, sugiriendo que el BNP tiene un valor pronóstico. Mayor a 90 mal pronostico. Troponina: estan elevadas en 30 a 50% de pacientes con embolismo pulmonar moderado a grande. El posible mecanismo es el aumento de la poscarga del VD. La elevación de la troponina se resuelve usualmente en 40 horas en contraste con el IAM que es mas prolongado. Esta asociado al pronostico mortalidad en 30 dias. As you can see there are a variety of test that we use to arrive at a diagnosis. Some better than others! So, lets talk about these individually.

Dímero D ELISA Aglutinación del latex Medido por: Sensibilidad 95% -99% Especificidad: 75% Valor predictivo negativo: 95% La mayoria de los pacientes internados tienen dimeros D elevados El estudio tiene mayor relevancia en pacientes externos y sanos previamente Mas útil en el grupo de baja probabilidad Well, what is it? Producto de degradación de la fibrina. Se puede medir de manera cualitativa por aglutinación de latex o cuantitativa por ELISA. ELISA es mas preciso pero el otro es mas rapido. Mayor a 500 ng/ml es anormal. Sensibilidad: Esta anormal en el 95 % de las pacientes con EP. Sin embargo, es anormal en 50% de EP subsegmentario. VPN: los pacientes con D dimero normal tienen el 95% de probabilidad de no tener EP, si se mide por ELISA. Y 85% por latex ESPECIFICIDAD: esta normal en el 25% de los pacientes sin EP. Dimero D menor a 500 por ELISA seria suficiente para excluir el EP si la probabilidad pretest es alta. Basically, the assay is enzyme-linked monoclonal antibody test used to identify the protein, D-Dimer. D-Dimer itself is a unique degradation product that is produced by a plasmin mediated breakdown of cross-linked fibrin Good test with respect to its negative predictive value. The drawbacks are some of the false positives that we commonly see in the ER. Fibrin split product Circulating half-life of 4-6 hours Quantitative test have 80-85% sensitivity, and 93-100% negative predictive value Pregnant Patients Post-partum < 1 week Malignancy Surgery within 1 week Advanced age > 80 years Sepsis Hemmorrhage CVA AMI Collagen Vascular Diseases Hepatic Impairment Two types, Qualitative RBC agglutination assay, low sensitivity and specificity and not good enough to comfortably rule out PE. Quantitative, which measure the accurately the amount using a spectrophotometer. Our lab uses the 2nd generation VIDAS d-dimer with a negative predictive value of 99.3%! Stein PD, et al. D-dimer for the Exclusion for pulmonary embolism Ann Intern Med 2004;140:589

ELECTROCARDIOGRAMA Cambios no específicos. Peor pronóstico: - Arritmias - Bloqueo de rama derecha - Ondas Q en pared inferior - Inversión de las ondas T en precordiales y cambios en el segmento ST. Un ECG puede ser ultil no solo para ayudar a excluir un IAM sino tambien para identificar con rapidez a los pacientes con EP que pueden presentar manifestaciones electorcardiografias de sobrecarga del hemicardio derecho. A brief mention about the classic S1-Q3-T3, its appearance on the EKG may suggest PE, but study after study has shown it has no predictive value, es comun el embolia pulmonar masiva. La presencia de inversion de la onda T se correlacion con disfuncion ventricular derecha mas severa. But you got to know it because question writers for the boards love it! Geibel, et al. Pronostic value of the ECG on admission in patients with pulmonary embolism Eur Respir J 2005; 25:843

Radiografía tórax normal 30% Hallazgos radiológicos en pacientes con sospecha clínica de TEP y posterior confirmación o no TEP + ó – RX TORAX TEP+ TEP- Atelectasia 71% 46% Derrame pleural 54% 37% Diafragma elevado 30% 23% Oligohemia 21% 12% AP prominente 26% 23% Cardiomegalia 14% 23% Chest 2002;85:771-4

Signo de Westermark Oligoemia o hipoperfusion pulmonar distal

Joroba de Hampton Es un signo de infarto pulmonar

Joroba de Hampton

ECOCARDIOGRAFÍA Anormal en el 30 – 40% de los pacientes. Sugieren embolia pulmonar las siguientes: - Aumento del tamaño del ventrículo derecho. - Hipocinesia ventricular derecha - Regurgitación tricuspídea. - Trombo en ventrículo derecho. Visualizacion directa del trombo. Dilatacion VD. Hipoquinesia VD con excepcion del apex. Motilidad anormal del septum, regurgitacion tricuspidea. Dilatación de la arteria pulmonar. Ausencia de colapso de vena cava inferior Tiene valor pronostico. Se sostiene que es particularmente sensible cuando la obstruccion es mayor del 30% del arbol arterial pulmonar. Gibson et al. Pronostic value of echocardiography and spiral computed tomography in patients con acute pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2005; 11:380

TECNICAS DIAGNOSTICAS DEL TEP GAMMAGRAFIA PULMONAR Criterios diagnósticos Categoria diagnóstica Defecto de perfusión con ventilacion normal Defectos unicos o multiples Tamaño de los defectos Coincidencia de los defectos con las anomalías radiológicas Normal Probabilibad baja Probabilidad intermedia Probabilidad alta 27

Hasta hace poco tiempo la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión era la técnica más utilizada y su validez venía avalada por 2 estudios prospectivos de nivel 136,37. Detecta la ausencia de perfusión distal que la TEP ha podido provocar, aunque la ausencia de perfusión puede tener también otros orígenes, como la vasoconstricción refleja o la destrucción de tabiques en áreas de enfisema. Ello explica la inespecificidad de la técnica y justifica que en su día se perfeccionara la interpretación de los resultados según unos patrones de anormalidad más o menos específicos de TEP38 (tabla V). En el estudio PIOPED36 se diseñó un patrón de “alta probabilidad” que demostró tener una especificidad muy alta, pero solamente se observaba en menos de la mitad de los casos de TEP y, por otra parte, en casi 3 de cada 4 casos sospechados la gammagrafía no fue diagnóstica

PIOPED: VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE GAMAGRAMAS V/Q Y VALORACION CLINICA Sospecha clínica Gammagrafía ALTA BAJA INTERMEDIA 80-100 % 20-79 % 0-19 % 95 % 86 % 56 % 66 % 28 % 15 % 40 % 4 % Alto Intermedio Bajo PIOPED: Investigators. Jama 1990; 263: 2753-2759

Es el momento de sustituir la Gamagrafía por la TAC ?

Angio TAC Tomografía helicoidal con contraste

TAC Multidetector en arterias subsegmentarias Sensibilidad de TC 63% 2 Especificidad de TC 89% TAC M. Valor predictivo positivo 96% Valor predictivo negativo 82% 1. Goodman, am J Roentgenol 1995 2. Oser, Radiology 1996 3. N Engl J Med 354;222, 2006

ARTERIOGRAFIA PULMONAR “ Gold Estándar “ Sensibilidad 100% Especificidad 96% Mortalidad 0,5% Morbilidad 6% Insuf. respiratoria, disfunción renal, angina, urticaria, edema periorbital, hipotensión, arritmias, naúseas, alt ECG, hematomas 1% SDRA, fallo renal

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

ANGIOGRAFÍA PULMONAR Arteriografía pulmonar La arteriografía pulmonar convencional proporciona el diagnóstico de certeza de la TEP y constituye la prueba de referencia. No obstante, la concordancia interobservador en la interpretación de trombos en arterias subsegmentarias es baja, aun con arteriografía selectiva44, lo que hace dudar de su condición de técnica de referencia. La arteriografía con sustracción digital permite estudios más cómodos y rápidos, y, realizada de forma selectiva, puede mejorar la visualización de pequeños émbolos pulmonares. Las complicaciones son infrecuentes, y la mejora de materiales y el empleo generalizado de contrastes no iónicos han minimizado los riesgos. Right now there is no better test on the horizon of the immediate present to virtually rule out or in PE.

Tomografia Multidetector Vs. angiografía pulmonar Tomografia MTD Imagen seccional pequeña <1 mm. 100 ml de contraste Rápida IV periférica Imagen axial y reconstrucción Angiografia pulmonar Imágenes planares multiples 40 ml de contraste Catéter de arteria pulmonar

SIN EXPERIENCIA EN CTPA PIOPED Algoritmo diagnóstico en la tromboembolia pulmonar inestable No existe ningún algoritmo validado en la TEP inestable. El diagnóstico está condicionado y es inseparable de la necesidad de una actuación terapéutica urgente. En estas situaciones la disponibilidad de medios decide la actitud a seguir. En general, son la ecocardiografía y, si la situación clínica del paciente lo permite, la angio-TC las pruebas diagnósticas más utilizadas. Otra opción efectiva en determinados hospitales es la arteriografía, que permite no sólo el diagnóstico y el tratamiento con fibrinólisis local, sino otras alternativas terapéuticas como la fragmentación mecánica o la tromboembolectomía percutánea. Van Belle, A, et al. JAMA 2006; 295:172.

Con experiencia en CTPA Cristopher Van Belle, A, et al. JAMA 2006; 295:172.

TRATAMIENTO Estabilizar al paciente. Oxígeno suplementario. Soporte hemodinámico. Hipotensión persistente: Norepinefrina (2C). Cuando estamos con un paciente con sospecha de TEP lo primero es estabilizarlo.

Avicena: Part. Migratoria 1000 Eventos Históricos Tratamientos Avicena: Part. Migratoria 1000 Raoul de Normandía 1271 “Milagro” Virchow 1856 Inmobilización 1884 Sanguijuelas Dejar Sangrar Antibioticos Haycraft, Hirudina McLean & Howell. Heparina 1916-1920 Cristalización Heparina 1933-1937 Primero la hirudina fabricada como extracto de saliva de leeches en 1884, pero no se pudo utilizar como anticoagulante potente hasta su desarrollo con ingenieria genética en 1986., por lo cual el primer anticoagulante util fue la heparina, descubiertas por McLean y Howell. En 1933 se cristalizó la heparina y en el 35 se empezó a utilizar en humanos. Paul Link. Dicoumarol 1941-1951 Heparina y Dicoumarol 1981 Plicaturas, Filtros, Fibrinolisis Deambulación temprana Tratamiento ambulatorio Medias Compresivas HBPM Nuevos Anticoagulantes Orales 1996

Riedel M et al. Heart 2001;85:351–360

TRATAMIENTO HEPARINA SODICA “con estabilidad hemodinámica” mejora supervivencia, Sistema fibrinólitico natural 2-7 días TTPA, TP, BH c/ plaquetas basales Descartar contraindicaciones para uso de heparina Dosis de ataque Bolo 80 UI/Kg- IV Mantenimiento: bomba de infusión. 18 UI/Kg./hra. TPTA 1,5-2,5 Junto a los ACO mínimo 6 días asociado

TRATAMIENTO HEPARINAS bajo peso molecular (grado 1 A) No requiere controles Menor riesgo de sangrado Enoxaparina 1 mg/Kg S.C.: c/12 hr o 1.5 mg/Kg s.c. al dia (una sola dosis < 180 mg) ANTICOAGULANTES ORALES (1 B). Siempre asociados a la heparina Warfarina INR 2- 4 Duración: 3-6 meses. Ximelagatran No requiere controles Argatroban-Lepirudim Dabigatran- Rivaroxaban-Apixaban 363;3 nejm.org july 15, 2010,

FIBRINOLITICOS INESTABILIDAD HEMODINAMICA (2C). 1o pauta: rt-PA 100 mg adm. en 2 hrs ; bolo inicial 10mg ,seguidas 90mg en 2 hrs 2o pauta: UK 2000 UI/Kg en 15 min, seguidas de 2000 UI/Kg/h durante 12-24 hrs 3o pauta: SK 250.000 UI en 20 min. seguidas de 100.000 UI/h durante 24 hrs Vía venosa periférica.

Einstein-PE Aleatorizado, NO INFERIORIDAD. 4832 ptes. RIVAROXABAN 15mg BID/ 3 sem y luego 20mg/d/ 3,6,12m vs ENOXAPARINA + VKA Pacientes con TEP agudo confirmado con/sin TVP. Excluye: 1 Dosis de VKA, dosis terapéutica de cualquier heparina por 48h, trombectomía, FVCava, AEC<30ml/min, Enf Hepática, HTA (180/110 mm/Hg) o sangrado activo. Tomaron los pacientes que les administraron dosis de 20. 30 y 40 mg por día de rivaroxaban y les midieron los niveles al día 12 valle y al día 84 pico. Estudios de fase II demostraron que las concentraciones fueron mayores en adultos mayores, disminucion de la función renal y disminucion del IMC pero esto no se tradujo en incremento del riesgo de sangrado. La dosis eficaz se alcanzó con los 20 mg y los 40 mg no alcanzó mayor riesgo de sangrado. Entre 20 y 40mg hay respuesta plana en términos de cinética, sin alterar las PFH ni demostrar toxicidad. 20mg por día ofrecio protección satisfactoria en términos de reducción de recurrencia y extensión del DVT. Buller, 2008

Einstein-PE Punto de Corte Primario: Reducción de TVP (sintomático y recurrencia) y/o TEP (fatal y no fatal) 2.1% Rivaroxaban vs 1.8% enoxaparina + VKA [C.I: 0.75-1.68] (p<0.003para no inferioridad y p<0.57 para superioridad) Recurrencias son menores en ptes con Rivaroxaban Sangrado es menor en Rivaroxaban: 1.1% vs 2.2% (p<0.003) [C.I: 0.31-0-79] Muerte: no diferencia estadísticamente significativa Eventos Adversos: no diferencia estadísticamente significativa Efecto benéfico neto: VTE + Major bleeding disminución

CONCLUSIONES Diagnostique TEP: Sospecha, gamagrafía, dímero-D, TAC. Estratifique riesgo: evaluación clínica, biomarcadores, dimensiones/función VD (ECO /TAC). Trombolisis/embolectomía puede disminuir complicaciones Considere anticoagulación crónica para TEP y TVP idiopáticas

Las puertas del éxito se abren con perseverancia